精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座專家講座

第四章精神分裂癥精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第1頁第一節(jié)概述精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第2頁精神分裂癥精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明精神疾病，含有思維、情感、行為等多方面障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識清楚，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功效損害。多起病于青壯年，常遲緩起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第3頁何為分裂？精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第4頁精神活動與客觀環(huán)境分裂各種精神活動之間分裂同一精神活動內(nèi)部分裂同一精神活動內(nèi)容分裂擔(dān)心綜合癥：現(xiàn)有有不自主服從，模仿癥，蠟樣屈曲，又有拒抗，木僵。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第5頁精神分裂癥概念形成以前處理方法—收容，診療—瘋子。19世紀(jì)前葉：對精神病進(jìn)行了現(xiàn)象學(xué)描述，但精神疾病分類混亂，標(biāo)準(zhǔn)不一。1860年Morel描述早發(fā)性癡呆：青年發(fā)病，表現(xiàn)退縮、怪異，最終衰退。1863年Kahlbaum描述：擔(dān)心癥1871年Hecker描述：青春癡呆精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第6頁Kraepelin1898年Kraepelin提出，上述全部疾病應(yīng)歸于一類，即早發(fā)性癡呆。早發(fā)性癡呆關(guān)鍵在于早期發(fā)病、慢性進(jìn)行性病程和“癡呆”結(jié)局。首次以疾病自然過程——起病、病程、結(jié)局及臨床表現(xiàn)對精神疾病進(jìn)行了分類，將精神病分為內(nèi)源性和外源性兩類，區(qū)分了早發(fā)性癡呆和躁郁癥等內(nèi)源性精神病和腦器質(zhì)性精神病診療名稱。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第7頁Bleuler（1）Bleuler不一樣觀點(diǎn)：許多病人不一定是早期發(fā)病，其病程可能是急性或亞急性，結(jié)局也不一定是癡呆；Kraepelin未分析癥狀之間內(nèi)存聯(lián)絡(luò)和本質(zhì)；Kraepelin認(rèn)為心理原因只起暫時(shí)性作用，更強(qiáng)調(diào)大腦結(jié)構(gòu)與精神癥狀關(guān)系，但Bleuler認(rèn)為許多癥狀都有心理原因，癥狀更多地與環(huán)境應(yīng)激相關(guān)。1908年，Bleuler首次提出精神分裂癥概念。Bleuler認(rèn)為精神分裂是“聯(lián)絡(luò)線索中止”，是這類疾病本質(zhì)，是各種精神癥狀關(guān)鍵。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第8頁Bleuler（2）Bleuler進(jìn)而提出了精神分裂癥4A癥狀理論：聯(lián)想障礙（disturbanceofassociation）、情感冷淡（apathy）、自閉（autism）、矛盾意向（ambivalence）是基礎(chǔ)癥狀，出現(xiàn)在全部精神分裂癥患者及各個階段，可作為診療依據(jù)。缺點(diǎn)：該概念過于廣泛而含糊。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第9頁Schneider1959年Schneider提出一級癥狀：①思維化聲；②爭論性幻聽；③評論性幻聽；④思維被奪；⑤軀體被動體驗(yàn)；⑥思維被插入；⑦思維被廣播；⑧情感被動體驗(yàn)；⑨沖動被動體驗(yàn)；⑩妄想知覺；⑾思維阻塞。其余相關(guān)癥狀為二級癥狀。存在一級癥狀，無器質(zhì)性原因，則分裂癥診療成立。能更加好地描述癥狀，提供可靠分類系統(tǒng)。問題：“一級癥狀”并非精神分裂癥特異性癥狀，其它一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質(zhì)性精神障礙中均可見到；沒有一級癥狀也可診療精神精神分裂癥。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第10頁80年代初，Crow提出精神分裂癥生物異質(zhì)性觀點(diǎn)，且以生物學(xué)和現(xiàn)象學(xué)相統(tǒng)一觀點(diǎn)，進(jìn)行了多維度比較和分析，將精神分裂癥按陽性、陰性癥狀群進(jìn)行分型。陽性癥狀指精神功效異?；蚩哼M(jìn)，包含幻覺、妄想、怪異行為紊亂。陰性癥狀指精神功效減退或缺失，包含情感平淡、言語貧乏、意志缺乏、無快感體驗(yàn)、注意缺點(diǎn)等。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第11頁精神分裂癥流行病學(xué)研究精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第12頁高發(fā)病率、高患病率、高致殘率。WHO：全球分裂癥平均發(fā)病率0.24‰，平均患病率5.8‰，2900萬患者。1993年全國流調(diào)：精神分裂癥時(shí)點(diǎn)患病率5.31‰，終生患病率6.55‰，精神病總患病率14.05‰。美國：分裂癥致殘率50%，占全部殘疾人10%。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第13頁性別差異：女：男為1.6:1，以35歲以上年紀(jì)組較顯著；男性發(fā)病年紀(jì)比女性早4年。城鎮(zhèn)差異：城市＞郊區(qū)＞農(nóng)村；可能與環(huán)境原因在城市較多相關(guān)；不論城鎮(zhèn)，患病率均與家庭經(jīng)濟(jì)水平呈負(fù)相關(guān)。季節(jié)改變：春末夏初發(fā)病率高。大多數(shù)病人在20~25歲之間第一次被診療，對患者社會適應(yīng)、職業(yè)生涯造成嚴(yán)重、持久而深遠(yuǎn)影響。我國當(dāng)前有近700萬人罹患精神分裂癥。每年所造成醫(yī)療費(fèi)用支出、病人本人及家眷勞動生產(chǎn)力損失十分驚人。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第14頁第二節(jié)精神分裂癥臨床癥狀

和診療精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第15頁一、主要癥狀特征精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第16頁（一）思維障礙病理性思維判斷標(biāo)準(zhǔn)：思維內(nèi)容：是否與客觀現(xiàn)實(shí)一致；思維體驗(yàn)：思維在出現(xiàn)、停頓、消失時(shí)體驗(yàn)；思維形式：思維內(nèi)在邏輯結(jié)構(gòu)連貫完整性；反思：病人對自己行為評價(jià)；思維進(jìn)程：思維進(jìn)行快慢、觀念豐富。思維障礙臨床表現(xiàn)各種多樣，主要包含思維形式障礙和思維內(nèi)容障礙。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第17頁1、思維形式障礙又稱言語紊亂，包含聯(lián)想障礙以及思維邏輯障礙，指患者思維與語言組織出現(xiàn)問題，使人難以了解。是精神分裂癥關(guān)鍵癥狀；分裂癥患者往往健康與異常思維并存；表現(xiàn)形式多樣，常見有思維散漫、思維破裂、語詞新作、象征性思維等。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第18頁思維散漫：指思維目標(biāo)性、連貫性和邏輯性障礙。表現(xiàn)為患者講話內(nèi)容散漫，缺乏主題，一個問題與另外一個問題之間缺乏聯(lián)絡(luò)，以致他人弄不懂他要闡述是什么主題思想。對問話回答不切題，以致檢驗(yàn)者感到交談困難。思維破裂：指聯(lián)想破裂，思維內(nèi)容缺乏內(nèi)在聯(lián)絡(luò)，每句話語法及語義無問題，但句與句之間無聯(lián)絡(luò)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第19頁精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第20頁精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第21頁經(jīng)典病例男23歲精神分裂癥醫(yī)生問：“你在哪里工作？”，患者答：“這是多出問題，衛(wèi)星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能處理任何問題，馬馬虎虎，搗搗漿糊?！眴枺骸澳阕罱脝?？”，答：“我不是壞人，家中沒有房產(chǎn)，計(jì)算機(jī)病毒是誰搗鬼，我想回家?！本穹至寻Y醫(yī)學(xué)知識專題講座第22頁詞語新作：指概念融合、濃縮以及無關(guān)概念拼湊。患者自創(chuàng)一些新符號、圖形、文字或語言并賦予特殊涵義。如“犭市”代表狼心狗肺；“％”代表離婚。多見于精神分裂癥青春型。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第23頁象征性思維：屬于概念轉(zhuǎn)換，即患者用普通概念、動作或物品賦予某種特殊意義，以無關(guān)詳細(xì)概念代替某一抽象概念，不經(jīng)患者解釋，旁人無法了解。如某患者經(jīng)常反穿衣服，以表示自己“表里如一、心地坦白”，常見于精神分裂癥。正常人能夠有象征性思維，如以鴿子象征和平。正常人象征以傳統(tǒng)和習(xí)慣為基礎(chǔ)，彼此能夠了解，而且不會把象征看成現(xiàn)實(shí)東西。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第24頁思維貧乏：指聯(lián)想數(shù)量降低，概念與詞匯貧乏?；颊叱Ｗ允觥澳X子空空，沒什么可想，沒什么可說”。表現(xiàn)為緘默少語，缺乏主動語言，對問話多為“是”，“不知道”，內(nèi)容空洞單調(diào)，回答簡單，類似電報(bào)式語言，缺乏形容詞。主要特征是，患者對此往往漠然處之，常伴情感冷淡，意志缺乏。多見于慢性精神分裂癥、腦器質(zhì)性精神障礙及精神發(fā)育遲滯。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第25頁經(jīng)典病例男34歲精神分裂癥患者經(jīng)常雙臂舞動，有時(shí)將左腿放在右腿上，有時(shí)以右腿放在左腿上，有時(shí)雙手捧著肚子或抱著頭，患者對此行為不予解答。病情好轉(zhuǎn)后回想左臂代表全心全意為人民服務(wù)，右臂代表發(fā)揮人民主動性，雙臂擺動代表發(fā)揮大家主動性全心全意為人民服務(wù)。左腿代表依靠群眾，右腿代表克服困難，左腿放在右腿上代表依靠群眾克服困難，右腿放在左腿上則代表克服困難依靠群眾，雙手捧著肚子代表保護(hù)人民，抱著頭代表保護(hù)領(lǐng)導(dǎo)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第26頁邏輯倒錯性思維：主要特點(diǎn)為推理缺乏邏輯性，既無前提也無依據(jù)，或因果倒置，推理離奇古怪，不可了解。如一患者說：“因?yàn)殡娔X感染了病毒，所以我要死了”?？梢娪诰穹至寻Y和偏執(zhí)狂等。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第27頁2、思維內(nèi)容障礙妄想指一個個人所獨(dú)有和與自我有切身關(guān)系堅(jiān)信不移觀念，不接收事實(shí)與理性糾正。有以下特征：①信念內(nèi)容與事實(shí)不符，沒有客觀現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，但患者堅(jiān)信不移；可區(qū)分于正常人錯誤認(rèn)知，后者往往能夠接收客觀事實(shí)糾正。②妄想內(nèi)容均包括患者本人，總是與個人利害相關(guān)；區(qū)分于一些暫不為當(dāng)代人接收真理，如十七世紀(jì)“日心說”。③妄想內(nèi)容是個人所獨(dú)有，與文化或亞文化群體一些共同信念（如迷信觀念、宗教觀念、偏見等）不一樣。④妄想內(nèi)容因文化背景和個人經(jīng)歷而有所差異，但常有濃厚時(shí)代色彩。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第28頁被害妄想：將環(huán)境中無害事件感覺為威脅，認(rèn)為他人在欺侮他、傷害他，患者受妄想支配可拒食、控告、逃跑或采取自衛(wèi)、自傷、傷人等行為。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第29頁經(jīng)典病例男38歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者近六個月來以為上下班路上有好幾個人裝扮為便衣警察跟蹤自己，說“我乘公交汽車他們就跟著上車，我換乘地鐵，他們也乘地鐵，我提前下車，他們也下車……”，并認(rèn)為這些人在自己辦公室和家中裝有微型攝像機(jī)監(jiān)視自己行動，說：“他們懷疑我是特務(wù)，偷竊國家機(jī)密，嚇得我不敢外出?！本穹至寻Y醫(yī)學(xué)知識專題講座第30頁關(guān)系妄想：患者將環(huán)境中與他無關(guān)事物都認(rèn)為是與他相關(guān)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第31頁經(jīng)典病例女22歲精神分裂癥患者近六個月來自感痛苦，不愿與人接觸，也不愿去上班，說：“馬路上人一舉一動都針對我，有人看到我就咳嗽，甚至吐痰，就是看不起我，有意貶低我；有人看到我冷笑，認(rèn)為我這人沒有涵養(yǎng)，素質(zhì)差；商店里營業(yè)員對我態(tài)度也很生硬，說我這人很小氣，沒有派頭；單位里同事也指桑罵槐，講我這人是垃圾，看到我進(jìn)辦公室，有意掃地，趕我出門?！本穹至寻Y醫(yī)學(xué)知識專題講座第32頁嫉妒妄想：患者無中生有地堅(jiān)信自己配偶對自己不忠實(shí)，另有外遇。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第33頁經(jīng)典病例男42歲精神分裂癥患者近年來堅(jiān)信妻子有外遇，認(rèn)為妻子和她單位里同事有染，經(jīng)常打電話了解妻子是否上班，有時(shí)到妻子單位，在窗外張望，看到妻子與男同志講話，回家就要盤問妻子，并叫她交待，有時(shí)要檢驗(yàn)妻子內(nèi)褲。弟弟勸說患者不要多疑，患者懷疑弟弟和妻子有“曖昧”關(guān)系。妻子在廚房燒飯和鄰居打招呼，認(rèn)為妻子和鄰居眉來眼去，必定有不正當(dāng)關(guān)系。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第34頁影響妄想：又稱被控制感?；颊咭詾樗约核枷?、情感和意志行為受到外界某種力量控制而不能自主或產(chǎn)生不舒適感覺。此癥狀是精神分裂癥特征性癥狀。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第35頁經(jīng)典病例男42歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者3年來一直感到外部有一個特殊儀器控制自己，控制其思想、言語、行為甚至包含大小便，認(rèn)為自己處于“全控制”狀態(tài)。當(dāng)受到控制時(shí)，頭腦非常難受、有緊束感、反應(yīng)遲鈍、不聽自己指揮；四肢肌肉抽痛，背部發(fā)燒難熬，早晨不讓他起床，也不允許料理個人衛(wèi)生。而當(dāng)儀器關(guān)掉時(shí)，才是一個自由人。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第36頁非血統(tǒng)妄想：無故認(rèn)為自己不是父母親生。妄想可分為原發(fā)性妄想和繼發(fā)性妄想。妄想是精神分裂癥最常見癥狀之一，最少有3/4患者有妄想癥狀。妄想并非精神分裂癥所獨(dú)有。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第37頁被動體驗(yàn)：正常人對自己精神和軀體活動有著充分自主性，即能夠自由支配自己思維和運(yùn)動，并在整個過程中時(shí)刻體驗(yàn)到這種主觀上支配感。但在精神分裂癥患者中，經(jīng)常會出現(xiàn)精神與軀體活動自主性方面問題?；颊邌适Я酥涓?，相反，感到自己軀體運(yùn)動、思維活動、情感活動、沖動都是受人控制，有一個被強(qiáng)加被動體驗(yàn)，經(jīng)常描述思索和行動身不由己。3、思維體驗(yàn)障礙精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第38頁被動體驗(yàn)經(jīng)常會與被害妄想聯(lián)絡(luò)起來?；颊邔@種完全陌生被動體驗(yàn)賦予種種妄想性解釋。“受到某種射線影響”“受騙服了某種藥品”“身上被安裝了先進(jìn)儀器”。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第39頁一位病人這么表述自己被動體驗(yàn)：“我以為自己變成了一個木偶，一舉一動都受人操縱。想什么事，說什么話，做什么表情，都是被安排好。最讓人難受是，我說話，我做事，跟我日常沒什么兩樣，外人根本看不出來我有什么改變。只有我自己知道我已經(jīng)不是我，是完全受人擺布?！本穹至寻Y醫(yī)學(xué)知識專題講座第40頁思維被插入：指患者感到有某種思想不屬于自己，不受他意志所支配，是他人強(qiáng)行塞入其腦中。思維擴(kuò)散和思維被廣播：患者體驗(yàn)到自己思想即使不講出來，他人也能夠知道，為思維擴(kuò)散。假如患者認(rèn)為自己思想是經(jīng)過廣播而擴(kuò)散出去，為思維被廣播。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第41頁妄想知覺：患者突然對正常知覺體驗(yàn)賦以妄想性意義，屬于原發(fā)性妄想。

思維云集：又稱強(qiáng)制性思維，患者體驗(yàn)到大量無現(xiàn)實(shí)意義聯(lián)想強(qiáng)制性地涌現(xiàn)在腦內(nèi)。往往突然出現(xiàn)，快速消失。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第42頁（二）知覺障礙精神分裂癥最突出知覺障礙是幻覺，74%分裂癥患者有幻覺。幻覺：指沒有現(xiàn)實(shí)刺激作用于感覺器官時(shí)出現(xiàn)知覺體驗(yàn)，是一個虛幻知覺?；寐犑亲顬槌Ｒ娀糜X，70%分裂癥患者有幻聽。其它精神障礙如腦器質(zhì)性障礙時(shí)也可出現(xiàn)幻覺，藥品也可誘發(fā)幻覺。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第43頁爭論性幻聽：幻聽內(nèi)容與患者無關(guān)，患者聽到兩個聲音在爭論，有時(shí)也能夠以患者為爭論中心，但均以“他”來稱呼患者。評論性幻聽：聲音不停對患者所作所為品頭論足。命令性幻聽：聽到有聲音命令自己去做某事。如在大夫檢驗(yàn)病人時(shí)問詢患者姓名，聲音告訴患者“別說你真名”，患者就隨口編了一個假名。思維鳴響：腦內(nèi)出現(xiàn)與思維內(nèi)容一樣言語。

精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第44頁精神分裂癥幻覺體驗(yàn)?zāi)軌蚍浅Ｔ敿?xì)、生動，也能夠是朦朧含糊，但多會給患者思維、行動帶來顯著影響，患者會在幻覺支配下做出違反本性、不合常理舉動。如有患者在幻聽影響下辱罵甚至毆打親人，有患者為了躲避幻聽“騷擾”而頻頻上訪，要求相關(guān)部門拆除安裝在自己腦子里“播音器”。曾有一位老年婦女，因?yàn)榭偸锹牭铰曇糁v水里有毒，為了喝上“潔凈”水，提著暖瓶走了二十多里，路上花了4個小時(shí)

精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第45頁經(jīng)典病例女26歲精神分裂癥偏執(zhí)型患者入院后常對醫(yī)生講聽到空氣中傳輸流言蜚語，說：“我（指患者）這個女人不正經(jīng)，作風(fēng)不正派，講我在家炒菜時(shí)加鹽和糖之類調(diào)味品，是在菜中放‘白粉’（海洛因），公安局要來找我，叫我馬上離開上海?！本穹至寻Y醫(yī)學(xué)知識專題講座第46頁（三）、情感障礙主要表現(xiàn)為情感遲鈍或平淡，是分裂癥經(jīng)典陰性癥狀。1、表情呆板、缺乏改變。2、自發(fā)動作降低、缺乏體態(tài)語言，在談話中極少或幾乎根本不使用任何輔助表示思想手勢和肢體姿勢，講話語氣很單調(diào)、缺乏抑揚(yáng)頓挫。3、眼神接觸降低，多茫然凝視前方。4、幽默感及對幽默反應(yīng)喪失，檢驗(yàn)者詼諧極難引發(fā)患者會心微笑。4、親人感情冷淡，親人傷病痛苦對患者來說無關(guān)痛癢。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第47頁一位住院女性精神分裂癥患者，每到探視日，只關(guān)心七旬老母給自己帶來什么零食。一次老母在來院途中跌了一跤，待老母到后，患者接過零食便大吃起來，對母親臉上、身上傷痕不聞不問。少數(shù)病人有情感倒錯。但抑郁與焦慮情緒在精神分裂癥患者中也并不少見精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第48頁（四）意志與行為障礙擔(dān)心癥：是本能內(nèi)驅(qū)力和運(yùn)動技能方面障礙，表現(xiàn)為運(yùn)動、姿勢和行為不自主性。擔(dān)心綜合征包含擔(dān)心性木僵和擔(dān)心性興奮兩種狀態(tài)，二者可交替出現(xiàn)，是精神分裂癥擔(dān)心型經(jīng)典表現(xiàn)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第49頁木僵狀態(tài)：指患者動作和行為顯著降低或抑制。嚴(yán)重時(shí)病人保持一個固定姿勢，不語不動、不進(jìn)飲食、不自動排便，對任何刺激均不起反應(yīng)。在木僵病人中，可出現(xiàn)蠟樣屈曲，特征是病人肢體可任人擺布，即使被擺成不舒適姿勢，也較長時(shí)間似蠟塑一樣維持不變。如將病人頭部抬高,好像枕著枕頭，病人也能保持這么姿勢一段時(shí)間，稱之為“空氣枕頭”。木僵病人有時(shí)能夠突然出現(xiàn)沖動行為，即擔(dān)心性興奮。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第50頁違拗癥：患者對于要求他做動作，不但不執(zhí)行，而且表現(xiàn)抗拒及相反行為。若患者行為反應(yīng)與醫(yī)生要求完全相反時(shí)稱作主動違拗。若患者對醫(yī)生要求都加以拒絕而不作出行為反應(yīng)，稱作被動違拗。多見于精神分裂癥擔(dān)心型。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第51頁（五）自知力障礙自知力：又稱領(lǐng)悟力或內(nèi)省力，是指患者對自己精神狀態(tài)認(rèn)識能力，即能否覺察或辨識自己有病和精神狀態(tài)是否正常，能夠正確分析和判斷，并指出自己既往和現(xiàn)在表現(xiàn)和體驗(yàn)中哪些屬于病態(tài)。在臨床上普通以精神癥狀消失，并認(rèn)識自己精神癥狀是病態(tài)，需要接收治療，作為自知力恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第52頁二、精神分裂癥診療精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第53頁CCMD-3中精神分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)：最少有以下2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另要求；1）重復(fù)出現(xiàn)言語性幻聽；2）顯著思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中止，或強(qiáng)制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；5）原發(fā)性妄想（包含妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬妄想；精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第54頁CCMD-3中精神分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；7）情感倒錯，或顯著情感冷淡；8）擔(dān)心綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；9）顯著意志減退或缺乏。2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功效嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第55頁CCMD-3中精神分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)3．病程標(biāo)準(zhǔn)：1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)最少已連續(xù)1個月，單純型另有要求。2）若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)按時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥癥狀標(biāo)準(zhǔn)最少2周以上，方可診療為精神分裂癥。4．排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙。還未緩解精神分裂癥病人，若又罹患本項(xiàng)中前述兩類疾病，應(yīng)并列診療。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第56頁精神分裂癥量表評定用于分裂癥診療、評定和研究；慣用量表：簡明精神病量表（BPRS）、陰性陽性癥狀量表（PANSS）。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第57頁第三節(jié)分裂癥類型、病程和預(yù)后精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第58頁一、分裂癥分型精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第59頁I型綜合征特點(diǎn)

以陽性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)很好常無智力缺如，亦無神經(jīng)系統(tǒng)軟體征預(yù)后良好病理機(jī)制可能是D2功效增加II型綜合征特點(diǎn)以陰性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳有時(shí)存在智力減退和一些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征預(yù)后差病理機(jī)制可能為腦結(jié)構(gòu)異常，DA功效低下精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第60頁1982年Andreasen在Crow工作基礎(chǔ)上制訂了陰性癥狀評定量表和陽性癥狀評定量表。1992年Stanley等制訂了陰性和陽性癥狀評定量表（PANSS），對陰性、陽性癥狀定量化評定和研究提供了很好工具。按照陰、陽性癥狀分型，優(yōu)點(diǎn)在于將生物學(xué)、現(xiàn)象學(xué)結(jié)合在一起，且對臨床治療藥品選擇有一定指導(dǎo)意義。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第61頁臨床分型（DSM-IV）1．偏執(zhí)型是精神分裂癥最常見一個類型。其臨床表現(xiàn)以相對穩(wěn)定妄想為主，往往伴有幻覺（尤其是幻聽）。情感、意志、言語、行為障礙不突出。起病多在30歲以后。這類病人較少出現(xiàn)顯著人格改變和衰退，但幻覺妄想癥狀長久保留。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第62頁最常見：約占半數(shù)。多中年起病，遲緩發(fā)展。初起多疑敏感逐步發(fā)展成妄想。妄想范圍常逐步擴(kuò)大，泛化。幻覺可出現(xiàn)，但普通不占主導(dǎo)地位，以幻聽最常見。多不愿暴露病態(tài)體驗(yàn)，沉緬于妄想或幻覺體驗(yàn)之中。部分病人因?yàn)槠鸩∵t緩隱蔽，而病人又保持部分工作能力，人格改變輕微而常不易被人發(fā)覺。自發(fā)緩解者少見，如能盡早系統(tǒng)治療，預(yù)后很好。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第63頁李某，男，42歲，一年前因生意失敗，回北京借居在父母家。入院六個月前一個深夜，患者發(fā)覺對面樓里有燈光照到自己房間。今后漸漸發(fā)覺街坊鄰里經(jīng)?！霸捓镉性挕保瑑?nèi)容多包括患者隱私，開始懷疑自己房間被人錄音、攝像。入院前三個月，患者聽到腦子里有一個自稱“國家安全部少?！比送约褐v話，聲稱他已成為“全國一號嫌犯”，正在對他實(shí)施全方面監(jiān)控。后又出現(xiàn)一個自稱是“老書記”女聲為患者辯解，說患者是一個好同志?！吧傩！迸c“書記”在許多方面都發(fā)表針鋒相正確意見，令患者不勝其煩。入院前半個月，患者屢次走訪各個政府部門，要求“澄清事實(shí)”、“洗脫罪名”，并計(jì)劃給世界各大報(bào)章寫信，申訴自己“受人迫害”經(jīng)過。入院診療：精神分裂癥，偏執(zhí)型精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第64頁2．擔(dān)心型以顯著精神運(yùn)動紊亂為主要表現(xiàn)?？山惶娉霈F(xiàn)擔(dān)心性木僵與擔(dān)心性興奮，或自動性順從與違拗。經(jīng)典表現(xiàn)是病人出現(xiàn)擔(dān)心綜合征。擔(dān)心型當(dāng)前在臨床上有降低趨勢。本型患者當(dāng)前少見。大多起病于青、中年，起病較急，常為發(fā)作性病程。以擔(dān)心綜合征為主要臨床表現(xiàn)。擔(dān)心性興奮和擔(dān)心性木僵常交替出現(xiàn)，亦可單獨(dú)發(fā)生，以木僵為多見。此型預(yù)后很好。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第65頁3．青春型

本型約占群體普查資料11%青年期起病，起病常為急性或亞急性以思維破裂、零亂，情感幼稚愚蠢和行為不協(xié)調(diào)或解體為主要臨床表現(xiàn)常有本能活動亢進(jìn)，意向倒錯（吃臟東西，大小便、痰）可出現(xiàn)生動幻覺，而妄想?yún)s片斷且內(nèi)容荒謬多變病情進(jìn)展較快，可有波動，可有短暫自發(fā)緩解，但易復(fù)發(fā)系統(tǒng)治療、維持服藥，可望取得很好預(yù)后精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第66頁4、殘留型過去符合精神分裂癥診療標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前殘留個別陽性癥狀或個別陰性癥狀，但癥狀相對穩(wěn)定，近一年無顯著好轉(zhuǎn)或惡化。5、未分化型患者無法被歸入上述分型中任一類別，或同時(shí)存在有各種類型部分癥狀，又有顯著陽性癥狀。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第67頁單純型（CCMD-3）起病遲緩，連續(xù)發(fā)展。早期多表現(xiàn)類似“神經(jīng)衰弱”癥狀，如主觀疲勞感、失眠、工作效率下降等，逐步出現(xiàn)日益加重孤僻退縮、情感冷淡、懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目標(biāo)。疾病早期，常不引發(fā)重視，甚至?xí)`認(rèn)為患者“不求上進(jìn)”、“性格不夠開朗”或“受到打擊后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就診。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第68頁少見，約占精神分裂癥病人2%多為青少年起病，病情進(jìn)展遲緩，連續(xù)以陰性癥狀為主，極少有幻覺妄想自動緩解者少，治療和預(yù)后差精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第69頁經(jīng)典病例佟某，男，29歲，19歲進(jìn)父親所在工廠當(dāng)工人，生性內(nèi)向靦腆，膽小。25歲后因無女友，一再要求父母介紹對象。前后見過17位姑娘。最初約會時(shí)，患者很重視自己儀表，并事先買好不少小吃。后患者只穿工作服會客，見面時(shí)低頭看地，不發(fā)一言。同時(shí)工作能力逐步下降，從較有技術(shù)鉗工調(diào)至車工、保潔員、門衛(wèi)，最終病休在家。入院檢驗(yàn)時(shí)患者多低頭呆坐，對大多數(shù)問話無反應(yīng)，偶然以點(diǎn)頭、搖頭表示意見。在病房內(nèi)多獨(dú)處一隅，基本不與他人交往。入院診療：精神分裂癥，單純型精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第70頁病程與預(yù)后病程演變形式大致可歸為以下幾類：單次發(fā)作，完全持久恢復(fù)（20%~30%）屢次發(fā)作，但發(fā)作間歇期完全緩解或基本緩解首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后能夠發(fā)作，但殘留癥狀無顯著加重首次發(fā)作后即殘留部分癥狀，以后可有發(fā)作，但每次發(fā)作后癥狀逐步加重精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第71頁精神分裂癥病人結(jié)局大致有以下5種形式：完全持久恢復(fù)正常；病情屢次復(fù)發(fā)，間歇期正?；蚧菊?；社會性緩解伴人格缺損，可自我照料或需督促；維持在慢性狀態(tài)；衰退至終末期。多數(shù)隨訪研究認(rèn)為，約2/3病人有較滿意社會功效結(jié)局。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第72頁大多數(shù)研究認(rèn)為提醒結(jié)局良好原因有女性已婚初發(fā)年紀(jì)較大急性起病有誘因病程短發(fā)病至接收治療時(shí)間短（一年之內(nèi)）既往無精神病史病前性格開朗人際關(guān)系好病前職業(yè)功效水平高以陽性癥狀為主類型為偏執(zhí)型、未分型家庭社會支持多，家庭情感表示適度能堅(jiān)持維持治療精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第73頁第四節(jié)分裂癥病因精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第74頁精神分裂癥病因有以下共識：一是病因不是一個二是致病原因沒有一個單獨(dú)造成疾病形成三是多原因共同作用顯而易見精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第75頁1．遺傳原因本病患者近親中患病率要比普通人群高數(shù)倍，且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。雙生子研究發(fā)覺同卵雙生同病率是異卵雙生4～6倍。寄養(yǎng)子研究發(fā)覺精神分裂癥母親所生兒女從小寄養(yǎng)出去，生活于正常家庭環(huán)境中，成年后仍有較高患病率，提醒遺傳原因在本病發(fā)病中主要作用。染色體與基因研究：當(dāng)前并未有一致公認(rèn)結(jié)果。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第76頁2．大腦及腦影像學(xué)研究病理發(fā)覺中前顳葉（海馬、嗅外皮質(zhì)、海馬旁回）存在腦組織萎縮，類似表現(xiàn)也存在于額葉。CT發(fā)覺精神分裂癥患者出現(xiàn)腦室擴(kuò)大和溝回增寬，這些改變在精神疾病早期甚至治療開始之前就已經(jīng)存在。PET（正電子發(fā)射成像）更提供了在活體身上研究大腦功效活動伎倆，精神分裂癥患者在測試狀態(tài)如進(jìn)行威斯康星卡片歸類試驗(yàn)（應(yīng)該由額葉完成活動）時(shí)，并不出現(xiàn)額葉活動增強(qiáng)，提醒患者存在額葉功效低下精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第77頁3．神經(jīng)生化方面異常精神分裂癥神經(jīng)生化基礎(chǔ)方面研究，主要有三個方面假說：（1）多巴胺（DA）假說：20世紀(jì)60年代提出了精神分裂癥多巴胺假說，即認(rèn)為精神分裂癥患者中樞DA功效亢進(jìn)。該假說有不少支持證據(jù)。長久使用可卡因或苯丙胺，會在一個無任何精神病遺傳背景人身上產(chǎn)生幻覺和妄想。苯丙胺和可卡因主要神經(jīng)藥理學(xué)作用是能夠升高大腦神經(jīng)突觸間多巴胺水平。而阻斷多巴胺D2受體藥品可用來治療精神分裂癥陽性癥狀。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第78頁多宗研究提醒精神分裂癥患者血清高香草酸（HVA，DA主要代謝產(chǎn)物）增高，尸體腦組織中DA或HVA高于對照組；PET研究發(fā)覺未經(jīng)抗精神病藥品治療患者紋狀體D2受體數(shù)量增加，所以推測腦內(nèi)多巴胺功效亢進(jìn)與精神病癥狀相關(guān)。經(jīng)典抗精神病藥品均是經(jīng)過阻斷DA受體發(fā)揮治療作用。研究還深入證實(shí)傳統(tǒng)抗精神病藥品效價(jià)與D2受體親和力相關(guān)。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第79頁60年代提出，認(rèn)為精神分裂癥與中樞DA功效亢進(jìn)相關(guān)這一假說僅能解釋以陽性癥狀為主病人以陰性癥狀及認(rèn)知損害為主病人，發(fā)覺中腦皮層DA功效低下及較多腦結(jié)構(gòu)異常修正DA假說

陽性癥狀可能與DA功效亢進(jìn)相關(guān)陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)異常及DA功效低下相關(guān)含有分裂癥基因型病人，其癥狀產(chǎn)生可能與DA無親密關(guān)系各種原因（病毒感染、身體免疫、神經(jīng)調(diào)整及生長發(fā)育異常等）可造成繼發(fā)性DA功效異常而引發(fā)精神癥狀精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第80頁（2）5-羥色胺（5-HT）假說：早在1954年Wolley等就提出精神分裂癥可能與5-HT代謝障礙相關(guān)假說。最近10年來，非經(jīng)典（新型）抗精神病藥在臨床上廣泛應(yīng)用，再次使5-HT在精神分裂癥病理生理機(jī)制中作用受到重視。精神分裂癥醫(yī)學(xué)知識專題講座第81頁非經(jīng)典抗精神病藥品氯氮平、利培酮、奧氮平等除了對中樞DA受體有拮抗作用外，還對5-HT2A受體有很強(qiáng)拮抗作用。5-HT2A受體可能與情感、行為控制及DA調(diào)整釋放相關(guān)。5-HT2A受體激動劑可促進(jìn)DA合成和釋放，而5-HT2A受體拮抗劑可使A10DA神經(jīng)元放電降低，并能降低中腦皮層及中腦邊緣系統(tǒng)DA釋放，這與抗精神病作用及錐體外系反應(yīng)降低均