疾病診斷腦腫瘤專(zhuān)家講座

四疾病診療疾病診斷腦腫瘤第1頁(yè)

（一）腦腫瘤分類(lèi)：（一）按起源分類(lèi)：包含顱骨、腦膜、血管、垂體、腦神經(jīng)、腦實(shí)質(zhì)和殘留胚胎組織；（二）原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性；（三）良性或惡性；（四）按部位分，幕上、幕下、鞍區(qū)、橋小腦角區(qū)，等疾病診斷腦腫瘤第2頁(yè)

顱內(nèi)腫瘤發(fā)病情況在小兒與成人不一樣。嬰兒及兒童期以幕下腫瘤常見(jiàn)，其中髓母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤和室管膜瘤發(fā)生率較高。成人中約70％顱內(nèi)腫瘤位于幕上，中年人最常見(jiàn)為膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，老年人則最常見(jiàn)為腦膜瘤和轉(zhuǎn)移性腫瘤。臨床表現(xiàn)因腫瘤類(lèi)型和部位不一樣而各不相同。疾病診斷腦腫瘤第3頁(yè)臨床癥狀和體征為癲癇、偏癱、視聽(tīng)覺(jué)障礙、復(fù)視、頭痛以及其它顱內(nèi)壓增高體征。但這些癥狀常無(wú)特異性且晚期出現(xiàn)，所以，神經(jīng)放射學(xué)檢驗(yàn)是腦腫瘤診療主要工具。疾病診斷腦腫瘤第4頁(yè)膠質(zhì)瘤(glioma)起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，屬腦內(nèi)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤40%。包含星形細(xì)胞瘤、少枝膠質(zhì)細(xì)胞瘤、室管膜瘤、髓母細(xì)胞瘤等，最常見(jiàn)者為星形細(xì)胞瘤。疾病診斷腦腫瘤第5頁(yè)1.星形細(xì)胞瘤（astracytoma）：屬于神經(jīng)上皮組織起源腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤30%—35%，成人多發(fā)于大腦半球，兒童多見(jiàn)于小腦。臨床與病理腫瘤按細(xì)胞分化程度不一樣分四級(jí)：Ⅰ、Ⅱ級(jí)偏良性，邊緣較清楚，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為惡性，多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，無(wú)包膜，與正常腦質(zhì)分界不清，腫瘤常有囊變，囊內(nèi)有腫瘤結(jié)節(jié)，易發(fā)生壞死和出血，血管形成不良，可見(jiàn)鈣化。

疾病診斷腦腫瘤第6頁(yè)影像學(xué)表現(xiàn)1．顱骨平片：主要觀察顱高壓和腫瘤定位征。2．CT表現(xiàn)：（1）Ⅰ級(jí)腫瘤：平掃，多為腦內(nèi)邊界較清低密度灶，可見(jiàn)斑點(diǎn)狀高密度鈣化灶，瘤周水腫輕，占位效應(yīng)輕，病灶輕微強(qiáng)化或不強(qiáng)化。疾病診斷腦腫瘤第7頁(yè)（2）Ⅱ-Ⅳ級(jí)腫瘤：平掃，多為等、低、高混雜密度或呈囊性變，有斑點(diǎn)狀鈣化或瘤內(nèi)出血，邊界不清，瘤周水腫及占位效應(yīng)較顯著，因腫瘤破壞血腦屏障而強(qiáng)化顯著，多為形態(tài)不規(guī)則、厚度不一致強(qiáng)化環(huán)，可見(jiàn)壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，也可呈彌漫性強(qiáng)化。疾病診斷腦腫瘤第8頁(yè)平掃增強(qiáng)掃描左額葉良性星形細(xì)胞瘤疾病診斷腦腫瘤第9頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第10頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第11頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第12頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第13頁(yè)惡性膠質(zhì)瘤CT表現(xiàn)疾病診斷腦腫瘤第14頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第15頁(yè)3．MR表現(xiàn)：（1）低度惡性星形細(xì)胞瘤：T1加權(quán)呈低信號(hào)，T2加權(quán)呈高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度均勻，因?yàn)檠X屏障受損輕，水腫輕、占位效應(yīng)輕，腫瘤無(wú)強(qiáng)化或強(qiáng)化輕。（2）高度惡性星形細(xì)胞瘤：因?yàn)槟[瘤發(fā)生間變，細(xì)胞密度及多形性增加，腫瘤血管增多以及瘤內(nèi)大片壞死、出血而占位效應(yīng)顯著，水腫廣泛，血腦屏障受損重，腫瘤T1加權(quán)呈混雜信號(hào)，以低信號(hào)為主，間雜更低、更高信號(hào)，T2加權(quán)混雜性高信號(hào)，腫瘤壞死灶和灶周水腫信號(hào)，強(qiáng)化顯著，壞死灶不強(qiáng)化。惡性度越高，T1和T2值越長(zhǎng)，囊壁和壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化愈顯著。疾病診斷腦腫瘤第16頁(yè)側(cè)腦室后角膠質(zhì)瘤疾病診斷腦腫瘤第17頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第18頁(yè)（右頂）良性膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)疾病診斷腦腫瘤第19頁(yè)1234右側(cè)小腦星形細(xì)胞瘤（1平掃、2、3增強(qiáng)掃描，4為CT平掃）疾病診斷腦腫瘤第20頁(yè)三腦室后部膠質(zhì)瘤疾病診斷腦腫瘤第21頁(yè)右顳惡性星形細(xì)胞瘤（VI級(jí)）疾病診斷腦腫瘤第22頁(yè)多形膠質(zhì)母細(xì)胞瘤疾病診斷腦腫瘤第23頁(yè)（右頂）惡性膠質(zhì)瘤MRI表現(xiàn)疾病診斷腦腫瘤第24頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第25頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第26頁(yè)[診療與判別診療]

依據(jù)經(jīng)典影像學(xué)資料，大多數(shù)腫瘤能夠定位，80%可作出定性診療。疾病診斷腦腫瘤第27頁(yè)2.腦膜瘤(meningioma)占顱內(nèi)腫瘤15%—20%，中年女性較多。

臨床與病理腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜粒帽細(xì)胞，多居于腦外，與硬腦膜粘連。多位于矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴、嗅溝、橋小腦角、大腦鐮或天幕，少數(shù)位于腦室內(nèi)。組織學(xué)分為腦膜上皮型、纖維型、過(guò)分型、沙粒型和血管瘤型。疾病診斷腦腫瘤第28頁(yè)[影像學(xué)表現(xiàn)]CT表現(xiàn)：

1、平掃（1）腫瘤呈均勻高密度（占75%）、等或低密度，邊界清（2）沙粒樣鈣化或不規(guī)則鈣化（3）鄰近骨質(zhì)增生或破壞2、增強(qiáng)掃描：腫瘤90%均勻一致強(qiáng)化，10%—15%呈不經(jīng)典環(huán)狀強(qiáng)化。疾病診斷腦腫瘤第29頁(yè)腦膜瘤CT平掃+強(qiáng)化疾病診斷腦腫瘤第30頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第31頁(yè)右額腦膜瘤（動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描，呈經(jīng)典腦膜瘤曲線(xiàn)）疾病診斷腦腫瘤第32頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第33頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第34頁(yè)MR表現(xiàn)：1、平掃：腦膜瘤在T1WI呈等或稍低信號(hào)，在T2WI呈高信號(hào)，少數(shù)呈等或稍低信號(hào)；腦膜瘤附近腦皮質(zhì)和腦白質(zhì)內(nèi)移；腦瘤周?chē)[可有或無(wú)；腫瘤周?chē)?jiàn)包膜呈環(huán)形低信號(hào)；2、增強(qiáng)掃描：呈中度以上強(qiáng)化，鄰近腦膜強(qiáng)化稱(chēng)為“腦膜尾征”，含有一定特征。疾病診斷腦腫瘤第35頁(yè)腦膜瘤疾病診斷腦腫瘤第36頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第37頁(yè)腦膜瘤疾病診斷腦腫瘤第38頁(yè)腦膜瘤疾病診斷腦腫瘤第39頁(yè)[診療與判別診療]依據(jù)經(jīng)典影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合腦膜瘤好發(fā)部位、性別和年紀(jì)特征，輕易診療，少數(shù)不經(jīng)典腦膜瘤，需與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤和腦膿腫等判別。疾病診斷腦腫瘤第40頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第41頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第42頁(yè)腦膜瘤鈣化疾病診斷腦腫瘤第43頁(yè)頂葉腦膜瘤疾病診斷腦腫瘤第44頁(yè)3、垂體腺瘤

垂體瘤(pituitaryadenoma)約占顱內(nèi)腫瘤10％左右。發(fā)生于30-60歲成年人，男女發(fā)病相等，但分泌催乳素微腺瘤多為女性。

疾病診斷腦腫瘤第45頁(yè)[臨床與病理]分為有分泌激素功效和無(wú)分泌激素功效兩類(lèi)，垂體腺瘤屬腦外腫瘤，包膜完整，與周?chē)M織界限清楚。可向上生長(zhǎng)突破鞍膈侵及鞍上池。較大腫瘤因缺血或出血而發(fā)生中心壞死或囊變。偶可鈣化。疾病診斷腦腫瘤第46頁(yè)[影像學(xué)表現(xiàn)]

X線(xiàn)：平片顯示蝶鞍擴(kuò)大，前后床突骨質(zhì)吸收、破壞，鞍底下陷，偶然可見(jiàn)鞍內(nèi)鈣化。部分病例可見(jiàn)顱高壓征象及顱骨增厚等。疾病診斷腦腫瘤第47頁(yè)

CT表現(xiàn)：1．垂體微腺瘤CT表現(xiàn)(1)垂體高度異常：垂體腺瘤40．0％～81．5％有垂體高度增加，不過(guò)垂體正常高度(男<7mm，女<9mm)這一標(biāo)準(zhǔn)難以被普遍接收。因?yàn)檎８叨却贵w內(nèi)發(fā)覺(jué)微腺瘤也并不少見(jiàn)。

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(2)垂體內(nèi)密度改變：快速注射對(duì)比劑后快速掃描腫瘤為低密度，延遲掃描為等密度或高密度。因?yàn)榇贵w無(wú)血腦屏障，注射對(duì)比劑后，對(duì)比劑進(jìn)得快、去得快，而腫瘤血供不如垂體豐富，對(duì)比劑進(jìn)得慢、去得也慢。腫瘤低密度是由腫瘤液化、壞死和纖維化所致。鞍內(nèi)垂體腺瘤強(qiáng)化形式包含有均勻強(qiáng)化、不均勻強(qiáng)化、局限低密度、未見(jiàn)異常密度。疾病診斷腦腫瘤第49頁(yè)

(3)垂體上緣膨?。捍贵w微腺瘤78．3％～84．2％病例可出現(xiàn)垂體上緣膨隆。冠狀掃描，膨隆能夠居中，偏側(cè)更有意義。少數(shù)病例垂體上緣平坦。(4)垂體柄偏移：冠狀面能夠觀察垂體柄左右偏移。偏側(cè)腫瘤能夠?qū)⒋贵w柄擠向?qū)?cè)，約占18．4％～31．7％。居蝶鞍中部腫瘤，能夠使垂體柄變短。垂體柄前后移位，在矢狀或冠狀面上才能顯示。有些病例在CT掃描時(shí)，垂體柄顯示不清楚。疾病診斷腦腫瘤第50頁(yè)(5)鞍底骨質(zhì)改變：冠狀面掃描能夠顯示鞍底骨質(zhì)變薄，凹陷或侵蝕，占57．9％～63．3％，但少數(shù)病例腫瘤與骨質(zhì)改變之間存有一段距離。疾病診斷腦腫瘤第51頁(yè)1．垂體微腺瘤MRI表現(xiàn)(圖10-1-13)垂體微腺普通用冠狀面和矢狀面薄層(<3mm)檢驗(yàn)，要TlWI和T2WI圖像。T1WI微腺瘤呈低信號(hào)，多于垂體一側(cè)，伴出血時(shí)為高信號(hào)。MRl表現(xiàn)

疾病診斷腦腫瘤第52頁(yè)T2WI腺瘤呈高信號(hào)或等信號(hào)。垂體高度增加，上緣膨隆，垂體偏斜與CT所見(jiàn)相同。用Gd-DTPA后，腫瘤信號(hào)期低于垂體，后期(55分鐘后)高于垂體。疾病診斷腦腫瘤第53頁(yè)

2．垂體大腺瘤MRI表現(xiàn)(圖10-1-14)T1和T2WI顯示鞍內(nèi)腫瘤向鞍上生長(zhǎng)，信號(hào)強(qiáng)度與腦灰質(zhì)相同或略低。垂體多被完全破壞而不能顯示。腫瘤出現(xiàn)壞死囊變，TlWI信號(hào)略高于腦脊液；腫瘤出血，T1WI為高信號(hào)。腫瘤向鞍膈上生長(zhǎng)，冠狀面呈葫蘆狀，是因鞍膈束縛腫瘤之故，稱(chēng)“束腰征”。鞍上池亦可受壓變形、閉塞。腫瘤還可向鞍旁生長(zhǎng)。疾病診斷腦腫瘤第54頁(yè)[診療與判別診療]

CT與MRI診療垂體腫瘤可靠，95％以上垂體腫瘤可作出診療，但難以作出組織學(xué)診療。大垂體腫瘤常見(jiàn)蝶鞍增大和鞍內(nèi)及向鞍外延伸，邊界清楚腫塊，CT上為略高密度，MRI上，TlWI為等信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，有顯著均勻強(qiáng)化。依上述表現(xiàn)多可作出診療。垂體微腺瘤診療主要靠MRI，直接征象是T1WI上垂體內(nèi)低信號(hào)病灶，增強(qiáng)檢驗(yàn)更為明確。疾病診斷腦腫瘤第55頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第56頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第57頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第58頁(yè)垂體微腺瘤：矢狀位T1WI像見(jiàn)垂體飽滿(mǎn)，增強(qiáng)后垂體前葉見(jiàn)類(lèi)圓形低信號(hào)未強(qiáng)化灶，冠狀位T1WI平掃見(jiàn)垂體偏左側(cè)飽滿(mǎn)，增強(qiáng)后該部位見(jiàn)類(lèi)圓形低信號(hào)未強(qiáng)化灶。疾病診斷腦腫瘤第59頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第60頁(yè)4、聽(tīng)神經(jīng)瘤（acousticneurinoma）

聽(tīng)神經(jīng)瘤占顱內(nèi)腫瘤8％～10％。是成人后顱凹常見(jiàn)腫瘤，中年人好發(fā)。疾病診斷腦腫瘤第61頁(yè)[臨床與病理]

聽(tīng)神經(jīng)瘤起源于聽(tīng)神經(jīng)前庭部分神經(jīng)鞘雪旺氏細(xì)胞，為良性腦外腫瘤。腫瘤呈圓形或橢圓形，有完成包膜。血運(yùn)豐富；可發(fā)生囊變或出血；骨性?xún)?nèi)耳道擴(kuò)大；壓迫腦干和四腦室引發(fā)腦積水。臨床表現(xiàn)為聽(tīng)力部分或完全喪失及前庭功效紊亂。疾病診斷腦腫瘤第62頁(yè)〔影像學(xué)表現(xiàn)〕

CT：平掃，橋小腦角內(nèi)占位，呈圓形或半圓形，等密度占50～80％，腫瘤可囊變、壞死和出血，出血后可呈高密度改變，瘤周水腫輕；局部腦池?cái)U(kuò)大；50％～80％病例有內(nèi)聽(tīng)道漏斗狀擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞；腦干和四腦室受壓移位，幕上梗阻性腦積水。

增強(qiáng)掃描，腫塊呈顯著均勻或不均勻強(qiáng)化，單環(huán)或多環(huán)狀強(qiáng)化，囊變壞死區(qū)不強(qiáng)化；疾病診斷腦腫瘤第63頁(yè)

MRI：1、腫瘤多呈不均勻長(zhǎng)T1、T2信號(hào)，多有囊變；2、腫瘤出血時(shí)，血腫與囊變處可形成液平面；3、能清楚顯示內(nèi)聽(tīng)道內(nèi)腫瘤，以T2顯示最好；4、注射Dd－DTPA后腫瘤實(shí)質(zhì)部分顯著強(qiáng)化，囊變處不強(qiáng)化。疾病診斷腦腫瘤第64頁(yè)〔診療和判別診療〕CT、MRI，尤其是后者，對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤確實(shí)診率可達(dá)100％，MRI無(wú)骨性偽影，能充分顯示腫瘤與聽(tīng)神經(jīng)關(guān)系；注意與后顱凹其它腫瘤，如橋小腦角腦膜瘤、膽脂瘤和三叉神經(jīng)瘤等相判別。疾病診斷腦腫瘤第65頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第66頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第67頁(yè)（右側(cè)）聽(tīng)神經(jīng)瘤MRI表現(xiàn)疾病診斷腦腫瘤第68頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第69頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第70頁(yè)5、顱咽管瘤（craniopharyngioma)

顱咽管瘤是顱內(nèi)常見(jiàn)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤2％～6％，常見(jiàn)于兒童和青年，成人少見(jiàn)?！才R床與病理〕顱咽管胚胎殘余上皮細(xì)胞演化而來(lái)；多位于鞍上，以囊性多見(jiàn)，囊壁及實(shí)性部分有鈣化。臨床表現(xiàn)為發(fā)育障礙，成人以視力、視野障礙及垂體功效低下表現(xiàn)。疾病診斷腦腫瘤第71頁(yè)〔影像學(xué)表現(xiàn)〕CT：1、平掃見(jiàn)鞍區(qū)囊性或囊實(shí)性伴有不規(guī)則鈣化腫塊；2、腫瘤實(shí)質(zhì)部分呈均勻或不均勻強(qiáng)化；3、腦積水4、冠狀掃描可更清楚判斷腫瘤與蝶鞍關(guān)系。疾病診斷腦腫瘤第72頁(yè)MRI：1、平掃，腫瘤與瘤內(nèi)蛋白、膽固醇、正鐵血紅蛋白、鈣質(zhì)等含量相關(guān)，T1可呈高、等、低或混雜信號(hào)，T2多為高信號(hào)；2、增強(qiáng)腫瘤囊壁和實(shí)質(zhì)部分可強(qiáng)化。

疾病診斷腦腫瘤第73頁(yè)〔診療與判別診療〕

（1）兒童多發(fā)，高顱壓征，視力和視野及內(nèi)分泌功效紊亂等表現(xiàn)；（2）CT平掃鞍上囊性腫塊，多有各種形體鈣化，囊壁及實(shí)質(zhì)部分可強(qiáng)化；（3）MRI定位更準(zhǔn)確，但對(duì)鈣化顯示不如CT。疾病診斷腦腫瘤第74頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第75頁(yè)疾病診斷腦腫瘤第76頁(yè)顱咽管瘤疾病診斷腦腫瘤第77頁(yè)6、腦轉(zhuǎn)移瘤（metastatictumorofthebrain)

常見(jiàn)，占腦腫瘤20％，多發(fā)生于40～60歲，約占80％，男性稍多于女性。疾病診斷腦腫瘤第78頁(yè)〔臨床與病理〕腦轉(zhuǎn)移瘤多自肺癌、乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌、腎癌、甲狀腺癌等。轉(zhuǎn)移路徑以血行轉(zhuǎn)移最多見(jiàn)，頂枕區(qū)常見(jiàn)，常為多發(fā)，易出血、壞死、囊變；瘤周水腫顯著。臨床為頭痛、惡心、嘔吐、共濟(jì)失調(diào)等表現(xiàn)。疾病診斷腦腫瘤第79頁(yè)[影像學(xué)表現(xiàn)]CT：平掃，腦內(nèi)多發(fā)或單發(fā)結(jié)節(jié)，常位于皮髓交界處，呈等或低密度灶，出血時(shí)密度增高，瘤周水腫較重。增強(qiáng)檢驗(yàn)，呈結(jié)節(jié)樣或環(huán)形強(qiáng)化，多發(fā)者呈不一樣形式強(qiáng)化。所以小腫瘤大水腫為轉(zhuǎn)移瘤特征。疾病診斷腦腫瘤第80頁(yè)

MRI：腫瘤在TlWI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，因?yàn)椴±砬闆r復(fù)雜，腫瘤信號(hào)改變較多。腫瘤周?chē)[廣泛，占位效應(yīng)顯著，注射Gd-DTPA后，腫瘤有顯著強(qiáng)化，轉(zhuǎn)移瘤強(qiáng)化形態(tài)各種多樣，如結(jié)節(jié)狀、環(huán)形、花環(huán)狀，有時(shí)內(nèi)部還有不規(guī)則小結(jié)節(jié)(圖10-1—17)。有出血轉(zhuǎn)移瘤，提醒來(lái)自黑色素瘤、絨癌、甲狀腺癌和肺癌