心房顫動抗栓治療進展

關(guān)于心房顫動抗栓治療進展第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動患病率

中國及其他地區(qū)5.5%5.4%≥50yrs,USA(CHS),singleECG≥65yrs,UK,singleECG≥60yrs,Netherlands,singleECG&medicalrecord≥50yrs,UK,singleECG≥55yrs,Netherlands,singleECG≥35yrs,USA,medicalrecord≥50yrs,UK,singleECGReviewresults≥60yrs,Australia,triennialsurvey≥40yrs,Japan,singleECG≥60yrs,HongKong,singleECG≥35yrs,mainland,China,singleECG≥35yrs,Denmark,singleECG25-64yrs,westGerman,singleECG≥15yrs,India,singleECG0.1%5.1%3.7%3.0%2.8%2.4%1.5%1.3%1.3%0.77%0.60%0.28%8百萬

中國房顫患者第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四ACC/AHA心房顫動指南2006除孤立性房顫和有禁忌證外，所有房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞?？顾ㄋ幬锏倪x擇根據(jù)卒中和出血的絕對危險，對患者的相對危險和獲益。監(jiān)測INR頻率：初始用藥時至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次。房撲患者的抗凝治療同房顫患者。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四華法林與阿司匹林比較Relativeriskreduction(95%CI)AFASAKIAFASAKIIEAFTPATAFSPAFIIAlltrials(n=5)WarfarinbetterWarfarinworse100500-50-100%非瓣膜病心房顫動預(yù)防卒中治療研究第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四低危因素中危因素高危因素年齡65-75歲女性甲亢冠心病

卒中、TIA動脈栓塞風(fēng)濕性瓣膜病人工瓣膜置換年齡≥75歲高血壓糖尿病心力衰竭LVEF≤35%或FS<25%ACC/AHA心房顫動指南2006無危險因素阿司匹林，81-325mg一項中危因素阿司匹林，81-325mg

或華法林（INR2.0-3.0，目標2.5）一項高危因素或一項以上中危因素華法林（INR2.0-3.0，目標2.5）第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四

非機械性瓣膜置換術(shù)高?；颊?，INR維持在2.0-3.0。房顫伴人工機械性瓣膜置換，抗凝強度取決于瓣膜種類，至少要維持在INR2.5?？鼓委煟↖NR2.0-3.0）中發(fā)生缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞，增加抗凝強度最大目標值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板藥物。ACC/AHA心房顫動指南2006

-關(guān)于抗凝強度的建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四下列情況可以考慮降低INR的強度（范圍1.6-2.5）用于缺血性卒中和栓塞的一級預(yù)防:年齡>75歲出血風(fēng)險增加但沒有口服抗凝治療禁忌；或其他具有中等程度危險因素患者但不能耐受標準強度抗凝治療（INR2-3）。ACC/AHA心房顫動指南2006

-關(guān)于抗凝強度的建議IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四NVAF患者阿司匹林與調(diào)整劑量華法林比較前瞻性、隨機、對照研究

8省市18家醫(yī)院第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四阿司匹林150-160mg華法林INR2.0-3.0次要終點:腔隙性腦梗死、TIA、外周動脈栓塞、無癥狀腦卒中、急性心肌梗死、嚴重出血NVAF患者，年齡40-80隨機

(n=828)主要終點：死亡或缺血性卒中研究設(shè)計胡大一等。中華心血管病雜志2006,34(4):295-298第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果—主要終點2.7%6.0%p=0.03華法林阿司匹林RRR56%發(fā)生率（%）IschemicStroke Hemorrhage NeoplasiaAMIHFSDTotal阿司匹林N=369華法林N=33520211281210004P=NS死亡和缺血性卒中第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果：缺血性卒中/血栓栓塞事件1.8%4.6%p=0.04華法林阿司匹林62%發(fā)生率(%）543215.4%10.6%p=0.0152%發(fā)生率（%）華法林阿司匹林第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果：出血事件EventRate(%)嚴重出血嚴重+輕微出血P<0.056.86%2.44%0.0%1.49%0.0%0.89%顱內(nèi)出血第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四TheCovalentGroup,Inc.CombinedEndpointOccurrence(%)隨訪（月）0612182402015105阿司匹林華法林RRR36%13.0%8.4%結(jié)果：聯(lián)合終點事件第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四華法林抗凝的安全有效強度INR1.01.53.04.02.04.03.53.02.52.01.51.00.5血栓栓塞事件發(fā)生率出血事件發(fā)生率第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四華法林的個體差異－基因多態(tài)性第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四特殊情況的抗凝治療心房顫動合并急性心肌梗死時，如無禁忌，給予UFH，調(diào)整APTT時間。房顫合并甲狀腺毒癥，標準強度抗凝INR2.0-3.0；甲狀腺功能正常后，依據(jù)危險分層給與抗栓治療肥厚性心肌病合并房顫，標準強度抗凝INR2.0-3.0IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIICIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIB第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四心房顫動復(fù)律UFHIV(ⅠC)

房顫持續(xù)時間<48小時*房顫持續(xù)時間≥48小時或未知華法林3周（ⅠB）UFH或LMWH華法林(INR2-3)LMWH證據(jù)有限UFH/LMWH藥物/電復(fù)律華法林至少4周（）UFHIV:目標PTT60s〔范圍50－70s〕；VKA：如華法林（目標INR2.5；范圍2.0－3.0）無有TEE血栓緊急復(fù)律緊急復(fù)律擇期復(fù)律無需抗凝(ⅠC)

第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四圍手術(shù)期抗凝高危肝素15000Ubid低分子肝素100U/kg

術(shù)前24小時停用靜脈滴注（1300U/h）至術(shù)前5小時停用

術(shù)前術(shù)后*術(shù)后12小時同時給予肝素與華法林持續(xù)4－5天直至INR達標*術(shù)后出血高危，肝素和低分子肝素推遲24小時或更長的時間。對牙科操作，可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物。

中危

術(shù)前4－5天停用華法林使INR<1.3－1.5低危維持劑量華法林低劑量肝素（5000U）/低分子肝素皮下肝素5000U低分子肝素3000U皮下注射每日兩次第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四妊娠患者的抗栓治療除血栓低危患者，妊娠期間根據(jù)患者的危險分層采取抗栓治療，抗凝或阿司匹林IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC妊娠前3個月妊娠中期分娩前1個月UFHIV/IHLMWH華法林，INR2.0-3.0UFHIV/IHLMWH第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四ACC/AHA心房顫動指南2006PCI或血運重建術(shù)后心房顫動患者的抗凝治療抗凝同時給與小劑量阿司匹林（每天<100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是沒有經(jīng)過評價，并且會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。依據(jù)支架種類停用氯比格雷后，如無冠脈事件，可以單獨應(yīng)用抗凝治療。如果聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時，需要注意調(diào)節(jié)抗凝的劑量強度。IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIC第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四主要內(nèi)容ACC/AHA心房顫動抗栓治療建議中國人的抗凝治療及目標INR特殊情況的抗栓治療建議其他抗栓治療和新型抗凝藥物第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四ACTIVE研究設(shè)計DocumentedAF+1riskfactor:Age75,Hypertension,Priorstroke/TIA,LVEF<45,PAD,Age55-74+CADordiabetesACTIVEWClopidogrel+ASAvs.OACContra-indicationstoOACorUnwillingACTIVEAClopidogrel+ASAvs.ASANoExclusioncriteriaforACTIVEIACTIVEIIrbesartanvsplacebo6500patients7500patients~9000patientsClopidogrel75mg+ASA75-100mgOAC(INR2.0–3.0)第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四ACTIVEW--主要終點

卒中非中樞性栓塞，心肌梗死或血管性死亡CumulativeHazardRates年#atRiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.64%/yearRR=1.45P=0.0002第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四ACTIVEW結(jié)果--嚴重出血CumulativeHazardRates#atRiskC+A 3335 3172 2403 914OAC 3371 3212 2423 9012.4%/year2.2%/yearRR=1.06P=0.67第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四左心耳堵閉術(shù)取代藥物抗凝？PLAATOWatchman第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四新型抗凝藥物TFPI(tifacogin)Fondaparinux

IdraparinuxRivaroxaban

LY517717

YM150DU-176bXimelagatran

DabigatranORALPARENTERALDX-9065aXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenATAPC(drotrecoginalfa)sTM(ART-123)AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005TTP889第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期四Ximelagatran不良事件－肝酶升高CP1108596-20治療時間(月)Ev