醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石

醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石

主要內(nèi)容1病史介紹2膽囊結(jié)石相關(guān)知識(shí)3護(hù)理醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石2/33病史介紹床號(hào)：22床姓名：孫昌安

性別：男年紀(jì)：57歲診療：膽囊結(jié)石、ERBD術(shù)后

醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石3/33

病史介紹【主訴】

重復(fù)右上腹痛20余年【現(xiàn)病史】

患者自20年前無(wú)顯著誘因下出現(xiàn)右上腹部疼痛，連續(xù)性脹痛，陣發(fā)性加劇，疼痛放射至肩胛區(qū)，可忍受，無(wú)畏寒、發(fā)燒、黃疸等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”輸液治療后癥狀改進(jìn)。20年來(lái)病情重復(fù)發(fā)作，經(jīng)輸液抗感染后癥狀亦得到控制。.6.4入我科，MRCP提醒膽總管下段小結(jié)石，遂于.6.9行EST+取石術(shù)+ERBD術(shù)。術(shù)后至今無(wú)腹痛、發(fā)燒、黃疸等不適。現(xiàn)為深入手術(shù)治療，門(mén)診擬“慢性膽囊炎伴膽囊結(jié)石”收治入院?！炯韧贰?/p>

疾病史：既往有“慢性胃炎”病史多年，間斷服用抑酸護(hù)胃藥品。有血壓偏高史，未服用降壓藥。醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石4/33查體:皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部無(wú)壓痛，不伴肌衛(wèi)。未捫及膽囊，無(wú)肝區(qū)叩痛，Murphy陰性

體格檢驗(yàn)醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石5/33影像學(xué)檢驗(yàn)【輔助檢驗(yàn)】

1.上腹部平掃+DWI+MRCPMRI【-06-06】：膽囊多發(fā)結(jié)石、膽囊炎；膽總管下端小結(jié)石；雙腎囊腫。

2.肝脾及門(mén)脈超聲【-06-05】：肝脂肪浸潤(rùn)；膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊萎縮可能

3.膽（含膽總管）；脾；胰超聲【-06-05】：肝脂肪浸潤(rùn)；膽囊多發(fā)結(jié)石伴膽囊萎縮可能醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石6/33

患者-10-22全麻下行腹腔鏡膽囊切除，今術(shù)后二天。腹部傷口負(fù)壓球昨日引流出10ml淡血性液體。飲食：低脂流質(zhì)

情態(tài)：可配合各項(xiàng)治療和護(hù)理護(hù)理級(jí)別：Ⅱ級(jí)排氣情況：已排便醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石7/33術(shù)后試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)【-10-22】：白細(xì)胞計(jì)數(shù)14.93X10^9/L；中性粒細(xì)胞百分比86.2%醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石8/33解剖生理膽囊位于腹部右側(cè)，肝臟下面膽囊儲(chǔ)存和濃縮肝臟產(chǎn)生膽汁，膽汁經(jīng)膽囊管及膽總管排入十二指腸內(nèi)

醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石9/33解剖生理醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石10/33病因膽道感染:膽汁瘀滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝原因:主要與脂代謝相關(guān)膽囊功效異常：膽囊收縮功效減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石11/33膽石類(lèi)型膽固醇結(jié)石:80%位于膽囊內(nèi)，外觀灰黃色，橢圓形，質(zhì)硬，剖面呈放射狀。X線不顯影。膽色素結(jié)石:75%位于膽管，以膽紅素為主。外觀棕黑或棕紅色，多為泥沙樣，質(zhì)軟而脆，剖面呈層狀。X線不顯影?；旌闲越Y(jié)石:60%膽囊、40%膽管，由膽固醇、膽色素和鈣鹽等混合而成。因含鈣鹽較多，X線顯影(陽(yáng)性結(jié)石)。醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石12/33臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

高脂餐誘發(fā)、睡眠時(shí)、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑

寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石13/33臨床表現(xiàn)體征Murphy征陽(yáng)性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石14/33輔助檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)示W(wǎng)BC、NEU%B超：首選CTMRI醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石15/33治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應(yīng)用抗菌素溶石或排石療法醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石16/33治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最正確選擇）

1.適應(yīng)證：膽囊結(jié)石重復(fù)發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無(wú)功效，長(zhǎng)久炎癥刺激還可造成膽囊癌結(jié)石充滿(mǎn)膽囊，膽囊已無(wú)功效醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石17/33治療2.手術(shù)方式開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石18/33腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）適應(yīng)證有癥狀膽囊結(jié)石有癥狀非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術(shù)指征膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無(wú)癥狀膽囊結(jié)石醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石19/33腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）禁忌證1.疑有膽囊癌；2.合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄；3.肝硬化并門(mén)脈高壓；4.有凝血機(jī)制障礙及出血傾向；5.腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石20/33腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）禁忌證7。Mirizzi綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴(yán)重心肺功效障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連；11.不易建立人工氣腹。醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石21/33腹腔鏡膽囊切除優(yōu)點(diǎn)患者手術(shù)后恢復(fù)快患者住院日數(shù)降低腹壁美容效果和腹腔粘連少腹腔鏡膽囊切除術(shù)采取綜合辦法顯著減輕患者痛苦。醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石22/33術(shù)前護(hù)理護(hù)理診療焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后相關(guān)知識(shí)缺乏與手術(shù)相關(guān)知識(shí)缺乏相關(guān)醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石23/33焦慮1）熱情接待病人，安置床位，介紹醫(yī)院環(huán)境和制度，介紹主管醫(yī)生、護(hù)士及同室病友。2）提供平靜、舒適病區(qū)環(huán)境，降低不良刺激，注意休息，確保睡眠。3）向患者做好術(shù)前宣傳教育，說(shuō)明術(shù)前準(zhǔn)備主要性和目標(biāo)，使其能主動(dòng)配合。4）經(jīng)常巡視病房，關(guān)心撫慰病人，耐心講解病人提出問(wèn)題。5）適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹揖旖榻B相關(guān)疾病知識(shí)。讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石24/33知識(shí)缺乏1）講解手術(shù)必要性，取得病人了解。2）做好術(shù)前準(zhǔn)備：介紹麻醉方式、手術(shù)大致過(guò)程及手術(shù)后可能出現(xiàn)不適和并發(fā)癥3）教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰方法，注意口腔衛(wèi)生和早期下床活動(dòng)等。醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石25/33術(shù)后護(hù)理

護(hù)理診療知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)舒適改變與切口疼痛以及各種引流管放置相關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等相關(guān)潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功效障礙或衰竭焦慮與罹患疾病、擔(dān)心預(yù)后相關(guān)醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石26/33知識(shí)缺乏缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)

目標(biāo)：患者掌握與疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)辦法：經(jīng)常與病人交流，了解病人真實(shí)感受，滿(mǎn)足病人需求依據(jù)病人掌握知識(shí)程度，有針對(duì)性介紹和手術(shù)相關(guān)知識(shí)講解各引流管引流目標(biāo)，及簡(jiǎn)單護(hù)理注意事項(xiàng)講解疾病相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而造成焦慮。評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石27/33舒適改變

與切口疼痛以及各種引流管放置相關(guān)目標(biāo)：病人術(shù)后不適程度減輕，得到很好休息辦法：提供適宜環(huán)境禁食，胃腸減壓及指導(dǎo)病人深呼吸放松遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛治療做好切口及引流管護(hù)理勉勵(lì)患者表示自己想法，盡可能滿(mǎn)足患者合理需求評(píng)價(jià)：患者舒適需求基本得到滿(mǎn)足醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石28/33自理能力下降

與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等相關(guān)目標(biāo)：病人需求得到滿(mǎn)足辦法：滿(mǎn)足病人日常生活需要

向患者講解床頭鈴使用方法，方便需求能及時(shí)得到滿(mǎn)足按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)覺(jué)患者需求同時(shí)勉勵(lì)病人在力所能及情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人主觀能動(dòng)性評(píng)價(jià)：病人住院期間需求基本得到滿(mǎn)足。

醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石29/33潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功效障礙或衰竭目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)覺(jué)患者出現(xiàn)并發(fā)癥辦法：加強(qiáng)病情觀察:包含神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液量、顏色和性質(zhì)加強(qiáng)腹部切口及各種引流管護(hù)理及時(shí)查看各輔助檢驗(yàn)：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石30/33焦慮

與所患疾病、擔(dān)心預(yù)后及住院費(fèi)用高相關(guān)

目標(biāo)：病人焦慮情緒得以改進(jìn)辦法：主動(dòng)主動(dòng)關(guān)心病人，勉勵(lì)病人表示內(nèi)心感受為病人提供有利于治療及康復(fù)信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心盡可能滿(mǎn)足病人各種需要利用家眷及社會(huì)各支持系統(tǒng)力量評(píng)價(jià)：病人焦慮情況減輕醫(yī)療護(hù)理查房膽囊結(jié)石31/3