缺血性腦梗死診療流程專家講座

缺血性腦血管病診治流程神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦梗死診療流程第1頁卒中接診流程按照卒中接診流程神經(jīng)功效缺損NIHSS評定完成頭顱CT/MRI、血常規(guī)、急診生化、凝血功效檢驗心電圖檢驗靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或尿激酶應(yīng)用評定和治療入院48小時內(nèi)抗血小板治療評價吞咽困難評價血脂水平和管理住院一周內(nèi)接收血管功效評價預(yù)防深靜脈血栓（DVT）康復(fù)評價與實施為患者提供戒煙咨詢和腦梗死健康教育出院時使用阿司匹林或氯吡格雷出院時伴有房顫患者口服抗凝劑（如華法令）治療平均住院日/住院費(fèi)用缺血性腦梗死診療流程第2頁卒中接診救治流程是有沒有卒中高危原因素急診頭顱CT或者M(jìn)RI患者符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)，無禁忌癥，癥狀<6小時是否統(tǒng)計原因3小時內(nèi)：tPA溶栓3~6 小時：尿激酶溶栓

溶栓病人急診后醫(yī)療管理收入NICU或急性卒中監(jiān)護(hù)病房/心臟監(jiān)護(hù)進(jìn)行神經(jīng)功效和生命體征檢驗治療：SBP>180mmHg或DBP>105mmHg高血壓警覺出血監(jiān)測是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血溶栓24h后開始抗血栓形成治療或抗凝治療（低分子肝素）如無禁忌開始抗栓治療或抗凝治療非溶栓病人急診后醫(yī)療管理收入急性卒中監(jiān)護(hù)病房/心臟監(jiān)護(hù)神經(jīng)功效和生命體征檢驗治療：SBP>220mmHg或DBP>120mmHg或MAP>130mmHg高血壓繼續(xù)抗血栓形成治療或抗凝治療抗栓或抗凝治療ABCD評分其它急診后醫(yī)療管理（最初24~48小時）

癥狀是否提醒TIA血管功效評價評價血脂水平心臟超聲是是否存在神經(jīng)功效缺失否評價（應(yīng)與干預(yù)同時進(jìn)行）45min內(nèi)完成回顧病史，檢驗神經(jīng)功效和生命體征急診血常規(guī)、生化、凝血譜、肌鈣蛋白急診心電圖急診頭顱CT平掃或MRI簡單心臟評定基線NIHSS評分干預(yù)（應(yīng)與評價同時進(jìn)行）與患者/家眷進(jìn)行溝通治療SBP>185或DBP>110mmHg高血壓開始靜脈內(nèi)補(bǔ)液（開通靜脈通道）治療高熱（>37.5℃）治療低血糖（<50mg/dl）或高血糖（>400mg/dl）治療缺氧及低血壓缺血性腦梗死診療流程第3頁傳統(tǒng)TIA定義

眾多研究發(fā)覺，此TIA定義下，30%-50%已經(jīng)有DWI病灶更新TIA定義TheTIAworkingGroupNEnglJMed:30(11):25021965突然出現(xiàn)血管源性局灶性神經(jīng)功效障礙，癥狀連續(xù)時間<24h因為腦或視網(wǎng)膜局灶性缺血引發(fā)短暫性神經(jīng)功效缺損發(fā)作，經(jīng)典臨床癥狀持續(xù)時間<1h,且無急性腦梗死證據(jù)缺血性腦梗死診療流程第4頁TIA與卒中卒中前存在TIA發(fā)作幾率：7-40%？NorthernManhattanstrokestudy8.7%在卒中前30天內(nèi)，其中41%在1小時內(nèi)HarvardStrokeRegistry/NINDS/StrokeDateBank50%動脈硬化血栓性卒中發(fā)生前有TIA史RCT研究中（UKTIAAspirinTrial、EuropeanCarotidSurgeryTrial）17%（卒中當(dāng)日）、43%（卒中前7天內(nèi)）缺血性腦梗死診療流程第5頁TIA評定Ⅰ類推薦TIA患者應(yīng)該優(yōu)先推薦在癥狀發(fā)生24h內(nèi)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)評定，MRI包含DWI是優(yōu)先推薦腦影像學(xué)診療方法，假如不能進(jìn)行MRI，應(yīng)該完善頭顱CT檢驗（classⅠ,LOEB）應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行非侵襲性頭頸部血管影像學(xué)檢驗，作為可疑TIA患者評定一部分（classⅠ,LOEA）非侵襲性顱內(nèi)血管檢驗對排除顱內(nèi)狹窄是可靠（classⅠ,LOEA）且當(dāng)發(fā)覺顱內(nèi)狹窄-閉塞病變時改變治療是合理。對于非侵襲性檢驗發(fā)覺異常病變需要經(jīng)過導(dǎo)管造影來準(zhǔn)確診療顱內(nèi)狹窄存在和程度?？梢蒚IA患者應(yīng)該在發(fā)病后盡早評定（classⅠ,LOEB）缺血性腦梗死診療流程第6頁TIA評定Ⅱ類推薦顱外血管最初評定可能包含以下任何一個：CUS/TCD、MRA、或CTA，取決于當(dāng)?shù)乜衫觅Y源、教授意見以及患者特征（classⅡa,LOEB）。假如在動脈內(nèi)膜切除術(shù)之前只有非侵襲性檢驗，那么尋求2個一致非侵襲性檢驗結(jié)果是合理；不然應(yīng)該考慮導(dǎo)管造影術(shù)（classⅡa,LOEB）。斑塊特征和MES探查作用尚無定論（classⅡb,LOEB）。TIA后應(yīng)該盡早進(jìn)行ECG（classⅠ,LOEB）。長時間心臟監(jiān)測（院內(nèi)遠(yuǎn)距監(jiān)測或Holter）對初始腦影像學(xué)和心電圖檢驗后仍不能明確病因患者是有用（classⅡa,LOEB）。缺血性腦梗死診療流程第7頁TIA評定Ⅱ類推薦心超（最少TTE）對可疑TIA患者評定是合理，尤其是經(jīng)過其它檢驗不能確定病因患者（classⅡa,LOEB）。TTE有利于識別PFO、主動脈弓粥樣硬化和瓣膜病變，而且當(dāng)確認(rèn)這些情況時改變治療是合理（classⅡa,LOEB）。常規(guī)血液檢驗（全血計數(shù)、電解質(zhì)、凝血功效和空腹血脂譜）對可疑TIA患者評定是合理（classⅡa,LOEB）。假如TIA患者在發(fā)病72h內(nèi)而且合并以下任何一個情況，那么住院治療是合理：ABCD2評分≥3分（classⅡa,LOEC）ABCD2評分0-2分，而且作為門診患者不能確保在2天內(nèi)診療明確（classⅡa,LOEC）ABCD2評分0-2分，而且其它證據(jù)表明該患者事件是由局部缺血造成（classⅡa,LOEC）缺血性腦梗死診療流程第8頁

ABCD2：總分7分A:年紀(jì)大于60歲B:TIA發(fā)作后首次收縮壓大于≥140mmHg或舒張壓≥90mmHgC:單側(cè)肌無力言語損傷而不伴有肌無力D:TIA癥狀連續(xù)時間≥60分鐘假如10–59分鐘糖尿病

加利福尼亞評分-ABCD-ABCD21分1分2分1分2分1分1分1.RothwellPM.Lancet;366:29.2.BrayJE.EmergMedJ.;24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.;37:2892缺血性腦梗死診療流程第9頁ABCD評分≥5分者TIA后7d內(nèi)

發(fā)生腦卒中危險增加8倍

TIA后7d內(nèi)腦卒中發(fā)生率OXVASC：＝6分31.4%＝5分12.1%＜5分0.4%。BrayJE＝6分5%＝5分10.7%＜5分0

1.RothwellPM.Lancet;366:29.2.BrayJE.EmergMedJ.;24:92.3.TsivgoulisG,etal.Stroke.;37:2892缺血性腦梗死診療流程第10頁神經(jīng)影像學(xué)仔細(xì)了解CT或MR上梗死灶位置、大小及分布，有利于明確腦卒中原因及類型。不一樣動脈供血區(qū)內(nèi)多發(fā)梗死提醒近端動脈起源栓塞。一樣，同側(cè)大腦中動脈和大腦前動脈供血區(qū)腦梗死則提醒潛在頸動脈閉塞性疾病。小皮層下深部梗死（腔隙性梗死）通常位于單支深穿動脈供血區(qū)。皮層及小腦梗死則通常是栓塞性。缺血性腦梗死診療流程第11頁CT與MRI在腦卒中超急性期作用

盡管相對CT而言，MRI在腦卒中診療上有很大優(yōu)勢，但對多數(shù)起病3小時內(nèi)病人CT與MRI作用可能相同。1.CT平掃在排除腦出血和類似卒中病變后，可幫助決定是否行溶栓治療2.MRI在腦卒中急性評定中對以下病例有作用：a）對腦卒中診療不明確病人b）對既往有腦卒中史，此次卒中復(fù)發(fā)或同側(cè)癥狀加重病人c）對腦卒中伴癲癇發(fā)作病人d）對有局灶功效缺損伴代謝紊亂，如血糖<50mg/dl或>300mg/dl病人e）對TIA或神經(jīng)癥狀快速好轉(zhuǎn)病人缺血性腦梗死診療流程第12頁各種MRI序列如DWI、PWI和T2*WI以及MRA檢驗，有利于明確上述情況下新發(fā)腦卒中診療，所以有可能擴(kuò)大溶栓指征，因為上述情況若僅按照CT標(biāo)準(zhǔn)，是不宜溶栓。應(yīng)該提議，對上述情況下病人行多序列MRI檢驗，即使是起病3小時內(nèi)病人也適用。有條件醫(yī)院，對起病3～9小時病人也能夠采取彌散-灌注MRI或CT灌注成像作為首選影像檢驗。當(dāng)這些檢驗提醒腦組織存在顯著梗死風(fēng)險時，仍可行靜脈內(nèi)或動脈內(nèi)溶栓治療。缺血性腦梗死診療流程第13頁血管成像不論怎樣，對疑診腦卒中或TIA者，尤其是近期發(fā)生TIA或神經(jīng)癥狀快速恢復(fù)病人，應(yīng)予顱內(nèi)及顱外非侵入性血管顯像（CTA，MRA或超聲），但如擬行溶栓治療，不能因這些檢驗而耽擱治療。試驗室檢驗和頭顱影像結(jié)果有利于選擇血管成像方式。比如，后循環(huán)梗死行TCD檢驗價值不大，而應(yīng)該行頸部MRA或CTA。假如高度懷疑動脈夾層，頭頸部MRA成像及脂肪抑制成像或CTA則是必需。缺血性腦梗死診療流程第14頁假如存在動脈閉塞，這些檢驗可提供關(guān)于閉塞部位等有用信息，從而有利于治療。有研究認(rèn)為，靜脈或動脈溶栓再通率因閉塞部位不一樣而不一樣。比如，頸內(nèi)動脈閉塞，靜脈溶栓再通率不及動脈溶栓。腦卒中急性期診療時，普通不需要行傳統(tǒng)血管造影。以下情況需動脈造影：非出血性卒中動脈溶栓或機(jī)械取栓術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔出血病人病因診療和腦動脈瘤彈簧圈填塞術(shù)，或非創(chuàng)傷性血管造影未明確診療時。缺血性腦梗死診療流程第15頁多發(fā)單發(fā)梗塞分類1：依據(jù)栓塞灶數(shù)目缺血性腦梗死診療流程第16頁BorderzoneinfarctionBI-交界區(qū)梗塞CorticalinfarctionCI-皮層梗塞PenetratinginfarctionPAI-深穿支動脈梗塞梗塞分類2：依據(jù)栓塞灶部位缺血性腦梗死診療流程第17頁孤立穿支動脈梗塞（PAI）基底節(jié)“腔梗樣”梗死能夠是大動脈粥樣硬化所致結(jié)果2：10例穿支動脈梗塞患者，沒有1例有MES缺血性腦梗死診療流程第18頁多發(fā)梗塞中PAI多發(fā)梗死是動脈-動脈栓塞標(biāo)志結(jié)果3：3例病人PAI+CI，全部都有MES缺血性腦梗死診療流程第19頁交界區(qū)梗塞（BI）SingleBI缺血性腦梗死診療流程第20頁BI與MES關(guān)系交界區(qū)梗塞患者50％有MES，說明有動脈-動脈栓塞與狹窄嚴(yán)重性關(guān)系BI在重度狹窄(85.7%)，BI中度狹窄(28.6%)，說明與低灌注相關(guān)交界區(qū)梗塞與MES及狹窄程度關(guān)系交界區(qū)梗死動脈-動脈栓塞嚴(yán)重狹窄低灌注（分水嶺區(qū)梗死）缺血性腦梗死診療流程第21頁皮層梗死交界區(qū)梗死多發(fā)梗死，尤其是彌散小梗死動脈-動脈栓塞梗死特點(diǎn)：皮層、多發(fā)缺血性腦梗死診療流程第22頁ESSEN卒中風(fēng)險評分量表危險原因或疾病分?jǐn)?shù)<65歲065-75歲1>75歲2高血壓1糖尿病1既往心肌梗死1其它心臟?。ǔ庑墓；蚍款潱?外周動脈疾病1吸煙1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分9缺血性腦梗死診療流程第23頁急性腦卒中主要治療目標(biāo)是經(jīng)過挽救半暗帶組織，盡可能地減輕神經(jīng)功效損害?？焖賹崿F(xiàn)半暗帶再灌注，能夠恢復(fù)神經(jīng)元功效并改進(jìn)病人預(yù)后；而缺乏再灌注后發(fā)生一系列病理級聯(lián)反應(yīng)會使原本含有一息尚存神經(jīng)元半暗帶變成永久梗死灶。缺血性腦梗死診療流程第24頁1．穩(wěn)定病人生命體征2．快速有效地明確診療3．依據(jù)體格檢驗和輔助檢驗決定最正確治療方案4．預(yù)防卒中進(jìn)展及其并發(fā)癥缺血性腦梗死診療流程第25頁血管再通對缺血性卒中預(yù)后影響不一樣干預(yù)方式再通率自發(fā)再通24.1%靜脈溶栓再通46.2%動脈溶栓再通63.2%動靜脈聯(lián)合溶栓67.5%機(jī)械取栓再通83.6%3m良好預(yù)后，OR4.43（95%CI，3.32-5.91）3m死亡率，OR0.24（95%CI，0.16-0.35）癥狀性出血，OR1.11（95%CI，0.71-1.74）缺血性腦梗死診療流程第26頁溶栓治療適應(yīng)證、禁忌證和藥品（1）適應(yīng)證①年紀(jì)18～75歲。②發(fā)病在6h以內(nèi)。③腦功效損害體征連續(xù)存在超出1小時，且比較嚴(yán)重（NIHSS7～22分）。④腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其它顯著早期腦梗死改變。⑤患者或家眷簽署知情同意書。缺血性腦梗死診療流程第27頁（2）禁忌證①既往有顱內(nèi)出血，包含可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位動脈穿刺。②近3個月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功效體征者除外。③嚴(yán)重心、腎、肝功效不全或嚴(yán)重糖尿病者。④體檢發(fā)覺有活動性出血或外傷（如骨折）證據(jù)。⑤已口服抗凝藥，且INR>1.5；48小時內(nèi)接收過肝素治療（aPTT超出正常范圍）。⑥血小板計數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）。⑦血壓：收縮壓>180mmHg，或舒張壓>100mmHg。⑧妊娠。⑨不合作。 缺血性腦梗死診療流程第28頁對不宜以上任何再灌注治療病人可作以下處理：1.在沒有顯著禁忌時，推薦阿司匹林160～300mg/d，口服或經(jīng)直腸給藥。2.不推薦對起病24小時內(nèi)急性缺血性卒中靜脈應(yīng)用肝素，但以下情況或可使用：a）有已知栓子起源而INR尚處正常范圍缺血性腦卒中病人b）動脈夾層病人c）靜脈竇血栓形成病人d）對已知有大血管狹窄且出現(xiàn)波動性神經(jīng)功效缺損病人，可作為即將手術(shù)或血管介入治療前術(shù)前處理缺血性腦梗死診療流程第29頁3.缺血性腦卒中病人若繼發(fā)出血轉(zhuǎn)化，同時又在應(yīng)用華法林治療，在急性期是否繼續(xù)抗凝治療應(yīng)依據(jù)病人情況詳細(xì)分析，權(quán)衡其再發(fā)栓塞與血腫擴(kuò)大風(fēng)險。大多數(shù)教授推薦中止抗凝治療7～10天。缺血性腦梗死診療流程第30頁深靜脈血栓和肺栓塞預(yù)防腦卒中病人常發(fā)生深靜脈血栓（DVT），并可造成致死性肺栓塞。1、在沒有使用肝素預(yù)防情況下，50%急性腦卒中病人會在2周內(nèi)發(fā)覺DVT。2、形成DVT高峰時段是發(fā)病后1周內(nèi)。3、3%病人在起病3個月之內(nèi)死于肺栓塞，占卒中后早期死亡病例13～25%。4、發(fā)生肺栓塞高峰時段是卒中后2～4周。缺血性腦梗死診療流程第31頁藥品和機(jī)械方法都有利于預(yù)防DVT?！胀ǜ嗡亍头肿痈嗡亍鷱椓σm→間歇充氣加壓裝置缺血性腦梗死診療流程第32頁聯(lián)合使用抗凝劑、彈力襪和間歇充氣加壓裝置可使DVT風(fēng)險下降40倍。我們醫(yī)院對全部沒有法行動腦卒中病人均以低劑量肝素抗凝（5000Uq8h～q12h），彈力襪及充氣加壓裝置預(yù)防DVT。1、預(yù)防DVT所用抗凝劑和機(jī)械方法應(yīng)使用多長時間，當(dāng)前尚不明確。2、慎重起見，各種預(yù)防辦法連續(xù)至中風(fēng)后2～4周或直到病人能夠完全活動。缺血性腦梗死診療流程第33頁當(dāng)病人出現(xiàn)無法解釋發(fā)燒、腿局部紅腫疼痛時，醫(yī)生要主動查明是否存在DVT。超聲無創(chuàng)、且含有較高敏感性和特異性，可探及癥狀性DVT，但對無癥狀DVT則敏感性較低。D-二聚體對DVT有較高敏感性（97%），但特異性很低（35~45%），而且也難以提供任何定位信息。磁共振靜脈成像（MRV）能夠直接顯示DVT存在，也可證實盆腔靜脈血栓（此處血栓是B超無法探及），但費(fèi)用較高。缺血性腦梗死診療流程第34頁腦卒中病人伴有以下情況時需高度懷疑肺栓塞。1、呼吸困難、咳嗽、胸痛或胸部不適、咯血或低血壓需高度警覺肺栓塞。2、一些較常見臨床表現(xiàn)包含：呼吸急促、啰音、心動過速和發(fā)燒。然而，部分肺栓塞病人可能無癥狀。3、動脈血?dú)夥治鍪镜脱跹Y、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。心電圖可顯示竇性心動過速或右心衰。4、對病情穩(wěn)定而考慮肺栓塞病人，應(yīng)做有診療價值肺血管CTA檢驗。5、如無法行肺血管CTA，可行通氣和灌流掃描。6、對出血性腦卒中病人或梗死面積大于1/3MCA供血區(qū)病人，不推薦使用抗凝劑。在這種情況下，可考慮置入下腔靜脈濾器。缺血性腦梗死診療流程第35頁腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林

顯著降低卒中復(fù)發(fā)率和死亡率復(fù)發(fā)性缺血性卒中2.3%二次卒中和死亡9.1%1.0%0.8%出血性卒中0861042阿司匹林組撫慰劑組發(fā)生率（％）n=40541,ASA325mg/d或160mg/dIST(InternationalStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-498.2%1.6%P<0.0000010.0010.07

缺血性腦梗死診療流程第36頁III高危缺血性卒中或TIA,伴有1.動脈粥樣硬化性動脈狹窄2.有主要危險原因（糖尿病、代謝綜合癥、連續(xù)吸煙）氯吡格雷II中危其它缺血性卒中或TIA阿司匹林或氯吡格雷I低危只有危險原因高危人群（一級預(yù)防）阿司匹林IV極高危阿司匹林+氯吡格雷腦動脈支架或其它成形動脈-動脈栓塞事件腦卒中預(yù)防中抗血小板藥品分層治療缺血性腦梗死診療流程第37頁中國教授共識：

卒中二級預(yù)防危險分層及LDL-C目標(biāo)值他汀類藥品防治缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作教授共識組.中華內(nèi)科雜志;:47(10)臨床描述危險分層開啟他汀LDL-C他汀治療方案LDL-C目標(biāo)值缺血性卒中或TIA，屬于以下任一個情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)馬上開啟強(qiáng)化缺血性卒中/TIA，伴以下任一危險原因：糖尿病冠心病代謝綜合征未戒斷吸煙顱內(nèi)外動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)>2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）>2.6mmol/L(100mg/dl)標(biāo)準(zhǔn)<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%新新缺血性腦梗死診療流程第38頁房顫與卒中發(fā)生房顫（AF）是最常見心律失常1%人口受累，尤其是老年患者普通人群患病率伴隨時間推移而升高75歲以上患者，患病率>10%房顫升高卒中卒中風(fēng)險達(dá)5倍與撫慰劑相比，調(diào)整劑量華法林降低卒中風(fēng)險可達(dá)64%，然而OAC治療比較復(fù)雜對死亡率或血管性死亡沒有影響ASA與撫慰劑相比，能夠降低AF患者卒中風(fēng)險達(dá)22%氯吡格雷加ASA能夠作為不能使用OACAF患者替換治療缺血性腦梗死診療流程第39頁房顫患者卒中危險分層RiskfactorsScoreC近期心衰史CHF1H高血壓病史HP1A≥75歲AGE1D糖尿病DM1S2腦卒中/TIA史Stroke2缺血性腦梗死診療流程第40頁卒中預(yù)防中房顫治療危險分層設(shè)計CHADS2

評分治療推薦意見0（低度風(fēng)險或腦卒中發(fā)生率1%/年）阿司匹林75~325mg/天1（低度風(fēng)險或腦卒中發(fā)生率1.5%/年）