基礎護理操作流程指引與評價標準修訂

基礎護理操作流程指引與評價標準目錄(2012.7修訂)留置胃管鼻飼操作流程與指引....................................3留置胃管鼻飼操作評價標準......................................52、口腔護理操作流程與指引.........................................72、口腔護理操作評價標準...........................................93、鋪備用床操作流程與指引........................................113、鋪備用床操作評價標準..........................................124、預防壓瘡操作流程與指引.......................................134、預防壓瘡操作評價標準..........................................175、臥床患者更換床單操作流程與指引................................185、臥床患者更換床單操作評價標準..................................206、晨間護理操作流程與指引........................................216、晨間護理操作評價標準..........................................237、女性導尿技術操作流程與指引....................................247、女性導尿技術操作..............................................268、男性導尿技術操作流程與指引....................................278、男性導尿技術操作評價標準......................................299、大量不保留灌腸操作流程與指引..................................309、大量不保留灌腸操作評價標準....................................3210、肌肉注射操作流程與指引.......................................3310、肌肉注射操作評價標準.........................................3511、皮內(nèi)試驗操作流程與指引.......................................3611、皮內(nèi)試驗操作評價標準.........................................3812、床上擦浴操作流程與指引.......................................3912、床上擦浴操作評價標準.........................................4113、床上洗頭操作流程與指引.......................................4313、床上洗頭操作評價標準.........................................4514、口鼻腔吸痰操作流程與指引.....................................4614、口鼻腔吸痰操作評價標準.......................................4815-18、生命體征測量操作流程與指引................................5015-18、生命體征測量操作評價標準..................................5219、熱水袋使用流程與指引.........................................5319、熱水袋使用操作評價標準.......................................5520、靜脈輸液操作流程與指引（頭皮針）.............................5620、靜脈輸液操作評價標準（頭皮針）...............................6021、靜脈留置針穿刺操作流程與指引.................................6121、靜脈留置針穿刺操作評價標準...................................6322、靜脈注射操作流程與指引.......................................6422、靜脈注射操作評價標準.........................................6623、穿脫隔離衣操作流程與指引.....................................6723、穿脫隔離衣操作評價標準.......................................6924-25、中心吸氧（鼻導管、面罩）操作流程與指引....................7024-25、中心吸氧（鼻導管、面罩）操作評價標準......................7326-28、無菌技術操作流程與指引....................................7426-28、無菌技術操作評價標準......................................7629、皮下注射操作流程與指引.......................................7729、皮下注射操作評價標準.........................................7930、叩擊排痰技術操作流程與指引...................................8030、叩擊排痰技術操作評價標準.....................................8131、胃腸減壓技術操作流程與指引...................................8231、胃腸減壓技術操作評價標準.....................................8432、咽試子采集技術操作流程與指引.................................8532、咽試子采集技術操作評價標準...................................8633、痰培養(yǎng)標本采集流程與指引.....................................8733、痰培養(yǎng)標本采集操作評價標準...................................8934、靜脈輸全血/成分血操作流程與指引..............................9034、靜脈輸全血/成分血操作評價標準................................9435、有氧霧化吸入操作流程與指引...................................9535、有氧霧化吸入操作評價標準.....................................9736、約束帶使用操作流程與指引.....................................9836、約束帶使用操作評價標準.......................................9937、軸線翻身操作流程與指引.......................................10037、軸線翻身操作評價標準.........................................10138、洗手（干、濕）技術操作流程與指引.............................10238、洗手（干、濕）技術操作評價標準...............................10439-40、常用臥位(側(cè)/半)擺放操作流程與指引.........................10539-40、常用臥位(側(cè)/半)擺放操作評價標準...........................10841、徒手心肺復蘇術操作流程與指引.................................10941、徒手心肺復蘇術操作評價標準...................................11042、院內(nèi)雙人CPR技術操作流程與指引...............................11242、院內(nèi)雙人CPR技術操作評價標準.................................11443、除顫技術操作流程與指引.......................................11543、除顫技術操作評價標準.........................................11744、心電監(jiān)測技術操作流程與指引...................................11844、心電監(jiān)測技術操作評價標準.....................................12045、簡易呼吸囊操作流程與指引.....................................12245、簡易呼吸囊操作評價標準.......................................12446、酒精擦浴操作流程與指引.......................................12646、酒精擦浴操作評價標準.........................................12847、口服給藥操作流程與指引.......................................12947、口服給藥操作評價標準.........................................131靜脈采血操作流程與指引.......................................13248、靜脈采血操作評價標準.........................................1341.留置胃管鼻飼操作流程與指引（2012.7修訂）患者：病情、意識、營養(yǎng)狀況，不能進食的原因；有無口鼻腔疾病：口鼻腔粘膜有無破損、有無異味、有無鼻中隔偏曲、鼻腔炎癥和阻塞、有無消化道狹窄、食道靜脈曲張史，患者配合的能力、心理需求；協(xié)助排空二便評估告知：操作目的、方法及必要的配合.消化道評估情況及鼻飼的相關相關知識環(huán)境：（病房）清潔、安靜用物：患者是否備有相關的用品，并與清潔予備用（如杯子）護理問題目前患者存在的護理問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：治療車上層：胃管、注射器、壓舌板、彎盤2、紗布2、鑷子、棉簽、鼻飼液（38-40度）、溫開水、肝素帽、PH試紙、聽診器、手電筒、手套、膠布、治療巾、液狀石蠟、水溫計、必要時備開口器和壓舌板治療車下層：感染性垃圾筒、生活垃圾筒查對：無菌用物的有效期、有無破損、潮濕等，醫(yī)囑查對：推車至病人床前，查對床頭卡、姓名、手腕帶解釋：操作的目的及操作過程中配合的方法取體位：取半坐臥位或坐位，頭偏向一側(cè)；無法坐起者取右側(cè)臥位；昏迷者取去枕平臥位鋪巾：頜下鋪治療巾、置彎盤、打開壓舌板放彎盤內(nèi)檢查清潔鼻腔：一根棉簽清洗一邊鼻腔，保持兩邊鼻腔清潔。定位：摸到劍突后在被罩表面做定位標記備膠布：根據(jù)情況備三條膠布和一條Y形絲綢膠布檢查通暢：用注射器注入空氣檢查胃管是否通暢量長標記：從前額發(fā)跡至劍突或由鼻尖至耳垂至劍突做標記潤管：潤滑胃管前端15~30cm插管：用鑷子或戴無菌手套插入胃管，置管到10--15cm時暫停片刻，囑患者吞咽，隨吞咽送管至預定長度，插管過程不順暢或插管完畢，囑病人張口檢查胃管有否盤曲在口腔；昏迷者將頭抬起使下頜貼近胸骨柄以增大咽喉弧度，利于胃管通過胃管實施→操作初步固定：膠布初步固定于鼻翼判斷固定：確認胃管在胃內(nèi)（回抽胃液測PH值）后固定胃管，回抽胃液監(jiān)測殘余量后重新注回胃內(nèi)，在胃管末端做一標識鼻飼：先緩慢注入20ml溫開水然后緩慢灌入鼻飼液（間歇時胃管末端應反折）；鼻飼液完畢再次注入20-50ml溫開水沖管，提高管道末端60°使胃管內(nèi)液全部流入胃內(nèi)后用肝素帽固定末端。★告知保持半坐臥位半小時到1小時觀察：觀察有無腹脹、返流、腸鳴音情況及大便性質(zhì)查對記錄：查對，記錄鼻飼量、時間及胃液殘留量整理：清理用物，整理床單宣教：針對護理問題進行宣教，交待注意事項效果評價患者感覺良好無不良反應；操作者與患者的溝通良好，操作護理過程中能體現(xiàn)出我們護理工作的人文關懷，能嚴格執(zhí)行查對制度，無菌觀念強，操作技術嫻熟。指引：一、操作要點：1、根據(jù)病情選擇合適的體位。2、插管過程中動作輕柔，防損傷鼻粘膜。3、操作過程中注意無菌操作4、鼻飼時應抬高床頭30~45°，頸椎、胸椎、腰椎損傷者不宜抬高床頭。5、備物時是根據(jù)評估的結(jié)果來準備用物。6、確認胃管在胃內(nèi)的方法：回抽胃液測胃液的PH值為：＜5.5，如難判斷也可使用“聽、感、看”進行判斷。二、相關知識點：1、評估患者的消化、吸收、排泄功能及進食需求，確定鼻飼時機。一般每2~4h鼻飼一次。清醒患者提出合理的進食需求時給予鼻飼。2、避免在嘔吐、腹脹、腹瀉、胃潴留時鼻飼。3、每次鼻飼量200~300ML,鼻飼液溫度為38~404、每次鼻飼前應先確定鼻飼管在胃內(nèi)，鼻飼前用溫開水20ml沖洗管道，緩慢注入鼻飼液，完畢后用20~50ml溫開水沖洗管道，胃管末端妥善固定。5、插管或鼻飼過程中觀察有無嗆咳、呼吸困難、惡心、嘔吐等情況。如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等應停止插管和鼻飼。6、護士囑患者或家屬注意事項：a根據(jù)病情適當約束防止患者自行拔管；b不能自行從胃管內(nèi)注入任何東西；c鼻飼后一小時內(nèi)禁止翻身叩背。1．鼻飼操作評價標準（2012.7修訂）考生姓名______所在科室_______主考老師_______考核日期_______操作流程操作要點與評價標準實施情況備注核對雙人核對醫(yī)囑（護囑）評估患者1.1患者的病情、置管目的、意識及合作能力1.2患者營養(yǎng)狀況1.3.患者態(tài)鼻腔狀況：有無鼻中隔偏離、鼻腔炎癥和阻塞1.4.不能進食的原因，有無口腔疾患、吞咽困難1.5.有無上消化道狹窄或食道靜脈曲張1.6告知：留置胃管的目的、方法、可能出現(xiàn)的不適和減輕不適的方法；留置胃管后的護理配合和其注意事項環(huán)境（病房）清潔、安靜用物床、床欄、床頭鈴等性能完好計劃準備操作者準備著裝整齊，端莊得體，符合操作要求物品準備治療車上層：胃管、注射器、壓舌板、彎盤2、紗布2、鑷子、棉簽、鼻飼液（38-40度）、溫開水、肝素帽、PH試紙、聽診器、手電筒、手套、膠布、治療巾、液狀石蠟、水溫計、必要時備開口器和壓舌板治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾實施用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作1、核對、解釋★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問：請問您叫什么名字）簡短解釋取得配合2、擺體位取半坐臥位或坐位，頭偏向一側(cè)（無法坐起者取右側(cè)臥位，昏迷者取去枕平臥位）3、鋪巾頜下鋪治療巾、置彎盤、打開壓舌板放彎盤內(nèi)4、清潔鼻腔一根棉簽清洗一側(cè)鼻腔，保持兩邊鼻腔清潔5、定位★測量胃管置入的長度：耳垂至鼻尖至劍突的距離，并做好標記6、備膠布視情況備三條膠布和一條Y形絲綢膠布7、檢查★注射器注入空氣檢查胃管是否通暢8、量長標記測量胃管置入的長度并做好標記9、潤管潤滑胃管（潤滑胃管前端15-30cm）10、置管★用鑷子或戴無菌手套拿管，置管到10--15cm時暫停片刻，囑患者吞咽，隨吞咽送管至預定長度★插管過程不順暢或插管完畢，囑病人張口檢查胃管有否盤曲在口腔；昏迷者將頭抬起使下頜貼近胸骨柄以增大咽喉弧度，利于胃管通過胃管11、判斷固定測胃液殘余量確認胃管在胃內(nèi)（回抽胃液測PH值）后固定胃管，★回抽胃液監(jiān)測殘余量后重新注回胃內(nèi)，在胃管末端做一標識12、鼻飼★先緩慢注入20ml溫開水然后灌入鼻飼液（間歇時胃管末端應反折）；鼻飼完畢再次注入20-50ml溫開水沖管，提高管道末端60°使胃管內(nèi)液全部流入胃內(nèi)后用肝素帽固定末端★鼻飼完畢囑其保持半坐臥位半小時到1小時13、觀察★注入鼻飼液速度宜慢，觀察患者有無惡心、嘔吐等不適14、查對記錄★洗手查對記錄鼻飼量、時間、胃液殘留量15、整理宣教清理用物，整理床單針對護理問題進行宣教，交待注意事項評價操作者工作態(tài)度、與患者溝通的能力，整個操作的整體性備注：打“★”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項目存在6個以上問題時視為不合格；在實施情況一欄中用打√或打×表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。2.口腔護理操作流程與指引（2012.7修訂）患者：病情、年齡、意識狀態(tài)、合作能力，口腔情況、有無義齒、測口腔Ph值、對口腔護理的認識，排空二便評估告知：口腔評估情況、口腔疾病預防知識、口腔護理的重要性環(huán)境：（病房）清潔、安靜用物：患者是否備有相關的用品，并以清潔備用（如漱口杯）護理問題目前患者存在的護理問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩準備環(huán)境：清潔，適宜操作用物：治療車上層：托盤內(nèi)置：治療巾、壓舌板、電筒、手套、治療碗、彎盤、患者牙刷、牙膏、水杯1個，吸管或帶吸管的水杯1個，Ph試紙、彎盤2個（備棉球若干、彎止血鉗、鑷子）壓舌板2個，石蠟油、棉簽，必要時備開口器。根據(jù)情況備口腔外用藥（紅色字體為昏迷或病重患者準備的用具）治療車下層：感染性垃圾、污水桶、生活垃圾查對：雙人查對醫(yī)囑查對：推車至患者床前，雙人查對床頭卡、手腕帶、姓名解釋：操作目的、方法及必要的配合實施→操作擺體位：協(xié)助患者半坐臥位/仰臥或側(cè)臥（昏迷或病重患者）→上餐桌→患者頭偏向一側(cè)，面向護士→治療巾墊頜下→置彎盤、治療碗盤于餐桌上→洗手→戴手套（備棉球行口護時需清點棉球數(shù)）昏迷或病重患者擦洗：夾棉球潤唇→協(xié)助漱口（昏迷患者禁）→活動義齒的取下清水浸泡→囑病人咬合上、下齒→擰干棉球（止血鉗在下，鑷子在上進行）夾緊→壓舌板撐開一側(cè)頰部→沿牙齒縱向擦洗，由內(nèi)向門齒洗左外側(cè)面→同法洗右外側(cè)面→張開上下齒→擦洗左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→同法擦洗對側(cè)洗左頰部→同法擦洗右頰部→硬腭（弧形擦洗左-右）→舌面（橫擦）→舌下。清醒配合患者的刷牙順序：協(xié)助漱口→牙刷上牙膏→左上外側(cè)面→門齒→右上外側(cè)面，右上內(nèi)側(cè)面→門齒→左上內(nèi)側(cè)面，左上咬合面→右上咬合面，左下外側(cè)面→門齒→右下外側(cè)面，右下內(nèi)側(cè)面→門齒→左下內(nèi)側(cè)面，左下咬合面→右下咬合面→漱口→清洗牙刷→以上述方法擦洗二遍觀察、用藥：協(xié)助漱口→擦凈口周及臉部→再次檢查口腔情況→根據(jù)口腔情況酌情涂藥→唇干裂時涂唇膏→（備棉球行口護時需清點棉球數(shù)）整理：清理用物→脫手套洗手→協(xié)助患者取舒適臥位→整理床單位→洗手宣教查對記錄：記錄口腔情況，異常情況的處理及效果宣教：針對護理問題進行宣教，交待注意事項效果評價 患者無不良反應，口唇及口腔粘膜濕潤、清潔、無異味、完整、潰瘍面已妥善處理，掌握口腔衛(wèi)生的相關知識，操作護理過程中能體現(xiàn)出護理工作的人文關懷，能嚴格執(zhí)行查對制度，操作技術嫻熟。指引：一操作要點1、口腔潰瘍嚴重、疼痛明顯者，護理前予0.5-1%利多卡因含漱表面麻醉。2、擦洗時棉球應包裹止血鉗尖端3、擦洗時動作要輕柔，特別對凝血功能差的，要防止碰傷粘膜及牙齦，盡量避免觸及軟腭及咽部，以免引起不適。4、昏迷病員禁忌漱口，需要張口器時，應從臼齒處放入，如果有義齒應取下浸泡于清水5、擦洗時須用血管鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球不可過濕，以防病人將溶液吸入呼吸道6、操作過程中，嚴格遵循標準預防操作原則7、選擇合適的口腔護理液及器材。清醒病人可用棉簽擦洗8、特殊治療如化療、放療、使用免疫抑制劑的患者常用漱口液清潔口腔，必要時護士協(xié)助9、護士為危重、大手術后、留置胃管、留置氣管插管或氣管套管、昏迷等患者實施口腔護理至少2次/d.10、口腔位置低于咽腔最低處，以免引起誤吸11、刷牙方法：牙根部-前后震顫法；牙側(cè)面-縱向擦洗法；咬合面-來回擦洗12、擦洗時動作要輕，特別對凝血功能差的，要防止碰傷粘膜及牙齦二相關知識1．口腔護理的目的保持口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發(fā)癥。去除口臭、口垢，使病人舒適，促進食欲，保持口腔正常功能。觀察口腔黏膜、舌苔和特殊的口腔氣味，提供病情變化的動態(tài)信息。2．口腔護理前的評估內(nèi)容口腔情況：口唇的色澤、濕潤度，有無干裂、出血及皰疹等；口腔黏膜的顏色、完整性，有無潰瘍、皰疹、出血等；牙的數(shù)量，有無義齒、齲齒、牙垢等；牙齦的顏色，有無出血、牙齦萎縮及牙周疾病等；舌的顏色、濕潤度，有無潰瘍、腫脹及舌面積垢，舌苔顏色及厚薄等;腭部、懸雍垂、扁桃體的顏色，有無腫脹、分泌物等；口腔有無特殊氣味，如氨臭味、爛蘋果味等?？谇恍l(wèi)生習慣及自理能力：刷牙的次數(shù)、方法、口腔清潔的程度以及病員的自理能力?？谇恍l(wèi)生知識：病員對口腔衛(wèi)生重要性的認識程度及對預防口腔疾病知識的了解程度。3．口腔護理的注意事項擦洗時動作要輕，特別是對凝血功能障礙的病人，要防止損傷口腔黏膜及牙齦。昏迷病人禁漱口，需用張口器助其張口，對牙關緊閉者不可用暴力助其張口。擦洗時須用血管鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，棉球蘸漱口水不可過濕，以防病人將溶液吸人呼吸道。傳染病人的用物按隔離消毒原則處理。4．義齒的清潔與護理有活動義齒的病人，晚上將義齒取下，使牙床得到休息。義齒取下清洗后放于專用冷水杯中，每日換水。5常用漱口液及作用：名稱 作用 口腔PH值 臨床應用生理鹽水清潔口腔，預防感染中性昏迷，危重病人，生活不能自理朵貝兒溶液 輕度抑菌，除臭中性0.02℅呋喃西林清潔口腔，廣譜抗菌中性 口腔術后，口腔感染2℅—3℅硼酸溶液酸性防腐劑、抑菌偏堿 鏈珠菌、葡萄球菌感染0.1℅醋酸酸性防腐劑偏堿 銅綠假單胞菌感染1℅—4℅碳酸氫鈉液堿性防腐劑偏酸真菌感染1℅—3℅過氧化氫液氧化劑，遇有機物偏酸口臭、潰瘍、牙齦出血2．口腔護理操作評價標準(2012.7修訂)考生姓名_______所在科室_______主考老師______考核日期_______操作流程操作要點與評價標準實施情況備注核對雙人核對醫(yī)囑（護囑）評估患者1.1病情、年齡、意識狀態(tài)、合作能力1.2口腔情況：⑴口唇的色澤⑵口腔黏膜的顏色、完整性有無皰疹、出血、膿眼液、白斑⑶牙齒的數(shù)量，有無假牙、齲齒⑷牙齦的顏色，有無腫脹、出血、萎縮⑸舌的顏色，濕潤性，有無舌苔⑹鄂部，懸雍垂，扁桃體的顏色⑺口腔氣味(8)測口腔PH值1.3患者對口腔衛(wèi)生的認識1.4告知：口腔評估情況、口腔疾病預防知識、口腔護理的重要性環(huán)境（病房）清潔、安靜用物患者是否備有相關的用品，并以清潔備用（如漱口杯）計劃準備操作者準備著裝整齊，端莊得體，符合操作要求物品準備治療車上層：托盤內(nèi)置：治療巾、壓舌板、電筒、手套、治療碗、彎盤、患者牙刷、牙膏、水杯1個，吸管或帶吸管的水杯1個，Ph試紙、彎盤2個（備棉球若干、彎止血鉗、鑷子）壓舌板2個，石蠟油、棉簽，必要時備開口器。根據(jù)情況備口腔外用藥（紅色字體為昏迷或病重患者準備的用具）治療車下層：感染性垃圾、污水桶、生活垃圾實施用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作1、核對、解釋★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問）簡短解釋取得配合2、擺體位協(xié)助患者半坐臥位/仰臥或側(cè)臥（昏迷或病重患者）→上餐桌→患者頭偏向一側(cè)，面向護士→治療巾墊頜下→置彎盤、治療碗盤于餐桌上→洗手→戴手套（備棉球行口護時需清點棉球數(shù)）3、擦洗★昏迷或病重患者擦洗：夾棉球潤唇→協(xié)助漱口（昏迷患者禁）→活動義齒的取下清水浸泡→囑病人咬合上、下齒→擰干棉球（★止血鉗在下，鑷子在上進行）夾緊→壓舌板撐開一側(cè)頰部→沿牙齒縱向擦洗，由內(nèi)向門齒洗左外側(cè)面→同法洗右外側(cè)面→張開上下齒→擦洗左上內(nèi)側(cè)面→左上咬合面→左下內(nèi)側(cè)面→左下咬合面→同法擦洗對側(cè)洗左頰部→同法擦洗右頰部→硬腭（弧形擦洗左-右）→舌面（橫擦）→舌下★清醒配合患者的刷牙順序：協(xié)助漱口→牙刷上牙膏→左上外側(cè)面→門齒→右上外側(cè)面，右上內(nèi)側(cè)面→門齒→左上內(nèi)側(cè)面，左上咬合面→右上咬合面，左下外側(cè)面→門齒→右下外側(cè)面，右下內(nèi)側(cè)面→門齒→左下內(nèi)側(cè)面，左下咬合面→右下咬合面→豎漱口→清洗牙刷→以上述方法擦洗二遍（★刷牙方法：牙根部-前后震顫法；牙側(cè)面-縱向擦洗法；咬合面-來回擦洗）4、觀察用藥協(xié)助漱口→擦凈口周及臉部→再次檢查口腔情況→根據(jù)口腔情況酌情涂藥→唇干裂時涂唇膏→（備棉球行口護時需清點棉球數(shù)）5、整理宣教清理用物→脫手套洗手→協(xié)助患者取舒適臥位→整理床單位→洗手→宣教6、記錄記錄口腔情況，異常情況的處理及效果評價口唇及口腔粘膜濕潤、清潔、無異味、完整，潰瘍面已妥善處理操作動作輕柔，擦洗干凈，安全舒適備注：打“★”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項目存在6個以上問題時視為不合格；在實施情況一欄中用打√或打×表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。3.備用床操作流程與指引（2012.7修訂）評估環(huán)境：病房無人治療和進餐，無人打掃，調(diào)室溫或開門窗用物：床、床墊，床欄、床頭鈴等性能是否完好護理問題目前病房存在的問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：護理車上層：大單、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯護理車下層：彎盤、床掃移開桌椅：推車至病房，移床旁桌（離床20cm），移椅至床尾中（離床15cm）翻床墊：有腳輪在床先固定，調(diào)整床的高度→翻床墊→床墊上緣緊靠床頭，必要時鋪床褥于床墊上鋪大單：正面向上、中線對齊依次打開，先鋪床頭，后床尾，再中間，以同樣方法鋪對側(cè)（要求四角緊平）實施→操作鋪被套：將被套中線對齊床中線，按先床頭后床尾順序打開被套鋪平，開口端在上層倒轉(zhuǎn)向上翻約1/3套被套：將被胎（毛毯）放入被套內(nèi)正中→按先床頭后床尾順序鋪平四角→被頭充實平整→系好被套帶鋪成被筒→蓋被上緣距床頭15CM，折被尾向內(nèi)折疊于床尾上或塞于床墊下套枕套：將枕芯套于枕套內(nèi)，四角充實，開口背門，平放于床頭桌椅歸位：注意床位排列，桌椅各成一條線，保持病室整潔美觀整理：整理用物，分類放置；洗手脫口罩效果評價操作規(guī)范、熟練；床單元整齊、平緊、美觀；注意節(jié)力原則指引：一、目的：保持病室整潔、美觀，準備接收新病人。二、操作要點：1、病室內(nèi)有病人進食或做治療時應暫停鋪床。2、鋪床前要檢查床及相關用物有無損壞，若有則應修理后再用。3、鋪大單的順序：床頭—床尾—中間。4、應用節(jié)力原則：能升降的床，將床升起，以免腰部過度彎曲；鋪床時護士身體靠近床邊，上身保持直立，兩腿間距離與肩同寬，兩膝稍屈，降低重心，增強身體的穩(wěn)定性；操作時避免多余無效的動作，減少不必要的走動。3．備用床操作評價標準（2012.7修訂）考生姓名_______所在科室_______主考老師___考核日期_______操作流程操作要點與評價標準實施情況備注評估環(huán)境病房無人治療和進餐，無人打掃，調(diào)室溫或開門窗用物床、床墊，床欄、床頭鈴等性能是否完好計劃準備操作者準備著裝端莊、得體、符合操作要求。物品準備治療車上層：大單、被套、被胎/毛毯、枕套、枕芯治療車下層：彎盤、床掃實施洗手、戴口罩，用物齊備推治療車至床旁1、移開桌椅移床旁桌（離床20cm），移椅至床尾中（離床15cm）2、翻床墊固定床→調(diào)整床的高度→翻床墊→床墊上緣緊靠床頭，必要時鋪床褥于床墊上3、鋪大單★正面向上、中線對齊依次打開，先鋪床頭，后床尾，再中間，以同樣方法鋪對側(cè)（要求四角緊平）4、鋪被套＊將被套中線對齊床中線，按先床頭后床尾順序打開被套鋪平，開口端在上層倒轉(zhuǎn)向上翻約1/35、套被套★將被胎（毛毯）＂S＂形放入被套內(nèi)正中→按先床頭后床尾順序鋪平四角→被頭充實平整→往內(nèi)扣好被扣→蓋被上緣距床頭15CM，折被尾向內(nèi)折疊于床尾上或塞于床墊下6、套枕套★將枕芯套于枕套內(nèi)，四角充實，開口背門，平放于床頭7、整理桌椅歸位，整理用物，分類放置；洗手脫口罩評價操作規(guī)范、熟練；床單元整齊、平緊、美觀；★注意節(jié)力原則備注：打“★”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項目存在6個以上問題時視為不合格；在實施情況一欄中用打√或打×表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。4.預防壓瘡操作流程與指引（2012.7修訂） 患者：年齡、意識狀態(tài)、全身受壓皮膚狀況、營養(yǎng)狀況、排泄狀況、心理狀況、合作程度、活動能力、臥床或制動的原因、對預防壓瘡的需要及對維護全身皮膚完整性知識的認知等評估告知：壓瘡護理治療的重要性、措施、方法環(huán)境：（病房）清潔、安靜、室溫適宜、有遮擋隱私的設施床單位：床墊材料、軟硬度、平整、整潔、干燥護理問題目前患者存在的護理問題 準備 操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩用物：治療車上層：50%酒精（紅花酒精）、溫水（47-50℃）、面盆、毛巾、大浴巾、水墊、海綿墊或枕（根據(jù)評估結(jié)果備數(shù)）、大單、中單、清潔病人服、翻身卡、屏風 治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、布類回收籃 查對：醫(yī)囑 查對：推車至患者床前雙人查對床頭卡、手腕帶、姓名解釋：操作過程中的配合擦背：關閉門窗屏風或床簾遮擋松被尾撤原有防壓瘡用具，協(xié)助患者解衣扣松褲帶，脫對側(cè)或健側(cè)衣袖協(xié)助患者翻身側(cè)臥充分暴露背臀，檢查受壓皮膚情況，大毛巾墊背下（注意保暖），溫水擦背2-3次 全背按摩：臀上方→沿脊柱向上→下轉(zhuǎn)腰部（手掌大小魚際肌緊貼皮膚）骶尾骨→脊柱→第七頸椎（拇指指腹按摩） 局部按摩：對受壓部位皮膚用大魚際肌做向心性按摩實施→操作器具使用：按摩完畢再次檢查皮膚情況，協(xié)助患者穿衣或更衣，協(xié)助患者擺合適體位后恰當放置放壓瘡器具 整理：清理用物，整理床單元記錄：洗手、記錄，填寫翻身卡宣教：針對護理問題進行宣教，交代注意事項 效果評價患者感受舒適、滿意、無不良反應，操作者關心體貼患者，與患者的溝通良好，操作護理過程中能體現(xiàn)出護理工作的人文關懷，按摩有序，有效，防壓瘡器具放置恰當，注意節(jié)力原則指引：一、操作要點：備物：1、根據(jù)評估的結(jié)果根據(jù)壓瘡的分期及壓瘡傷口的大小準備用物。壓瘡Ⅰ期患者不宜使用橡膠類圈狀物。2、面盆，毛巾，大浴巾可患者自備。按摩：1、注意節(jié)力原則，按摩時自下而上，力度由輕到重再由重到輕.2、對受壓部位的按壓用大魚際肌做向心性按摩，壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩。3、力量適中，避免損傷皮膚。4、協(xié)助患者翻身時避免拖拉推的動作防皮膚查破。5、保持皮膚干燥清潔，不受大、小便污染協(xié)助患者使用便盆解大小便時應協(xié)助患者抬高臀部，防止臀部皮膚擦傷。二、相關知識點：壓瘡評估及預防措施壓瘡評分時機：所有新入院患者及在院患者病情發(fā)生變化時進行Braden計分表評分，≤12分者建立《Braden壓瘡風險護理單》。Braden計分15-16分：低度危險1、告知：告知患者及家屬并簽名。2、報告：立即報告當班護理組長→12小時內(nèi)報告護士長。3、制訂預防措施：(1)保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗2次。大小便失禁患者隨時清洗(2)床單位清潔無碎物(3)建立翻身卡，翻身每1次/2-4h(4)交班：每天至少2次查看皮膚情況(5)酌情制定活動計劃(6)局部減壓裝置(7)酌情全身減壓裝置(8)酌情局部皮膚保護4、患者及家屬進行宣教。5、特殊病例請傷口小組會診（會診單）。Braden計分13-14分：中度危險1、告知：告知患者及家屬并簽名。2、報告：立即報告管床醫(yī)生、當班護理組長→12小時內(nèi)報告護士長。3、制訂預防措施：（1）保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗2次。大小便失禁患者隨時清洗（2）床單位清潔無碎物（3）建立翻身卡，翻身1次/2h（4）交班：班班交接皮膚情況（5）根據(jù)病情制定活動計劃（6）使用局部減壓裝置，（7）使用全身減壓裝置（8）酌情局部保護4、患者及家屬進行健康宣教。5、特殊病例請傷口小組會診（會診單）。Braden計分10-12分：高度危險1、建立：《Braden壓瘡風險護理單》。2、告知：告知患者及家屬并簽名。3、報告：立即報告管床醫(yī)生、當班護理組長→12小時內(nèi)報告護士長。4、制訂預防措施：（1）保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗2次，大小便失禁患者隨時清洗（2）床單位清潔無碎物（3）建立翻身卡，翻身1次/1-2h（4）每次翻身查看皮膚情況，班班交接（5）根據(jù)病情與醫(yī)生共同制訂活動計劃（6）使用局部減壓裝置，（7）使用全身減壓裝置（8）局部皮膚敷料保護（9）加強營養(yǎng)5、患者及家屬進行宣教6、特殊病例請傷口小組會診（會診單）7、再評估：每天進行評估一次，病情變化時隨時評估8、長期住院患者，一周后每周評估兩次病情變化隨時評估Braden計分≤9分：極度危險（難免壓瘡）1、建立：《Braden壓瘡風險護理單》2、告知：告知患者及家屬并簽名3、報告：立即報告管床醫(yī)生、當班護理組長→12小時內(nèi)報告護士長→24小時內(nèi)報告護理部、傷口小組4、制訂預防措施：（1）保持皮膚清潔干爽：每天溫水擦洗2次，大小便失禁患者隨時清洗（2）床單位清潔無碎物（3）建立翻身卡，翻身1次/1-2h（4）每次翻身查看皮膚情況，班班交接（5）根據(jù)病情與醫(yī)生共同制訂活動計劃（6）使用局部減壓裝置，（7）使用全身減壓裝置（8）局部皮膚敷料保護（9）加強營養(yǎng)5、患者及家屬進行宣教6、請傷口小組會診（會診單）7、傷口小組24小時進行跟蹤指導8、再評估：每天進行評估一次，病情變化時隨時評估壓瘡的分期及護理：淤血紅潤期增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓，避免摩擦力和剪切力，避免潮濕和排泄物的刺激，不按摩受損皮膚，局部濕熱敷或紅外線照射。炎性浸潤期：繼續(xù)上述措施，減少對小水皰的摩擦，防破裂。可用無菌注射器抽出大水皰內(nèi)的液體，消毒包扎皮膚。淺度潰瘍期：根據(jù)情況給予創(chuàng)面換藥壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。避免創(chuàng)面受壓，換藥保持引流通暢。健康教育向患者及家屬講解壓瘡發(fā)生的原因。教會患者及家屬預防壓瘡的具體措施。進行營養(yǎng)學知識的宣教。4．預防壓瘡操作評價標準(2012.7修訂)考生姓名_______所在科室_______主考老師__考核日期_______操作流程操作要點與評價標準實施情況備注評估病人病情：根據(jù)病情使用壓瘡危險因素評估表評估患者。排泄情況,活動能力,使用石膏、夾板、牽引的情況等。心理：對疾病和臥床的心理反應，對預防褥瘡的需要，合作程度。3、知識：對維持皮膚完整性的認識。環(huán)境清潔、安靜、室溫適宜、有遮擋隱私的設施床單位床墊材料、軟硬度、平整、整潔、干燥計劃準備操作者著裝端莊、得體、符合操作要求用物準備治療車上層：50%酒精（紅花酒精）、溫水（47-50℃）、面盆、毛巾、大浴巾、根據(jù)評估結(jié)果備水墊治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、布類回收籃實施用物齊備、洗手、戴口罩推治療車至床旁1、查對解釋★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問）簡短問候、解釋取得配合2、擦背松床尾蓋被→撤原有防壓瘡用具→助病人解衣扣、褲帶→脫一側(cè)衣袖→翻身側(cè)臥→暴露背臀→檢查受壓部位→大毛巾鋪背下→用熱水擦背2—3次。3、全背按摩1、方法50%酒精或皮膚保護油按摩數(shù)次，由輕到重，由重到輕，每次3-5分鐘。2、★順序：臀上方→沿脊柱向上→下轉(zhuǎn)腰部（用手掌大小魚際肌緊貼皮膚按摩）骶尾部→脊柱→第七頸椎（用拇指指腹按摩）4、局部按摩★對在受壓處皮膚進行按摩（枕骨粗隆、耳廓、肩胛部，肘部、髖部、膝關節(jié)內(nèi)外側(cè)，內(nèi)外踝，足跟部等），用大魚際肌做向心性按摩，壓瘡Ⅰ期患者禁止局部皮膚按摩。5、取合適體位助病人穿衣→擺合適體位→放置防壓瘡器具，壓瘡Ⅰ期患者不宜使用橡膠類圈狀物（各肢體功能位擺放正確）。6、整理用物整理好床單位，處理污水及用物。7、記錄洗手記錄翻身的時間，皮膚情況；壓瘡風險有變化時及時評價（正確使用防壓瘡護理單）8、宣教針對護理問題進行宣教，交待相關注意事項評價關心體貼病人，按摩有序、有效（力量能刺激肌肉組織，被按摩部位微紅），病人床墊柔軟，床鋪平整、清潔、干燥，，使用石膏、夾板、牽引的病員皮膚、肢端顏色正常，器具放置恰當，注意節(jié)力原則。備注：打“★”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項目存在6個以上問題時視為不合格；在實施情況一欄中用打√或打×表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。5.臥床患者更換床單操作流程與指引（2012.7修訂）評估患者：病情、意識狀態(tài)、活動能力、治療概況（傷口、牽引、導管等）、衣褲是否需要更換、有無尿便失禁；對更換床單的需要，合作程度及心理狀況，必要時協(xié)助排空二便告知：患者及家屬更換床單的目的及配合的方法環(huán)境：病房無人治療和進餐、調(diào)室溫、關門窗用物：，床、床欄、床頭鈴等性能完好護理問題目前患者存在的護理問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩準備用物：治療車上層：大單、中單、被套（套好被芯）、枕套（按序擺放）清潔衣褲（按需備用）。治療車下層：彎盤、床掃、布類回收籃、按需備便查對：護囑環(huán)境：符合操作要求查對：推車至病人床前，查對床頭卡、姓名、手腕帶擺體位：搖平床支架，移桌椅卷近側(cè)單：松蓋被→打?qū)?cè)床欄→助患者翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)→松近側(cè)單→卷中單于患者身下→掃膠單元→把膠單搭患者身上→卷大單于患者身下→掃墊鋪近側(cè)單：展開清潔大→對側(cè)大單塞患者身下→近側(cè)按備用床法鋪好→取下膠單→展開清潔中單→對側(cè)塞患者身下→把近側(cè)膠單、中單塞于墊下展平→助患者仰臥實施→操作撤污單：轉(zhuǎn)至床對側(cè)→助患者翻身側(cè)臥→撤出污中單→掃膠單搭患者身上→撤出污單卷好→掃墊（污單不可丟在地上）鋪對側(cè)單：把患者身下大單拉出展平→同上法鋪好各單換被套：整理蓋被→如需更換，助病人仰臥→解松被套帶→在被筒內(nèi)把棉胎折疊成S形取出→S形展開清潔被套（套好被芯）→撤出污被套→整理換枕套：取出枕頭退下污被套→按備用床法套上清潔枕套→置患者枕下整理、記錄：詢問患者感受，針對性指導，需要時搖起床支架，放好旁桌椅，酌情開門窗，撤出污單，妥善處理；洗手，記錄宣教針對護理問題進行宣教，交待注意事項效果評價患者：患者/家屬對護士的解釋和操作表示理解和滿意；床單位整潔，患者感覺舒適，無不良反應發(fā)生；掌握宣教的內(nèi)容操作：操作規(guī)范、熟練；體現(xiàn)人文關懷；注意節(jié)力原則指引：一、操作要點：1、鋪大單的順序：床頭—床尾—中間。2、掃床的注意要點：濕式打掃，一床一套巾，掃床需過中線。3、污被服放在污衣袋中，不可放在地上。4、注意保護患者隱私及保暖。5、觀察病情變化、全身皮膚及引流管情況。6、嚴格按照“引流管護理規(guī)范”護理各種引流管。7、更單后對躁動/不合作者拉好床欄或采取其他安全措施。二、相關知識點：根據(jù)患者的病情、意識、活動和合作能力、有無引流管、傷口，有無尿便失禁，年齡、體重等，決定更換床單位的頻次、方法及人力。為危重、全身帶多種引流管或?qū)Ч?、脊柱手術/損傷的患者更換床單位時，采用多人法。5．臥床病人更換床單操作評價標準（2012.7修訂）考生姓名_______所在科室_______主考老師____考核日期_______操作流程操作要點與評價標準實施情況備注核對雙人核對醫(yī)囑（護囑）評估患者1.1病情、意識、更換床單目的、營養(yǎng)狀況1.2活動合作能力、治療概況（傷口、牽引、導管等）、1.3有無尿便失禁、體重、1.4對更換床單的需要，必要時協(xié)助排空二便1.5病人心理反應和合作能力1.6告知：患者及家屬更換床單的目的及配合的方法環(huán)境病房無人治療和進餐、調(diào)室溫、關門窗用物床、床欄、床頭鈴等性能完好計劃準備操作者準備著裝整齊，端莊得體，符合操作要求物品準備治療車上層：大單、中單、被套（套好被芯）、枕套（按序擺放）清潔衣褲（按需備用）。治療車下層：彎盤、床掃、布類回收籃、按需備便器實施用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作1、核對、解釋★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問）簡短解釋取得配合2、擺體位搖平床支架，移桌椅，關門窗、拉床簾3、卷近側(cè)單★松蓋被→打?qū)?cè)床欄→助患者翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)→松近側(cè)單→卷中單于患者身下→掃膠單元→把膠單搭患者身上→卷大單于患者身下→掃墊4、鋪近側(cè)單★展開清潔大→對側(cè)大單塞患者身下→近側(cè)按備用床法鋪好→取下膠單→展開清潔中單→對側(cè)塞患者身下→把近側(cè)膠單、中單塞于墊下展平→助患者仰臥5、撤污單★轉(zhuǎn)至床對側(cè)→助患者翻身側(cè)臥→撤出污中單→掃膠單搭患者身上→撤→撤出污單卷好→掃墊（污單丟在布類回收籃）6、鋪對側(cè)單把患者身下大單拉出展平→同上法鋪好各單7、換被套★整理蓋被→如需更換，助病人仰臥→解松被套帶→在被筒內(nèi)把棉胎折疊成S形取出→S形展開清潔被套（套好被芯）→撤出污被套→整理8、換枕套取出枕頭退下污被套→按備用床法套上清潔枕套→置患者枕下9、整理詢問患者感受，針對性指導，需要時搖起床支架，放好床旁桌椅；酌情開門窗，撤出污單，妥善處理；洗手，記錄10、宣教針對患者治病及治療進行宣教評價床單位整潔，患者感覺舒適，無不良反應發(fā)生，操作規(guī)范、熟練，體現(xiàn)人文關懷；★注意節(jié)力原則備注：打“★”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項目存在6個以上問題時視為不合格；在實施情況一欄中用打√或打×表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。6.晨間護理的操作流程與指引（2012.7修訂）患者：病情、精神狀態(tài)、合作能力、自我照顧能力、告知：個人清潔衛(wèi)生的知識和晨間護理的重要性評估環(huán)境：（病房）清潔、室溫適合、門窗完好、有遮擋患者隱私的設施用物：患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品護理問題目前患者存在的護理問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩環(huán)境：（操作環(huán)境）清潔、安靜，適合操作準備用物：（如病人具有生活用品的，也可使用患者的）治療車上層：口腔護理及防褥瘡用物，衣服各一套，大單、中單、被套、枕套、大毛巾、中毛巾、臉盆、熱水（也可以在病房準備47-50℃）、護理籃內(nèi)有梳子、剪刀、指甲鉗等，床掃及套，彎盤二個，治療巾，屏風治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾及彎盤，熱水桶，污水桶，面盆，另備便盆及便盆巾查對：醫(yī)囑查對：推車至患者床前，查對床頭卡、姓名、手腕帶解釋：操作的目的及操作過程中配合的方法關門窗、拉屏風，移開床桌椅取體位：松開被子，取合適的體位口腔護理：助患者刷牙漱口（不能自理者口腔護理）洗眼：內(nèi)眥→外眥 洗臉：鼻→額→兩側(cè)頰→耳后→下頜→頸部洗手：床邊鋪大毛巾，（必要時）修剪指甲并置于彎盤內(nèi)更換熱水實施→操作擦背：解開衣扣→助患者側(cè)臥背對護士→暴露背臀→檢查皮膚受壓情況→蓋大毛巾→用毛巾擦背2-3次→全背按摩（方法同預防褥瘡要求）→助患者仰臥系好衣扣（需要時更換衣服）。梳頭：鋪治療巾于枕上→松發(fā)→梳理（如頭發(fā)打結(jié)成團，可用50%酒精濕潤后再梳理）→撤巾（治療巾往內(nèi)卷好撤出）整理床鋪：助患者翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)→松近側(cè)各單→依次掃凈各單并逐層鋪好→需要時換單→同法整理對側(cè)→助患者仰臥→整理蓋被→取出枕頭于床尾拍松放回原位人枕下→必要時更換床單整理用物：床桌椅歸位，倒去污水，清理用物查對記錄：洗手，再次查對和記錄宣教：針對護理問題進行宣教，交待注意事項效果評價患者感受舒適無受涼，操作效果擦洗干凈，無沾濕衣單及地面動作輕巧協(xié)調(diào)，注意節(jié)力原則，操作者關心體貼患者，保護患者隱私。指引：一、操作要點：1、背部擦洗：一般可分為3條線，擦2-3次。第1，3條線從肩至臀部，注意擦腋后線，第2條線從頸部至骶尾部2、背部按摩：自下而下，壓力由輕到重，再由重到輕，向心方向按摩3、護理過程：注意觀察病人的心理和病情反應，并要體現(xiàn)出我們護理工作的人文關懷。二、晨間護理的對象及目的：昏迷、癱瘓、高熱、大手術后或者老體弱等危重患者，由于病情，自理能力喪失或減弱，需要護理者，以滿足其身心需要，促進舒適，休息與睡眠，有利于康復。三、晨間護理的內(nèi)容：1、協(xié)助患者排便、漱口（口腔護理）、洗臉、洗手、梳發(fā)、翻身，檢查患者皮膚受壓情況，進行背部按摩等。2、觀察病情，按需要進行心理護理和衛(wèi)生宣教。3、整理床單位，需要時更換衣服、被單等，酌情開窗通風。6．晨間護理操作評價標準（2012.7修訂）考生姓名_______所在科室_______主考老師___考核日期_______操作流程操作要點與評價標準實施情況備注核對雙人核對醫(yī)囑（護囑）評估患者1.1病情、精神狀態(tài)、合作能力、自我照顧能力1.2個人清潔衛(wèi)生情況和對疾病的認知程度1.3病人心理反應和合作能力1.4告知：個人清潔衛(wèi)生的知識和晨間護理的重要性環(huán)境（病房）清潔、室溫適合、門窗完好、有遮擋患者隱私的設施用物患者是否具有毛巾、牙刷等生活用品計劃準備操作者準備著裝整齊，端莊得體，符合操作要求物品準備治療車上層：口腔護理及防壓瘡用物，衣服各一套，大單、中單、被套、枕套、水墊、大毛巾、中毛巾、臉盆、熱水（也可以在病房準備47-50℃治療車下層：感染性垃圾筒、生活垃圾筒及彎盤，熱水桶，污水桶，面盆，另備便盆及便盆巾用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作實施1、核對、解釋★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問）簡短解釋取得配合2、環(huán)境★關門窗、拉屏風，移開床桌椅3、體位松開被子，取合適的體位4、口腔護理助病人刷牙漱口（不能自理者口腔護理）5、洗臉★眼（內(nèi)眥→外眥）→鼻→額→兩側(cè)頰→耳后→下頜→頸部6、洗手床邊鋪大毛巾，（必要時）修剪指甲并置于彎盤內(nèi)更換熱水8、擦背★上床欄→解開衣扣→助病人側(cè)臥背對護士→暴露背臀→檢查皮膚受壓情況→蓋大毛巾→用毛巾擦背2-3次→全背按摩（方法同預防褥瘡要求）→助病人仰臥系好衣扣（需要時更換衣服）9、梳頭鋪治療巾于枕上→松發(fā)→梳理（如頭發(fā)打結(jié)成團，可用50%酒精濕潤后再梳理）→撤巾（治療巾往內(nèi)卷好撤出）10、整理床鋪助病人翻身轉(zhuǎn)向?qū)?cè)→松近側(cè)各單→依次掃凈各單并逐層鋪好→需要時換單→同法整理對側(cè)→助病人仰臥→整理蓋被→取出枕頭于床尾拍松放回原位人枕下→必要時更換床單11、整理用物床桌椅歸位，倒去污水，清理用物12、記錄洗手，查對、記錄評價床單位整潔，患者感覺舒適，無不良反應發(fā)生，操作規(guī)范、熟練，體現(xiàn)人文關懷；★注意節(jié)力原則備注：打“★”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項目存在6個以上問題時視為不合格；在實施情況一欄中用打√或打×表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。7.女性導尿（拔尿管）流程與指引（2012.7修訂）患者：年齡、性別、病情、、意識狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、過敏史等，有無膀胱、尿道、疾病。膀胱充盈、會陰部情況?；颊?家屬對導尿知識的知曉程度，排空大便評估告知：導尿目的、方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和導尿后的護理配合環(huán)境：（導尿環(huán)境）清潔、寬敞、明亮、室溫適宜、有遮擋隱私的設施護理問題目前患者存在的護理問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩環(huán)境：清潔、安靜，關門窗、遮擋屏風準備用物：治療車上層：一次性膠單，無菌導尿包，洗手液，（無菌導尿管，無菌手套各一備用）治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾查對：無菌用物的有效期有無破損，醫(yī)囑查對：推車至病人床前，雙人查對床頭卡、手腕帶、姓名解釋：操作過程中可能出現(xiàn)的不適，緩解不適的方法，插管時矚深呼吸擺體位：脫對側(cè)褲，蓋于近側(cè)腿部→仰臥屈膝位，雙腿外展，臀下墊巾擦洗消毒：開無菌導尿包外層→方盤靠陰部置于兩腿之間，取消毒棉球放于方盤遠端，→左手戴手套→消毒陰阜→大陰唇→左手分開大陰唇→消毒小陰唇、尿道口（順序由外向內(nèi)、自上而下、先對側(cè)后近側(cè)，每只棉球限用一次）→撤方盤，脫手套→消毒液洗手消毒：導尿包置兩腿間打開→戴手套→鋪孔巾（形成一無菌區(qū)）→排列用物→置消毒彎盤于近側(cè)（內(nèi)放消毒棉球4個）→置導尿彎盤（內(nèi)放導尿管），潤滑尿管→暴露尿道口（左手分開并固定小陰唇）→消毒尿道口，小陰唇，尿道口→撤出消毒彎盤放于無菌區(qū)遠端實施→操作插尿管：置導尿彎盤于近側(cè)→用專用鉗夾尿管，輕插4—6cm→見尿再插1cm留置尿管者見尿后再插入7cm～10cm，→放尿或取尿標本，留置導管者注充水氣囊，接儲尿袋→撤用物→脫手套洗手→妥善固定尿管于床旁→穿褲若尿管誤入陰道需更換尿管，重新消毒，插管拔管：置彎盤→戴手套→（留置尿管者10ml注射器抽出充水氣囊內(nèi)鹽水）→夾管，緩慢拔出→擦凈外陰→脫手套洗手→穿褲宣教:告知拔除尿管后有何不適，如何緩解，觀察尿液性狀整理：詢問病人感受助病人取舒適臥位；床鋪整潔妥善清理用物查對記錄：洗手，再次查對，記錄（導尿時間、性狀，量）宣教：針對護理問題進行宣教，交待注意事項效果評價患者感覺良好無不良反應；操作者與患者的溝通良好，操作護理過程中能體現(xiàn)出護理工作的人文關懷，嚴格執(zhí)行查對制度，無菌觀念強，操作技術嫻熟指引：一、操作要點：1、原則：嚴格遵循無菌操作原則，物品放置合理，嚴禁跨越無菌區(qū)。2、插入尿管長度：非留置尿管者見尿后再插入1-2cm，留置尿管者見尿后再插入7—10cm。向外輕拉導尿管至遇阻力。二、相關知識點：1、尿道長度：女性出生時為2.2—3.3cm，成人為4—6cm。2、留置尿管的護理：1、告知患者/家屬留置尿管目的，鼓勵適當?shù)囊后w攝入，使成人尿量維持在2000ml/d以上，并進行適當?shù)幕顒印?、妥善固定尿管及尿袋，注意留有足夠的長度，方便患者翻身活動，防止脫出。3、保持引流通暢。4、做好病情觀察和記錄。觀察記錄尿液顏色、性狀、尿量、透明度、氣味、比重、引流情況；患者膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。正?；颊吣蛞毫繛?000—2000ml/d，淡黃色或深黃色，透明。5、及時發(fā)現(xiàn)及積極預防處理與引流管相關的記理問題或并發(fā)癥。6、拔管指征：術后患者一般2—3d，泌尿系統(tǒng)或大手術患者一般5—7d，長期留置尿管者已到更換尿管時間。7、拔管后護理：拔管后應鼓勵患者多喝水，觀察患者的自主排尿情況。有排尿困難要及時處理。7．女病人導尿術（拔尿管）操作評價標準(2012.7修訂)考生姓名_______所在科室_______主考老師_______考核日期___操作流程操作要點與評價標準實施情況備注核對雙人核對醫(yī)囑（護囑）評估患者1.1病情：導尿原因，自理能力，能自理者，先自行清洗外陰（不能自理者協(xié)助其洗凈）1.2心理：病人的心理狀態(tài)，合作程度1.3知識：導尿目的方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和導尿后護理配合環(huán)境（病房）清潔、安全、關門窗、有遮擋隱私的設施計劃準備操作者準備著裝端莊、得體、符合無菌技術操作要求物品準備治療車上層：一次性膠單，無菌導尿包，洗手液，（無菌導尿管，無菌手套各一備用）治療車下層：感染性垃圾盒、生活垃圾盒、銳器盒用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作實施1、核對、解釋★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問）簡短解釋取得配合2、環(huán)境★關門窗、拉屏風，移開床桌椅3、擺體位脫對側(cè)褲，蓋于近側(cè)腿部→仰臥屈膝位，雙腿外展，臀下墊巾4、擦洗消毒開無菌導尿包外層→方盤靠陰部置于兩腿之間，取消毒棉球放于方盤遠端，→左手戴手套→消毒陰阜→大陰唇→左手分開大陰唇→消毒小陰唇、尿道口（順序由外向內(nèi)、自上而下、先對側(cè)后近側(cè)，每只棉球限用一次）→撤方盤，脫手套→★消毒液洗手★要求消毒時嚴格遵循無菌操作，由潔→污，嚴禁跨越無菌區(qū)5、消毒導尿包置兩腿間打開→戴手套→鋪孔巾（形成一無菌區(qū)）→排列用物→置消毒彎盤于近側(cè)（內(nèi)放消毒棉球4個）→置導尿彎盤（內(nèi)放導尿管），潤滑尿管→暴露尿道口（左手分開并固定小陰唇）→消毒尿道口，小陰唇，尿道口→撤出消毒彎盤放于無菌區(qū)遠端★物品放置合理，操作中未跨越無菌區(qū)6、插尿管置導尿彎盤于近側(cè)→用專用鉗夾尿管，輕插4—6cm→見尿再插1cm（留置尿管者見尿后再插入7cm～10cm）→放尿或取尿標本，留置導管者注充水氣囊，接儲尿袋→撤用物→脫手套洗手→★若尿管誤入陰道需更換尿管，重新消毒，插管7、拔管置彎盤→戴手套→（留置尿管者10ml注射器抽出充水氣囊內(nèi)鹽水）→夾管，緩慢拔出→擦凈外陰→脫手套洗手→穿褲宣教：告知拔除尿管后有何不適，如何緩解，觀察尿液性狀，8、整理詢問病人感受，助病人取舒適臥位床鋪整潔，妥善清理用物記錄：洗手記錄導尿時間、性狀，量宣教：留置尿管的注意事項，有何不適。評價病人感覺痛苦減輕，無不良反應★操作符合無菌操作，無污染，，尿管確定在尿路內(nèi)，無尿路損傷，達到目的。備注：打“★”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項目存在6個以上問題時視為不合格；在實施情況一欄中用打√或打×表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。8.男性導尿流程與指引（2012.7修訂）患者：年齡、性別、病情、、意識狀態(tài)、合作程度、心理狀態(tài)、過敏史等，有無膀胱、尿道、前列腺疾病。膀胱充盈、會陰部情況?；颊?家屬對導尿知識的知曉程度，排空大便評估告知：導尿目的、方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和導尿后的護理配合環(huán)境：（導尿環(huán)境）清潔、寬敞、明亮、室溫適宜、有遮擋隱私的設施護理問題目前患者存在的護理問題操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩環(huán)境：清潔、安靜，關門窗、遮擋屏風準備用物：治療車上層：一次性膠單，無菌導尿包，洗手液，（無菌導尿管，無菌手套各一備用）治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾查對：無菌用物的有效期有無破損，醫(yī)囑查對：推車至病人床前，雙人查對床頭卡、手腕帶、姓名解釋：操作過程中可能出現(xiàn)的不適，緩解不適的方法，插管時矚深呼吸擺體位：脫對側(cè)褲，蓋于近側(cè)腿部→仰臥屈膝位，雙腿外展，臀下墊巾擦洗消毒：開無菌導尿包外層→方盤靠陰部置于兩腿之間，取消毒棉球放于方盤遠端，→左手戴手套消毒外陰（順序：陰阜、陰莖、陰囊）→將方紗覆蓋陰莖根部，提起陰莖，暴露冠狀溝→從尿道口環(huán)型向外抹尿道口→龜頭及冠狀溝消毒：導尿包置兩腿間打開→戴手套→鋪孔巾（形成一無菌區(qū)）→排列用物→置消毒彎盤于近側(cè)（內(nèi)放消毒棉球4個）→置導尿彎盤（內(nèi)放導尿管），潤滑尿管→提起陰莖與腹壁成60°暴露尿道口→再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝→撤出消毒彎盤放于無菌區(qū)遠端實施→操作插尿管：置導尿彎盤于近側(cè)→用專用鉗夾尿管，提起陰莖與腹壁成60°，持尿管插入約20cm～22cm（成人），見尿后再插入約1cm～2cm，留置尿管者見尿后再插入7cm～10cm，→放尿或取尿標本，留置導管者注充水氣囊，接儲尿袋→撤用物→脫手套洗手→妥善固定尿管于床旁→穿褲拔管：置彎盤→戴手套→（留置尿管者10ml注射器抽出充水氣囊內(nèi)鹽水）→夾管，緩慢拔出→擦凈外陰→脫手套洗手→穿褲宣教：告知拔除尿管后有何不適，如何緩解，觀察尿液性狀整理：詢問病人感受助病人取舒適臥位；床鋪整潔妥善清理用物查對記錄：洗手，再次查對，記錄（導尿時間、性狀，量）宣教：針對護理問題進行宣教，交待注意事項效果評價患者感覺良好無不良反應；操作者與患者的溝通良好，操作護理過程中能體現(xiàn)出護理工作的人文關懷，嚴格執(zhí)行查對制度，無菌觀念強，操作技術嫻熟指引：一、操作要點：1、原則：嚴格遵循無菌操作原則，物品放置合理，嚴禁跨越無菌區(qū)。2、插入尿管長度：非留置尿管者見尿后再插入1-2cm，留置尿管者見尿后再插入7—10cm。向外輕拉導尿管至遇阻力。二、相關知識點：1、尿道長度：男性新生兒為6.4cm，1歲為6.2cm，10歲為10.5cm，14歲為12.2cm，成人為20—22cm。2、留置尿管的護理：1、告知患者/家屬留置尿管目的，鼓勵適當?shù)囊后w攝入，使成人尿量維持在2000ml/d以上，并進行適當?shù)幕顒印?、妥善固定尿管及尿袋，注意留有足夠的長度，方便患者翻身活動，防止脫出。3、保持引流通暢。4、做好病情觀察和記錄。觀察記錄尿液顏色、性狀、尿量、透明度、氣味、比重、引流情況；患者膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。正常患者尿液量為1000—2000ml/d，淡黃色或深黃色，透明。5、及時發(fā)現(xiàn)及積極預防處理與引流管相關的記理問題或并發(fā)癥。6、拔管指征：術后患者一般2—3d，泌尿系統(tǒng)或大手術患者一般5—7d，長期留置尿管者已到更換尿管時間。7、拔管后護理：拔管后應鼓勵患者多喝水，觀察患者的自主排尿情況。有排尿困難要及時處理。8．男病人導尿術操作評價標準(2012.7修訂)考生姓名_______所在科室_______考老師_______考核日期_______操作流程操作要點與評價標準實施情況備注核對雙人核對醫(yī)囑（護囑）評估患者1.1病情：導尿原因，自理能力，能自理者，先自行清洗外陰（不能自理者協(xié)助其洗凈）1.2心理：病人的心理狀態(tài)，合作程度1.3知識：導尿目的方法可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和導尿后的護理配合環(huán)境（病房）清潔、安全、關門窗、遮擋屏風計劃準備操作者準備著裝端莊、得體、符合無菌技術操作要求物品準備治療車上層：一次性膠單，無菌導尿包，洗手液，（無菌導尿管，無菌手套各一備用）治療車下層：感染性垃圾盒、生活垃圾盒、銳器盒用物齊備、洗手、戴口罩床邊操作實施1、核對、解釋★雙人核對床頭卡、手腕帶（開放性提問）簡短解釋取得配合2、環(huán)境★關門窗、拉屏風，移開床桌椅3、擺體位脫對側(cè)褲，蓋于近側(cè)腿部→仰臥屈膝位，雙腿外展，臀下墊巾4、擦洗消毒開無菌導尿包外層→方盤靠陰部置于兩腿之間，取消毒棉球放于方盤遠端，→左手戴手套消毒外陰（順序：陰阜、陰莖、陰囊）→將方紗覆蓋陰莖根部，提起陰莖，暴露冠狀溝→從尿道口環(huán)型向外抹尿道口→龜頭及冠狀溝★要求消毒時嚴格遵循無菌操作，由潔→污，嚴禁跨越無菌區(qū)5、消毒導尿包置兩腿間打開→戴手套→鋪孔巾（形成一無菌區(qū)）→排列用物→置消毒彎盤于近側(cè)（內(nèi)放消毒棉球4個）→置導尿彎盤（內(nèi)放導尿管），潤滑尿管→提起陰莖與腹壁成60°暴露尿道口→再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝→撤出消毒彎盤放于無菌區(qū)遠端★物品放置合理，操作中未跨越無菌區(qū)6、插尿管置導尿彎盤于近側(cè)→用專用鉗夾尿管，提起陰莖與腹壁成60°，持尿管插入約20cm～22cm（成人），見尿后再插入約1cm～2cm（留置尿管者見尿后再插入7cm～10cm）→放尿或取尿標本，留置導管者注充水氣囊，接儲尿袋→撤用物→脫手套洗手→妥善固定尿管于床旁→★若尿管誤入陰道需更換尿管，重新消毒，插管7、拔管置彎盤→戴手套→（留置尿管者10ml注射器抽出充水氣囊內(nèi)鹽水）→夾管，緩慢拔出→擦凈外陰→脫手套洗手→穿褲宣教：告知拔除尿管后有何不適，如何緩解，觀察尿液性狀，8、整理詢問病人感受，助病人取舒適臥位床鋪整潔，妥善清理用物記錄：洗手導尿時間、性狀，量宣教：留置尿管的注意事項，有何不適。評價病人感覺痛苦減輕，無不良反應★操作符合無菌操作，無污染，，尿管確定在尿路內(nèi)，無尿路損傷，達到目的。備注：打“★”號的表示：如果操作者未做到位，將一票否決；一般項目存在6個以上問題時視為不合格；在實施情況一欄中用打√或打×表示有無做到位，或?qū)栴}寫下來。9.大量不保留灌腸流程與指引（2012.7修訂）評估 患者：目前的健康狀況、心理反應、自理能力、合作態(tài)度、對灌腸知識的認知程度、肛周皮膚情況、肛門直腸疾患、灌腸禁忌癥、排空小便告知：操作目的及過程指導患者配合便環(huán)境：（病房）清潔、安全，有遮擋隱私的設施護理問題目前患者存在的護理問題準備操作者：衣帽整潔、洗手、戴口罩用物：治療車上層：一次性灌腸袋2、彎盤2、衛(wèi)生紙、石蠟油、棉簽、水溫計、一次性手套、灌腸液、量杯、一次性墊單、醫(yī)囑卡治療車下層：感染性垃圾、生活垃圾、彎盤、便盆及便盆巾床邊：屏風、輸液架 查對：雙人查對醫(yī)囑配溶液：按醫(yī)囑配制0.1%--0.2%肥皂水灌腸液，測水溫（39-41℃） 查對：推車至患者床前雙人查對床號、姓名、手腕帶、灌腸液，解釋：操作過程指導配合擺體位：關閉門窗，拉床簾（屏風）協(xié)助患者脫褲至膝部后取左側(cè)屈膝臥位，臀部移至床沿，臀下墊一次性墊單，蓋被保暖，充分暴露臀部，彎盤放于臀旁實施操作掛灌腸液、排氣：戴手套掛灌腸袋（液面高于肛門40-60cm）,將灌腸液倒入袋中，排氣，夾緊肛管，前端放于彎盤內(nèi)插管、灌液：潤滑肛管前端7-10cm，左手持衛(wèi)生紙分開臀部，右手持鉗夾肛管插入肛門7-10cm，松鉗左手固定肛管，右手開閥門灌液，觀察液體流入情況、患者情況拔管：關畢閥門反折肛管（保持高度在臀部上）拔出，衛(wèi)生紙擦凈肛門，肛管分離于彎盤內(nèi)灌腸管放入罐腸袋內(nèi)，撤彎盤協(xié)助患者平臥囑忍耐5-10分鐘后排便。便盆放于床旁備用，枕邊備紙巾，床前放好鞋子 整理：清理用物，整理床單，再次查對，洗手記錄。大便后撤一次性墊單宣教：患者解大便后或?qū)嵤┎僮髑搬槍ψo理問題進行宣教，交待注意事項效果評價患者身心痛苦減輕，感覺良好無不良反應；操作者與患者的溝通良好，操作護理過程中能體現(xiàn)出我們護理工作的人文關懷，能嚴格執(zhí)行查對制度，無菌觀念強，操作技術嫻熟。指引：一、操作要點：1、操作者在實施為患者灌液時應站于患者臀部以上位置，不要面向患者肛門以免灌腸液或患者糞便噴射道操作者。2、健康宣教應在患者解大便后或?qū)嵤┎僮髑搬槍ψo理問題進行宣教，交待注意事項。二、相關知識：大量不保留灌腸的目的解除便秘、腸脹氣；清潔腸道，為腸道手術、檢查或分娩作準備；稀釋并清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒；灌人低溫液體，為高熱病人降溫。不保留灌腸的注意事項1、正確選用灌腸溶液，掌握溶液的溫度