新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南專家講座

新生兒呼吸窘迫綜合癥防治指南新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第1頁

新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS)主要發(fā)生于早產(chǎn)兒，因?yàn)榉伪砻婊钚晕镔|(zhì)缺乏并伴隨結(jié)構(gòu)不成熟所致，自然病程為生后早期發(fā)病，生后2d內(nèi)病情漸加重，假如不予治療可能因?yàn)檫M(jìn)行性低氧血癥及呼吸衰竭造成死亡，存活者生后3～4d情況開始改進(jìn)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第2頁胎齡愈小，發(fā)病率愈高RDS發(fā)病與年紀(jì)關(guān)系胎齡(wks)發(fā)病率(%)28~30>7031~3240~5533~3510~15>361~5新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第3頁

早產(chǎn)兒主要死因活產(chǎn)嬰中發(fā)病率約為1%美國每年約有RDS患兒30.000–40.000例產(chǎn)前激素使用降低了RDS發(fā)病率，并減輕了RDS嚴(yán)重程度胎齡24-30w嬰兒中約50%，胎齡大于30w嬰兒中約25%患RDSRDS流行病學(xué)概況新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第4頁P(yáng)S缺乏是RDS根本原因PS產(chǎn)生PS成份PS作用RDS病理生理病因和病理生理新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第5頁人表面活性物質(zhì)成份脂質(zhì):有不一樣組成部分蛋白SP-ASP-DSP-BSP-C天然免疫磷脂吸附和分布DPPCPCPGPLcholprotein新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第6頁P(yáng)S作用肺泡表面張力—肺泡內(nèi)液-氣界面，使肺泡縮小Laplace定律P（肺回縮力）=

r一定時(shí)，T↑，P↑T一定時(shí)，r↑，P↓2T（肺泡表面張力）r（肺泡半徑）新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第7頁

PS作用PS正常吸氣末：呼氣末：PS缺乏吸氣末：呼氣末：PS密度↓T↑↑肺泡縮小轉(zhuǎn)為呼氣維持功效殘氣量（FRC）PS密度↑T↓PS（-）T↑↑擴(kuò)張不充分PS（-）T↑肺泡萎陷新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第8頁窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2通氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第9頁

RDS易感原因原因機(jī)理早產(chǎn)PS不足或缺乏窒息低氧和代酸低體溫低灌注和代酸前置胎盤胎盤早剝母親低血壓胎兒血容量降低糖尿病母親嬰兒(IDM)高血胰島素拮抗腎上腺皮質(zhì)激素剖宮產(chǎn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌降低新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第10頁臨床表現(xiàn)

患兒出生時(shí)可因圍生期窒息曾復(fù)蘇或出生時(shí)Apgar評(píng)分正常?；純撼Ｔ谏?h內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呻吟、呼吸三凹征和青紫。若出生后12h內(nèi)不出現(xiàn)癥狀可排除本病。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第11頁（1）呼吸困難呈進(jìn)行性加重，呼吸頻率>60次/min，伴鼻翼扇動(dòng)和吸氣性三凹征。嚴(yán)重者可出現(xiàn)不規(guī)則呼吸暫停。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第12頁（2）呼氣性呻吟

為NRDS早期特征性癥狀。呼氣性呻吟是因?yàn)楹魵鈺r(shí)氣流經(jīng)過部分關(guān)閉聲門所致。呼氣時(shí)部分關(guān)閉聲門是患兒對(duì)肺泡萎陷保護(hù)性反應(yīng)，其作用是使呼出氣流遲緩排出，以保持一定呼氣末正壓和增加功效殘氣量，預(yù)防肺泡萎陷。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第13頁（2）青紫

因缺氧而造成中央性青紫，普通供氧常不能改進(jìn)癥狀。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第14頁血?dú)夥治鲈缙冢篜aO2↓,PCO2正常or↓經(jīng)典：PaO2↓,PCO2↑，混合性酸中毒新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第15頁X片表現(xiàn)兩肺透亮度下降呈毛玻璃樣改變，此時(shí)心影、膈面含糊不清，嚴(yán)重者呈“白肺”支氣管充氣征“白肺”新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第16頁雙肺呈普遍性透過分降低可見彌漫性均勻一致細(xì)顆粒網(wǎng)狀影RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第17頁新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第18頁白肺RDS胸片新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第19頁診斷好發(fā)對(duì)象+臨床表現(xiàn)+X片表現(xiàn)病理表現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第20頁RDS防治指南（年歐洲）新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第21頁RDS管理目標(biāo)是提供確保最多數(shù)量存活，并同時(shí)不良反應(yīng)最少干預(yù)。在過去40年間，已經(jīng)有很多預(yù)防及治療RDS策略及治療，并經(jīng)臨床驗(yàn)證，現(xiàn)已對(duì)多數(shù)進(jìn)行了系統(tǒng)回顧。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第22頁表1證據(jù)水平及推薦級(jí)別推薦級(jí)別

A

B

C

D證據(jù)水平最少一項(xiàng)高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)薈萃分析,或有足夠力度高質(zhì)量直接針對(duì)目標(biāo)人群RCT其它情況RCT薈萃分析,或高質(zhì)量病例對(duì)照研究系統(tǒng)綜述，或水平低但有很可能是因果關(guān)系薈萃分析很好設(shè)計(jì)、執(zhí)行，且混同偏差較低病例對(duì)照或隊(duì)列研究證據(jù)來自于系列病例、病例匯報(bào)或教授意見。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第23頁產(chǎn)前管理治療RDS應(yīng)始于產(chǎn)前,兒科醫(yī)生應(yīng)參加產(chǎn)前保健團(tuán)體預(yù)防早產(chǎn)宮內(nèi)轉(zhuǎn)診羊膜早破處理激素使用：何種藥劑量是否重復(fù)應(yīng)用新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第24頁極低出生體重兒發(fā)生以下疾病風(fēng)險(xiǎn)增加

-新生兒敗血癥

1,2,3,4,5,6-呼吸窘迫綜合癥

(RDS)1,3,5

-嚴(yán)重顱內(nèi)出血

(ICH)1,3,5

-腦室周圍白質(zhì)軟化

(PVL)1,3,5

1

Alexanderetal,ObstGynecol1998;2Dexteretal,ObstetGynecol1999;3Morales,ObstetGynecol19874Beazley,AmJObstetGynecol1998;5Ramseyetal,AmJObstetGynecol;6Constantineetal,AmJObstGynecol;7VanMarteretalPediatrics胎膜早破

母親羊膜炎

-支氣管肺發(fā)育不良

7

新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第25頁1.對(duì)孕周<35周有早產(chǎn)危險(xiǎn)全部孕婦應(yīng)給與單療程產(chǎn)前倍他米松(倍他米松12mg,q24h肌注×2次)，包含可能早產(chǎn)、產(chǎn)前出血、胎膜早破或任何造成早產(chǎn)情況。此項(xiàng)治療可顯著降低RDS發(fā)生率、新生兒死亡率、腦室內(nèi)出血及壞死性小腸結(jié)腸炎發(fā)生率(A級(jí)）推薦新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第26頁

2.胎膜早破早產(chǎn)母親，每6h接收紅霉素500mg可降低早產(chǎn)危險(xiǎn)(A)。3.因無證據(jù)表明保胎藥品可改進(jìn)預(yù)后，所以在早產(chǎn)時(shí)可不使用。但臨床醫(yī)生亦可考慮短期使用這類藥品，以確保產(chǎn)前皮質(zhì)激素治療和/或?qū)m內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)完成(A)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第27頁

4.皮質(zhì)激素第一療程后如未分娩，盡管使用第2療程激素有降低RDS發(fā)生率好處，但未帶來其它顯著主要臨床益處，所以，不明確推薦此使用方法(A)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第28頁產(chǎn)房處理復(fù)蘇時(shí)用氧純氧好？空氣好？純氧使早產(chǎn)兒生后2h腦血流降低20%,肺泡動(dòng)脈氧分壓差高于空氣復(fù)蘇組氣囊加壓時(shí)潮氣量現(xiàn)已明確,未加控制潮氣量,不論是太大還是太小,都會(huì)造成不成熟肺損傷新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第29頁Bj?rklundetal.,PediatrRes19970204050301060120180240容量改變(mL/kg)生后30分鐘給予PS

出生時(shí)大潮氣量復(fù)蘇（bagging）嚴(yán)重影響PS效果

Age(min)Bagging(試驗(yàn)組)PS對(duì)照組試驗(yàn)組NS新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第30頁5s10s15s25s20s30s40s50sIngimarssonetal,BiolNeonate,對(duì)照組羊第一分鐘

氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)識(shí)物PS

新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第31頁5s10s15s20s25s30s40s50s試驗(yàn)組,第一分鐘氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)識(shí)物PS

Ingimarssonetal,BiolNeonate,新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第32頁背側(cè)

左側(cè)試驗(yàn)組對(duì)照組Ingimarssonetal,BiolNeonate,氣管內(nèi)應(yīng)用有放射標(biāo)識(shí)物PS

新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第33頁1.使用盡可能低氧濃度復(fù)蘇，維持心率>100次/min，這么可降低腦血管收縮(B)，可能降低死亡率(B)。2.經(jīng)面罩或鼻塞使用最少5～6cmH2O壓力CPAP復(fù)蘇，以穩(wěn)定氣道并保持功效殘余氣量(D)。3.假如復(fù)蘇時(shí)需正壓通氣,可經(jīng)過使用組合通氣設(shè)施來測(cè)量或控制吸氣峰壓,防止過大潮氣量,從而降低肺損傷危險(xiǎn)(D)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第34頁

4.僅對(duì)面罩正壓通氣無效及需要表面活性物質(zhì)治療患兒進(jìn)行氣管插管（D）5.為防止高氧，脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀可用來指導(dǎo)復(fù)蘇時(shí)給氧。切記，生后轉(zhuǎn)換期正常氧飽和度可能介于50~80%（D）新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第35頁表面活性物質(zhì)治療是過去20年間新生兒呼吸治療中革命性突破。效果很明確，不論是對(duì)已發(fā)生RDS患兒或有可能發(fā)生RDS嬰兒，預(yù)防性或治療性應(yīng)用表面活性物質(zhì)可降低氣胸(肺氣漏)及新生兒死亡發(fā)生。研究主要集中于決定最適劑量、最正確給藥時(shí)間、最好給藥方法及最優(yōu)表面活性物質(zhì)制劑。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第36頁Lancet,1980人工合成表面活性物質(zhì)治療肺透明膜病TETSUROFUJIWARASHOICHICHIDAYOSHITANEWATABEHARUOMAETATOMOAKIMORITATADAAKIABE兒科,麻醉科,和外科,Akita大學(xué)醫(yī)學(xué)院,Akita,日本MilestonesinNeonatology新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第37頁天然表面活性物質(zhì)制劑(1%SP-B,SP-C)牛肺

磷脂

SurfactantTA 88%Survanta 84%Infasurf(CLSE) 95%Alveofact 88%豬肺

Curosurf 99%

新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第38頁人工合成PS制劑ALECDPPC,PGExosurfDPPCHexadecanolTyloxapolDPPC :二棕櫚酰磷脂酰膽堿PG :磷脂酰甘油KL4(sinapultide)peptide:21-氨基酸肽Lucinactant(Surfaxin)PhospholipidsKL4新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第39頁新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第40頁表面活性物質(zhì)治療–

推薦患RDS或有患RDS風(fēng)險(xiǎn)嬰兒應(yīng)該給予PS治療GA<27w嬰兒應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用PSGA<30w嬰兒如需插管或未接收過產(chǎn)前激素，應(yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用PS對(duì)于未經(jīng)治療嬰兒如有RDS證據(jù)如需氧濃度增加，應(yīng)考慮早期補(bǔ)救性應(yīng)用PS假如RDS證據(jù)連續(xù)存在，如連續(xù)需要氧或機(jī)械通氣，或者在CPAP下吸氧濃度大于50%，應(yīng)給予第2/3劑PSCPAP治療下患兒如有需要插管機(jī)械通氣表現(xiàn)，應(yīng)給予第2劑PS新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第41頁表面活性物質(zhì)治療–

推薦天然表面活性物質(zhì)優(yōu)于人工合成制劑天然PS制劑中，牛肺提取制劑beractant和calfactant療效相同；與beractant100mg/kg相比較，用200mg/kg固尓蘇作為補(bǔ)救性治療可改進(jìn)嬰兒存活率假如患兒情況穩(wěn)定，應(yīng)該盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，改為立刻或早期拔管應(yīng)用CPAP新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第42頁病情穩(wěn)定后氧療1.氧療嬰兒血氧飽和度應(yīng)一直低于95%，如此可降低BPD及ROP發(fā)生(D)。2.給予表面活性物質(zhì)后，應(yīng)快速下調(diào)吸入氧濃度(FiO2)以防止高氧血癥峰值出現(xiàn)，因其與Ⅰ、Ⅱ度腦室內(nèi)出血(IVH)相關(guān)(C)。3.盡管需每七天肌肉注射3次/連續(xù)4周，應(yīng)考慮肌肉注射給與維生素A，此可降低BPD發(fā)生(A)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第43頁CPAP在RDS管理中作用1.對(duì)有RDS危險(xiǎn)早產(chǎn)兒，如胎齡<30周、未進(jìn)行機(jī)械通氣，應(yīng)開始使用CPAP,直至其臨床狀態(tài)明確(D)。2.對(duì)已發(fā)生RDS早產(chǎn)兒，應(yīng)早期使用CPAP并治療性使用表面活性物質(zhì)以降低機(jī)械通氣(A)。3.因可降低氣管插管，應(yīng)使用Infantflow樣短雙鼻塞裝置，而不是單鼻塞(C)。對(duì)剛拔除氣管插管早產(chǎn)兒，使用最少6cmH2OCPAP以降低拔管后近期再插管(A)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第44頁機(jī)械通氣策略1.因?yàn)榭商嵘婊盥?，機(jī)械通氣被用于呼吸衰竭患兒治療(A)。2.全部通氣方式均可造成肺損傷，故應(yīng)盡可能縮短其使用，一旦有可能，應(yīng)盡早拔除氣管插管(D)。3.因可增加BPD及PVL風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)盡可能防止低碳酸血癥(B)。4.拔除氣管插管后，小兒應(yīng)繼續(xù)接收經(jīng)鼻CPAP，這么可降低再插管(A)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第45頁防治感染RDS患兒在接收靜脈青霉素或氨芐西林治療前，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)(D)，這么可降低由早期GBS感染造成死亡新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第46頁支持護(hù)理(1)維持體溫：維持腋溫36.1～37.1℃,腹壁溫36～36.5℃1.用于維持足月兒體溫傳統(tǒng)方法對(duì)早產(chǎn)兒是不夠，需要采取額外保暖辦法。2.對(duì)胎齡小于28周早產(chǎn)兒，產(chǎn)房處理及轉(zhuǎn)診至NICU途中可使用聚乙烯袋袋裝或包裹早產(chǎn)兒。3.輻射保暖臺(tái)可在NICU中使用,但與暖箱相比，即使遮蓋，其不顯性失水亦增加，所以應(yīng)盡可能縮短使用時(shí)間新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第47頁液體及營養(yǎng)管理1.在環(huán)境濕度>80%嬰兒暖箱中，多數(shù)嬰兒輸液從70～80ml/(kg·d)開始(D)2.早產(chǎn)兒液體及電解質(zhì)給與應(yīng)個(gè)體化，每日體重下降2.5%～4%，總體重下降15%，而非每日均固定增加新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第48頁3.生后前幾日限制鈉攝入量，開始利尿后給鈉，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)液體平衡和電解質(zhì)水平(B)。4.早期腸道外給與蛋白質(zhì)、熱卡和脂肪能增加存活(A)。5.因能縮短住院時(shí)間，病情穩(wěn)定RDS患兒應(yīng)開始微量腸道喂養(yǎng)(B)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第49頁維持血壓（3）早產(chǎn)兒動(dòng)脈低血壓與患病率及死亡率增加相關(guān)，然而，尚無證據(jù)表明治療動(dòng)脈低血壓能改進(jìn)臨床結(jié)局。當(dāng)前無資料提供可接收水平血壓正常值，但多數(shù)臨床醫(yī)生采取標(biāo)準(zhǔn)為維持血壓高于對(duì)應(yīng)胎齡平均血壓。臨床可經(jīng)過適當(dāng)尿量、無顯著代謝性酸中毒判定組織灌注正常。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第50頁推薦1.假如存在組織低灌注證據(jù)，推薦治療動(dòng)脈低血壓(C)。2.假如可能，進(jìn)行多普勒超聲檢驗(yàn)，測(cè)定系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)以發(fā)覺低血壓原因并指導(dǎo)治療(D)。3.如無心臟超聲檢驗(yàn)，首先以0.9%鹽水10ml/kg擴(kuò)容，以除外低血容量(D)。4.多巴胺2～20μg/(kg·min)而不是多巴酚丁胺，用于擴(kuò)容升壓治療失敗者(B)。新生兒呼吸窘迫綜合癥診治指南第51頁5.假如最大劑量多巴胺仍不能改進(jìn)低血壓，還可使用多巴酚丁胺5～10μg/(kg·min)或腎上腺素0.01～1μg/(kg·min)輸注(D)。6.對(duì)常規(guī)