神經(jīng)內(nèi)科腦卒中護理教學查房教案

護理教學查房教案

授課實習生及科室神經(jīng)內(nèi)科

主持人XX

對象輪轉(zhuǎn)護士（專業(yè)）

1.熟悉大腦的解剖及功能分區(qū)。

2.熟悉腦血管病的病因分類，臨床表現(xiàn)，急性腦梗死的診療過程及危

險因素。

教學3.掌握腦卒中三級預(yù)防相關(guān)知識，做好疾病健康教育。

目標4.熟悉急性腦梗死神經(jīng)系統(tǒng)專科護理評估內(nèi)容（肌力的測定，共濟運

動的檢查，感覺查體，吞咽功能評定），掌握肌力的測定。

5.掌握良肢位的擺放要點。

6.了解早期康復(fù)治療內(nèi)容，意義。

典型案例：急性腦梗死護理教學查房

教學操作準備：治療車、治療盤（內(nèi)放體溫表、紗布、手電筒、壓舌板、

準備瞳孔筆、棉簽、快速手消毒液、）聽診器、血壓計、一次性水杯（內(nèi)

盛30ml溫水）、記錄本、筆、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶

詳細具體（時間、地點、人物、事件）

詳見后Word文檔

授課

內(nèi)容

活動

安排

具體授課內(nèi)容安排

一、場景1開始

時間：2022年6月13日15：00

地點：醫(yī)辦室

參加人員：總帶教老師（主持人），輪轉(zhuǎn)護士1、實習護士1、實習

護士2、實習護士3、實習護士4、實習護士5

1、主持人：各位同事，各位同學大家好，今天我們對急性腦梗死

這一疾病進行護理教學查房，護理教學查房是臨床護理教學很重

要的一環(huán)，通過查房使我們對患者的病情有進一步了解，深入的

了解該病種，鞏固和加強同學們在校所學的理論知識，提升臨床

教學水平和學生臨床護理思維綜合能力。好，現(xiàn)在由輪轉(zhuǎn)生1匯

報病例。

2、輪轉(zhuǎn)護士1：匯報病例：患者XX,男性，61歲，主因左側(cè)肢

體無力2天于2022年6月3日10：59分入院。入院時患者神志

清楚，言語流利，理解力，計算力，定向力正常。入院時體溫

36.7℃,脈搏78次/分，血壓149/91mmHg,呼吸17次/分?；颊?/p>

自理能力評分90分，跌倒/墜床評分。分，壓瘡評分21分，?？?/p>

評估：左上肢肌力5-級，左下肢輕癱試驗陽性，左側(cè)肢體肌張力

正常，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，深淺感覺正常，左側(cè)指鼻試驗

正常，快速輪替試驗笨拙。雙側(cè)巴氏征陽性，NIHSS評分1分。

?診斷：急性腦梗死

?輔助檢查（陽性體征）：

便紅細胞0T個/HP,脂肪球1-3個/HP,隱血試驗弱陽性。

三次餐后2小時血糖＞11.Immol/L,診斷2型糖尿病。

甘油三脂2.Olmmol/L,高于正常。

MRI：右側(cè)基底節(jié)區(qū)，放射冠區(qū)急性腦梗死。

MRA：大腦前動脈A1段局限性狹窄，雙側(cè)大腦中動脈狹窄，左側(cè)大腦

后動脈P2段血管管腔局限性狹窄。

頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈內(nèi)膜增厚，右側(cè)鎖骨下動脈斑塊形成。此

次病灶為右側(cè)大腦中動脈狹窄所致。

?醫(yī)囑給予急性腦梗死護理常規(guī)，內(nèi)科一級護理，低鹽低脂飲食，

間斷鼻導(dǎo)管吸氧2L/min,心電監(jiān)測，阿司匹林，氯毗格雷抗血小

板聚集，他汀類藥物阿托伐他汀鈣片穩(wěn)定斑塊，醒腦再造膠囊醒

腦開竅，活血化瘀藥物血栓通改善循環(huán)，丁苯配類藥物促進側(cè)支

循環(huán)的建立等對癥治療。同時完善各項檢查，控制血管病危險因

素，做好卒中二級預(yù)防。

?病情變化：患者于入院后第四天肢體運動功能加重，左上肢肌力

由入院時基本正常下降至上肢遠端肌力3級，左下肢肌力4級。

呈持物困難，邁步困難，日常生活能力評分由入院時90分，下降

至65分，跌倒評分升高至35分。

?針對以上護理評估，列出以下護理診斷，并針對相應(yīng)的護理問題

實施護理措施，評價護理效果。

護理診斷1：軀體活動障礙一與運動中樞損害致肢體癱瘓有關(guān)

a.偏癱肢體綜合訓練，給予患肢抗阻訓練，增加肌肉力量。予中頻

脈沖電治療促進上肢伸肌肌肉收縮。

b.作業(yè)療法，改善手功能。

c.平衡功能訓練，提升日常生活活動能力。

d.良肢位擺放，預(yù)防并發(fā)癥。

效果評價：出院時左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常?？瑟氉孕凶?，步態(tài)正

常。

四肢肌張力正常，關(guān)節(jié)處未發(fā)生攣縮。

護理診斷2：自理能力缺陷一與左側(cè)肢體活動不利有關(guān)

a.與康復(fù)治療師溝通早期康復(fù)運動訓練，改善左側(cè)肢體運動功能，增

加肌肉力量。

B.日常生活能力訓練，使患者早日回歸家庭，社會。

效果評價：患者出院時可以實現(xiàn)日常生活基本自理。

護理診斷3：有跌倒的風險：與左側(cè)肢體活動無力有關(guān)。

a.早期嚴格臥床，減少活動，指導(dǎo)患者正確翻身坐起站立的方法。

b.后期提升站立位動態(tài)平衡能力，嚴禁穿拖鞋，為陪護做好宣教，做

好保護措施。

效果評價：無跌倒的發(fā)生。

護理診斷4：知識缺乏一缺乏腦梗塞疾病的相關(guān)飲食，藥物治療的相

關(guān)知識。

a.加強疾病相關(guān)知識健康教育，做好自我管理，克服不良嗜好，合

理飲食，積極控制三高，適當有氧訓練等等?？刂葡嚓P(guān)危險因素，做

好卒中二級預(yù)防。

效果評價：患者了解腦血管病的相關(guān)知識。

護理診斷5：焦慮一與擔心預(yù)后有關(guān)

a.加強心理護理，關(guān)心病人，指導(dǎo)病人正確服藥，積極康復(fù)訓練配

合治療，講解本病的預(yù)后效果，鼓勵病人做力所能及的事情。

效果評價：病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，能按時完成康復(fù)師

制定的康復(fù)運動計劃。

以上病例匯報完畢。

總帶教老師：同學們覺得有什么漏掉的嗎？

實習生1：老師，他沒有匯報既往史，過敏史？

總帶教老師：對，非常好，我們要針對相關(guān)疾病，不僅要問他的既往

史，過敏史，還要詢問他的家族史，吸煙史，飲酒史，以及社會支持

等情況，以便進一步找出該疾病的危險因素。好，我來做一下補充，

此病人既往無高血壓，冠心病，糖尿病，無家族遺傳病史，無過敏史,

吸煙40余年，不飲酒，職業(yè)是工程設(shè)計師，居民醫(yī)保，配偶及子女

體健，社會支持情況良好。

場景2開始：時間：15：15分，地點：病房

我們所查的病人是53床患者XX,待會查房的過程中注意：1）病人

可能存在卒中后情緒變化如抑郁，焦慮等情況，不要跟病人提到預(yù)后

不好，病情可能進展等問題。2）體格檢查注意愛傷觀念，床邊手消

毒等。

攜帶用物來到患者床旁，輪轉(zhuǎn)護士1站于患者右側(cè)，帶教老師站在其

旁邊，輪轉(zhuǎn)護士1:您好，請您說一下您的床號姓名，患者回答正確,

接下來與患者溝通，感謝患者配合，準備進行查體。查患者意識，體

溫，脈搏，血壓，呼吸，?？撇轶w：肌力，肌張力，共濟運動查體,

感覺查體，吞咽功能評估。

輪轉(zhuǎn)護士1匯報查體結(jié)果：患者神志清楚，言語流利，左上肢肌力近

端5-級，遠端3+級，左下肢肌力粗測4級，肌張力正常，深淺感覺

正常，吞咽功能正常，查看患者主動活動情況，良肢位擺放情況，平

衡功能，指導(dǎo)其日常生活活動訓練等?？谱o理相關(guān)知識。告知家屬合

理運動，控制血糖，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，按時服藥，不可隨意

停藥，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，在服用抗血小板藥期間，要注意有

無牙齦出血，皮下出血，黑便等出血傾向。定期復(fù)查，預(yù)防復(fù)發(fā)。

場景3開始：時間：15：35地點：醫(yī)辦室

1.主持人：學習完這份病例，我相信同學們對急性腦梗死這個疾病

有了一定的了解。同學們在查房過程中有什么問題？

2.實習同學1：老師，腦梗死是怎么造成的呢？他都有哪些癥狀呢？

3.實習同學2：老師，我也有問題，在平常的工作中，我還看到好多

病人比今天查的病人要重的多，有的除了動不了，還說不了話，一吃

東西就嗆咳，這都是怎么造成的？

4.主持人：好，那我們就帶著這些問題，進行接下來的學習。首先,

我們來認識一下腦的組成。大腦半球由大腦縱裂分隔，左右各一對稱

分布，兩側(cè)大腦半球由臍月氐體相連接。大腦半球包括大腦皮質(zhì)，白質(zhì)，

基底節(jié)，和側(cè)腦室。每側(cè)大腦半球表面是大腦皮質(zhì)形成的腦溝和腦

回。依據(jù)主要的表面標志中央溝，大腦外側(cè)裂及其延長線分為額葉,

頂葉，穎葉，枕葉。小腦位于顱后窩內(nèi)，腦干包括中腦，腦橋，和延

髓，這就是腦的組成。其次大腦半球還有不同的功能分區(qū)，比如說,

中央前回（運動功能區(qū)），中央后回（感覺功能區(qū)），還有我們的聽

說讀寫區(qū)。接著，我們再說一下大腦的血供，供應(yīng)大腦的動脈主要有

兩個系統(tǒng)，一是頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，還有一個是椎基底動脈系統(tǒng)，咱們來

看一下圖。大腦需要大量的血供，同時腦組織的耗氧量很大，因此腦

細胞對缺血特別敏感，血流完全中斷5分鐘，腦細胞就受到嚴重損害,

較難恢復(fù)正常：如果持續(xù)中斷30分鐘，則神經(jīng)細胞發(fā)生徹底壞死，

那么它是一個不可逆的損傷。如果把人的大腦比作田地，腦的血管就

是田地里的灌溉溝渠，如果某條溝渠堵了，就有相應(yīng)的田地干旱，秧

苗缺水死亡，所以說如果某條腦血管堵了，相應(yīng)的腦組織缺血，就會

出現(xiàn)腦細胞的死亡，這就是缺血性卒中，也就是腦梗死。造成腦梗死

最主要的病因為大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞。急性腦

梗死的臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能

缺損的癥狀和體征。如：偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等。

頭痛，嘔吐、昏迷等全腦癥狀。對照此病人病例核磁顯示：右側(cè)基底

節(jié)區(qū)，放射冠區(qū)急性腦梗死。表現(xiàn)為肢體運動功能障礙（基底節(jié)：又

叫基底核，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團塊，是組成錐體

外系的主要結(jié)構(gòu)。放射冠：是指大腦由內(nèi)囊到大腦皮質(zhì)之間的各種功

能不同的投射纖維。此處的梗死常表現(xiàn)為局限的神經(jīng)癥狀。）表現(xiàn)為

肢體運動功能障礙。腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特

點，所以針對此種疾病，我們一定要盡早識別卒中癥狀，牢記BEFAST

原則，爭分奪秒救治，挽救大腦功能，在急診科，CT檢查室我們會

看到卒中綠色通道的標識，意義就在于此。

5.主持人：接下來，我們在針對此病人的專科護理情況，有針對性

的進行重點學習。我們來到病人床旁，首先為病人進行意識狀態(tài)的評

估，哪位同學說一下意識障礙的分類。

a、實習同學3：嗜睡，昏迷

b、實習同學4：淺昏迷，深昏迷

c、主持人：好，我來總結(jié)一下，大家看一下下面的思維導(dǎo)圖。（講

解）。

d、主持人：針對這個病人，他的功能障礙主要是一個肢體運動功能

方面的，表現(xiàn)為一個肌力減退，共濟運動差。哪位同學說一下肌力的

分級。

e、實習同學5：肌力分6級。......

f、主持人：那我們怎么查呢，從一級開始嗎？

g、實習同學5：不是的，老師，要從三級開始查......

h、主持人：給予指導(dǎo)，注意一定要和健側(cè)做對比。

i、主持人：接下來，我們再來看根據(jù)這個病人肌力的情況，我們需

要做哪些針對性的良肢位擺放？需不需要按照圖片上這樣擺呢？

j、同學們表示疑惑？

k、主持人：這個患者他的肩力量基本接近正常，遠端差，所以我們

要關(guān)注他的腕關(guān)節(jié)，防止垂腕，加強腕部肌肉力量的訓練，多去使用

患側(cè)手做力所能及的事情,還可以通過擰瓶蓋，打開瓶蓋的重復(fù)訓練,

鍛煉手指的力量?；紓?cè)下肢可以自由擺放。

1、主持人：除了運動方面的指導(dǎo)，我們還說到了要對病人做好二級

預(yù)防，以下是腦血管病的高危因素，有可以改變的，有不可改變的，

那么同學們能根據(jù)