推動社會力量參與深圳醫(yī)療服務(wù)的研究報告

推動社會力量參與深圳醫(yī)療服務(wù)的研究報告

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，非公立醫(yī)療機構(gòu)的重要性日益突出。舉辦非公立醫(yī)療機構(gòu)可以增加醫(yī)療服務(wù)供給，滿足群眾多層次、多樣化的醫(yī)療服務(wù)需求，緩解“看病難”問題；同時可以打破公立醫(yī)療機構(gòu)的壟斷，形成競爭機制，降低醫(yī)療成本，緩解“看病貴”問題。2010年底，國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等中央五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》，國務(wù)院辦公廳也發(fā)布《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)展改革委衛(wèi)生部等部門關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》（國辦發(fā)〔2010〕58號）。為貫徹國務(wù)院的通知精神和落實中央五部委的意見，由深圳市決策咨詢委員會委托，深圳市社會科學(xué)院課題組對深圳社會力量參與醫(yī)療服務(wù)情況進行了全面調(diào)研，同時參閱了大量相關(guān)的中英文資料，在深入調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，形成了本調(diào)研報告。一深圳市非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展狀況總體評價（一）深圳市非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀1.機構(gòu)數(shù)量截至2011年底，深圳共有各類醫(yī)療機構(gòu)1854家（不包括社區(qū)健康服務(wù)中心），其中，非公立醫(yī)療機構(gòu)1498家，國有全資醫(yī)療機構(gòu)356家，非公立醫(yī)療機構(gòu)數(shù)占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的80.8%。在1498家非公立醫(yī)療機構(gòu)中，有醫(yī)院51家，門診部341家，衛(wèi)生室96家，個體診所1007家，其他3家，個體診所數(shù)量較大，占非公立醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的67.22%。按所有制形式分，私有醫(yī)療機構(gòu)1396家，集體全資14家，股份合作3家，聯(lián)營1家，股份有限（公司）21家，中外（合作）合資27家，其他36家。私有醫(yī)療機構(gòu)是非公立醫(yī)療機構(gòu)的主體，占總數(shù)的93.2%。2.醫(yī)療人員數(shù)量與結(jié)構(gòu)2011年，深圳醫(yī)療機構(gòu)人員總數(shù)為71969人，其中，非公立醫(yī)療機構(gòu)共有各類醫(yī)療人員17695人，占深圳衛(wèi)生人員總數(shù)的24.6%，其中，衛(wèi)生技術(shù)人員13949人，其他技術(shù)人員545人，管理人員和工勤技能人員3201人。衛(wèi)生技術(shù)人員中，包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師5413人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師551人，注冊護士5489人，其他人員（藥師、檢驗技師、影像技師等）2496人。從職稱、學(xué)歷維度看，非公立醫(yī)療機構(gòu)和公立醫(yī)療機構(gòu)的人員結(jié)構(gòu)存在較大差異。非公立醫(yī)療機構(gòu)高職稱、高學(xué)歷人才所占比例明顯低于公立醫(yī)療機構(gòu)。3.床位與裝備2011年，深圳醫(yī)療機構(gòu)共有床位24079張，其中公立醫(yī)療機構(gòu)20318張，非公立醫(yī)療機構(gòu)3761張。非公立醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)占全市醫(yī)療機構(gòu)床位總數(shù)的15.6%。從分科床位量來看，公立醫(yī)療機構(gòu)床位較多的是外科（2967張）、內(nèi)科（2959張）、婦產(chǎn)科（1303張）、兒科（1266張）、骨傷科（721張）、精神科（400張）等；非公立醫(yī)療機構(gòu)床位較多的是婦產(chǎn)科（1166張）、外科（1006張）、內(nèi)科（474張）、兒科（221張）、康復(fù)醫(yī)學(xué)科（189張）、醫(yī)療美容科（87張）等?？梢钥闯?，婦產(chǎn)科、外科、醫(yī)療美容科是非公立醫(yī)療機構(gòu)的重點服務(wù)領(lǐng)域。截至2011年底，深圳各級政府辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生裝備總量121523臺/套，總額65.16億元，其中，進口設(shè)備20259臺/套，總額42.74億元；百萬元以上貴重設(shè)備總量989臺/套，總額26.11億元。深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生裝備情況沒有完備的統(tǒng)計，但從民營醫(yī)院和公立醫(yī)院各自的佼佼者——深圳恒生醫(yī)院和北京大學(xué)深圳醫(yī)院兩者的對比中不難發(fā)現(xiàn)，非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)在衛(wèi)生裝備水平上存在著巨大差距。深圳恒生醫(yī)院床位是北京大學(xué)深圳醫(yī)院的2/3，建筑面積與后者相差無幾，但深圳恒生醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備總額5921萬元，只有北京大學(xué)深圳醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備總額（4億元）的14.8%。4.診療科目與診療量非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)在診療科目上各有側(cè)重。非公立專科醫(yī)院的診療科目主要集中在婦（兒）科（8家）、整形美容（4家）、中西醫(yī)結(jié)合（2家）、泌尿外科（2家）等；公立?？漆t(yī)院的診療科目主要集中于眼科（2家）、戒毒（2家）、兒童（1家）、心血管（1家）、精神病（1家）、計劃生育（1家）等。2011年，全市醫(yī)院總診療人次為7244.85萬，其中，公立醫(yī)院診療人次為6685.06萬，非公立醫(yī)院診療人次為559.79萬，非公立醫(yī)院診療人次占全市醫(yī)院總診療人次的7.73%。（二）深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展情況總體評價1.深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展處于國內(nèi)先進水平（1）深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展有較好的制度環(huán)境。深圳歷來重視對非公立醫(yī)療機構(gòu)的培育和扶持。1979年特區(qū)成立時，原寶安縣醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和質(zhì)量處于全國縣級落后位置。伴隨著特區(qū)大開發(fā)，非戶籍人口急劇增加，按戶籍人口配置的醫(yī)療資源根本無法滿足社會需求，這就為非公立醫(yī)療機構(gòu)提供了很大的生存和發(fā)展空間。為適應(yīng)形勢需要，深圳首先通過“外引內(nèi)聯(lián)”等方式，成立了中山醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)療中心、香蜜湖友誼醫(yī)院以及大量私人診所。1999年9月，深圳市政府印發(fā)《深圳市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案》，明確提出“正確引導(dǎo)社會辦醫(yī)，進一步完善多渠道辦醫(yī)體制”。2002年，提出適度放開醫(yī)療市場的基本策略。2008年，出臺《社會醫(yī)療保險辦法》，將定點醫(yī)療機構(gòu)范圍擴大到非公立醫(yī)療機構(gòu)，解決了長期以來制約非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的一大難題。2011年草擬的《進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的實施意見》，提出了簡化社會醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置審批、對社會辦醫(yī)提供各種優(yōu)惠政策、支持非公立醫(yī)療機構(gòu)引進人才等多項重大舉措。通過長期探索實踐，深圳建立起了相對完善的非公立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制。1996年，深圳對當時良莠不齊的非公立醫(yī)療機構(gòu)進行了整頓，成立了全國第一家醫(yī)療機構(gòu)專家評審委員會。1999年，出臺《深圳市基本醫(yī)療管理制度》《深圳市常見疾病基本診療規(guī)范》和《深圳市中醫(yī)常見病癥基本診療規(guī)范》，成為全國第一個系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)療制度的城市。2002年，深圳在全國率先建立區(qū)域統(tǒng)一的質(zhì)量評估標準、質(zhì)量評估制度和質(zhì)量管理責(zé)任制。截至2011年底，全市建成611家社康中心，基本覆蓋每個社區(qū)。社康中心一方面讓市民“小病不出社區(qū)”，另一方面大大壓縮了“黑診所”的生存空間，是規(guī)范私人診所并促其良性發(fā)展的根本舉措。（2）深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展指標全國領(lǐng)先。經(jīng)過30多年的不斷探索和努力，深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)取得了較快發(fā)展和長足進步，在機構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、診療人次、出院人數(shù)、病床使用率等主要發(fā)展指標上已躍居全國領(lǐng)先位置。截至2010年底，深圳共有非公立醫(yī)療機構(gòu)1465家，占醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的80.19%，構(gòu)成比在全國15個副省級城市中僅次于廈門，居第二位。非公立醫(yī)療機構(gòu)床位3595張，占床位總數(shù)的15.74%，構(gòu)成比居全國15個副省級城市的第一位。非公立醫(yī)院診療人次1781.79，居全國15個副省級城市的第一位。非公立醫(yī)院出院人數(shù)14.89萬人，在全國15個副省級城市中僅次于成都，居第二位。2.深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展尚不適應(yīng)社會需要雖然深圳目前非公立醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展在全國處于先進行列，但與醫(yī)改形勢的需要和“十二五”規(guī)劃的目標要求比尚有不小差距，突出表現(xiàn)如下。（1）規(guī)模偏小。一是非公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源和提供的醫(yī)療服務(wù)在全市整體醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)中所占比例偏低。2011年，深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)共有床位3761張，尚不及北京大學(xué)深圳醫(yī)院和深圳市第一、第二、第三人民醫(yī)院四家公立醫(yī)院的床位數(shù)（3863張）。2011年，深圳51家非公立醫(yī)院的診療人次為559.79萬，尚不及深圳市人民醫(yī)院和第二人民醫(yī)院兩家公立醫(yī)院的診療人次（561.19萬），占全市醫(yī)院總診療人次的比例只有7.73%。二是非公立醫(yī)療機構(gòu)雖然數(shù)量多，但普遍規(guī)模比較小，具有“小、散、弱”的特點，缺乏有規(guī)模、有效益、真正能與大型公立醫(yī)院相抗衡的品牌醫(yī)院。（2）服務(wù)領(lǐng)域偏窄。深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)領(lǐng)域主要集中在婦（兒）科、整形美容、中西醫(yī)結(jié)合、泌尿外科等上，這些領(lǐng)域具有一個顯著特點：它們都是公立醫(yī)療機構(gòu)未涉足或涉足未深的領(lǐng)域，具有明顯的“撿漏”或“拾遺補闕”的性質(zhì)。這樣做只是延伸了醫(yī)療服務(wù)的邊界，并未有效增加與百姓生活密切相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)供給，其緩解百姓“看病難、看病貴”的作用并不明顯。（3）服務(wù)質(zhì)量偏低。首先是缺乏人才。與公立醫(yī)療機構(gòu)比，非公立醫(yī)療機構(gòu)招人難，招有水平的醫(yī)生更難，招有水平的中青年醫(yī)生是難上加難。其次是科研實力較弱。2011年，深圳市共有醫(yī)學(xué)類國家、省、市重點學(xué)科49個，承建單位全部是公立醫(yī)療機構(gòu)；80個市醫(yī)學(xué)重點學(xué)科中，非公立醫(yī)療機構(gòu)只有1個。第三是缺乏衛(wèi)生裝備，說到底是缺乏購置衛(wèi)生裝備的資金。（4）信譽有待提高。在深圳，公立醫(yī)院排長隊，民營醫(yī)院門可羅雀，這說明非公立醫(yī)療機構(gòu)在百姓心目中信譽不高。信譽不高的原因有觀念層面的，有制度層面的，有技術(shù)層面的，有設(shè)備層面的，還有非公立醫(yī)療機構(gòu)本身信譽層面的。（5）經(jīng)營狀況有待改善。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營狀況可用3個1/3來概括，即1/3盈利，1/3持平，1/3虧損，整體而言并不樂觀。綜上所述，雖然深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展水平在全國處于先進行列，各主要指標在全國副省級城市中居于領(lǐng)先位置，但深圳非公立醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)模、服務(wù)領(lǐng)域、技術(shù)人員、大型設(shè)備、服務(wù)質(zhì)量、信譽以及經(jīng)營狀況方面均不盡如人意，與醫(yī)療體制改革形勢需要和“十二五”規(guī)劃目標的要求比尚存在不小差距。二深圳社會力量參與醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展瓶頸分析（一）社會力量辦醫(yī)的環(huán)境需進一步改善1.劃分營利和非營利性醫(yī)院影響了社會力量辦醫(yī)2000年，國家八部委聯(lián)合下發(fā)的《城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》規(guī)定：非營利性醫(yī)療機構(gòu)是指為社會公眾利益服務(wù)而設(shè)立和運營的醫(yī)療機構(gòu)，不以營利為目的，其收入用于彌補醫(yī)療服務(wù)成本，收支結(jié)余只能用于自身發(fā)展。營利性醫(yī)療機構(gòu)是指醫(yī)療服務(wù)所得收益可用于投資者經(jīng)濟回報的醫(yī)療機構(gòu)。從實際運作上看，由于非營利性醫(yī)院不能進行分紅，所以深圳民營醫(yī)院一般多選擇申請營利性醫(yī)院，但在實際運作中卻采用非營利醫(yī)院運作模式，這主要表現(xiàn)在三個方面：一是收費價格上，雖然營利性醫(yī)院可以自己確定醫(yī)療服務(wù)項目收費標準，但如果其收費標準高于公立醫(yī)院，在規(guī)模、設(shè)備、人才本身就處于劣勢的情況下，會更處于不利的競爭位置，所以它們大多執(zhí)行和非營利醫(yī)院同樣的收費標準，甚至收費更低。二是服務(wù)人群上，除了整容、生殖、保健等特殊醫(yī)療服務(wù)外，營利性醫(yī)院提供的同樣是基本醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)對象主要是普通群眾，與非營利醫(yī)院并沒有明顯差別。三是承擔公共服務(wù)方面，營利性醫(yī)院同樣承擔公益性衛(wèi)生服務(wù)。由于目前市場發(fā)育不成熟，再加上公立醫(yī)院不斷做大做強，有全面覆蓋從基本醫(yī)療服務(wù)到中高端醫(yī)療服務(wù)的趨勢，進一步壓縮了民營醫(yī)院向高端醫(yī)院服務(wù)轉(zhuǎn)型的發(fā)展空間。大部分民營醫(yī)院被迫和非營利性醫(yī)院競爭基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，甚至是低端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，卻難以享受到非營利性醫(yī)院的稅收減免優(yōu)惠政策和相應(yīng)的財政補貼，這直接影響了民營醫(yī)院的發(fā)展壯大。2.公立醫(yī)院的強勢地位影響了社會力量辦醫(yī)第一，公立醫(yī)院涵蓋的醫(yī)療服務(wù)層次較廣制約了社會力量辦醫(yī)的發(fā)展空間。與很多國家和地區(qū)公立醫(yī)院基本不同的是，深圳公立醫(yī)院醫(yī)療層次涵蓋面較廣，從基本醫(yī)療服務(wù)到中高端醫(yī)療服務(wù)一應(yīng)俱全，這不僅擠壓了社會力量辦醫(yī)的發(fā)展空間，也給社會力量參與公立醫(yī)院改制和經(jīng)營制造了障礙。第二，管辦不分仍然是深圳市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的弊端。各級衛(wèi)生行政部門既是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的監(jiān)管者，又是公立醫(yī)院的舉辦者。政府既是賽場上的運動員又是裁判員，政府在保證大型公立醫(yī)院資源的同時，其實是傷害了那些沒有國家資源支持的，但在競爭機制上有很大靈活性、效率可能更高、在資源動員能力上可能更強的民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。第三，民營醫(yī)院的社會認同度比較低。一方面，群眾傳統(tǒng)的“重公輕私”的醫(yī)療消費習(xí)慣難以轉(zhuǎn)變，對民營醫(yī)療機構(gòu)的作用認識不足；另一方面，民營醫(yī)療機構(gòu)自身的確存在不足，主要表現(xiàn)在社會責(zé)任感不強，社會綜合貢獻有限，經(jīng)營行為急功近利，部分民營醫(yī)院的虛假廣告、亂開藥、亂收費等違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象層出不窮，這進一步導(dǎo)致公眾對其缺乏信任感。3.公益組織和慈善事業(yè)發(fā)展滯后影響了社會力量辦醫(yī)在社會公益組織和慈善事業(yè)發(fā)展較好的國家和地區(qū)，社會力量辦醫(yī)多選擇舉辦非營利性醫(yī)院。如美國，80%的醫(yī)院為公益性組織以及私人舉辦的非營利性醫(yī)院，公立醫(yī)院和營利性醫(yī)院各占10%。與之相比，我國慈善事業(yè)尚處在起步階段，不僅慈善意識低下，而且特有的由近及遠、由親到疏的慈善原則導(dǎo)致了慈善事業(yè)的封閉性和內(nèi)斂性，背離了慈善事業(yè)公平和公開的原則。由于缺乏慈善基礎(chǔ)以及社會組織發(fā)展不健全，社會力量辦醫(yī)多是選擇以盈利為目的的營利性醫(yī)院，而非公益性醫(yī)院，這制約了社會力量辦醫(yī)的作用發(fā)揮。（二）社會力量辦醫(yī)的政策需進一步完善1.土地政策制約公立醫(yī)院新建擴建一般會得到政策支持，土地劃撥政策使公立醫(yī)院免除巨額土地使用費用，其基本建設(shè)的房屋、大型設(shè)備也得到政府撥款。而營利性醫(yī)院從土地到房屋，都按照商業(yè)屬性需要投入巨資購置。不僅固定資產(chǎn)投資巨大，而且投資回收期漫長，這使社會資本進入醫(yī)療行業(yè)成本壓力過大。深圳目前僅有龍珠醫(yī)院、恒生醫(yī)院和中山泌尿外科醫(yī)院3家醫(yī)院按醫(yī)院標準進行規(guī)劃設(shè)計，其他民營醫(yī)院大多租用廠房、農(nóng)房經(jīng)由內(nèi)部改造而成，處于有醫(yī)無院狀況，受土地和建筑物所限，不少醫(yī)院無法擴大規(guī)模，個別院址甚至根本不適合發(fā)展醫(yī)院。2.稅收政策制約一是稅費較重。營利性醫(yī)院面臨營業(yè)稅、企業(yè)所得稅、教育費附加、水利水電建設(shè)基金等10多項稅費負擔。目前雖然取消了對營利性醫(yī)療機構(gòu)的營業(yè)稅，但其他稅種三年免稅期與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展周期相比，時間太短，稅費偏重。據(jù)不完全統(tǒng)計，公立醫(yī)院政府財政補貼占總收入的10%左右，且沒有稅負，而民營醫(yī)院除沒有財政補貼外，還要承擔8%左右的稅收，成本比公立醫(yī)院高出18%左右。二是民營醫(yī)院承擔的社會公益責(zé)任并沒有在繳稅時予以扣除。不少民營醫(yī)院承擔了大量的社會公益責(zé)任，如針對一些流浪病人的免費救助，救助費用并不享受財政補貼或免稅政策。3.醫(yī)保報銷政策制約在目前醫(yī)保幾乎全覆蓋的條件下，不能納入醫(yī)保定點就意味著被醫(yī)療市場邊緣化，不利于醫(yī)療機構(gòu)生存發(fā)展?！渡钲谑猩鐣t(yī)療保險條例》規(guī)定，“市社會保險機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)，非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險服務(wù)需要的，由市社會保險機構(gòu)選擇醫(yī)療條件和社會信譽較好的營利性醫(yī)療機構(gòu)作為定點醫(yī)療機構(gòu)”。但在實際操作中，對營利性醫(yī)療機構(gòu)，特別是門診和診所的要求非常嚴格。4.融資政策制約醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)前期是需要大量投資的，短期內(nèi)完成資本積累并形成盈利比較困難。民營醫(yī)院多是單一投資主體，很難從金融市場上得到資金支持。此外，按有關(guān)政策，醫(yī)療行業(yè)屬于公益事業(yè)，其地產(chǎn)、房產(chǎn)、大型醫(yī)療設(shè)施等不能用作銀行貸款抵押，民營醫(yī)院普遍遇到了融資壁壘，這嚴重限制了民營醫(yī)院的融資。5.財政補貼政策制約公立醫(yī)院除獲得政府在土地、房產(chǎn)、稅收等方面的政策支持外，每年還可獲得數(shù)量不菲的財政補貼，用于購置大型設(shè)備和提高醫(yī)療服務(wù)水平。同時在監(jiān)管不嚴的情況下，公立醫(yī)院同樣具有很強的逐利性，不能保證收支結(jié)余全部用于自身發(fā)展，這造成部分公立醫(yī)院可以利用國有資產(chǎn)違規(guī)開展營利性項目，進一步加劇了公立和民營兩類醫(yī)院的非公平競爭。2012年深圳實施藥品零加成政策，但公立醫(yī)院可以獲得相應(yīng)補貼或通過提高門診金、住院診察金予以彌補。而民營醫(yī)院如果不實行零差價，則藥費比公立醫(yī)院貴，這進一步降低了民營醫(yī)院的競爭力。6.其他政策制約一是醫(yī)療機構(gòu)名稱問題。《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的名稱必須是醫(yī)院、門診部等，而工商部門則是依據(jù)《公司法》《公司登記管理條例》《企業(yè)名稱登記管理辦法》等進行核發(fā)執(zhí)照，必須定名稱為公司等，這造成同一個機構(gòu)兩個名稱，給民營醫(yī)院經(jīng)營管理帶來困難，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。二是發(fā)票問題。營利性醫(yī)療機構(gòu)使用商業(yè)發(fā)票，不是醫(yī)療機構(gòu)專用發(fā)票，造成部分患者無法報銷，產(chǎn)生不良影響。三是民營醫(yī)療機構(gòu)承擔公共衛(wèi)生服務(wù)難。目前預(yù)防接種、交通事故醫(yī)療搶救、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理統(tǒng)一指定由公立醫(yī)院負責(zé)，民營醫(yī)院難以參與公共衛(wèi)生購買服務(wù)，其在開辦社康中心上也受到制約。四是購置大型設(shè)備困難。不少民營醫(yī)院按臨床需求多次申報購置CT、MRI等大型醫(yī)療設(shè)備未能獲批，只能長期在低端服務(wù)領(lǐng)域徘徊。（三）民營醫(yī)療機構(gòu)的管理水平需進一步提高1.人才短缺成為制約民營醫(yī)院發(fā)展的瓶頸一是人才引進難。公立醫(yī)療機構(gòu)待遇好、發(fā)展平臺大、養(yǎng)老和醫(yī)療保險政策更優(yōu)、社會地位更高，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人才特別是高層次人才主要集中在公立醫(yī)院，即便是退休專家，原單位也大多對其進行返聘，民營醫(yī)療機構(gòu)要引進人才困難重重。二是人才培養(yǎng)難。因為民營醫(yī)院追求的是利益最大化，人才培養(yǎng)在某種程度上會加大成本投入，而且在短期內(nèi)成本很難收回。同時民營醫(yī)院人員流動性大，培養(yǎng)出的人才經(jīng)常流動到公立醫(yī)院，導(dǎo)致民營醫(yī)療機構(gòu)普遍不重視人才培養(yǎng)。三是人才評定職稱難。按照有關(guān)規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員參加職稱評定需具備科研課題、論文、專著等條件，民營醫(yī)院由于不是醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)、實驗基地，參加科研和教學(xué)的條件不具備，無法進行科研課題立項和科研論文的撰寫。此外，很多民營醫(yī)院醫(yī)生在參加職稱評定、醫(yī)學(xué)科研招標、臨床重點學(xué)科建設(shè)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)時往往被醫(yī)療學(xué)術(shù)團體排除在外，缺乏繼續(xù)教育機會。四是多點執(zhí)業(yè)缺乏配套政策。按照《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關(guān)問題的通知》，多點執(zhí)業(yè)需經(jīng)醫(yī)師所在單位批準，公立醫(yī)院管理者對人才外流性質(zhì)的多點執(zhí)業(yè)，主觀上沒有推動力。許多舉辦多點執(zhí)業(yè)的骨干醫(yī)生同時又擔任科室或中層領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，受醫(yī)院管理制度的約束，很難到民營醫(yī)院進行多點執(zhí)業(yè)。2.短期利益和急功近利的思想制約民營醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展一是持續(xù)投入不足。醫(yī)療服務(wù)投資是長期投資，急功近利不可持續(xù)，然而不少民營醫(yī)院追求短期利益，不關(guān)注長期投資。二是惡性競爭。由于急于快速收回投資，大部分社會資本選擇低成本、低水平、低檔次醫(yī)療機構(gòu)，只能導(dǎo)致追求短期回報和惡性競爭泛濫。三是違規(guī)經(jīng)營。包括超范圍行醫(yī)、在執(zhí)業(yè)許可證上打“擦邊球”等等?？傊?，制約非公立醫(yī)療發(fā)展的因素是多方面的，既有政策方面的原因，也有運營管理方面的原因；既有體制方面的原因，也有機制方面的原因。但從根本上說，原因是非公立醫(yī)療機構(gòu)與公立醫(yī)療機構(gòu)之間不公平的競爭環(huán)境。公立醫(yī)院在財政的大力支持下控制并與非公立醫(yī)療機構(gòu)爭奪醫(yī)療服務(wù)市場，是目前全國乃至深圳醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的普遍現(xiàn)狀，也是非公立醫(yī)療機構(gòu)難以發(fā)展的根本原因。因此，推動社會資本參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，既要重視解決制約非公立醫(yī)療發(fā)展的根本性問題，也要重視解決制約非公立醫(yī)療發(fā)展的具體政策問題。三進一步推動社會力量參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的對策建議針對制約非公立醫(yī)療發(fā)展的主要因素，借鑒發(fā)達國家和地區(qū)的先進經(jīng)驗，我們認為，深圳要利用30年改革開放形成的物質(zhì)基礎(chǔ)、社會條件和經(jīng)濟特區(qū)的制度優(yōu)勢，探索一條適應(yīng)深圳特點的社會辦醫(yī)的發(fā)展之路；要綜合運用財政、稅收、土地、行政等各種手段，重點解決好非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院不公平競爭的問題（包括限制公立醫(yī)院的營利性，解決非公立醫(yī)療機構(gòu)的定位、準入、扶持問題等）、非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療水平偏低問題、非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)的問題，以及非公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)信任等問題。（一）改變私立醫(yī)院與公立醫(yī)院不公平的競爭環(huán)境1.限制公立醫(yī)院的營利性與全國各地一樣，目前深圳市公立醫(yī)院是差額撥款的事業(yè)單位。醫(yī)院建設(shè)、重大設(shè)備購置等大宗開支均由財政負擔，醫(yī)院的日常運作和醫(yī)護人員工資主要來自醫(yī)院的經(jīng)營收入，不足的部分由財政給予補貼。在這種體制下，公立醫(yī)院一方面要擴大和維持醫(yī)院的市場規(guī)模（份額），壓制其他醫(yī)院包括私立醫(yī)院的競爭，另一方面同樣存在過度醫(yī)療的動機。非公立醫(yī)院面臨的主要競爭對手，實際上是背后有政府財政支撐的公立醫(yī)院，或者說就是公共財政，這注定它難以與公立醫(yī)院競爭。因此，推動社會資本進入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，首先要按照“管辦分開、政事分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”的原則，加大公立醫(yī)院改革力度，限制公立醫(yī)療機構(gòu)的營利性，這是非公立醫(yī)療加快發(fā)展的制度前提。2.提高非公立醫(yī)療機構(gòu)社會定位第一，在醫(yī)療機構(gòu)的性質(zhì)上，應(yīng)科學(xué)區(qū)分營利性和非營利性。目前，營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)的區(qū)別主要體現(xiàn)在服務(wù)價格和利潤分配上。這種區(qū)分過于籠統(tǒng)，不完全能體現(xiàn)服務(wù)的本質(zhì)，應(yīng)借鑒國外一些國家的做法，建立主要以服務(wù)價格確定醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)及管理辦法的制度。只要是按照統(tǒng)一的價格提供的醫(yī)療服務(wù)，就按照非營利性服務(wù)的辦法進行管理，非公立醫(yī)院所得稅和不同性質(zhì)服務(wù)的利潤分配可以采取更加靈活的辦法。第二，在社會地位上，非公立醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)體系的重要組成部分，它不是補充者的角色，而是承擔同樣功能、與公立醫(yī)療機構(gòu)同等重要的醫(yī)療主體。第三，在診療范圍上，私立醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)范圍不應(yīng)局限在特色?？坪鸵恍┕⑨t(yī)院不愿從事的醫(yī)療服務(wù)上，而應(yīng)該與公立醫(yī)院開展種類基本相同的診療服務(wù)。第四，在服務(wù)對象上，私立醫(yī)院的服務(wù)對象不應(yīng)以沒有社保的外來人口為主體，而應(yīng)該是全體居民。第五，在醫(yī)療水平上，非公立醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水準總體上應(yīng)該與公立醫(yī)院齊平甚至更高。第六，在市場規(guī)模上，非公立醫(yī)療機構(gòu)及市場規(guī)模應(yīng)該占到社會醫(yī)療規(guī)模總量的1/3或以上。（二）完善鼓勵社會力量興辦醫(yī)療機構(gòu)的措施1.加強社會力量興辦醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃和實施一是規(guī)范非公立醫(yī)療機構(gòu)的審批程序。社會資本可按照經(jīng)營目的，自主申辦營利性或非營利性醫(yī)療機構(gòu)。二是鼓勵社會資本參與公立醫(yī)院改制。在統(tǒng)籌全市醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，鼓勵辦醫(yī)經(jīng)驗豐富、實力強、社會信譽好的非公立醫(yī)療機構(gòu)參與經(jīng)營不善的基層醫(yī)院，包括街道和村辦醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院的改制；鼓勵高水平非公立醫(yī)療機構(gòu)組建醫(yī)療集團，參與公立醫(yī)院改制，提升非公立醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和實力。三是進一步開放境外資本參與醫(yī)療服務(wù)。2.妥善解決非公立醫(yī)療機構(gòu)的用地和經(jīng)營場所問題協(xié)調(diào)市規(guī)劃建設(shè)部門將民營醫(yī)院納入建設(shè)項目管理程序；優(yōu)先將具有辦醫(yī)經(jīng)驗、社會信譽好、發(fā)展前景好的民營醫(yī)院的用地計劃納入深圳市土地利用總體規(guī)劃和年度用地計劃，合理安排用地手續(xù)并進行整體規(guī)劃設(shè)計；非營利性醫(yī)院及營利性醫(yī)院中執(zhí)行醫(yī)療保障和統(tǒng)一的醫(yī)療價格的醫(yī)療服務(wù)部分，享受與公立醫(yī)療機構(gòu)同樣的用地政策。3.幫助非公立醫(yī)療機構(gòu)解決投融資問題加大政府對開辦非公立醫(yī)療機構(gòu)的扶持，借鑒德國的做法，向以基本醫(yī)療服務(wù)為主的非公立醫(yī)療機構(gòu)無償或低償提供必要的物業(yè)和設(shè)備；拓寬非公立醫(yī)療機構(gòu)融資渠道，通過建立非公立醫(yī)療機構(gòu)融資擔保平臺，完善非公立醫(yī)療機構(gòu)貸款抵押辦法及設(shè)立貼息貸款，支持非公立醫(yī)療機構(gòu)拓展業(yè)務(wù)范圍，改善醫(yī)療條件；鼓勵和引導(dǎo)慈善機構(gòu)、社會團體、企業(yè)投資興辦非公立醫(yī)療機構(gòu)，尤其是非營利性醫(yī)療機構(gòu)。（三）支持非公立醫(yī)療機構(gòu)運營和發(fā)展1.分類執(zhí)行非公立醫(yī)療機構(gòu)的稅收和物價政策醫(yī)療和藥品服務(wù)價格執(zhí)行政府規(guī)定價格的，視同非營利性醫(yī)療機構(gòu)，執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)類似的稅收政策；提供的醫(yī)療服務(wù)價格由醫(yī)療機構(gòu)自主定價的，基本醫(yī)療服務(wù)部分產(chǎn)生的企業(yè)所得稅區(qū)別不同情形予以減免，非基本醫(yī)療部分，按國家規(guī)定的營利性民營醫(yī)院的標準繳納企業(yè)所得稅；非公立醫(yī)療機構(gòu)同時存在政府定價和自主定價服務(wù)的，按實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)比例執(zhí)行相應(yīng)的稅收和物價政策。2.完善非公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)費補償機制加強非公立醫(yī)療機構(gòu)欠費償付，急診特困病人或特殊病人救治所發(fā)生的費用，由政府參照基本醫(yī)療服務(wù)的價格標準，及時足額予以償付，以減輕非公立醫(yī)療機構(gòu)負擔；落實醫(yī)藥補貼，參照公立醫(yī)院的做法，對非公立醫(yī)療機構(gòu)因藥品零加成受影響的部分予以補貼。3.支持非公立醫(yī)療機構(gòu)承擔社康服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)將承擔基本醫(yī)療服務(wù)功能的非公立醫(yī)療機構(gòu)納入公共衛(wèi)生服務(wù)體系；通過購買服務(wù)方式，發(fā)揮非公立醫(yī)療機構(gòu)在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用；支持符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)開辦社區(qū)健康服務(wù)中心，執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)同樣的國家基本藥物目錄、收費標準，并享受相應(yīng)補貼。4.支持非公立醫(yī)療機構(gòu)提高管理水平一是創(chuàng)新經(jīng)營管理機制。鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)學(xué)習(xí)國際先進的醫(yī)院管理理念和管理方式，推行現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度；建立健全科學(xué)的決策機制和財務(wù)會計制度，建立健全用工制度、激勵和約束機制，加強成本控制和質(zhì)量管理，提高管理水平。二是加強對非公立醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。政府職能部門在舉辦各類醫(yī)療管理人員和法規(guī)政策培訓(xùn)時，要將民營醫(yī)院管理人員納入培訓(xùn)范圍；舉辦非公立醫(yī)療機構(gòu)管理層培訓(xùn)和研討活動，促使非公立醫(yī)療機構(gòu)提高管理水平。三是暢通非公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息獲取渠道，保障非公立醫(yī)療機構(gòu)在政策知情和信息、數(shù)據(jù)等公共資源共享方面與公立醫(yī)療機構(gòu)享受同等權(quán)益。5.完善非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保政策將符合條件的非公立醫(yī)療機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的報銷政策，簽訂服務(wù)協(xié)議進行管理；借鑒國外經(jīng)驗，建立和完善商業(yè)醫(yī)療保險與非公立醫(yī)療服務(wù)之間的運作機制，投保人購買個性化的商業(yè)醫(yī)療保險，由商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)與非公立醫(yī)療機構(gòu)談判醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容和價格，作為第三方支付醫(yī)療服務(wù)費用。（四）鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療技術(shù)水平1.鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)完善醫(yī)療設(shè)備將非公立醫(yī)療機構(gòu)購置大型設(shè)備需求納入全系統(tǒng)規(guī)劃，購置大型醫(yī)療設(shè)備的費用，應(yīng)作為投入，可以用于抵扣企業(yè)所得稅。2.扶持非公立醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)學(xué)研究和培訓(xùn)政府職能部門在科研項目立項時，對公立醫(yī)療機構(gòu)和非公立醫(yī)療機構(gòu)要一視同仁；有計劃地組織開展非公立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才教育培訓(xùn)；非公立醫(yī)療機構(gòu)以自身營業(yè)收入投入的研究經(jīng)費和培訓(xùn)費用，納入經(jīng)