原發(fā)性肝癌的學(xué)習(xí)課件

原發(fā)性肝癌的學(xué)習(xí)課件第1頁/共41頁第四篇消化系統(tǒng)疾病

第十六章原發(fā)性肝癌

PrimaryCarcinomaofLiver（PHC,HCC）第2頁/共41頁1.掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷要點、肝癌的分型、分期、并發(fā)癥，AFP診斷肝癌的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)與哪些疾病鑒別。2.熟悉腫瘤標(biāo)記物的檢測、超聲、CT、MRI、X線肝血管造影等對肝癌的診斷價值。3.了解本病的病因、發(fā)病機制和防治原則。講授目的和要求第3頁/共41頁講授主要內(nèi)容概述

病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療

第4頁/共41頁概述

自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌死亡率極高，在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第三位，僅次于胃癌和食管癌。我國每年死于肝癌者約11萬人，占全世界的45%。第5頁/共41頁流行病學(xué)世界：東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為高發(fā)區(qū)，歐美、大洋洲為低發(fā)區(qū)。中國：沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北和西南。廣西扶綏、江蘇啟東等為高發(fā)區(qū)，肝癌年死亡率可達(dá)40/100000以上男女比：高發(fā)區(qū)3～4：1，低發(fā)區(qū)：1～2：1。年齡：高發(fā)區(qū)：40～49歲最高，低發(fā)區(qū)：多見于老年。第6頁/共41頁病因和發(fā)病機制

尚未確定，可能多種因素的綜合作用有關(guān)。病毒性肝炎：乙肝、丙肝肝硬化：肝炎后、酒精性肝硬化，肝細(xì)胞惡變可能在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生黃曲霉毒素：黃曲霉毒素B1飲用水污染：池塘中蘭綠藻產(chǎn)生的藻類毒素有關(guān)溝溏水：60～101/100000井水：0～19/100000遺傳因素：a1-抗胰蛋白酶缺陷癥其他：酒精中毒；亞硝胺；有機磷；華枝睪吸蟲微量元素：銅、鋅鉬第7頁/共41頁HBV和HCV與PHC的關(guān)系

HBVPHC病人，肝炎病毒標(biāo)志陽性>90%（對照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性發(fā)生肝癌較陰性者高6～50倍；我國肝癌病人中單純整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改變HBV感染的肝細(xì)胞的基因表達(dá)，與癌變可能有關(guān)。

HCV我國：HCC中5%～8%HCV陽性（0～2%）；日本：HCV與HCC的關(guān)系更為密切,為70.3%；HCC中很多病人為HCV+HBV感染。第8頁/共41頁肝癌與肝硬化的關(guān)系肝硬化與肝癌的關(guān)系亦令人關(guān)注肝癌中50%～90%合并有肝硬化，多為大結(jié)節(jié)型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可達(dá)49.9%，特別是大結(jié)節(jié)型肝硬化占73.3%

國際上公認(rèn)的公式HBV0rHCV肝硬化肝癌第9頁/共41頁

病理大體形態(tài)分型：

塊狀型：>5cm,>10cm稱巨塊型，單塊,多塊,融合塊,74%

結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)，<5cm,22.2%，常伴有肝硬化

彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布，2.6%.

小肝癌：<3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和<3cm,1.2%.第10頁/共41頁組織學(xué)類型：

肝細(xì)胞癌（HCC）90%

膽管細(xì)胞癌（CCC）

混合型：罕見第11頁/共41頁轉(zhuǎn)移途徑肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見

門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓肝外轉(zhuǎn)移：占50%

血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦

淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾、鎖骨上淋巴結(jié)種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、隔、卵巢、胸腔第12頁/共41頁臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏典型癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)AFP普查發(fā)現(xiàn)。自然病程：過去認(rèn)為3～6月現(xiàn)在認(rèn)為至少24個月AFP亞臨床臨床癥狀晚期死亡

10月8月4月2月第13頁/共41頁癥狀肝區(qū)疼痛：多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛；如破裂出血，產(chǎn)生急腹癥肝大：進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)。黃疸：肝細(xì)胞受損或癌壓迫膽道肝硬化征象惡性腫瘤的全身表現(xiàn)：進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)。伴癌綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂、類癌綜合征轉(zhuǎn)移灶癥狀第14頁/共41頁臨床分期(1977年全國肝癌研究協(xié)作會議)

I期：無癥狀和體征（亞臨床期）

II期：介于I期與III期之間III期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)之一者第15頁/共41頁臨床分型單純型：臨床和化驗檢查無肝硬化表現(xiàn)硬化型：有明顯肝硬化的臨床和化驗表現(xiàn)炎癥型：有或無肝硬化但伴有持續(xù)性癌性高熱或ALT明顯增高第16頁/共41頁臨床分期(2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會)Ia期:單個腫瘤最大直徑<=3厘米,無癌栓,腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,childA.Ib期:單個或兩個腫瘤最大直徑<=5厘米,在半肝,無癌栓,腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,childA.

第17頁/共41頁IIa期:單個或兩個腫瘤最大直徑<=10厘米,在半肝,無癌栓,腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,childA.或兩個腫瘤最大直徑<=5厘米,在左右肝,無癌栓,腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,childA.IIb期:1.單個或兩個腫瘤最大直徑>10厘米,在半肝,無癌栓,腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,childA.2.或兩個腫瘤最大直徑>5厘米,在左右肝,無癌栓,腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,childA.3.或多個腫瘤,無癌栓,腹腔淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,childA.4.腫瘤情況不定,有門靜脈分支,肝靜脈或膽管癌栓和或childB第18頁/共41頁IIIa期:腫瘤情況不定,有門靜脈主干,下腔靜脈癌栓,腹腔淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,childA或BIIIb期:腫瘤情況不定,癌栓,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不定,childC第19頁/共41頁并發(fā)癥肝性腦病：終末期表現(xiàn)，占死因34.9%上消化道出血:占死因15.1%肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率9%～14%，約占肝癌死因的10%繼發(fā)感染：易并發(fā)各種感染如肺炎、敗血癥、腸道感染等

第20頁/共41頁實驗室和其他檢查腫瘤標(biāo)記物的檢測1.甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）：◆廣泛用于普查（早于癥狀出現(xiàn)8～11月）、診斷、療效判斷、預(yù)測復(fù)發(fā)◆檢測方法：放射免疫法，單克隆抗體酶免疫快速法?！粽Ｖ担?lt;20μg/L第21頁/共41頁AFP◆診斷標(biāo)準(zhǔn)：●AFP>500μg/L持續(xù)1月●AFP>200μg/L持續(xù)8周●AFP由低濃度逐漸升高不降●排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤第22頁/共41頁活動性慢性肝炎和肝硬化病例有20%-45%的AFP呈低濃度陽性，多不超過200ug/L,常先有血清ALT(GPT)明顯升高，AFP呈同步關(guān)系，一般在1-2個月內(nèi)隨病情好轉(zhuǎn)、ALT下降而下降。如AFP呈低濃度陽性持續(xù)達(dá)2個月或更久，ALT正常，應(yīng)特別警惕亞臨床肝癌的存在。

第23頁/共41頁◆假陰性：PHC分化程度、分泌時相、類型等◆假陽性：妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎瘤◆甲胎蛋白異質(zhì)體（FucAFP)：用扁豆凝集素LCA親和雙向放射免疫電泳法，人體血清AFP可分成LCA結(jié)合型和LCA非結(jié)合型兩種AFP異質(zhì)體，兩者占總量的比值因病而異，PHC結(jié)合型比值高于25%，良性肝病低于25%。根據(jù)兩型異質(zhì)體的比值可鑒別良惡性肝病，且診斷不受AFP濃度、腫瘤大小和病期早晚的影響。第24頁/共41頁2.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(GGT2)

用聚丙烯酰胺凝膠電泳可將血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)分出同工酶各系帶，其中以GGT2在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可提高到90%，特異性達(dá)97.1%。非癌性肝病和肝外疾病假陽性率低于5%。GGT2與AFP無關(guān)，在低濃度AFP肝癌及假陰性肝癌中，也有較高的陽性率。在小肝癌中GGT2陽性率78.6%。

第25頁/共41頁3.異常凝血酶原(AP)

又稱γ-羧基凝血酶原。肝癌細(xì)胞本身有合成和釋放谷氨酸羧化不全的異常凝血酶原的功能，用放免法測定AP，以≥250ug/L為陽性，則肝細(xì)胞癌患者的陽性率為67%，而良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌時僅少數(shù)呈陽性，因此對亞臨床肝癌有早期診斷價值。

第26頁/共41頁4.α-L-巖藻糖苷酶(AFU)

肝細(xì)胞癌的血清AFU活性升高，超過110nkat/L時應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌，診斷敏感性為75%，特異性為90%。對AFP陰性肝癌及小肝癌，AFU的陽性率均在70%以上。

第27頁/共41頁5.其他酸性同工鐵蛋白(AIF)、醛縮酶A(ALD-A),5ˊ-核苷酸磷酸二酯酶同工酶V(5'-NPDV)等在肝癌時增高，特異性強，AFP陰性時也升高，肝癌時陽性率均在70%以上。堿性磷酸酶同工酶I(ALP-I)幾乎僅見于肝細(xì)胞癌，特異性強，但陽性率低，僅24.8%?？v觀上述AFP以外的肝癌標(biāo)記物雖然對原發(fā)性肝癌尤其是AFP陰性肝癌的診斷有輔助意義，但仍不能取代AFP在肝癌診斷中的地位。遇診斷困難的病例，聯(lián)合檢測2-3種標(biāo)記物可顯著提高肝癌的診斷率

第28頁/共41頁B型超聲波（US）:超聲檢查可顯示直徑為2cm以上的腫瘤CT平掃+增強:CT可顯示2cm的腫瘤。

CT+血管造影CTA（CT-Angiography):對1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上。

CTAP（門靜脈期CT）:可發(fā)現(xiàn)僅0.3cm的小肝癌。MRIX線肝血管造影

數(shù)字減影肝動脈造影（DSA）

核素掃描單光子發(fā)射計算機斷層儀（SPECT）

影像學(xué)檢查

第29頁/共41頁其他檢查肝穿刺活檢:在超聲或CT引導(dǎo)下用特制活檢針穿刺癌結(jié)節(jié)，吸取癌組織檢查可獲病理診斷。腹腔鏡檢查

剖腹探查:在疑為肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實或否定，如患者情況許可，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭取早期診斷和手術(shù)治療。

第30頁/共41頁診斷標(biāo)準(zhǔn)凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝腫大者，應(yīng)作AFP測定和選作其他檢查，爭取早期診斷肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽性，35歲以上）的定期隨訪:AFP結(jié)合超聲顯像檢查每年1～2次是發(fā)現(xiàn)早期肝癌的重要措施AFP持續(xù)低濃度增高但轉(zhuǎn)氨酶正常系亞臨床期肝癌的主要表現(xiàn)。肝臟進(jìn)行性腫大、壓痛、質(zhì)硬、結(jié)節(jié)有診斷價值，但已為晚期。第31頁/共41頁診斷標(biāo)準(zhǔn)：(2001年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會)1.AFP>400μg/L,排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌的情況下，能觸及明顯腫大,堅硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影象學(xué)有肝癌特征的占位性病變者.2.AFP<=400μg/L,排除活動性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌的情況下，并有兩種影象學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變者第32頁/共41頁或有兩種肝癌標(biāo)志物(AP,GGT2,AFP,AFU等)陽性及一種影象學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者.3.有肝癌的臨床表現(xiàn),并肯定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶(包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞),并能排除繼發(fā)性肝癌.第33頁/共41頁組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)肝組織學(xué)檢查證實原發(fā)性肝癌對影像學(xué)尚不能診斷的小于２厘米的肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過肝組織學(xué)檢查第34頁/共41頁鑒別診斷繼發(fā)性肝癌肝硬化活動性肝病（急、慢性肝炎）肝膿腫肝臟的非癌性占位性病變：肝血管瘤、多囊肝、包蟲病。鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤：膽囊癌、腎、腎上腺、胰腺、結(jié)腸等第35頁/共41頁治療手術(shù)治療：是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術(shù)指征者均應(yīng)不失時機爭取手術(shù)切除。適應(yīng)癥：診斷明確，病變局限于一葉或半肝；肝功能代償良好，PT>正常50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；心、肺和腎功能良好。