口腔病歷模板-中齲病歷書寫

時間：二O二一年七月二十九日淺齲之邯鄲勺丸創(chuàng)作時間：二O二一年七月二十九日患者趙某,女,35歲.主訴：發(fā)明右下后牙變黑兩天,要求補牙.現(xiàn)病史：兩天前患者忽然發(fā)明右下后牙牙面發(fā)黑,否認冷熱刺激痛及自覺痛.自覺影響美不雅,故今來診要求補牙.檢查：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑,探針可探入,大要粗拙,探診無不適感.冷診同比較牙,叩診（-）,齦緣少量軟垢,色紅.診療：淺齲治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、去腐后達釉質層,修整洞形,預備小斜面.隔濕乏味,自酸蝕,3M納米樹脂充填,調合,拋光.醫(yī)囑：近期可能有稍微不適,先勿用右邊咬硬物.若不適感顯然,實時復診.中齲患者趙某,女,35歲.主訴：右下后牙進食甜食發(fā)酸一周.現(xiàn)病史：一周前患者進食甜食后自覺右下后牙酸軟,晨起刷牙漱口時也偶有酸感.否認自覺痛及夜間痛,今來診求治.口腔檢查：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑,探針可探入,大要粗拙,探診略有酸感.冷診同比較牙,但冷水進入窩溝有稍微不適.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日叩診（-）,齦緣少量軟垢,色紅.診療：中齲治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、去腐凈后達牙實質淺層,修整洞形,預備小斜面.隔濕乏味,自酸蝕,3M納米樹脂充填,調合,拋光.醫(yī)囑：近期可能有稍微不適,先勿用右邊咬硬物.若不適感顯然,及時復診.深齲患者趙某,女,35歲.主訴：右下后牙喝冷水痛苦一周,不敢咬物兩天.現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后忽然出現(xiàn)右下后牙痛苦,吐出冷水后痛苦立刻緩解.患者未進行治療.兩天前患者進食時右下后牙再次痛苦,而且不敢再咬物.今來診求治.口腔檢查：遠中合面窩溝可見深大齲洞,內含大批軟腐及食品殘渣.探針探入有稍微不適,未探及穿髓孔.冷診同比較牙,叩診（±）,齦緣少量軟垢,色紅.X-ray示：遠中齲壞透影未達髓腔,余未見異樣.診療：深齲治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、去腐凈后達牙實質深層,患者酸感顯然.修整洞形,隔濕乏味時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日下Ca（OH）2間接蓋髓,玻璃離子墊底,自酸蝕,3M納米樹脂充填,調合,拋光.醫(yī)囑：近期可能有稍微不適,先勿用右邊咬硬物.患牙若出現(xiàn)痛苦或不適感顯然,實時復診.慢性牙髓炎患者趙某,女,35歲.主訴：右下后牙有洞三個月,痛苦一天.現(xiàn)病史：三個月前患者發(fā)明右下后牙有洞,時有食品嵌入洞內,并有少量不適感.患者自覺能夠忍耐,故不曾治療.后右下后牙漸漸出現(xiàn)咬合不適,夜晚癥狀更顯然.晨起用涼水漱口也會有刺激痛.一天前患牙忽然痛苦起來,故來診求治.口腔檢查：遠中合面窩溝可見深大齲洞,內含大批軟腐及食品殘渣.探針探入有稍微痛苦,未探及穿髓孔.冷診較比較牙敏感,叩診（+）,齦緣少量軟垢,色紅.X-ray示：遠中齲壞透影近髓腔,余未見異樣.診療：慢性牙髓炎治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、去腐未凈露髓,略擴大穿髓孔.隔濕乏味,慢失活劑籠罩,丁香油棉球+ZOE暫封.醫(yī)囑：一周后復診連續(xù)治療.近幾日患牙可能有稍微不適,若出現(xiàn)痛苦或不適感顯然,實時復診.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日———————————————————————————————————————復診：患牙無不適,連續(xù)治療.檢查：暫封物在位,叩（-）,松（-）.牙齦未見異樣.辦理：去暫封,取失活劑.開髓,揭頂,探及MB、ML、D三個根管口.電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm拔.髓x③,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#.插主牙膠尖拍片示：達任務長度.隔濕乏味,封FC棉捻X③,ZOE暫封.醫(yī)囑：一周后復診連續(xù)治療.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不適隨診.———————————————————————————————————————復診：患牙無不適,連續(xù)治療.檢查：暫封物在位,叩（-）,松（-）.牙齦未見異樣.辦理：去暫封,髓腔潔凈,根管口無異物.隔濕乏味下,入口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管X③.拍片示：恰填.隔濕乏味,磷酸鋅水門汀墊底,入口玻璃離子充填,調合.醫(yī)囑：充填體未完好固化,故2小時后再喝水,24小時勿用右邊咬物.不適隨診.急性牙髓炎患者趙某,女,35歲.主訴：右下后牙痛苦三個月,痛苦加重三天.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日現(xiàn)病史：三個月前患者發(fā)明右下后牙有洞,時有食品嵌入洞內,并有少量不適感.患者自覺能夠忍耐,故不曾治療.后右下后牙漸漸出現(xiàn)咬合不適,夜晚癥狀更顯然.晨起用涼水漱口也會有刺激痛.三天前患牙痛苦加劇,夜不克不及寐.今因劇痛而來就診.自訴有時牙疼可陪伴右邊耳顳部痛苦.口腔檢查：遠中合面窩溝可見深大齲洞,內含大批軟腐及食品殘渣.探針探入有稍微痛苦,可探及穿髓孔.冷診痛苦顯然,叩診（±）,齦緣少量軟垢,色紅.X-ray示：遠中齲壞透影達髓腔,余未見異樣.診療：急性牙髓炎治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、2%利多卡因局麻下直接開髓,揭頂,探及MB、ML、D三個根管口.電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm拔.髓x③,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#.插主牙膠尖拍片示：達任務長度.隔濕乏味,封FC棉捻X③,ZOE暫封.醫(yī)囑：一周后復診連續(xù)治療.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不適隨診.———————————————————————————————————————復診：患牙無不適,連續(xù)治療.檢查：暫封物在位,叩（-）,松（-）.牙齦未見異樣.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日辦理：去暫封,髓腔潔凈,根管口無異物.隔濕乏味下,入口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管X③.拍片示：恰填.隔濕乏味,磷酸鋅水門汀墊底,入口玻璃離子充填,調合.醫(yī)囑：充填體未完好固化,故2小時后再喝水,24小時勿用右邊咬物.不適隨診.慢性根尖周炎患者趙某,女,35歲.主訴：右下后牙屢次腫痛一年,不敢咬物一個月.現(xiàn)病史：患者一年前右下牙開始出現(xiàn)腫脹和痛苦,口服消炎藥（藥名不詳）后好轉.今后每過2-3個月迸發(fā)一次,均可在消炎治療后好轉.近一個月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和痛苦,不克不及咀嚼.故患者來診求治.既往史：三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治療,后充填物零落,未再治療.口腔檢查：遠中合面窩溝可見深大齲洞,內含大批軟腐及食品殘渣.可探及穿髓孔,無探痛.冷診無反應,叩診（+）,齦緣少量軟垢,色紅.頰側前庭溝略紅腫,捫診有不適感.根尖部可見一竇道.X-ray示：遠中齲壞透影達髓腔,遠中根尖區(qū)能夠大面積暗影,近中根根周膜略增寬.診療絲檢查影像指向遠中根.余未見異樣.診療：慢性根尖周炎（根尖周膿腫）治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日2、直接開髓,近中部位患者仍有痛苦感.2%利多卡因局麻下揭頂,探及MB、ML、D三個根管口.電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm.拔髓x③,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#.插主牙膠尖拍片示：達任務長度.隔濕乏味,封FC棉捻X③,ZOE暫封.醫(yī)囑：一周后復診連續(xù)治療.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不適隨診.———————————————————————————————————————復診：患牙無不適,連續(xù)治療.檢查：暫封物在位,叩（-）,松（-）.牙齦未見異樣.辦理：去暫封,髓腔潔凈,根管口無異物.隔濕乏味下,入口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管X③.拍片示：恰填.隔濕乏味,磷酸鋅水門汀墊底,入口玻璃離子充填,調合.醫(yī)囑：充填體未完好固化,故2小時后再喝水,24小時勿用右邊咬物.不適隨診.急性根尖周炎患者趙某,女,35歲.主訴：右下后牙痛苦一周,腫脹兩天.現(xiàn)病史：患者一周前右下后牙開始出現(xiàn)痛苦,不敢用右邊咀嚼.近兩天來右正臉頰部腫脹,局部痛苦呈連續(xù)性跳痛.渾身乏力,口服消炎藥未能緩解,故來診求治.口腔檢查：遠中合面窩溝可見深大齲洞,內含大批軟腐及食品殘時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日渣.可探及穿髓孔,無探痛.冷診無反應,叩診（+++）,松動度Ⅱ°,齦緣少量軟垢,色紅.頰側前庭溝變淺,可捫及搖動感,捫痛.牙髓電活力測試：：12,:14,:12,：16,：65右邊臉頰紅腫,捫痛.測體溫38℃,WBC11000/mm3.X-ray示：遠中齲壞透影達髓腔,根周膜略增寬.余未見異樣.診療：急性化膿性根尖周炎治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、直接開髓,揭頂,探及MB、ML、D三個根管口.15#擴大針疏導根管,見大批膿性排泄物溢出.髓腔開放,頰側前庭溝處局麻下切開引流.布洛芬緩釋膠囊0.3mg×2#sig：1#/prn/po醫(yī)囑：一天后復診連續(xù)治療,如有不適隨診.———————————————————————————————————————復診：患牙痛苦已顯然好轉,無其余不適,連續(xù)治療.檢查：髓腔開放,叩（+）,松Ⅰ°.前庭溝腫脹已顯然減退.辦理：電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm拔.髓x③,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#.插主牙膠尖拍片示：達任務長度.隔濕乏味,封FC棉捻X③,ZOE暫封.醫(yī)囑：一周后復診連續(xù)治療.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日有不適隨診.———————————————————————————————————————復診：患牙無不適,連續(xù)治療.檢查：暫封物在位,叩（-）,松（-）.牙齦未見異樣.辦理：去暫封,髓腔潔凈,根管口無異物.隔濕乏味下,入口糊劑+牙膠尖冷側壓充填根管X③.拍片示：恰填.隔濕乏味,磷酸鋅水門汀墊底,入口玻璃離子充填,調合.醫(yī)囑：充填體未完好固化,故2小時后再喝水,24小時勿用右邊咬物.不適隨診.慢性齦（緣）炎患者趙某,男,35歲.主訴：牙齦常常出血2年.現(xiàn)病史：患者兩年來清晨刷牙牙齦出血,用清水漱口后能夠停止.有時吃東西的時候也會出血,未感覺到有顯然的痛苦,患者感覺很煩惱,前來就診.否認潔牙史,刷牙2次/天,每次2min,橫豎刷.既往史:患者近幾年向來有時有牙齦出血的現(xiàn)象,但癥狀較輕.否認藥物過敏史,否認系統(tǒng)疾病史.集體史:抽煙4年,每日大概10支.家族史:怙恃身體健康,無其余疾病.口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況差,軟垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下頜前牙舌側牙石籠罩牙體1/2.BI廣泛2~4,PD≈1~3mm多.顆時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日牙齦緣及齦乳頭色深紅,腫脹,點彩消逝.未探及松動牙,叩診均未見異樣.曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可,齊釉牙骨質界水平.診療：慢性齦緣炎治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、OHI,3%雙氧水含漱半分鐘,超聲齦上潔治,3%雙氧水沖刷,上碘甘油.醫(yī)囑：半小時后再喝水.一周后復查治療及患者保護成效.慢性牙周炎患者趙某,男,35歲.主訴：牙齦常常出血2年.現(xiàn)病史：患者兩年來清晨醒來枕頭有血跡,刷牙牙齦出血,用清水漱口后能夠停止.有時吃東西的時候也會出血,未感覺到有顯然的痛苦,患者感覺很煩惱,前來就診.否認潔牙史,刷牙2次/天,每次2min,橫豎刷.既往史:患者近幾年向來有時有牙齦出血的現(xiàn)象,但癥狀較輕.否認藥物過敏史,否認系統(tǒng)疾病史.集體史:抽煙4年,每日大概10支.家族史:怙恃身體健康,無其余疾病.口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況差,軟垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下頜前牙舌側牙石籠罩牙體1/2.BI廣泛2~4,PD≈3~4mm多.顆時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日牙齦緣及齦乳頭色深紅,腫脹,點彩消逝.未探及松動牙,叩診均未見異樣.曲斷示：牙槽骨均汲取至根上1/3,余未見顯然異樣.診療：慢性牙周炎治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、OHI,3%雙氧水含漱半分鐘,超聲齦上潔治,3%雙氧水沖刷,上碘甘油.醫(yī)囑：半小時后再喝水.一周后復查治療及患者保護成效以確立下一步治療.牙周—牙髓結合病變患者趙某,女,35歲.主訴：右下后牙屢次腫脹痛苦一個月,加重3天.現(xiàn)病史：患者一個月來右下后牙屢次腫脹痛苦,自服頭孢類抗菌藥可臨時緩解癥狀.三天前患牙再次痛苦,經家人建議今來診求治.既往史：2年前發(fā)明右下后牙有洞,常有食品嵌塞,未經治療.后曾出現(xiàn)自覺痛,夜間痛,不敢喝冷水.以后癥狀略有緩解,患者便沒有就醫(yī)治療.否認高血壓、冠芥蒂、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史.集體史：刷牙2次/天,每次2min,橫豎刷.抽煙20年,20支/天.不喝酒.口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況差,軟垢、色素（+++）,牙石（++）,其中下頜前牙舌側牙石籠罩牙體1/2.BI廣泛2~4,PD≈3~4mm多.顆時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日牙齦緣及齦乳頭色深紅,腫脹,點彩消逝.近中深大齲壞,探痛（-,冷診無反應,叩（+）.近中PD=10mm,齦溝可見淡黃色膿性排泄物,松Ⅰ°.探針可探入根分叉,但不克不及穿通.Ｘ線顯示：牙槽骨均汲取至根上1/3；近中牙槽骨汲取至根尖1/3,根尖區(qū)骨質有透射影.根分叉區(qū)骨質見少量損壞,遠中牙槽嵴高度正常.余未見異樣.診療：牙周—牙髓結合病變伴Ⅱ°根分叉病變治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、開髓,揭頂,探及MB、ML、D三個根管口.電測WL,MB=18mm,ML=17.5mm,D=18mm拔髓.x③,手擴+EDTA+3%H2O2根管預備至35#.插主牙膠尖拍片示：達任務長度.隔濕乏味,封FC棉捻X③,ZOE暫封.3、OHI,3%雙氧水含漱半分鐘,超聲齦上潔治,3%雙氧水沖刷,上碘甘油.醫(yī)囑：一周后復診連續(xù)治療.因FC刺激性大,且有半抗原性,故若有不適隨診.———————————————————————————————————————復診：患牙無不適,連續(xù)治療.檢查：暫封物在位,叩（-）,松（-）.牙齦未見異樣.辦理：1、去暫封,髓腔潔凈,根管口無異物.隔濕乏味下,入口糊時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日劑+牙膠尖冷側壓充填根管X③.拍片示：恰填.隔濕乏味,磷酸鋅水門汀墊底,入口玻璃離子充填,調合.2、碧藍局麻下行牙周刮治術,3%雙氧水沖刷,上濃臺式液.醫(yī)囑：充填體未完好固化,故2小時后再喝水,24小時勿用右邊咬物.患牙由于有牙周病變,故需一個月后復查牙周狀況,若仍有深袋,需行翻瓣術或牙半切術.不適隨診.智齒冠周炎患者趙某,女,35歲.主訴：右下后牙腫痛一周,張口困難兩天.現(xiàn)病史：患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹痛苦,不敢刷患側牙.自服頭孢類消炎藥后略有緩解,但仍有腫脹.兩天前痛苦加劇,而且沒法大張口,右正面部自覺略腫,吞咽口水困難.估計來診求治.渾身狀況：患者神態(tài)較疲倦,但查體配合,對答確題.否認高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病.口腔檢查：右正臉頰部皮溫稍高,略腫脹,未捫及搖動感,無捫痛.張口度約一指半,張口型“”,兩側顳下頜關節(jié)動度一致.右邊頜下區(qū)可涉及一大小淋湊趣,質軟,無觸壓痛.近中阻生,遠中齦瓣籠罩,紅腫,可探及8mm深盲袋.內含大批食品殘渣,并可見黃色膿性排泄物,有探痛及觸壓痛.叩（-）,松（-.牙體完好,遠中未探及齲壞,叩（-）,松（-）,牙齦略紅.余未見異樣.曲斷示：近中前傾阻生,之間牙槽骨已汲取.遠中未見齲壞時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日透影,余未見異樣.診療：近中阻生伴冠周炎治療：1、向患者交代病情、治療計劃及有關用度,患者知情贊同,要求治療.2、消除盲袋內容物,3%雙氧水+生理鹽水交替沖刷盲袋,上碘甘油+特號線條.醫(yī)囑：半小時后再漱口.若狀況顯然好轉,可不雅察,擇期鏟除；若癥狀仍較嚴重,明天復診連續(xù)沖刷；若癥狀加重,則需輸液抗炎治療+盲袋切開.口外急診外傷病歷2014年9月5日口腔科主訴：頦部外傷1小時現(xiàn)病史：患兒因被推倒摔傷頦部,當時神態(tài)清,溢出血許多.自述神志清楚,查體尚能合作.PE：頦部挫裂傷,傷口深及內側骨壁,傷口長約2cm,創(chuàng)緣不齊、外翻,創(chuàng)口內可見溢出物,外面有沙跡.未見骨折征.Imp：頦部挫裂傷Rx：局麻下清創(chuàng)縫合；皮試（）0.9%氯化鈉注射液100mlivdrip頭孢唑肟鈉1.0givdrip時間：二O二一年七月二十九日時間：二O二一年七月二十九日醫(yī)囑注意親密不雅察.前牙外傷露髓一次性RCT主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴痛苦2小時現(xiàn)病史：患者2小時前因打球與別人產生碰撞致右前牙折斷,當時即感痛苦難忍,遂來我院求治.既往史：否認重要疾病史、嚴重過敏史、傳得病史檢查：2牙冠切13斜折,可見露髓點,探痛顯然,無顯然松動,叩診+）,牙齦未見扯破及其余異樣.拍片示：2未見根折影像及其余異樣診療：2冠折露髓治療計劃：一次性RCT+樁冠修復辦理：2局麻下開髓,拔髓,較完好成形；通根,測WL=22mm；逐漸退后法根管預備（IAF=15#,MAF=30#）,沖刷,乏味,牙膠尖＋碧蘭麻糊劑側壓充填；ZOE暫封.調頜.