早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)和喂養(yǎng)

關(guān)于早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)和喂養(yǎng)第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)——一個真正的全球性問題早產(chǎn)是新生兒死亡的首要原因據(jù)估計，每年有1500萬例早產(chǎn)嬰兒，且這一數(shù)字仍在上升每年有超過100萬例嬰兒死于早產(chǎn)并發(fā)癥低收入國家，平均12%的嬰兒出生過早；較高收入國家為9%WHO.早產(chǎn)實況報道第363號.2013年11月/mediacentre/factsheets/fs363/zh/第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四3早產(chǎn)兒吸吮、吞咽功能低下，胃容量小，造成喂養(yǎng)困難。易溢乳、嗆奶而引起窒息或吸入性肺炎。膽酸分泌少,對脂肪消化吸收差，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎；胎便排出延遲，生理性黃疸持續(xù)時間長，程度重；易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥。肝功能不完善:凝血因子不足→顱內(nèi)出血;蛋白質(zhì)合成不足→低蛋白血癥、水腫;肝糖元儲備少→低血糖;葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低→黃疸持續(xù)時間長、程度重、→易發(fā)生核黃疸第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)／低出生體重兒是需要特殊關(guān)注的群體，合理的營養(yǎng)支持是提高其存活率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，不僅關(guān)系到近期生長和疾病轉(zhuǎn)歸，而且直接影響遠期預后，充足均衡的營養(yǎng)是保證早產(chǎn)／低出生體重兒健康成長的物質(zhì)基礎(chǔ)。近年來早產(chǎn)兒宮外生長遲緩(EUGR)現(xiàn)象已引起關(guān)注。EUGR是相對于宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)而言的出生后的體重、身高或頭圍低于同胎齡的第10百分位。在我國早產(chǎn)兒EUGR發(fā)生率明顯高于國外報道，說明目前我國對早產(chǎn)兒的營養(yǎng)管理并不規(guī)范，造成許多早產(chǎn)兒不能達到最佳的營養(yǎng)需求。第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四5早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理目標滿足生長發(fā)育的需求促進各組織器官的成熟預防營養(yǎng)缺乏和過剩保證神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志.

2009;47(7):508-510.第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四6營養(yǎng)管理的重要性營養(yǎng)攝入不足生長遲緩神經(jīng)認知發(fā)育障礙第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四天數(shù)出院體重院內(nèi)生長期過渡期目標:達到宮內(nèi)生長速率目標:提供能量，建立腸道耐受性院內(nèi)生長遲緩會增加出院后的營養(yǎng)需求目標:幫助追趕性生長回歸到出生體重出院后營養(yǎng)早產(chǎn)兒營養(yǎng)的不同階段及其營養(yǎng)目標

持續(xù)提供充足的營養(yǎng)攝入，幫助達到早產(chǎn)兒各階段不同的生長目標第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出院后營養(yǎng)和喂養(yǎng)?營養(yǎng)和喂養(yǎng)與體格發(fā)育有關(guān)——存在問題：生長遲緩?營養(yǎng)和喂養(yǎng)與神經(jīng)精神發(fā)育有關(guān)——存在問題：神經(jīng)精神發(fā)育受限?營養(yǎng)和喂養(yǎng)與骨骼礦化有關(guān)——存在問題：骨礦物質(zhì)含量低?營養(yǎng)和喂養(yǎng)與營養(yǎng)儲備有關(guān)——存在問題：營養(yǎng)不良性貧血第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨新挑戰(zhàn)在關(guān)注提高早產(chǎn)/低出生體重兒存活率的同時，要考慮如何為他們提供充足而安全的營養(yǎng)以幫助其在快速生長的同時，提升生存質(zhì)量并獲得良好的遠期預后第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四10營養(yǎng)攝入要保“質(zhì)”保“量”蛋白質(zhì)的重要性近年來大量研究數(shù)據(jù)顯示，早產(chǎn)兒生后早期足量的蛋白質(zhì)供應，對其生長追趕、體成分結(jié)構(gòu)、遠期的體格和智力發(fā)育，都有著非常重要的意義，故美國和歐洲的相關(guān)文獻都推薦增加對早產(chǎn)兒的蛋白質(zhì)供應量。蛋白質(zhì)的推薦攝入量方面，足月兒2.0-3.0g/(kg.d)不變，早產(chǎn)兒提高至3.5-4.5g/(kg.d)，ELBW的蛋白質(zhì)需求量增至4.0-4.5g/(kg.d)。蛋白質(zhì)/熱量比在足月兒為1.8-2.7g/100kcal，早產(chǎn)兒則為3.2-4.1g/100kcal。ESPGHANCommitteeonNutrition.Enteralnutrientsupplyforpreterminfants:commentaryfromtheEuropeanSocietyofPaediatricGastroenterology,HepatologyandNutritionCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2010Jan;50(1):85-91.第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出院后強化營養(yǎng)?完成追趕生長是遠期精神神經(jīng)發(fā)育的基本保障，出院后仍然需要繼續(xù)強化營養(yǎng)。?盡管國際上目前尚未統(tǒng)一早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)的標準和強化營養(yǎng)需要的時間。?出院后強化營養(yǎng)的目的是幫助早產(chǎn)兒達到理想的營養(yǎng)狀態(tài)，滿足其健康成長和追趕生長的需求。第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出院后強化營養(yǎng)?營養(yǎng)缺乏導致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育落后?營養(yǎng)過剩導致遠期代謝性疾病的風險增加?適度營養(yǎng)保證早產(chǎn)兒健康成長?適度營養(yǎng)需要個體化隨訪、監(jiān)測和指導。?如果用統(tǒng)一標準可能出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏和營養(yǎng)過剩。第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出院后強化營養(yǎng)的對象?極（超）低出生體重兒?有宮內(nèi)外生長遲緩表現(xiàn)?出生后病情危重、并發(fā)癥多?出生體重<2000g而住院期間純母乳喂養(yǎng)者?完全腸外營養(yǎng)>4周?出院前體重增長不滿意<15g/kg·d《中華兒科雜志》編輯委員會中華醫(yī)學會兒科學分會新生兒學組中華醫(yī)學會兒科學分會兒童保健學組.早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議,《中華兒科雜志》2009;47:508-510第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出院后強化營養(yǎng)? 完全強化營養(yǎng)——熱卡密度80kcal/100ml? 部分強化營養(yǎng)——熱卡密度70kcal/100ml第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四完全強化營養(yǎng)? 母乳喂養(yǎng)：母乳＋全量母乳強化劑? 人工喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒配方奶? 混合喂養(yǎng)：母乳＋全量母乳強化劑＋早產(chǎn)兒配方奶第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四部分強化營養(yǎng)?母乳喂養(yǎng)：母乳＋半量母乳強化劑?人工喂養(yǎng)：早產(chǎn)兒出院后配方奶或早產(chǎn)兒配方奶和足月兒配方奶各半?混合喂養(yǎng)：母乳＋半量母乳強化劑＋出院后配方奶母乳＋早產(chǎn)兒配方奶第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒出院后營養(yǎng)?完全強化營養(yǎng)大多在住院期間完成對部分生長遲緩在出院后可繼續(xù)。?部分強化營養(yǎng)大多在出院后完成第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出院后的體格發(fā)育評估?V/ELBWI追趕并回歸到生理的生長曲線上約需2-3年時間。?第一年追趕生長的期望值為Z評分≥0.67?Z評分公式：Z評分=（實測值—均值）/標準差。?采用2000年美國國家衛(wèi)生統(tǒng)計中心（NCHS）兒童生長曲線。?影響生長的因素：遺傳，IUGR。ELBW出生早期的并發(fā)癥，1歲以內(nèi)的患病率。?出院后的營養(yǎng)支持。尤其是出院后第一年的強化營養(yǎng)對追趕生長非常重要。第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四理想的生長標準校正月齡體重增長身長增長頭圍增長<3m20-30g/d0.7-0.8cm/w0.5cm/w3-6m15g/d0.2-.0.6cm/d0.25cm/w6-9m10g/d0.2-0.6cm/d0.25cm/w9-12m10-25th10-25th10-25th第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四FentonTR.BMCPediatr.2003;3:13;Growthchartsforpreterminfants.Availableat:/growing/Assess/Grgrids.htm.AccessedJuly22,2010;GuoSS,etal.EarlyHumDev.1997;47:305-325;CDCgrowthcharts.Availableat:/growthchartsAccessedJuly22,2010;WHOchildgrowthstandards.Availableat:/childgrowth/en/.AccessedDecember29,2010.現(xiàn)有的常用嬰幼兒生長曲線生長曲線描述Fenton1,2?以胎兒生長速率為根據(jù)?胎齡22周到50周中國7歲以下兒童生長標準?根據(jù)2005年九市7歲以下兒童體格發(fā)育調(diào)查CDC2,4?出生至36個月?生長數(shù)據(jù)應根據(jù)校正年齡描繪WHO5?出生至5歲?國際通用的母乳喂養(yǎng)足月兒生長曲線第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四?出院后早產(chǎn)/低出生體重兒的追趕性生長常表現(xiàn)在1歲以內(nèi)，尤其前半年?校正6個月內(nèi)理想的體重增長水平應在同月齡標準的第25百分位，或身高別體重≥25百分位?或生長曲線的百分位達到出生時的百分位為宜（IUGR除外）?頭圍的增長對神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育評估尤為重要，頭圍的追趕最早出現(xiàn)，其次是體重，身長最后運用生長曲線進行評估第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四2023/3/31.高危早產(chǎn)兒：胎齡＜34周或出生體重＜2000克，或存在早期嚴重合并癥及并發(fā)癥、生后早期喂養(yǎng)困難、體重增長緩慢等異常情況的早產(chǎn)兒。2.低危早產(chǎn)兒：低危早產(chǎn)兒：胎齡≥34周或出生體重≥2000克、無早期嚴重合并癥及并發(fā)癥、生后早期體重增長良好的早產(chǎn)兒。第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四23母乳為何需要強化?對于胎齡<34周、出生體重<2000克或有營養(yǎng)不良高危因素的早產(chǎn)兒來說，純母乳喂養(yǎng)不能滿足其蛋白質(zhì)及多種營養(yǎng)素的需求，生長速度較慢母乳僅能提供早產(chǎn)兒所需要蛋白量的1/3和一部分營養(yǎng)素。母乳內(nèi)鈣磷含量較低，這些礦物質(zhì)的不足會刺激破骨細胞釋放骨鈣以維持正常血清鈣濃度，造成早產(chǎn)兒骨發(fā)育不良和代謝性骨病的危險。王丹華.早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn).中華兒科雜志.2012,50(5):321-325.第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四24指南推薦——強化母乳ESPGHAN腸內(nèi)營養(yǎng)支持共識2010：“在強化添加必須營養(yǎng)素以滿足需求的前提下，建議以母乳作為早產(chǎn)兒的標準營養(yǎng)支持方法?！盇AP和ESPGHAN均推薦母乳喂養(yǎng)的低出生體重早產(chǎn)兒使用含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的母乳強化劑以滿足其快速生長的營養(yǎng)需求。中國《早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議》建議添加時間：早產(chǎn)兒耐受100ml/(kg·d)的母乳喂養(yǎng)后。第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四25指南推薦：早產(chǎn)兒配方奶——

補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足保留了母乳的許多優(yōu)點使蛋白質(zhì)、糖、脂肪等營養(yǎng)素易于消化和吸收適當提高熱量強化了多種維生素與礦物質(zhì)補充母乳對早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要的不足。但早產(chǎn)兒配方奶缺乏母乳中的許多生長因子、酶和IgA等。早產(chǎn)/低出生體重兒喂養(yǎng)建議.中華兒科雜志.

2009;47(7):508-510.第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四26為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？大多數(shù)小胎齡早產(chǎn)兒出院時還未達到預產(chǎn)期，他們生后早期在能量和蛋白質(zhì)方面已有較大的累積缺失1早產(chǎn)兒出院后的早期追趕性生長對于身高、體重和神經(jīng)發(fā)育起到至關(guān)重要的作用2頭圍的早期追趕關(guān)鍵窗口期在0-1歲，身高則是0-3歲對于生長滯后的嬰兒，追趕性生長的機會并不多，如果錯過早期追趕性生長，之后將難以彌補王丹華.早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn).中華兒科雜志.2012,50(5):321-325.ESPGHANCommitteeonNutrition.Feedingpreterminfantsafterhospitaldischarge:acommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2006May;42(5):596-603.第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四27為什么出院后仍需強化營養(yǎng)？早產(chǎn)兒出院后的營養(yǎng)需求早產(chǎn)兒需要比普通配方奶粉含量更高的能量、蛋白質(zhì)、長鏈多不飽和脂肪酸、礦物質(zhì)和微量營養(yǎng)素早產(chǎn)兒體重增長過多過快反而對遠期健康產(chǎn)生不利影響，例如增加成人期高血壓、心血管疾病、2型糖尿病等患病風險ESPGHANCommitteeonNutrition.Feedingpreterminfantsafterhospitaldischarge:acommentarybytheESPGHANCommitteeonNutrition.JPediatrGastroenterolNutr.2006May;42(5):596-603.第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四28如何幫助早產(chǎn)兒完成追趕性生長？給予出院后早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)配方至校正年齡9-12個月歐洲兒科胃腸病肝病與營養(yǎng)學會美國兒科學會給予較大/出院后早產(chǎn)兒強化營養(yǎng)配方喂養(yǎng)至少至出生后40周，甚至52周第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出院后營養(yǎng)管理策略宜個體化嬰兒生長的影響因素個體差異很大根據(jù)出院時不同情況給予不同營養(yǎng)方案：小于胎齡兒(SGA)母乳喂養(yǎng)：母乳+強化劑母乳不足或非母乳喂養(yǎng)：出院后配方/早產(chǎn)兒配方，至少喂養(yǎng)至校正胎齡40周-52周適于胎齡兒(AGA)：盡可能母乳喂養(yǎng)王丹華.早產(chǎn)兒營養(yǎng)管理面臨的挑戰(zhàn).中華兒科雜志.2012,50(5):321-325.追趕性生長胎齡、出生體重、疾病程度、住院期間營養(yǎng)、出院前生長狀況第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四出院后強化營養(yǎng)時間一般至校正月齡3-6個月根據(jù)早產(chǎn)兒體格生長各項指標在同月齡的百分位數(shù)，最好達到25百分位，但不超過50百分位，而且要看個體增長速率是否滿意理想的追趕性生長：體重、身長、頭圍勻稱增長第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四?早產(chǎn)兒生后骨骼大量破壞和重建，加之骨骼生長，使骨密度不斷下降，有時稱其為“生理性骨質(zhì)疏松”。?<1kg的超低體重兒，由于鈣的貯存受損，無論其鈣攝入量多少，幾乎都有骨骼礦物質(zhì)沉積不足。?早產(chǎn)兒缺鈣多為無癥狀性低鈣血癥。早產(chǎn)兒低鈣血癥第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四?X片佝僂病改變?55%出生體重<1000g，24%病理性骨折。?23%出生體重<1500g?在母乳強化和早產(chǎn)兒配方奶前?現(xiàn)在仍有10-20%。早產(chǎn)兒代謝性骨病AnnMed.1996Aug;28(4):275-82.MitchellSM,BMCPediatr.2009;9:47第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒鈣磷吸收?早產(chǎn)兒是鈣磷低攝入和低吸收人群。?正常早產(chǎn)兒吸收率50%，?磷吸收率80-90%，?未強化的母乳，腸外營養(yǎng)，和足月兒配方奶，包括氨基酸酸和大豆為基礎(chǔ)的配方奶，不包含足夠的鈣磷能充分滿足需求早產(chǎn)兒骨礦化。第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒鈣吸收攝入奶量120kcal/kg.d所得到的鈣Ca（mg/dl）mg/kg.d吸收率總吸收量保留量mg/kg.d母乳2538602515-20母乳+強化劑早產(chǎn)兒配方奶14522050-60120-130100-120第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒鈣磷吸收? 關(guān)注鈣攝入更多。? 未強化的純母乳喂養(yǎng)更多尿鈣排出。? 磷缺乏影響鈣吸收。? 低磷，高血鈣癥第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒維生素D需要? 早產(chǎn)兒精確的VitD的需要量不清楚。?歐洲極低出生體重兒維生素D的需要量：?800-1000IU/day直到體重達到3.5kg。? 建議3個月以內(nèi)800IU? 3個月以后400IU.第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒貧血?貧血是早產(chǎn)兒在宮外生長發(fā)育過程中最常見的并發(fā)病之一；?貧血直接影響早產(chǎn)兒的體格發(fā)育及各器官功能的成熟，?還可增加患其他各種并發(fā)癥的危險?是影響早產(chǎn)兒生長發(fā)育及遠期生存質(zhì)量的重要因素。第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒貧血發(fā)生率? Aher等報道50％胎齡小于32周的早產(chǎn)兒會發(fā)生有癥狀性貧血，多發(fā)生于生后4一10周，且出生體質(zhì)量越低貧血程度越重；?出生體重1200-1400g者，Hb可降至80～100g／L；出生體重<1200g者，Hb可降至60—90g／L。?國內(nèi)報道不盡相同，大約占住院早產(chǎn)兒的30％-45％第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四早產(chǎn)兒貧血病因?宮內(nèi)儲備不足——宮內(nèi)營養(yǎng)儲備發(fā)生在孕晚期。?各個器官發(fā)育不成熟，胎兒紅細胞多，促紅細胞生成素少。?出生后喂養(yǎng)及營養(yǎng)攝入受限。?出生后合并癥多，如：感染、醫(yī)源性等加重貧血。?生長迅速，需求增加。第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四貧血發(fā)生時間與病因?2周內(nèi)出現(xiàn)。多為失血性或溶血性貧血，而失血性貧血與醫(yī)源性失血相關(guān)。?2周～2個月出現(xiàn)。與早產(chǎn)兒的不成熟度及紅細胞壽命縮短、生長迅速等因素相關(guān)，而主要的原因是促紅細胞生成素(EPO)對低氧的反應低下。?生后2個月后出現(xiàn)。通常與鐵等營養(yǎng)因素缺乏有關(guān)。第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四貧血的診斷標準：?以海平面為標準，生后14d內(nèi)新生兒血紅蛋白<145g／L．?14d～3個月嬰兒血紅蛋白<100g／L.?3個月～<6歲者<110g／L.?海拔每增加l000m，血紅蛋白標準升高約4％.第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期四營養(yǎng)性缺鐵性貧血診斷?貧血為小細胞低色素性：?紅細胞平均血紅蛋白濃度<31％，?紅細胞平均體積<80m3，?紅細胞平均血紅蛋白<26Pg。?有明確的缺鐵病因.?鐵劑治療有效，用