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學(xué)健康檔案表學(xué)校：建檔日期：年月日編號(hào)：姓名性別民族出生年代日：年月父親姓名：日聯(lián)系方式：學(xué)身分證號(hào)碼：生母親姓名：年級(jí)班級(jí)基聯(lián)系方式：籍貫：省縣（市本其余監(jiān)護(hù)人：區(qū)）資聯(lián)系電話：鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委料會(huì)）家長能否與學(xué)生同住一處，請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打組?！?通信地點(diǎn)：□是□否身高：體重：血壓：肺活量：視力：左右：一、你此刻的身體情況怎樣？請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“□”內(nèi)打“√’?！踅】怠踔匾膊　踔匾獡p害□特別疾病二、可否從事體育鍛煉，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“□”內(nèi)打“√“?！跄堋跄軌驈氖路菑?qiáng)烈體育運(yùn)動(dòng)□不可以從事任何體育運(yùn)動(dòng)既往病史和現(xiàn)病史□心臟病□高血壓□癲癇學(xué)二、你□腎病□腦炎□糖尿病生的孩子□貧血□白血病□血友病此刻或健曾有下□精神疾病□甲亢□輸血史康列病癥□結(jié)核病□胃潰瘍□哮喘病嗎？史□肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚）請(qǐng)?jiān)凇啊酢薄跗溆?-請(qǐng)注明疾病名稱內(nèi)打√。未□手術(shù)史手術(shù)名稱：做選擇視為無病史?！跛幬锘蚴称愤^敏史□過敏藥物及食品名稱：

初次發(fā)生時(shí)間年代日年代日

當(dāng)前情況□仍治療中□己康復(fù)□仍治療中□己康復(fù)□殘障者請(qǐng)注明部位及級(jí)別：家長（法定監(jiān)護(hù)人）署名：班主任署名：

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