2021全年安全事事故調(diào)查報(bào)告 黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司“3.18”亡人事故調(diào)查報(bào)告

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2021年3月18日14時(shí)50分左右，黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司工人項(xiàng)鵬龍?jiān)谏a(chǎn)車間三樓給擠壓機(jī)打注潤滑油保養(yǎng)時(shí)，被擠壓機(jī)雙向傳動(dòng)軸擠壓受傷，送往肇東市第一醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)肇東市第一醫(yī)院搶救無效死亡，事故發(fā)生后，黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司向有關(guān)部門報(bào)告，接到報(bào)告后市公安局、市應(yīng)急管理局相繼派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，由市應(yīng)急管理局向肇東市政府和綏化市應(yīng)急管理局報(bào)告。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，肇東市應(yīng)急管理局報(bào)請(qǐng)肇東市政府批準(zhǔn)，由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、市總工會(huì)派員參加，成立事故聯(lián)合調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)；并聘請(qǐng)相關(guān)專家參加，對(duì)事故展開調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則；堅(jiān)持盡職照單免責(zé)、失職照單問責(zé)原則；堅(jiān)持“四不放過”原則；通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)，調(diào)查詢問，查閱資料，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，劃分了相關(guān)的責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和事故發(fā)生單位的處理建議,并對(duì)事故發(fā)生單位提出了防范及措施，現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下。

一、事故發(fā)生單位概況

黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司，類型：有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法人代表：付慶爽，經(jīng)營場(chǎng)所：肇東市肇蘭路1委1組,注冊(cè)日期：2014年6月6日，經(jīng)營范圍：化肥批發(fā)；有機(jī)肥料、復(fù)混（合）肥料制造；種子（不再分裝的包裝種子），營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91231282085218064。黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司共有員工5人。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

2021年3月18日14時(shí)50分左右，黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司工人項(xiàng)鵬龍?jiān)谏a(chǎn)車間三樓給擠壓機(jī)打注潤滑油保養(yǎng)時(shí)，被擠壓機(jī)減速器雙向傳動(dòng)軸擠壓受傷，事故發(fā)生后法人代表妻子莊英博立即撥打120急救電話，電話沒有打通，莊英博馬上用自己的私家車和公司工人莊國文把傷者項(xiàng)鵬龍送往肇東市第一醫(yī)院進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救1小時(shí)左右，醫(yī)院宣布項(xiàng)鵬龍搶救無效死亡。莊英博安排車輛將項(xiàng)鵬龍遺體送往肇東市殯儀館并撥打110報(bào)警電話報(bào)警，隨后市公安局治安大隊(duì)、技術(shù)大隊(duì)、市應(yīng)急管理局人員相繼趕到，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查、事故調(diào)查。

三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約121萬元人民幣。死者：項(xiàng)鵬龍，男，漢族，29歲，文化程度：文盲或半文盲，出生日期：1993年7月26日，身份證號(hào)生前住址：黑龍江省肇東市北山路40號(hào)20室，系黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司工人。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

1、事故發(fā)生的直接原因：是由于機(jī)械設(shè)備維修保養(yǎng)負(fù)責(zé)人項(xiàng)鵬龍?jiān)谖赐C(jī)狀態(tài)下違章作業(yè)給擠壓機(jī)打注潤滑油時(shí)，身體不慎倒向正在旋轉(zhuǎn)的擠壓機(jī)雙向傳動(dòng)軸上，被雙向傳動(dòng)軸擠壓受傷致死。

2、事故發(fā)生的主要原因：是由于機(jī)械設(shè)備維修保養(yǎng)負(fù)責(zé)人對(duì)機(jī)械設(shè)備維修保養(yǎng)時(shí)，將擠壓機(jī)雙向傳動(dòng)軸上的防護(hù)罩拆下后未及時(shí)安裝恢復(fù)，致使雙向傳動(dòng)軸在無任何防護(hù)措施的狀態(tài)下運(yùn)轉(zhuǎn)，給事故的發(fā)生埋下隱患。

3、事故發(fā)生的間接原因：是由于黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司對(duì)從業(yè)人員安全教育不到位，致使項(xiàng)鵬龍安全意識(shí)低下，自我保護(hù)能力差，因而，違章作業(yè)造成事故。經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查核實(shí)后認(rèn)定：這是一起因違章作業(yè)造成的一般生產(chǎn)安全事故；事故類型：機(jī)械傷害；事故發(fā)生單位：黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全負(fù)責(zé)人（安全員）、機(jī)械設(shè)備維修保養(yǎng)負(fù)責(zé)人項(xiàng)鵬龍，在對(duì)機(jī)械設(shè)備維修保養(yǎng)時(shí)，將擠壓機(jī)雙向傳動(dòng)軸上的防護(hù)罩拆下后未及時(shí)安裝恢復(fù)，致使雙向傳動(dòng)軸在無任何防護(hù)措施的狀態(tài)下運(yùn)行；當(dāng)日，項(xiàng)鵬龍?jiān)诮o擠壓機(jī)打注潤滑油時(shí)，又違反停機(jī)作業(yè)的安全規(guī)定，在正處于運(yùn)轉(zhuǎn)的雙向傳動(dòng)軸上方打注潤滑油，身體不慎倒向正在運(yùn)轉(zhuǎn)的雙向傳動(dòng)軸上；被擠壓受傷致死，項(xiàng)鵬龍對(duì)該事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任和主要責(zé)任，并涉嫌觸犯刑法134條之規(guī)定，但鑒于已死亡，免于追究刑事及其他責(zé)任。

2、黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司對(duì)該事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議：肇東市應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條（一）款規(guī)定，對(duì)黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司處罰21萬元人民幣。

六、事故防范和整改措施黑龍江濟(jì)豐肥業(yè)有限公司應(yīng)以此事故為戒，對(duì)本公司生產(chǎn)經(jīng)營場(chǎng)所進(jìn)行一次全面細(xì)致的安全生產(chǎn)檢查，認(rèn)真貫徹落實(shí)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，做好安全生產(chǎn)工作，為此提出以下事故防范和整改措施。

1、按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及國家安監(jiān)總局“五落實(shí)、五到位”的要求，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度、安全操作規(guī)程及事故應(yīng)急預(yù)案，并落實(shí)實(shí)施。

2、對(duì)全廠進(jìn)行一次全方位的安全檢查，重點(diǎn)檢查企業(yè)安全管理、機(jī)電設(shè)備安全、用電安全、個(gè)體防護(hù)用品的配備與使用，安全生產(chǎn)環(huán)境等是否符合國家法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，企業(yè)是否具備安全生產(chǎn)條件。

3、依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條及相關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，傳授安全技術(shù)，提高安全意識(shí)，提高自身防