護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)講義

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)護(hù)理知識和技能（一）護(hù)理程序本章考點(diǎn)1.了解護(hù)理程序的相關(guān)概念2.掌握并運(yùn)用護(hù)理程序的步驟一、護(hù)理程序的概念護(hù)理程序是以促進(jìn)和恢復(fù)病人的健康為目標(biāo)所進(jìn)行的一系列有目的、有計劃的護(hù)理活動，是一個綜合的、動態(tài)的、具有決策和反饋功能的過程，對護(hù)理對象進(jìn)行主動、全面的整體護(hù)理，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)。護(hù)理程序是一種科學(xué)的確認(rèn)問題、解決問題的工作方法和思想方法。護(hù)理程序的理論基礎(chǔ)來源于與護(hù)理有關(guān)的各學(xué)科理論，如系統(tǒng)論、層次需要論、信息論和解決問題論等。系統(tǒng)論組成了護(hù)理程序的框架；層次需要論為估計病人健康狀況、預(yù)見病人的需要提供了理論依據(jù)。信息論賦予護(hù)士與病人交流能力和技巧的知識，從而確保護(hù)理程序的最佳運(yùn)行；解決問題論為確認(rèn)病人健康問題，尋求解決問題的最佳方案及評價效果奠定了方法論的基礎(chǔ)。各種理論相互關(guān)聯(lián)，互相支持。二、護(hù)理程序的步驟護(hù)理程序分為五個步驟，即護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃、實(shí)施、評價。（一）護(hù)理評估評估是護(hù)理程序的開始，是護(hù)士通過與病人交談、觀察、護(hù)理體檢等方法，有目的、有計劃、系統(tǒng)地收集護(hù)理對象的資料，為護(hù)理活動提供可靠依據(jù)的過程。評估的準(zhǔn)確與否直接影響護(hù)理診斷的確定、護(hù)理計劃的制訂和實(shí)施，影響護(hù)理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對病人進(jìn)行隨時評估，以便及時確定病情進(jìn)展情況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，及時調(diào)整護(hù)理計劃。因此，評估貫穿于整個護(hù)理過程之中。1.收集資料的目的（1）為正確確立護(hù)理診斷提供依據(jù)。（2）為制訂合理護(hù)理計劃提供依據(jù)。（3）為評價護(hù)理效果提供依據(jù)。（4）積累資料，供護(hù)理科研參考。2.資料的類型根據(jù)收集資料的方法不同，將所收集的資料分為主觀資料和客觀資料。（1）主觀資料：即病人的主訴，包括病人所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，是通過與病人及有關(guān)人員交談獲得的資料，也包括親屬的代訴，如頭暈、麻木、乏力、瘙癢、惡心、疼痛等。（2）客觀資料：是護(hù)士經(jīng)觀察、體檢、借助其他儀器檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等所獲得的病人的健康資料，如黃疸、發(fā)紺、呼吸困難、頸項強(qiáng)直、心臟雜音、體溫39.0℃等。3.資料的來源（1）直接來源：健康資料的直接來源是病人本人。通過病人的主訴、對病人的觀察及體檢等所獲得的資料。（2）間接來源1）病人的家屬及其他與之關(guān)系密切者，如親屬、朋友、同事、鄰居、老師、保姆等。2）其他衛(wèi)生保健人員，如與病人有關(guān)的醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療師、心理醫(yī)師及其他護(hù)士等。3）目前或既往的健康記錄或病歷，如兒童預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄或病歷記錄等。4）醫(yī)療、護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)記錄。4.資料的內(nèi)容（1）一般資料：內(nèi)容包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、醫(yī)療費(fèi)的支付形式、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、本次入院的主要原因、入院方式、醫(yī)療診斷、收集資料的時間等。（2）過去健康狀況：如患病史、住院史、家族史、手術(shù)及外傷史、過敏史、婚育史等。（3）生活狀況和自理程度：如飲食、睡眠與休息、排泄、煙酒嗜好、清潔衛(wèi)生、自理能力、活動方式等。（4）護(hù)理體檢：包括生命體征、身高、體重、意識、瞳孔、皮膚、口腔黏膜、四肢活動度、營養(yǎng)狀況，以及心、肺、肝、腎等的主要陽性體征。（5）心理社會狀況：如性格開朗或抑郁、多語或沉默，情緒有無緊張、恐懼，焦慮心理，對疾病的認(rèn)識或態(tài)度，對康復(fù)有無信心，對護(hù)理的要求，希望達(dá)到的健康狀態(tài)，以及對病人心理造成影響的其他因素，如與親友的關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境等。5.收集資料的方法收集資料的方法主要有四種，包括觀察、護(hù)理體檢、交談（詢問病史）、查閱。（1）觀察：觀察是護(hù)士臨床實(shí)踐中，利用感官或借助簡單診療器具，系統(tǒng)地、有目的地收集病人的健康資料的方法。觀察是一個連續(xù)的過程，病人一入院就意味著觀察的開始，一位有能力的護(hù)士必須隨時進(jìn)行觀察，并能敏銳地做出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。常用的觀察方法如下：1）視覺觀察：護(hù)士通過視覺觀察病人的精神狀態(tài)、營養(yǎng)發(fā)育狀況、面容與表情、體位、步態(tài)、皮膚、黏膜，舌苔、呼吸方式、呼吸節(jié)律與速率、四肢活動能力等。2）觸覺觀察：護(hù)士通過手的感覺來判斷病人某些器官、組織物理特征的一種檢查方法，如脈搏的跳動、皮膚的溫度與濕度、臟器的形狀與大小，以及腫塊的位置、大小與表面性質(zhì)。3）聽覺觀察：護(hù)士運(yùn)用耳朵辨別病人的各種聲音，如病人談話時的語調(diào)、呼吸的聲音、咳嗽的聲音、喉部有痰的聲音、器官的叩診音等，也可借助聽診器聽診心音、腸鳴音及血管雜音等。4）嗅覺觀察：護(hù)士運(yùn)用嗅覺來辨別發(fā)自病人的各種氣味，如來自皮膚黏膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物，分泌物、排泄物等的異常氣味，以判斷疾病的性質(zhì)和變化。（2）護(hù)理體檢：護(hù)理體檢是評估中收集客觀資料的方法之一，是護(hù)士通過視診、觸診、叩診、聽診和嗅診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的體格檢查。（3）交談：護(hù)士通過與病人的交談可以收集有關(guān)病人健康狀況的信息，取得確立護(hù)理診斷所需的各種資料，同時取得病人的信任。因此，有效而切題的交談是非常重要的。1）安排合適的環(huán)境：交談環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、不受干擾，并有適宜的光線、溫度。病人在這樣的環(huán)境下陳述自己的感受，可感覺放松，壓力較小。2）說明交談的目的和所需要的時間：護(hù)士在交談開始前應(yīng)先向病人說明交談的目的、交談所需要的時間，使病人有思想準(zhǔn)備。3）引導(dǎo)病人抓住交談的主題：①護(hù)士應(yīng)事先了解病人的資料，準(zhǔn)備交談提綱，按順序引導(dǎo)病人交談，先從主訴、一般資料開始，再引向過去健康狀況及心理、社會情況等；②病人敘述時，要注意傾聽，不要隨意打斷或提出新的話題，要有意識地引導(dǎo)病人抓住主題，對病人的陳述或提出的問題，應(yīng)給予合理的解釋和適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)，如點(diǎn)頭、微笑等；③交談完畢，應(yīng)對所交談內(nèi)容作一小結(jié)，并征求病人的意見，向病人致謝。（4）查閱：包括查閱病人的醫(yī)療與護(hù)理病歷及各種輔助檢查結(jié)果等。6.資料的整理與記錄（1）資料的整理：將收集的資料進(jìn)行分類整理，并檢查有無遺漏。（2）記錄1）收集的資料要及時記錄。2）主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語言，并加引號。3）客觀資料的記錄應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，所描述的詞語應(yīng)準(zhǔn)確，應(yīng)正確反映病人的問題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。（二）護(hù)理診斷1.護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）是由護(hù)士負(fù)責(zé)制訂的。2.護(hù)理診斷的組成護(hù)理診斷由名稱、定義、診斷依據(jù)以及相關(guān)因素四部分組成。（1）名稱：是對護(hù)理對象健康問題的概括性描述。分為以下類型：1）現(xiàn)存的：是指護(hù)理對象目前已經(jīng)存在的健康問題，如“皮膚完整性受損：壓瘡，與局部組織長期受壓有關(guān)”。2）危險的：是對現(xiàn)在未發(fā)生，但健康狀況和生命過程中可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述，若不采取護(hù)理措施將會發(fā)生問題，如“有……的危險”。3）健康的：是個人、家庭、社區(qū)從特定的健康水平向更高的健康水平發(fā)展的護(hù)理診斷，陳述方式為“潛在的……增強(qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。（2）定義：是對護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他護(hù)理診斷相鑒別。（3）診斷依據(jù)：是作出該護(hù)理診斷時的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，即診斷該問題時必須存在的相應(yīng)的癥狀、體征和有關(guān)的病史?？煞譃椋罕匾罁?jù)，即做出某一護(hù)理診斷所必須具備的依據(jù)；主要依據(jù)，即做出某一護(hù)理診斷通常需具備的依據(jù)；次要依據(jù)，是對做出某一護(hù)理診斷有支持作用，但每次不一定必須存在的依據(jù)。（4）相關(guān)因素：生理方面的因素、治療方面的因素、情境方面的因素，年齡方面的因素等。3.護(hù)理診斷的陳述方式護(hù)理診斷的陳述包括三個要素：問題（P），即護(hù)理診斷的名稱；相關(guān)因素（E），多用“與……有關(guān)”來陳述；癥狀或體征（S）。又稱為PES公式。4.書寫護(hù)理診斷時應(yīng)注意的問題（1）護(hù)理診斷所列問題應(yīng)簡明、準(zhǔn)確、陳述規(guī)范，應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，對相關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理解。（2）一個護(hù)理診斷針對一個健康問題。（3）避免與護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、醫(yī)療診斷相混淆。（4）護(hù)理診斷必須是以所收集到的資料作為診斷依據(jù)。（5）確定的問題必須是用護(hù)理措施能解決的問題。（6）護(hù)理診斷不應(yīng)有易引起法律糾紛的描述。5.醫(yī)護(hù)合作性問題合作性問題是由護(hù)士與醫(yī)生共同合作才能解決的問題，多指因臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。但并非所有的并發(fā)癥都是合作性問題，能夠通過護(hù)理措施干預(yù)和處理的，屬于護(hù)理診斷，不能預(yù)防或獨(dú)立處理的并發(fā)癥。則屬于合作性問題。對于合作性問題，護(hù)士應(yīng)將監(jiān)測病情作為護(hù)理的重點(diǎn)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，并與醫(yī)生合作共同處理。合作性問題的陳述以固定的方式進(jìn)行，即“潛在的并發(fā)癥：……”。6.護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系（1）臨床研究的對象不同：護(hù)理診斷是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程反應(yīng)的一種臨床判斷；醫(yī)療診斷是對個體病理生理改變的一種臨床判斷。（2）描述的內(nèi)容不同：護(hù)理診斷是個體對健康問題的反應(yīng)，并隨病人的反應(yīng)變化而變化；醫(yī)療診斷在病程中保持不變。（3）決策者不同：護(hù)理診斷的決策者是護(hù)理人員，醫(yī)療診斷的決策者是醫(yī)師。（4）職責(zé)范圍不同：護(hù)理診斷屬于護(hù)理職責(zé)范圍，醫(yī)療診斷屬于醫(yī)療職責(zé)范圍。（三）護(hù)理計劃護(hù)理計劃是針對護(hù)理診斷制訂的具體護(hù)理措施，是進(jìn)行護(hù)理行動的指南。制訂計劃的目的是為使病人得到個性化的護(hù)理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流，并利于評價。一般分四個步驟進(jìn)行。1.設(shè)定優(yōu)先次序根據(jù)所收集的資料確定的多個護(hù)理診斷，按輕、重、緩、急設(shè)定先后次序，使護(hù)理工作能夠高效、有序地進(jìn)行。（1）排序原則1）優(yōu)先解決直接危及生命，需立即解決的問題。2）按馬斯洛層次需要論，優(yōu)先解決低層次需要，再解決高層次需要。3）在不違反治療、護(hù)理原則的基礎(chǔ)上，可優(yōu)先解決病人主觀認(rèn)為重要的問題。4）優(yōu)先解決現(xiàn)存的問題，但不要忽視潛在的問題。（2）排列順序1）首優(yōu)問題：直接威脅護(hù)理對象的生命，需要立即采取行動的問題。2）中優(yōu)問題：不直接威脅護(hù)理對象的生命，但能造成軀體或精神上的損害的問題。3）次優(yōu)問題：人們在應(yīng)對發(fā)展和生活中的變化所產(chǎn)生的問題，在護(hù)理過程中，可稍后解決。2.設(shè)定預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）是指病人在接受護(hù)理后，期望其能夠達(dá)到的健康狀態(tài)，即最理想的護(hù)理效果。（1）陳述方式：預(yù)期目標(biāo)的陳述由四個部分組成：主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)、條件狀語。其中主語指護(hù)理對象；謂語指護(hù)理對象能夠完成的行為，此行為必須是能夠觀察、可測量的；行為標(biāo)準(zhǔn)指護(hù)理對象完成此行為的程度，包括時間、距離、速度、次數(shù)等；條件狀語指護(hù)理對象完成此行為必須具備的條件，如在護(hù)士的指導(dǎo)下、借助支撐物等。（2）目標(biāo)的分類1）遠(yuǎn)期目標(biāo)：指需較長時間才能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。2）近期目標(biāo)：指需較短時間就能實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，一般少于7天。（3）陳述目標(biāo)的注意事項1）目標(biāo)陳述應(yīng)是護(hù)理活動的結(jié)果，主語應(yīng)是病人或病人身體的一部分。2）目標(biāo)陳述應(yīng)簡單明了，切實(shí)可行，屬于護(hù)理工作范圍。3）目標(biāo)應(yīng)具有針對性，一個目標(biāo)針對一個護(hù)理診斷。4）目標(biāo)應(yīng)有具體日期，并可觀察和測量。5）目標(biāo)應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。3.設(shè)定護(hù)理計劃（制訂護(hù)理措施）護(hù)理措施是護(hù)士為幫助病人達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所采取的具體方法、行為、手段，是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方案。（1）護(hù)理措施的內(nèi)容：包括飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理體檢及手術(shù)前后護(hù)理、心理護(hù)理、功能鍛煉、健康教育、醫(yī)囑執(zhí)行、對癥護(hù)理等。護(hù)囑應(yīng)當(dāng)清楚，明確，專為適合某個病人的護(hù)理需要而提出，不應(yīng)千篇一律如同常規(guī)。重點(diǎn)放在促進(jìn)健康維持功能正常、預(yù)防功能償失、滿足人的基本需要，預(yù)防、減低或限制不良反應(yīng)。（2）護(hù)理措施的類型1）依賴性的護(hù)理措施：即護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行的具體措施。2）獨(dú)立性的護(hù)理措施：即護(hù)士在職責(zé)范圍內(nèi)，根據(jù)所收集的資料，經(jīng)過獨(dú)立思考、判斷所決定的措施。3）協(xié)作性的護(hù)理措施：即護(hù)士與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成的護(hù)理活動。（3）制訂護(hù)理措施的注意事項1）護(hù)理措施應(yīng)充分利用現(xiàn)有的設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源。2）護(hù)理措施應(yīng)針對護(hù)理目標(biāo)。3）護(hù)理措施應(yīng)符合實(shí)際，體現(xiàn)個體化的護(hù)理。4）護(hù)理措施內(nèi)容應(yīng)具體、明確、全面。5）護(hù)理措施應(yīng)保證病人的安全。6）護(hù)理措施應(yīng)有科學(xué)的理論依據(jù)。7）護(hù)理措施應(yīng)與醫(yī)療工作相協(xié)調(diào)。4.計劃成文將護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施等按一定格式書寫成文，即構(gòu)成護(hù)理計劃。（四）實(shí)施實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計劃中的各項措施付諸行動的過程。實(shí)施通常發(fā)生在護(hù)理計劃之后，但對急診病人或危重病人則應(yīng)先采取緊急救護(hù)措施，再書寫完整的計劃。1.實(shí)施的步驟（1）準(zhǔn)備：包括進(jìn)一步熟悉和理解計劃，分析實(shí)施所需要的護(hù)理知識和技術(shù)，預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥及其預(yù)防措施，合理安排，科學(xué)運(yùn)用時間、人力、物力。（2）執(zhí)行計劃：在執(zhí)行計劃時，護(hù)理活動應(yīng)與醫(yī)療密切配合，與醫(yī)療工作保持協(xié)調(diào)一致；要取得病人及家屬的合作與支持，并在實(shí)施中進(jìn)行健康教育，以滿足其學(xué)習(xí)需要。熟練運(yùn)用各項護(hù)理技術(shù)，密切觀察實(shí)施后病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人的反應(yīng)及效果，有無新的問題出現(xiàn)，并及時收集相關(guān)資料，以便能迅速、正確地處理新出現(xiàn)的健康問題。（3）記錄：在實(shí)施中，護(hù)士要把各項護(hù)理活動的內(nèi)容、時間、結(jié)果及病人的反應(yīng)及時進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，稱為護(hù)理記錄或護(hù)理病程記錄。護(hù)理記錄可以反映護(hù)理活動的全過程，利于了解病人的身心狀況，反映護(hù)理效果，為護(hù)理評價做好準(zhǔn)備。2.實(shí)施方法（1）分管護(hù)士直接為病人提供護(hù)理。（2）與其他醫(yī)務(wù)人員之間合作完成護(hù)理措施。（3）指導(dǎo)病人及家屬共同參與護(hù)理。（五）評價評價是將病人的健康狀況與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行有計劃、系統(tǒng)地比較并作出判斷的過程。通過評價可以了解病人是否達(dá)到了預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)。評價雖然是護(hù)理程序的最后一步，但評價實(shí)際上是貫穿于護(hù)理活動的全過程之中。1.評價方式（1）護(hù)士進(jìn)行自我評價。（2）護(hù)士長、護(hù)理教師、護(hù)理專家的檢查評定。（3）護(hù)理查房。2.評價內(nèi)容（1）護(hù)理過程的評價：是評價護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理活動中的行為是否符合護(hù)理程序的要求。（2）護(hù)理效果的評價：是評價中最重要的方面，確定病人健康狀況是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（3）評價目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度：護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的程度一般分為：①目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)；②目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)；③目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。（4）評價步驟1）收集資料：收集病人各方面的資料進(jìn)行分析。2）判斷護(hù)理效果：將病人的反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)比較，衡量目標(biāo)實(shí)現(xiàn)情況。3）分析原因：分析目標(biāo)未完全實(shí)現(xiàn)的原因。4）修訂計劃：對已經(jīng)完全實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)及解決的問題，可以停止原來的護(hù)理措施；對仍舊存在的護(hù)理問題，修正不適當(dāng)?shù)淖o(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)或護(hù)理措施；對病人新出現(xiàn)的問題，重新收集資料、作出護(hù)理診斷、制訂預(yù)期目標(biāo)及護(hù)理措施，進(jìn)行新的護(hù)理活動，使病人達(dá)到最佳的健康狀態(tài)。護(hù)理診斷是隨病人的身心變化而變化的，因此護(hù)理計劃也是動態(tài)的，需要隨時在對病人評估的基礎(chǔ)上，增加新的內(nèi)容。三、護(hù)理病案的書寫護(hù)理程序在應(yīng)用過程中，病人的有關(guān)資料、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施、效果評價，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行記錄，就構(gòu)成了護(hù)理病案。內(nèi)容包括：1.病人入院護(hù)理評估單2.護(hù)理計劃單3.護(hù)理記錄單書寫時可采用PIO格式進(jìn)行記錄：P（problem）：病人的健康問題。I（intervention）：針對病人的健康問題所采取的護(hù)理措施。O（outcome）護(hù)理后的效果。4.住院病人護(hù)理評估單5.病人出院護(hù)理評估單包括兩大內(nèi)容：（1）健康教育1）針對所患疾病制訂的標(biāo)準(zhǔn)宣教計劃。2）與病人一起討論有益的或有害的衛(wèi)生習(xí)慣。3）指導(dǎo)病人主動參與并尋找現(xiàn)存的或潛在的健康問題。4）出院指導(dǎo)：針對病人現(xiàn)狀，提出在生活習(xí)慣，飲食、服藥、功能鍛煉、定期復(fù)查等方面的注意事項。（2）護(hù)理小結(jié)：是病人住院期間，護(hù)士進(jìn)行護(hù)理活動的概括性記錄，包括護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到、護(hù)理問題是否解決、護(hù)理措施是否落實(shí)、護(hù)理效果是否滿意等。速記口訣概念步驟及關(guān)系護(hù)理程序之過程資料來源及種類均是評估中內(nèi)容診斷陳述及描述計劃目標(biāo)記順序練習(xí)護(hù)理程序是一種A.管理方法B.工作技術(shù)C.進(jìn)展?fàn)顩rD.工作方法E.工作前提[答疑編號700823010201]

【正確答案】D護(hù)理程序的基礎(chǔ)是A.護(hù)理診斷B.護(hù)理計劃C.護(hù)理措施的實(shí)施D.收集資料E.護(hù)理評價[答疑編號700823010202]

【正確答案】D組成護(hù)理程序框架的理論是A.方法論B.解決問題論C.信息交流論D.系統(tǒng)論E.人的基本需要論[答疑編號700823010203]

【正確答案】D以下哪項不屬于收集資料的內(nèi)容A.病人的年齡、民族、職業(yè)B.既往史C.現(xiàn)病史D.家屬的業(yè)余愛好E.病人的生活方式[答疑編號700823010204]

【正確答案】D下列收集的資料中，哪項屬于客觀資料A.頭疼欲裂B.上腹脹痛C.感到惡心D.睡眠不好，多夢E.脈搏120次/分[答疑編號700823010205]

【正確答案】E護(hù)理診斷中的S代表A.病人出現(xiàn)健康問題的原因B.病人的健康問題C.病人的現(xiàn)狀D.病人的既往病史E.癥狀與體征[答疑編號700823010206]

【正確答案】E關(guān)于護(hù)理診斷描述正確的是A.針對病人的疾病病理過程B.針對個人現(xiàn)存問題的判斷C.與疾病同時存在，不會輕易改變D.針對病人的疾病E.提出的問題必須是護(hù)士能夠獨(dú)立解決的[答疑編號700823010207]

【正確答案】E現(xiàn)存的護(hù)理診斷常用下列哪種方式陳述A.PES公式B.PE公式C.PS公式D.ES公式E.P公式[答疑編號700823010208]

【正確答案】A排列護(hù)理診斷優(yōu)先順序時應(yīng)注意A.對于病人來說，護(hù)理診斷的先后順序是固定不變的B.現(xiàn)存的護(hù)理診斷應(yīng)排在“有……危險”的護(hù)理診斷之前C.首優(yōu)的護(hù)理診斷解決后再解決中優(yōu)的護(hù)理診斷D.護(hù)士可依據(jù)馬斯洛的需要層次論進(jìn)行排序E.即使與治療原則相沖突，也應(yīng)將病人認(rèn)為重要的問題排在首優(yōu)[答疑編號700823010209]

【正確答案】D護(hù)理記錄單采用PIO方式記錄，O代表A.問題B.原因C.癥狀D.措施E.結(jié)果[答疑編號700823010210]

【正確答案】E病人楊某，女性，36歲，因?qū)m頸癌接受大劑量化學(xué)治療。該病人存在A.感染：與化療有關(guān)B.有感染的危險：與化療有關(guān)C.有感染的可能：與化療有關(guān)D.潛在并發(fā)癥：感染E.體溫過高：與感染有關(guān)[答疑編號700823010211]

【正確答案】D病人李某，男性，38歲。因吉蘭巴雷綜合癥累及呼吸肌，評估病人后，判斷病人存在以下健康問題，你認(rèn)為應(yīng)優(yōu)先解決的是A.低效性呼吸型態(tài)B.有皮膚完整性受損的危險C.便秘D.睡眠型態(tài)紊亂E.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量[答疑編號700823010212]

【正確答案】A醫(yī)院和住院環(huán)境本節(jié)考點(diǎn)1.了解醫(yī)院的任務(wù)2.掌握醫(yī)院的種類及門急診護(hù)理工作的內(nèi)容3.靈活運(yùn)用鋪床方法一、概述（一）醫(yī)院的任務(wù)醫(yī)院的任務(wù)是“以醫(yī)療工作為中心，在提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，保證教學(xué)和科研任務(wù)的完成，并不斷提高教學(xué)質(zhì)量和科研水平。同時做好擴(kuò)大預(yù)防、指導(dǎo)基層和計劃生育的技術(shù)工作。”（二）醫(yī)院的種類1.按分級管理劃分根據(jù)衛(wèi)生部提出的《醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》，劃分為一、二、三級。每級又分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設(shè)特等，共分為三級十等。（1）一級醫(yī)院：是指直接向一定人口的社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基層醫(yī)院。如農(nóng)村鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院，城市街道衛(wèi)生院等。（2）二級醫(yī)院：是指向多個社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。如一般市、縣醫(yī)院，省、直轄市的區(qū)級醫(yī)院和一定規(guī)模的廠礦、企事業(yè)單位的職工醫(yī)院。（3）三級醫(yī)院：是指向幾個地區(qū)甚至全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院，指導(dǎo)一、二級醫(yī)院業(yè)務(wù)工作與相互合作。如國家、省、市直屬的市級大醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院。2.按收治范圍劃分（1）綜合性醫(yī)院：在各類醫(yī)院中占較大比例，是指設(shè)一定數(shù)量的病床、各類臨床?？疲ㄈ鐑?nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科等）、醫(yī)技部門（如藥劑、檢驗(yàn)、影像等）以及相應(yīng)人員與設(shè)備的醫(yī)院。（2）?？漆t(yī)院：為診治各類?？萍膊≡O(shè)置的醫(yī)院，如婦產(chǎn)醫(yī)院、兒童醫(yī)院、口腔醫(yī)院、傳染病醫(yī)院等。3.按特定任務(wù)劃分指有特定任務(wù)和服務(wù)對象的醫(yī)院，如軍隊醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院等。4.按所有制劃分可分為全民、集體、個體所有制醫(yī)院，中外合資醫(yī)院，股份制醫(yī)院等。5.按經(jīng)營目的劃分分為非營利性醫(yī)院和營利性醫(yī)院。二、門診部（一）門診的護(hù)理工作1.預(yù)檢分診預(yù)檢分診的護(hù)士應(yīng)具有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和良好的職業(yè)素質(zhì)。接診時應(yīng)熱情主動，先簡要詢問病史，經(jīng)觀察病情后，作出初步判斷，再給予合理的分診，做到先預(yù)檢分診，再指導(dǎo)病人掛號就診。2.安排候診和就診（1）開診前，檢查候診、就診環(huán)境，備齊各種檢查器械及用物等。（2）開診后，按掛號先后順序安排就診。收集整理初診、復(fù)診病案和檢驗(yàn)報告等。（3）根據(jù)病情測量體溫、脈搏、呼吸等，記錄于門診病案上。必要時應(yīng)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診察。（4）隨時觀察候診病人的病情，如遇高熱、劇痛、呼吸困難、出血、休克等病人，應(yīng)立即采取措施，安排提前就診或送急診室處理；對病情較嚴(yán)重者、年老體弱者，可適當(dāng)調(diào)整就診順序。（5）門診結(jié)束后，回收門診病案，整理、消毒環(huán)境。3.開展健康教育充分利用候診時間對病人進(jìn)行健康教育。內(nèi)容可根據(jù)不同季節(jié)、不同科室、不同病種特點(diǎn)靈活掌握；形式應(yīng)多樣化，如板報、講座、錄像、發(fā)放宣傳冊等。對病人提出的詢問應(yīng)耐心予以解答。4.實(shí)施治療實(shí)施需要在門診進(jìn)行的治療，如各種注射、換藥、灌腸、導(dǎo)尿、穿刺等。治療中須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，以確保治療及時、安全和有效。5.嚴(yán)格消毒隔離門診具有病人集中且流動性大、病種復(fù)雜的特點(diǎn)，易發(fā)生交叉感染，因此要認(rèn)真做好空氣、地面、墻壁、各種用品的清潔、消毒，對傳染病或疑似傳染病病人，應(yīng)分診到隔離門診并做好疫情報告。6.做好保健門診的護(hù)理工作護(hù)士經(jīng)過培訓(xùn)可直接參與健康體檢、疾病普查、預(yù)防接種、健康教育等保健工作。（二）急診的護(hù)理工作1.預(yù)檢分診病人到達(dá)急診科，應(yīng)有專人負(fù)責(zé)出迎。預(yù)檢護(hù)士要掌握急診就診標(biāo)準(zhǔn)，通過一問、二看、三檢查、四分診的順序，初步判斷疾病的輕重緩急，及時分診到各專科診室。遇有危重病人應(yīng)立即通知值班醫(yī)生和搶救室護(hù)士；遇有法律糾紛、交通事故、刑事案件等應(yīng)立即通知醫(yī)院的保衛(wèi)部門或公安部門，并請家屬或陪送者留下；遇有災(zāi)害性事件應(yīng)立即通知護(hù)士長和有關(guān)科室。2.搶救工作（1）急救物品準(zhǔn)備：急救物品包括一般用物、無菌物品和急救包、急救設(shè)備、急救藥品和通訊設(shè)備。急救物品應(yīng)做到“五定”，即定數(shù)量品種、定點(diǎn)安置、定人保管、定期消毒滅菌及定期檢查維修，使急救物品完好率達(dá)到100%。護(hù)士要熟悉急救物品的性能及使用方法，且能排除一般性故障。（2）配合搶救1）實(shí)施搶救措施：醫(yī)生到達(dá)前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情快速作出分析、判斷，進(jìn)行緊急處理，如測血壓、止血、給氧、吸痰、建立靜脈通道、進(jìn)行胸外心臟按壓和人工呼吸等。醫(yī)生到達(dá)后，立即匯報搶救情況，積極配合搶救，正確執(zhí)行醫(yī)囑。2）作好搶救記錄：記錄內(nèi)容包括時間（病人和醫(yī)生到達(dá)的時間，搶救措施落實(shí)的時間）、執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容和病情的動態(tài)變化。記錄要及時、準(zhǔn)確、字跡清晰。3）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度：在搶救過程中，如為口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須向醫(yī)生復(fù)述一遍，當(dāng)雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行；搶救完畢，請醫(yī)生及時補(bǔ)寫醫(yī)囑與處方。各種急救藥品的空安瓿要經(jīng)兩人查對，記錄后再棄去。輸液瓶、輸血袋等用后要統(tǒng)一放置，以便查對。3.留觀室急診科（室）應(yīng)設(shè)急診觀察室，有一定數(shù)量的觀察床，主要收治一些需要進(jìn)一步觀察、治療的病人。留觀時間一般為3～7天。留觀室的護(hù)理工作：（1）進(jìn)行入室登記，建立病歷，書寫病情報告。（2）要主動巡視病人，密切觀察，正確執(zhí)行醫(yī)囑，認(rèn)真完成各項護(hù)理工作，關(guān)注病人心理反應(yīng)，作好心理護(hù)理。（3）作好病人及其家屬的管理。三、病區(qū)（一）病區(qū)的設(shè)置和布局每個病區(qū)均設(shè)病室、危重病室及搶救室、治療室、醫(yī)生辦公室、護(hù)士辦公室、配膳室、盥洗室、浴室、洗滌間、廁所、庫房、醫(yī)護(hù)休息室、示教室等，如有條件可設(shè)置病人娛樂室、會客室等。每個病區(qū)設(shè)病床30～40張，每間病室設(shè)1～6張床。兩床之間應(yīng)設(shè)隔簾，有利于治療、護(hù)理及維護(hù)病人的隱私權(quán)；兩床之間的距離不少于1ｍ。（二）病區(qū)的環(huán)境管理病區(qū)是住院病人接受診療、護(hù)理及康復(fù)的場所，良好的住院環(huán)境是保證病人生理、心理舒適的重要因素。為病人提供一個安全、舒適、整潔、安靜的物理環(huán)境和良好的社會環(huán)境是護(hù)士的重要職責(zé)之一。1.物理環(huán)境（1）安靜：病區(qū)應(yīng)避免噪聲，保持安靜。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，白天病區(qū)較理想的聲音強(qiáng)度應(yīng)維持在35～40dB。達(dá)到50～60dB，病人可感到疲倦不安，影響休息與睡眠。長時間暴露在90dB以上的環(huán)境中，可導(dǎo)致疲倦、焦躁、易怒、頭痛、頭暈、耳鳴、失眠以及血壓升高等。當(dāng)聲音強(qiáng)度達(dá)到或超過120dB時，可造成聽力喪失或永久性失聰。為了更好地控制噪聲，護(hù)理人員在工作中應(yīng)做到：①四輕：說話輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門輕；②病室的門、窗、桌、椅腳應(yīng)釘上橡皮墊；③推車的輪軸應(yīng)注潤滑油并定期檢查；④向病人及家屬宣傳保持病室安靜的重要性，共同創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。（2）整潔：保持護(hù)理單元的整潔，如有污染及時更換，并及時清除排泄物、污染敷料等。保持病人清潔。工作人員應(yīng)儀表端莊，服裝整潔大方。（3）溫度和濕度：適宜的溫度、濕度，可使病人感到舒適，利于病人的休息、治療及護(hù)理工作的進(jìn)行。病室應(yīng)常備溫度計、濕度計，以便隨時評估并調(diào)節(jié)室內(nèi)溫、濕度。一般病室適宜的溫度為18～22℃；嬰兒室、手術(shù)室、產(chǎn)房等，室溫調(diào)高至22～24℃為宜。室溫過高時，機(jī)體散熱受到影響，不利于體力的恢復(fù)，病人感到煩躁，呼吸、消化功能均受干擾。室溫過低時，冷的刺激可使病人肌肉緊張，且易受涼。病室相對濕度以50%～60%為宜。濕度過高時，潮濕的空氣利于細(xì)菌的繁殖，可增加醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率；同時，機(jī)體蒸發(fā)作用減弱，出汗受到抑制，病人感覺悶熱，尿液排出增多，加重了腎臟的負(fù)擔(dān)。濕度過低時，空氣干燥，水分大量蒸發(fā)，可致口干舌燥、咽痛、煩渴等，對氣管切開、呼吸道感染、急性喉炎的病人尤為不利。（4）通風(fēng)：病室應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每次30分鐘左右。冬季通風(fēng)時要注意保暖，避免對流風(fēng)。通風(fēng)換氣可降低室內(nèi)空氣中微生物的密度，降低二氧化碳濃度，提高氧含量，保持空氣清新，調(diào)節(jié)溫、濕度，能使病人心情愉快、精神振奮，增加舒適感。（5）光線：室內(nèi)的光線可影響病人的舒適度。光線充足可使病人感到舒適、愉快，并利于病情的觀察和診療、護(hù)理工作的進(jìn)行。光線不足可出現(xiàn)眼睛疲勞、頭痛、視力受損，影響病人的活動，甚至發(fā)生意外。病室采光分為自然光源和人工光源。采用自然光源時，應(yīng)避免陽光直接照射眼睛，防止引起目眩；午睡時應(yīng)用窗簾遮擋光線。夜間睡眠時，可打開地?zé)艋蛘直跓?，既能保證巡視工作的進(jìn)行，又不影響病人睡眠。（6）裝飾：病室裝飾應(yīng)簡潔、美觀，優(yōu)美的環(huán)境能讓人產(chǎn)生愉快、舒適的感覺。色彩會影響人的情緒、行為、健康。如綠色使人安靜、舒適；淺藍(lán)色使人心胸開闊、情緒穩(wěn)定；白色使人感到冷漠、單調(diào)，反光強(qiáng)，易刺激眼睛產(chǎn)生疲勞；奶油色給人一種柔和、悅目、寧靜感。醫(yī)院裝飾應(yīng)根據(jù)需求選用不同色彩，如兒科病區(qū)，墻壁可采用柔和的暖色，配一些可愛的卡通圖案，使病兒感到溫馨甜蜜，減少懼怕心理；手術(shù)室可選擇藍(lán)色或綠色；墻壁盡量不選擇全白色。病室、走廊可適當(dāng)擺放鮮花、綠色植物，既美觀，又增添生機(jī)（過敏性疾病病室除外）。（7）安全：采取有效措施，預(yù)防和消除一切不安全的因素。1）避免各種原因所致軀體損傷：①避免機(jī)械性損傷：走廊、浴室、廁所應(yīng)設(shè)置欄桿；病室、浴室、廁所地面應(yīng)防滑，減少障礙物，并設(shè)呼叫系統(tǒng)；對意識不清、煩躁不安、嬰幼病兒、偏癱等病人，應(yīng)使用床檔、約束帶等進(jìn)行保護(hù)，以防墜床；對長期臥床初次下床及活動不便的病人應(yīng)注意攙扶，以防跌倒。②避免溫度性損傷：應(yīng)用冷、熱療時，應(yīng)按操作要求進(jìn)行，必要時需守護(hù)；注意易燃、易爆物品的安全使用和保管，有防火設(shè)施及緊急疏散措施。③避免生物性損傷：有滅蚊、蠅、蟑螂等措施。2）預(yù)防醫(yī)院內(nèi)感染：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院預(yù)防、控制感染的各種制度，如病人入院衛(wèi)生處置制度，消毒隔離制度，無菌技術(shù)操作原則，消毒滅菌效果監(jiān)測制度等。3）避免醫(yī)源性損傷：由于醫(yī)務(wù)人員言語及行為不慎，對病人造成心理、生理上的損傷，稱為醫(yī)源性損傷。如對病人不尊重，交談時用詞不當(dāng)，護(hù)理時動作粗暴，不按操作規(guī)程進(jìn)行操作，責(zé)任心不強(qiáng)等，均可造成病人心理及生理上的損傷。因此，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，尊重、關(guān)心病人，交談時語言要規(guī)范，操作時動作要輕、穩(wěn)，并嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，加強(qiáng)工作責(zé)任心，以避免醫(yī)源性損傷。2.社會環(huán)境醫(yī)院是社會的一部分，病區(qū)又是一個特殊的社會環(huán)境，護(hù)士有責(zé)任幫助病人盡快轉(zhuǎn)變角色，適應(yīng)環(huán)境變化，建立和維持良好的人際關(guān)系，促進(jìn)疾病康復(fù)。（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系：護(hù)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，其中護(hù)理人員占主導(dǎo)地位。因此，護(hù)理人員應(yīng)做到：①尊重病人，讓病人感到是受歡迎和被關(guān)心的，在實(shí)施護(hù)理活動中，不論病人的年齡、性別、職位、信仰、文化背景、經(jīng)濟(jì)狀況及遠(yuǎn)近親疏，都應(yīng)一視同仁；②善于發(fā)揮語言的積極作用，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；③操作技術(shù)要熟練，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，增加安全感、信任感；④善于控制自己的情緒，以開朗、樂觀的情緒感染病人，使其主動配合治療和護(hù)理，爭取早日康復(fù)。（2）建立良好的群體關(guān)系：同室病人構(gòu)成一個群體，積極的群體氣氛可促進(jìn)病人盡快適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，利于疾病康復(fù)。護(hù)士應(yīng)：①引導(dǎo)病人互相關(guān)心、互相幫助、互相鼓勵，協(xié)助病友間建立良好的情感交流，正確消除不良情緒，使病室呈現(xiàn)愉快、和諧的氣氛；②引導(dǎo)病人共同遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，積極配合治療和護(hù)理，促進(jìn)疾病康復(fù)；③加強(qiáng)與家屬的溝通，取得支持與合作，解除病人的后顧之憂，共同做好病人的身心護(hù)理。（三）鋪床法1.備用床（被套式）（1）目的：保持病室整潔，準(zhǔn)備迎接新病人。（2）注意事項1）病人進(jìn)餐或做治療時應(yīng)暫停鋪床2）注意節(jié)力原則。2.暫空床操作要點(diǎn)：床頭蓋被向內(nèi)反折1/4，扇形三折于床尾。3.麻醉床（1）目的：接受和護(hù)理麻醉手術(shù)后的病人。（2）操作要點(diǎn)：備齊麻醉護(hù)理盤；蓋被縱向呈扇形三折于床一側(cè)，開口向門。小結(jié)醫(yī)院任務(wù)及種類熟記重點(diǎn)和區(qū)分門診預(yù)見和分診特殊情況單對待急診處理緊急化搶救要求特殊化病室溫度及濕度數(shù)據(jù)差別要記牢練習(xí)醫(yī)院的中心任務(wù)哪項正確A.以康復(fù)為中心B.以醫(yī)療為中心C.以治療為中心D.以科研為中心E.以保健為中心[答疑編號700823010301]

【正確答案】B患者到門診看病，護(hù)士應(yīng)首先進(jìn)行A.健康教育B.衛(wèi)生處置C.預(yù)檢分診D.查閱病歷E.心理安慰[答疑編號700823010302]

【正確答案】C急救物品的完好率應(yīng)達(dá)到A.80%B.90%C.95%D.99%E.100%[答疑編號700823010303]

【正確答案】E搶救時間的記錄，不包括A.病人入院時間B.醫(yī)生到達(dá)時間C.搶救措施落實(shí)時間D.家屬到達(dá)時間E.病情變化的時間[答疑編號700823010304]

【正確答案】D鋪麻醉床的目的A.保持病室整潔B.供住院病人使用C.暫離床活動病人用D.保證術(shù)后未清醒病人的安全及預(yù)防并發(fā)癥E.為不能下床活動的病人使用[答疑編號700823010305]

【正確答案】D急診科護(hù)士進(jìn)行預(yù)檢分診時應(yīng)做到A.一問二檢查三看四分診B.一問二看三檢查四分診C.一看二問三檢查四分診D.一分診二問三看四檢查E.一檢查二看三問四分診[答疑編號700823010306]

【正確答案】B病人張某，女，68歲，因呼吸困難，不能平臥前來就診，門診護(hù)士應(yīng)安排病人A.提前就診B.到隔離門診就診C.吸氧D.立即送搶救室搶救E.按掛號次序就診[答疑編號700823010307]

【正確答案】A急救車送來患者李某，因車禍致脾破裂及右下肢開放性骨折，現(xiàn)已送入急診室，在醫(yī)生未到之前，值班護(hù)士首先應(yīng)A.報告保衛(wèi)部門B.詢問受傷經(jīng)過C.止血、測量血壓、配血、建立靜脈輸液通道D.給予鎮(zhèn)靜劑E.通知家屬耐心等待醫(yī)生[答疑編號700823010308]

【正確答案】C入院和出院病人的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)1.掌握分級護(hù)理2.掌握輪椅平車使用一、入院病人的護(hù)理入院護(hù)理的目的：協(xié)助病人了解與熟悉環(huán)境，以盡快適應(yīng)醫(yī)院生活；滿足其身心需要，調(diào)動病人配合治療和護(hù)理的積極性；做好健康教育，促進(jìn)其早日康復(fù)。（一）住院處的護(hù)理1.辦理入院手續(xù)病人或家屬持門診或急診醫(yī)生簽發(fā)的住院證到住院處辦理入院手續(xù)。住院處接收病人后，立即電話通知病區(qū)做好接收新病人的準(zhǔn)備。2.進(jìn)行衛(wèi)生處置根據(jù)病人的病情和身體狀況，在衛(wèi)生處置室進(jìn)行衛(wèi)生處置，如理發(fā)、淋浴、更衣、修剪指（趾）甲等。對危、急、重癥病人及即將分娩者可酌情免浴。對有虱、蟣者，先行滅虱處理.再進(jìn)行衛(wèi)生處置。對傳染病或疑似傳染病病人，應(yīng)送隔離室處置。貴重物品和病人換下的衣服交家屬帶回，或按手續(xù)暫時存放在住院處。3.護(hù)送病人入病區(qū)住院處的護(hù)理人員攜門診病歷護(hù)送病人入病區(qū)。根據(jù)病人病情可步行，也可選用輪椅，平車或擔(dān)架護(hù)送。護(hù)送過程中要注意安全和保暖，必要的治療（如輸液、吸氧等）不能中斷；對外傷病人要注意臥位。護(hù)送病人入病區(qū)后，要與病區(qū)值班護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括病人的病情、個人衛(wèi)生情況、物品等。（二）病人入病區(qū)后的初步護(hù)理1.一般病人的護(hù)理（1）準(zhǔn)備床單位：病區(qū)護(hù)士接到住院處通知后，應(yīng)立即根據(jù)病情準(zhǔn)備床單位。備齊所需用物，將備用床改為暫空床。酌情加鋪橡膠單和中單。對傳染病病人應(yīng)安置到隔離病室。（2）迎接新病人：護(hù)士要熱情、主動地迎接新病人，并作自我介紹，將病人安置到指定的床位，為病人介紹同室病友。（3）通知醫(yī)生診察病人，必要時協(xié)助診察。（4）測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重并記錄。（5）介紹與指導(dǎo)：向病人及家屬介紹病區(qū)環(huán)境、作息時間及有關(guān)規(guī)章制度、床單位及設(shè)備的使用方法等。指導(dǎo)常規(guī)標(biāo)本留取的方法、時間、注意事項。（6）填寫有關(guān)表格1）用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆逐頁填寫住院病歷眉欄及各種表格。2）用紅色水筆在體溫單40～42℃橫線之間相應(yīng)入院時間欄內(nèi)，縱行填寫入院時間。3）按順序排列住院病歷：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢驗(yàn)檢查報告單、護(hù)理記錄單、住院病歷首頁、門診或急診病歷。4）填寫入院登記本、診斷小卡（插在病人住院一覽表上）、床尾卡（插在床頭或床尾牌內(nèi)）。（7）正確執(zhí)行各項醫(yī)囑，通知配膳室為病人準(zhǔn)備膳食。（8）耐心聽取并解答病人的咨詢，進(jìn)行入院護(hù)理評估，填寫入院護(hù)理評估單。2.急診病人的護(hù)理（1）準(zhǔn)備床單位：病區(qū)護(hù)士接到通知后，如為急危重病人，應(yīng)立即在危重病室或搶救室準(zhǔn)備好床單位，按需加鋪橡膠單、中單，如為急診手術(shù)病人應(yīng)備好麻醉床。（2）作好搶救準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好急救器材和藥品，通知醫(yī)生作好搶救準(zhǔn)備。（3）認(rèn)真進(jìn)行交接：病人入病區(qū)后，護(hù)上應(yīng)立即與護(hù)送人員進(jìn)行交接，對語言障礙、意識不清的病人或嬰幼兒等，需暫留陪送人員，以便詢問病史。（4）配合搶救：病人入病室后，應(yīng)密切觀察病情變化，積極配合搶救，并作好護(hù)理記錄。（三）分級護(hù)理根據(jù)病人病情的輕、重、緩、急，以及自理能力的不同，給予不同級別的護(hù)理措施，稱為分級護(hù)理。臨床上一般將護(hù)理級別分為四級，即特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理。特級護(hù)理適用對象：①病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；②重癥監(jiān)護(hù)患者；③各種復(fù)雜或者大手術(shù)術(shù)后的患者；④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；⑦其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者?！咀o(hù)理內(nèi)容】①嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；②根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；③根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤保持患者的舒適和功能體位；⑥實(shí)施床旁交接班一級護(hù)理適用對象：①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；④生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者?！咀o(hù)理內(nèi)容】①每小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級護(hù)理適用對象：①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；②生活部分自理的患者?！咀o(hù)理內(nèi)容】①每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；⑤提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級護(hù)理適用對象：①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者?！咀o(hù)理內(nèi)容】①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；②根據(jù)患者病情，測量生命體征；③根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；④提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二、出院病人的護(hù)理出院護(hù)理的目的：對病人進(jìn)行出院指導(dǎo)，滿足其身心需要，協(xié)助其盡快適應(yīng)社會生活；處理床單位，準(zhǔn)備迎接新病人。（一）出院前的護(hù)理1.通知病人及家屬醫(yī)生根據(jù)病人康復(fù)情況，開具出院醫(yī)囑，護(hù)士根據(jù)出院醫(yī)囑，通知病人及家屬出院的日期，協(xié)助其作好出院準(zhǔn)備。2.辦理出院手續(xù)（1）護(hù)士填寫出院通知單，整理病歷。（2）指導(dǎo)病人或家屬到出院處辦理出院手續(xù)。（3）病人出院后如需繼續(xù)服藥，護(hù)士憑處方領(lǐng)取藥物，交給病人并指導(dǎo)正確用藥。3.出院指導(dǎo)評估病人身心需要，填寫出院護(hù)理評估單，針對病人情況作好出院指導(dǎo)，如飲食、休息、用藥、功能鍛煉、定期復(fù)查及心理調(diào)節(jié)等方面的注意事項。4.征求意見征求病人及家屬對醫(yī)院各項工作的意見和建議，以便改進(jìn)工作方法，不斷提高醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。5.護(hù)送病人出院病人或家屬辦完出院手續(xù)，護(hù)士收到交回的出院證后，可協(xié)助病人整理用物，并根據(jù)病人情況護(hù)送病人出院。（二）有關(guān)文件的處理1.填寫出院時間用紅色水筆在體溫單40～42℃橫線之間相應(yīng)時間欄內(nèi)，縱行填寫出院時間。2.注銷卡片注銷各種卡片，如診斷卡、床頭（尾）卡、服藥卡、飲食卡、治療卡等。3.整理出院病歷整理病歷，交病案室保存。出院病歷的排列順序：住院病歷首頁、出院（或死亡）記錄、入院記錄、病史和體格檢查單、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)報告單、護(hù)理記錄單、醫(yī)囑單、體溫單。4.填寫病人出院登記本。（三）床單位的處理1.撤下病床上污被服，放入污衣袋，送洗衣房處理。2.床墊、床褥、棉胎、枕芯用紫外線燈照射消毒或在日光下暴曬6小時。3.病床及床旁桌椅用消毒溶液擦拭；非一次性臉盆、痰杯用消毒溶液浸泡。4.病室開窗通風(fēng)。5.鋪備用床，準(zhǔn)備迎接新病人。6.傳染病病人的病室及床單位，需按傳染病終末消毒法處理。三、運(yùn)送病人法（一）輪椅運(yùn)送法1.目的護(hù)送能坐起但不能行走的病人；協(xié)助病人活動，以促進(jìn)血液循環(huán)及體力恢復(fù)。2.操作方法（1）協(xié)助病人坐輪椅：推輪椅及用物至床旁，輪椅后背與床尾平齊，翻起腳踏板，面向床頭，固定車閘，如無車閘，護(hù)士可站在輪椅后固定輪椅；協(xié)助病人坐于輪椅上；病人坐穩(wěn)后，翻下腳踏板。囑病人雙腳置于踏板上。（2）推輪椅：松開車閘，推輪椅送病人至目的地。（3）協(xié)助病人下輪椅：將輪椅推至床尾，椅背與床尾平齊，固定車閘，翻起腳踏板。協(xié)助病人下輪椅。3.注意事項（1）使用前檢查輪椅性能，以確保正常使用。（2）推輪椅時，矚病人手扶輪椅扶手，身體盡量向后靠，勿向前傾或自行下輪椅；隨時觀察病人病情。下坡時要減慢速度，以免病人感覺不適或發(fā)生意外。（3）寒冷季節(jié)注意保暖。（二）平車運(yùn)送法1.目的運(yùn)送不能起床的病人。2.操作方法（1）挪動法：適用于病情允許，并能在床上配合的病人。1）移開床旁桌、椅，松開蓋被。2）協(xié)助病人移至床邊。3）將平車緊靠床邊，大輪端靠床頭，固定車閘。4）移動順序：按上半身、臀部、下肢的順序向平車移動，頭部臥于大輪端；自平車移回床時。順序相反，先移動下肢，再移上半身。5）蓋好蓋被，整理床單位，運(yùn)送病人至指定地點(diǎn)。（2）單人搬運(yùn)法：適用于體重較輕或兒科病人，且病情允許的病人。1）移床旁椅至對側(cè)床尾。2）推平車至床尾.使平車頭端（大輪端）與床尾呈鈍角，固定好車閘。3）護(hù)士立于床邊，屈膝，兩腳前后分開，一臂自病人腋下伸至對側(cè)肩部外側(cè)，另一臂伸至病人大腿下。病人雙臂交叉于護(hù)士頸部。護(hù)士將病人抱起，移步轉(zhuǎn)身，輕放于平車中央。蓋好蓋被。4）整理床單位，運(yùn)送病人至指定地點(diǎn)。（3）兩人或三人搬運(yùn)法：適用于病情較輕，但自己不能活動且體重又較重的病人。1）同單人搬運(yùn)法1）、2）。2）護(hù)士站在病床邊，將病人兩手交叉置于胸腹部。3）兩人搬運(yùn)時：甲一手臂托住病人頭、頸、肩部，另一手臂托住腰部；乙一手臂托住臀部，另一手臂托住腘窩處。兩人同時托起病人，并使其身體向護(hù)士傾斜，同時移步向平車，將病人輕放于平車中央。蓋好蓋被。4）三人搬運(yùn)時：甲托住病人頭、頸、肩和背部，乙托住病人腰和臀部，丙托住病人腘窩和小腿部。三人同時托起病人，并使其身體向護(hù)士傾斜，同時移步向平車，將病人輕放于平車中央。蓋好蓋被。5）整理床單位，運(yùn)送病人至指定地點(diǎn)。（4）四人搬運(yùn)法：適用于頸、腰椎骨折，或病情較重的病人。1）移開床旁桌、椅，松開蓋被。2）平車緊靠床邊，大輪端靠床頭，固定車閘。在病人腰、臀下鋪帆布兜或巾單。3）甲站在床頭，托住病人頭、頸、肩部；乙站在床尾，托住病人雙腿；丙和丁分別站在病床和平車兩側(cè)，緊緊抓住帆布兜或中單四角。四人同時將病人抬起，輕穩(wěn)放置于平車中央。蓋好蓋被。4）整理床單位，運(yùn)送病人至指定地點(diǎn)。3.注意事項（1）搬運(yùn)前要仔細(xì)檢查平車，以確保病人安全。（2）搬運(yùn)時要注意節(jié)力，身體盡量靠近病人，同時兩腿分開，以擴(kuò)大支撐面。搬運(yùn)動作要輕、穩(wěn)，多人搬運(yùn)時應(yīng)協(xié)調(diào)一致，以保證病人的安全、舒適。（3）運(yùn)送過程中，注意：①病人頭部應(yīng)臥于大輪端，以減輕由于轉(zhuǎn)動過多或顛簸所引起的不適；②護(hù)士站在病人頭側(cè)，以利于觀察病情；③平車上、下坡時，病人的頭部應(yīng)在高處，以防引起病人不適；④有引流管及輸液管時，要固定妥當(dāng)并保持通暢；⑤運(yùn)送骨折病人，平車上要墊木板，并將骨折部位同定好；⑥運(yùn)送過程中要保持車速平穩(wěn)；⑦進(jìn)出門時，應(yīng)先將門打開，不可用車撞門，以免震動病人、損壞建筑物；⑧冬季要注意保暖，以免受涼。小結(jié)入院護(hù)理記關(guān)鍵急診入院特殊待分級護(hù)理背熟練出院手續(xù)及病案輪椅搬運(yùn)巧訓(xùn)練練習(xí)題住院處辦理入院手續(xù)的根據(jù)是A.醫(yī)保手冊B.轉(zhuǎn)院證明C.門診病歷D.住院證E.門診登記本[答疑編號700823010401]

【正確答案】D住院處轉(zhuǎn)運(yùn)病人入病區(qū)時哪項不正確A.可暫時中斷輸液或給氧B.注意保暖C.根據(jù)病情安排合適臥位D.送入病區(qū)后，就病人病情、物品與病區(qū)護(hù)士交班E.頸椎損傷病人應(yīng)保持中立位并固定[答疑編號700823010402]

【正確答案】A急診病人入病室后護(hù)士應(yīng)首先A.介紹醫(yī)院環(huán)境B.通知營養(yǎng)科，準(zhǔn)備膳食C.填寫醫(yī)療文件D.通知醫(yī)生，配合搶救E.詢問病史，評估發(fā)病過程[答疑編號700823010403]

【正確答案】D出院護(hù)理工作中錯誤的是A.協(xié)助辦理出院手續(xù)B.介紹出院后有關(guān)注意事項C.停止一切注射，口服藥繼續(xù)服用D.征求病人意見E.護(hù)送病人出院[答疑編號700823010404]

【正確答案】C患者王大爺76歲，醫(yī)囑需做心電圖檢查，護(hù)士協(xié)助病人坐輪椅前往，其錯誤的做法是A.檢查輪椅是否完好B.椅背與床尾平齊，拉起車閘C.推輪椅時囑病人手扶輪椅扶手D.身體盡量向前傾E.下坡時要減慢速度[答疑編號700823010405]

【正確答案】D臥位和安全的護(hù)理本節(jié)考點(diǎn)1.掌握體位的性質(zhì)，更換臥位的方法2.掌握保護(hù)具的應(yīng)用3.熟練掌握常用體位的范圍及安置方法一、臥位（一）臥位的性質(zhì)根據(jù)病人的活動能力，臥位通常分為：1.主動臥位病人自主采取的臥位。2.被動臥位病人自身無改變臥位的能力，躺在被安置的臥位，如昏迷、極度衰弱、癱瘓等病人。3.被迫臥位病人意識清晰，有改變臥位的能力，由于疾病、治療的原因。被迫采取的臥位，如支氣管哮喘病人發(fā)作時，因呼吸困難而采取端坐臥位。（二）常用的臥位1.仰臥位（1）去枕仰臥位1）要求：病人去枕仰臥，枕頭橫立于床頭，頭偏向一側(cè)，兩臂放于身體兩側(cè)，兩腿自然放平。2）適用范圍：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人，用于防止嘔吐物流入氣管所引起的窒息或肺部并發(fā)癥；②椎管麻醉或腰椎穿刺術(shù)后6～8小時的病人，用于防止顱內(nèi)壓降低所引起的頭痛。因?yàn)榇┐毯?，腦脊液可自穿刺點(diǎn)漏出至脊膜腔外，造成顱內(nèi)壓降低，牽張顱內(nèi)靜脈竇和腦膜等組織，引起頭痛。（2）中凹臥位1）要求：病人頭胸抬高10°～20°角，下肢抬高20°～30°角。2）適用范圍：休克病人。頭胸部抬高，利于保持呼吸道通暢，改善缺氧；下肢抬高，利于靜脈回流，增加心排血量，緩解休克癥狀。（3）屈膝仰臥位1）要求：病人仰臥，兩臂放于身體兩側(cè)。兩膝屈起并稍向外分開。2）適用范圍：①腹部檢查的病人，腹肌放松，利于檢查；②導(dǎo)尿的病人、利于暴露操作部位。2.側(cè)臥位（1）要求：病人側(cè)臥，兩臂屈肘。一手放于枕旁，另一手放于胸前，下腿伸直，上腿彎曲，必要時放置軟枕。（2）適用范圍1）灌腸、肛門檢查，配合胃鏡、腸鏡檢查。2）臀部肌內(nèi)注射（下腿彎曲，上腿伸直）。3）預(yù)防壓瘡：與仰臥位交替以減少局部受壓時間。3.半坐臥位（1）要求：搖床，搖起時，先搖床頭支架呈30°～50°角，再搖膝下支架，以防病人身體下滑；放平時，先放平膝下支架，再放床頭支架。（2）適用范圍1）心肺疾患引起呼吸困難的病人。原因：①在重力作用下，膈肌下降，胸腔容量加大，且腹腔內(nèi)臟器對心、肺的壓力減輕，增加肺活量；②部分血液滯留在下肢和盆腔，回心血量減少，減輕肺部淤血和心臟負(fù)擔(dān)，改善呼吸困難。2）胸、腹、盆腔手術(shù)后或有炎癥的病人。原因：①腹腔滲出液可流入盆腔，使感染局限化；②防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。3）腹部手術(shù)后病人。原因：減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，利于傷口愈合。4）某些面部及頸部手術(shù)后病人。原因：減少局部出血。5）疾病恢復(fù)期體質(zhì)虛弱的病人。原因：使病人逐漸適應(yīng)體位變化，利于向站立過渡。4.端坐臥位（1）要求：病人坐位，身體稍前傾，跨床小桌放于床上，桌上放軟枕，病人可伏于桌上休息。搖起床頭支架呈70°～80°角，膝下支架呈15°～20°角，病人背部也可向后靠。（2）適用范圍：急性肺水腫、心包積液、支氣管哮喘急性發(fā)作時的病人，因極度呼吸困難而被迫端坐。5.俯臥位（1）要求：病人俯臥，兩臂屈肘放于頭兩側(cè)，兩腿伸直，在胸、腹、髖部及踝部的下面各放一軟枕，頭偏向一側(cè)（使舒適且利于呼吸）。（2）適用范圍1）腰、背部檢查，配合胰、膽管造影等。2）腰、背、臀部有傷口或脊椎手術(shù)后，病人不能平臥或側(cè)臥。3）胃腸脹氣所致腹痛。原因：可使腹腔容積增大，以緩解胃腸脹氣。6.頭低足高位（1）要求：病人仰臥，枕頭橫立于床頭（保護(hù)頭部），床尾墊高15～30cm。（2）適用范圍1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。2）十二指腸引流，以利于膽汁引流。3）妊娠時胎膜早破，以防止臍帶脫垂。4）跟骨及脛骨結(jié)節(jié)牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。7.頭高足低位（1）要求：病人仰臥，枕頭橫立于床尾，床頭墊高15～30cm。（2）適用范圍1）頸椎骨折病人進(jìn)行顱骨牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。2）減輕顱內(nèi)壓，以預(yù)防腦水腫。3）開顱手術(shù)后病人。8.膝胸位（1）要求：病人跪于床上，小腿平放，大腿與床面垂直，兩腿稍分開，胸部貼于床面，腹部懸空，臀部抬起，兩臂屈肘放于頭兩側(cè)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)。（2）適用范圍1）肛門、直腸、乙狀結(jié)腸的檢查、治療。2）矯正子宮后傾和胎位不正。3）產(chǎn)后促進(jìn)子宮復(fù)原。9.截石位（1）要求：病人仰臥在檢查臺上，兩腿分開并放于支腿架上，臀部齊床沿，兩手放于身體兩側(cè)或胸前。注意遮擋及保暖。（2）適用范圍1）會陰、肛門部位的檢查、治療、手術(shù)。2）產(chǎn)婦分娩時。（三）更換臥位的方法1.幫助病人翻身側(cè)臥法（1）目的1）協(xié)助不能起床的病人更換臥位，使其舒適。2）預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。3）滿足檢查、治療、護(hù)理的需要。（2）操作方法方法一：一人協(xié)助病人翻身側(cè)臥法。適用于體重較輕的病人。1）核對病人，向病人解釋操作目的、方法及注意事項，以取得病人的合作。2）同定床輪。3）病人仰臥，兩手放于腹部，兩腿屈曲，各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)。4）先將病人肩、臀部移向護(hù)士側(cè)，再移動下肢，護(hù)士一手扶肩手扶膝部，輕推病人轉(zhuǎn)向護(hù)士對側(cè)。5）按臥位要求，分別在背部、胸部、兩膝間放置軟枕，使其舒適。6）記錄翻身時間及皮膚情況。方法二：兩人協(xié)助病人翻身側(cè)臥法。適用于體重較重或病情較重的病人。1）同方法一1）～3）。2）兩位護(hù)士站在床的同側(cè)，一人托住病人的頸肩部及腰部，另一人托住臀部及腘窩，兩人同時抬起病人移向近側(cè)；兩護(hù)士分別扶住病人肩、腰、臀及膝部，同時輕輕將病人翻轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。3）按臥位要求，分別在背部、胸部、兩膝間放置軟枕，使其舒適。4）記錄翻身時間及皮膚情況。2.幫助病人移向床頭（1）目的：協(xié)助已滑向床尾而自己又不能移動的病人移向床頭，使其安全、舒適。（2）操作方法方法一：一人協(xié)助病人移向床頭法。適用于體重較輕的病人。1）核對病人，向病人解釋操作目的、方法及注意事項，以取得病人的合作。2）放平床頭支架，枕頭橫立于床頭，以避免撞傷病人；各種導(dǎo)管安置妥當(dāng)。3）病人仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿。4）護(hù)士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同時囑病人兩腳蹬床面，挺身上移至床頭。5）將枕頭移回，安置舒適臥位。方法二：兩人協(xié)助病人移向床頭法。適用于體重較重或病情較重的病人。1）同方法一1）、2）。2）病人仰臥屈膝，兩位護(hù)士分別站在床的兩側(cè)，交叉托住病人的頸肩部及臀部，同時抬起病人移向床頭。也可兩位護(hù)士站在床的同側(cè)，一人托住頸肩、腰部，另一人托住臀部、腘窩部，同法移向床頭。3）移回枕頭，安置舒適臥位。（3）注意事項1）根據(jù)病情及皮膚受壓情況，確定翻身間隔時間。如發(fā)現(xiàn)皮膚紅腫或破損，應(yīng)及時處理，并增加翻身次數(shù)，做好記錄及交班。2）協(xié)助病人翻身時，不可拖拉，防止皮膚擦傷。兩人為病人翻身時，動作要協(xié)調(diào)一致，用力要平穩(wěn)。3）病人身上帶有多種導(dǎo)管時，協(xié)助翻身前應(yīng)先安置妥當(dāng)，翻身后應(yīng)檢查有無脫落、扭曲、移位、受壓等，以保持導(dǎo)管通暢。4）特殊病人：①協(xié)助手術(shù)后病人翻身前，應(yīng)檢查傷口敷料，先換藥再翻身；②顱腦手術(shù)后病人，頭部轉(zhuǎn)動過劇可引起腦疝，導(dǎo)致突然死亡，因此一般只臥于健側(cè)或平臥；③進(jìn)行骨牽引的病人，翻身時不可放松牽引；④石膏固定、傷口較大的病人，翻身后應(yīng)注意將患處置于合適位置，以防受壓。5）注意節(jié)力原則：翻身時護(hù)士應(yīng)讓病人盡量靠近自己，使重力線通過支撐面以保持平衡，縮短重力臂，以達(dá)到節(jié)力、安全的目的。二、保護(hù)具的應(yīng)用（一）目的1.保證安全，防止小兒或高熱、譫妄、昏迷、躁動、危重病人等因意識不清或虛弱等原因而發(fā)生墜床、撞傷、抓傷等意外。2.確保治療、護(hù)理工作順利進(jìn)行。（二）方法1.床檔主要用于保護(hù)病人，預(yù)防墜床。（1）多功能床檔：不用時可插于床尾，用時插入兩側(cè)床沿；需要時還可取下，將床檔墊于病人背部作胸外心臟按壓。（2）半自動床檔：可按需升降。（3）木桿床檔：使用時，將床檔放于床的兩側(cè)，在床頭、床尾固定；床檔中間為活動門，操作時可打開，操作完畢可將門關(guān)閉。2.約束帶主要用于躁動或精神科病人，以限制身體或肢體活動。（1）寬繃帶：主要用于固定手腕及踝部。首先用棉墊包裹局部，再將寬繃帶打成雙套結(jié)，套在棉墊外，稍拉緊帶子并系于床沿上，松緊以局部不能脫出、又不影響血液循環(huán)為宜。（2）肩部約束帶：主要用于固定肩部，以限制病人坐起。肩部約束帶用布制成，長120cm，寬8cm，一端制成袖筒，袖筒上有細(xì)帶。使用時先將袖筒套于兩側(cè)肩部，腋窩處墊棉墊，兩袖筒上的細(xì)帶在胸前打結(jié)，兩條寬帶尾端系于床頭固定；必要時將枕頭橫立于床頭。（3）膝部約束帶：主要用于固定膝部，以限制病人下肢活動。膝部約束帶長250cm，寬10cm，中部有兩條兩頭帶。使用時先在膝部墊棉墊，再用兩頭帶分別固定一側(cè)膝關(guān)節(jié)，寬帶系于兩側(cè)床沿。（4）尼龍搭扣約束帶：適用于手腕、上臂、踝部、膝部等的同定。使用時局部墊好襯墊，對合尼龍搭扣，將帶子系于床沿，注意松緊適宜。3.支被架主要用于肢體癱瘓、極度虛弱的病人，可避免蓋被壓迫肢體所致的不舒適或其他并發(fā)癥；也可用于燒傷病人暴露療法時保暖。使用時先將支被架罩于所需部位，再蓋好蓋被。（三）注意事項1.嚴(yán)格掌握保護(hù)具的應(yīng)用指征，向病人及家屬介紹保護(hù)具使用的必要性，以取得其理解，消除其心理障礙，保護(hù)病人自尊。2.制動性保護(hù)具只能短期使用。須定時松解約束帶（一般每2小時松解一次），同時注意病人肢體應(yīng)處于功能位。3.使用約束帶時，局部必須墊襯墊，松緊適宜，并經(jīng)常觀察局部皮膚顏色（一般每15～30分鐘觀察一次），必要時按摩局部，以促進(jìn)血液循環(huán)。4.記錄保護(hù)具使用的原因、使用時間、觀察結(jié)果、所采取的護(hù)理措施、停止使用的時間。小結(jié)主動被動和被迫必須掌握其方法常用體位適應(yīng)癥適用范圍最重要體位保護(hù)記方法練習(xí)題為保證躁動病人的安全，護(hù)士應(yīng)立即A.通知家屬B.注射鎮(zhèn)靜劑C.使用床檔D.專人護(hù)理E.報告醫(yī)生[答疑編號700823010501]

【正確答案】C病人自身無能力變換臥位，躺在被安置的臥位是A.主動臥位B.被動臥位C.被迫臥位D.穩(wěn)定性臥位E.不穩(wěn)定性臥位[答疑編號700823010502]

【正確答案】B腹膜炎術(shù)后病人取半坐臥位的目的是A.減少局部出血B.減輕傷口縫合處的張力C.使靜脈回流量減少D.減少炎癥的擴(kuò)散和毒素吸收E.減輕肺部淤血[答疑編號700823010503]

【正確答案】D預(yù)防腦水腫，降低顱內(nèi)壓應(yīng)采取的臥位是A.去枕平臥位B.頭高腳低位C.頭低腳高位D.半坐臥位E.平臥位[答疑編號700823010504]

【正確答案】B病人張某，女，護(hù)士為其做腹部檢查時，應(yīng)安置病人采取A.左側(cè)臥位B.去枕仰臥位C.屈膝仰臥位D.半坐臥位E.膝胸臥位[答疑編號700823010505]

【正確答案】C田女士扁桃體摘除術(shù)后，采取半臥位的主要目的是A.改善呼吸B.利于傷口愈合C.減輕疼痛D.減輕局部出血E.利于恢復(fù)體質(zhì)[答疑編號700823010506]

【正確答案】D醫(yī)院感染的預(yù)防和控制本節(jié)考點(diǎn)1.掌握清潔、消毒、滅菌的概念2.掌握物理化學(xué)消毒滅菌方法3.熟練掌握無菌技術(shù)概念及相關(guān)設(shè)施的使用4.掌握隔離相關(guān)概念一、醫(yī)院內(nèi)感染（一）概念實(shí)際工作中，醫(yī)院內(nèi)感染多使用狹義的概念，即住院病人在入院時不存在、也不處于潛伏期、是在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，包括在住院期間的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院外發(fā)生的感染。（二）分類醫(yī)院內(nèi)感染按病原體的來源不同可分為外源性感染和內(nèi)源性感染兩類。1.外源性感染（又稱交叉感染）指病原體來自于病人體外，通過直接或間接的途徑，傳播給病人所引起的感染。2.內(nèi)源性感染（又稱自身感染）指病原體來自于病人自身所引起的感染。在病人體內(nèi)或體表定植、寄生的正常菌群，正常情況下對人體無感染力而不致?。划?dāng)人體的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位，以及抗生素的不合理應(yīng)用時，引起的機(jī)體感染。（三）醫(yī)院內(nèi)感染的主要原因1.醫(yī)院內(nèi)感染的管理制度不健全，缺乏對消毒滅菌效果的監(jiān)控；醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院內(nèi)感染的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌技術(shù)。2.環(huán)境污染嚴(yán)重，病原體來源廣泛。醫(yī)院是病原體匯集的場所，如衛(wèi)生設(shè)施不足或處理不當(dāng)，感染機(jī)會會增加。3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、惡性疾病、老年病人的比例增加、機(jī)體抵抗力減弱，而某些治療方法如化療等又可降低病人對感染的防御能力。4.抗生素的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致病人正常菌群失調(diào)，從而耐藥菌株增加，使內(nèi)源性感染增加。5.介入性診療手段的增多，使因器械污染、皮膚黏膜損傷所致感染的機(jī)會增多，如各種導(dǎo)管、穿刺針、內(nèi)鏡等的使用。二、清潔、消毒和滅菌（一）概念1.清潔指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機(jī)物。2.消毒指用物理或化學(xué)方法清除或殺滅除芽胞外的所有病原微生物，使其數(shù)量減少達(dá)到無害化。3.滅菌指用物理或化學(xué)方法殺滅所有微生物，包括致病的和非致病的，以及細(xì)菌的芽胞。（二）消毒、滅菌的方法1.物理消毒滅菌法（1）熱力消毒滅菌法：利用熱力作用破壞微生物的蛋白質(zhì)、核酸、細(xì)胞壁、細(xì)胞膜，導(dǎo)致其死亡，可分為干熱法和濕熱法。干熱法是通過空氣傳導(dǎo)熱力，導(dǎo)熱較慢，因此干熱滅菌所需的溫度較高，時間較長；濕熱法是通過水、水蒸氣及空氣傳導(dǎo)熱力，導(dǎo)熱較快，穿透力較強(qiáng)，因此濕熱滅菌所需溫度較低，時間較短。1）燃燒法：屬于干熱法。是一種簡單、迅速、徹底的滅菌方法。①用途：a.無保留價值的污染物品，如污染的紙張。破傷風(fēng)、氣性壞疽等感染的敷料等；b.金屬器械及搪瓷類物品急用且無條件用其他方法消毒時，銳利刀剪除外，以免鋒刃變鈍。②方法：a.金屬器械可在火焰上燒灼20秒；b.搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇，慢慢轉(zhuǎn)動使之分布均勻，點(diǎn)火燃燒至熄滅。注意燃燒時不可中途添加乙醇，同時遠(yuǎn)離易燃、易爆物品。2）干烤法：利用特制的烤箱，熱力通過空氣對流和介質(zhì)傳導(dǎo)進(jìn)行滅菌，效果可靠。①用途：用于油劑、粉劑、玻璃器皿、金屬制品、陶瓷制品等在高溫下不變質(zhì)、不損壞、不蒸發(fā)的物品。②方法：a.消毒：箱溫120～140℃，時間10～20分鐘。b.滅菌：箱溫160℃，時間2小時；箱溫170℃，時間1小時；箱溫180℃，時間30分鐘。3）煮沸消毒法：屬于濕熱法。①用途：用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手術(shù)器械的滅菌。②方法：先將物品刷洗干凈，再將其全部浸沒水中，然后加熱煮沸，水沸開始計時，5～10分鐘可殺滅細(xì)菌繁殖體，15分鐘可將多數(shù)細(xì)菌芽胞殺滅，熱抗力極強(qiáng)的需更長時間（如破傷風(fēng)桿菌芽胞需煮沸60分鐘才可殺滅）。在水中加碳酸氫鈉，配成濃度為1%～2%的溶液時，沸點(diǎn)可達(dá)105℃，既可增強(qiáng)殺菌作用，又可去污防銹。注意事項：①物品需全部浸沒水中，物品蓋子打開，軸結(jié)打開，空腔導(dǎo)管預(yù)先灌水，各種大小及形狀相同的容器不能重疊；②玻璃類物品需用紗布包裹，并在冷水或溫水中放入；③橡膠類物品需用紗布包好，水沸后放入；④如中途加入其他物品，需等再次水沸后開始計時；⑤高原地區(qū)氣壓低，沸點(diǎn)低，需適當(dāng)延長煮沸時間，一般海拔每增高300m，煮沸時間延長2分鐘。4）壓力蒸汽滅菌法：屬于濕熱法。是一種臨床應(yīng)用最廣、效果最為可靠的首選滅菌方法，是利用高壓下的高溫飽和蒸汽殺滅所有微生物及其芽胞。①用途：用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品，如各種器械，敷料，搪瓷類、玻璃制品、橡膠類、某些藥品，溶液、細(xì)菌培養(yǎng)基等的滅菌。②方法：常用的有手提式壓力蒸汽滅菌器、臥式壓力蒸汽滅菌器、預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器。手提式壓力蒸汽滅菌器：便于攜帶、使用方便、效果可靠，適用于基層醫(yī)療單位。使用方法：a.隔層內(nèi)加適量水，在消毒桶內(nèi)放入需滅菌的物品，加蓋旋緊，直接加熱或通電；b.打開放氣閥排盡鍋內(nèi)冷空氣后關(guān)閉放氣閥；c.壓力達(dá)103～137kPa，溫度達(dá)121～126℃，保持20～30分鐘，可達(dá)到滅菌效果；d.關(guān)閉熱源，打開排氣閥，待壓力降至“0”時，可慢慢打開蓋子，取出物品。切忌突然打開蓋子，以防冷空氣大量進(jìn)入，使蒸汽凝成水滴，導(dǎo)致物品受潮、玻璃類物品因驟然降溫而發(fā)生爆裂。臥式壓力蒸汽滅菌器：其原理結(jié)構(gòu)及工作參數(shù)同手提式壓力蒸汽滅菌器，不同之處在于熱源的供給是直接輸入蒸汽，且空間較大，可一次滅菌大量物品。操作人員要求經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，并持證上崗。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器：利用機(jī)械抽真空，使滅菌柜內(nèi)形成負(fù)壓，飽和蒸汽可迅速穿透物品進(jìn)行滅菌。工作參數(shù)：壓力達(dá)205kPa，溫度達(dá)132℃，保持4～5分鐘即可達(dá)到滅菌效果。③注意事項：a.物品滅菌前需洗凈擦干或晾干；b.滅菌包不宜過大、過緊：臥式壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm；c.滅菌物品放置合理：滅菌包之間要留有空隙，以利于蒸汽進(jìn)入，布類物品放在金屬、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮濕；d.裝物品的容器應(yīng)有孔，滅菌前將孔打開，滅菌后關(guān)上；e.隨時觀察壓力、溫度情況；f.滅菌物品干燥后方可取出；g.定期檢測滅菌效果。④滅菌效果監(jiān)測：a.物理監(jiān)測法：將留點(diǎn)溫度計的水銀柱甩至50℃以下，放入需滅菌包內(nèi)，待滅菌后檢查讀數(shù)是否達(dá)到滅菌溫度：b.化學(xué)監(jiān)測法：是臨床廣泛使用的常規(guī)監(jiān)測手段，利用化學(xué)指示卡或化學(xué)指示膠帶顏色的改變來進(jìn)行，一般在121℃經(jīng)20分鐘或135℃經(jīng)4分鐘即可出現(xiàn)顏色或性狀的改變；c.生物監(jiān)測法：是最可靠的監(jiān)測方法，先將熱耐受力較強(qiáng)的非致病性嗜熱脂肪桿菌芽胞制成檢測菌株，經(jīng)滅菌后再取出培養(yǎng)，若全部菌片均無細(xì)菌生長則表示達(dá)到滅菌效果。（2）光照消毒法（又稱輻射消毒）：主要是通過紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白發(fā)生光解、變性，導(dǎo)致細(xì)菌死亡。1）日光暴曬法：利用日光的熱、干燥、紫外線的作用來殺菌。①用途：常用于床墊、毛毯、書籍、衣服等的消毒。②方法：將物品放在陽光下直射，暴曬6小時可達(dá)到消毒效果，中間要定時翻動。2）臭氧滅菌燈消毒法：利用臭氧強(qiáng)大的氧化作用進(jìn)行殺菌。①用途：主要用于空氣、醫(yī)院污水、診療用水、物品表面的消毒。②方法：使用時應(yīng)關(guān)閉門窗，人員離開房間。消毒結(jié)束后30分鐘方可進(jìn)入。（3）電離輻