zjm護理查房的學習資料

zjm護理查房的學習資料第1頁/共64頁內(nèi)容概述ONE相關知識介紹TWO簡要病史THREE護理診斷與措施FOUR知識延伸第2頁/共64頁01

PARTONE相關知識介紹

第3頁/共64頁定義慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展。與肺部對有害顆?；蛴泻怏w的異常炎癥反應有關。特征：管徑小于2mm的小氣道阻塞和阻力增高。第4頁/共64頁

一、個體因素

1、遺傳因素:α1-抗胰蛋白酶的重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關。

2、氣道高反應性:支氣管哮喘和氣道高反應性是發(fā)展成COPD的危險因素,氣道高反應性與吸煙等因素相關。

3、肺的生長發(fā)育:肺臟的發(fā)育情況與個體的出生體重及兒童時期生活環(huán)境有關。病因第5頁/共64頁二、環(huán)境因素1、大氣污染化學氣體：氯、氧化氮、二氧化硫等煙霧，對支氣管粘膜有刺激和細胞毒性作用。粉塵：二氧化硅、煤塵、棉屑等刺激支氣管粘膜，使肺纖維組織增生和清除功能遭受損害。2、吸煙

吸煙能使支氣管上皮纖毛變短，纖毛運動發(fā)生障礙，降低局部抵抗力，削弱肺泡吞噬細胞的吞噬、滅菌作用。使支氣管痙攣，增加氣道阻力。病因第6頁/共64頁3、感染

肺炎球菌和流感嗜血桿菌，為COPD急性發(fā)作的病原菌。病毒:有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。病毒感染造成呼吸道上皮損害，有利于細菌感染。4、過敏因素

細菌致敏可引起慢性支氣管炎速發(fā)型和遲發(fā)型變態(tài)反應。病因要你命趁你虛Yeah!第7頁/共64頁三、其它氣候變化：寒冷空氣能引起粘液分泌物增加，支氣管纖毛運動減弱。植物神經(jīng)功能失調(diào):大多數(shù)患者有植物神經(jīng)功能失調(diào)現(xiàn)象,副交感神經(jīng)功能亢進，氣道反應性增強。營養(yǎng):維生素C缺乏，機體對感染的抵抗力降低，血管通透性增加；維生素A缺乏，可使支氣管粘膜的柱狀上皮細胞及粘膜的修復機能減弱，溶菌酶活力降低。病因第8頁/共64頁1、炎癥反應：COPD的特點是肺內(nèi)中性粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞增加，與氣流受限程度有關。炎癥細胞釋放多種細胞因子和炎癥介質(zhì)：白三烯-4、白介素-8、TNF-α。炎癥反應在戒煙后仍持續(xù)存在。發(fā)病機制

第9頁/共64頁炎癥小氣道疾病氣道炎癥氣道重塑肺實質(zhì)破壞肺泡牽拉作用消失彈性回縮力下降氣流受限發(fā)病機制

第10頁/共64頁參與COPD的蛋白酶和抗蛋白酶蛋白酶增加絲氨酸蛋白酶中性粒細胞彈性蛋白酶CathepsinG蛋白酶3半胱氨酸蛋白酶CathepsinB,K,L,S基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）MMP-8,MMP-9,MMP-12抗蛋白酶減少1-抗胰蛋白酶1-抗糜蛋白酶分泌型白細胞蛋白酶抑制劑ElafinCystatinsMMP1-4組織抑制劑（TIMP1-4）2、蛋白酶和抗蛋白酶失衡發(fā)病機制

第11頁/共64頁3、

氧化應激

香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物

COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降氧化應激對肺組織的不利影響A、激活炎癥基因B、使抗蛋白酶失活C、刺激粘液高分泌D、導致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降發(fā)病機制

第12頁/共64頁COPD生理學異常表現(xiàn)：粘液過度分泌和纖毛功能障礙氣流受限和過度充氣氣體交換障礙肺動脈高壓病理生理第13頁/共64頁1、粘液過度分泌和纖毛功能障礙COPD首發(fā)生理學異常粘液過度分泌的原因粘液腺肥大、分泌增加，纖毛功能障礙是由于上皮細胞的鱗狀化生。2、氣流受限和過度充氣：--呼氣氣流受限（不可逆氣流受限）是COPD的典型生理特點--氣流受限部位：直徑小于2mm的傳導氣道－原因：氣道重塑（纖維化和狹窄）。病理生理第14頁/共64頁3、氣體交換障礙發(fā)生在COPD進展期病例：特點：低氧血癥伴有或不伴有高碳酸血癥。COPD氣體交換異常的原因：通氣－血流比例失調(diào)。安靜狀態(tài)下：0.84V/Q小于0.8表明通氣量顯著減少，見于慢性氣管炎，阻塞性肺氣腫，肺水腫等??；V/Q大于0.8表明肺血流量明顯減少，見于肺動脈梗塞，右心衰竭。病理生理第15頁/共64頁4、肺動脈高壓發(fā)生于COPD晚期，出現(xiàn)嚴重的氣體交換障礙后。肺動脈高壓的因素：血管收縮（主要由于低氧）肺動脈重塑肺泡毛細血管床的破壞這些因素共同作用下導致右室肥厚和功能障礙（肺心?。┎±砩淼?6頁/共64頁1、COPD起病隱匿。2、長時間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發(fā)感染時，痰液呈粘液膿性。3、冬季癥狀加重，但病情嚴重者咳嗽、咳痰長年存在。4、COPD患者早期可在活動后出現(xiàn)氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動即有呼吸困難。5、疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。臨床癥狀第17頁/共64頁COPD早期無異常體癥。

若有嚴重的肺氣腫:

望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。

叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，

肝濁音界下降。

聽診：呼吸音和語音均減低，呼氣延長

有時雙肺可聞及干

濕啰音。體征第18頁/共64頁當患者有咳嗽、咳痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險因素接觸史時，應考慮COPD。肺功能檢查可明確診斷。

在應用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)。COPD的診斷第19頁/共64頁1、病史：吸煙史清晨痰，加重時呈膿性。急性疾病時為進行性咳嗽，多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。喘和呼吸困難易誤診為哮喘。晚期有低氧血癥伴紫紺晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在。COPD的診斷第20頁/共64頁2、查體呼吸時間延長、呼氣時哮喘音。肺部充氣過度胸廓直后徑增加。膈肌活動受限，呼吸音降低，心音遙遠,肺底部濕啰音。特殊體位以減輕呼吸困難，身體前傾，雙手支撐上半身，頸、肩部肌群參與呼吸運動。常有紫紺。右心衰時，肝臟腫大，頸靜脈怒張。COPD的診斷第21頁/共64頁

3、實驗室檢查（1）胸相肺臟充氣過度，橫膈低平，肋間隙增寬和心影呈垂滴形。血管截斷現(xiàn)象，肺臟透光度增加；肺大泡形成。合并肺動脈高壓和右心室肥大時，肺門血管影突出。（2）胸部CT確定小葉中心型或全小葉型肺氣腫、肺大泡的大小和數(shù)量估計肺大泡區(qū)域肺氣腫的程度，對預計手術效果有意義COPD的診斷第22頁/共64頁肺大泡COPD的診斷第23頁/共64頁（3）肺功能估計嚴重程度、治療療效、疾病進展和預后。第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）,正常值83%，評價氣流受限的敏感指標。FEV１占預計值的百分比可判斷COPD氣流阻塞程度。COPD的診斷第24頁/共64頁疾病嚴重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

>80%預計值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%<FEV1<80%預計值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%<FEV1<50%預計值IV：非常嚴重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或FEV1%<50%預計值合并慢性呼吸衰竭COPD嚴重度的肺功能分級第25頁/共64頁（4）血氣分析輕、中度低氧血癥，早期COPD無高碳酸血癥。病情進展，低氧血癥加重，可發(fā)生高碳酸血癥。COPD的診斷第26頁/共64頁1、藥物治療

COPD有癥狀者均應接受藥物治療。藥物治療目的：減少或消除癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴重程度、改善健康狀態(tài)。目前無藥物能改變肺功能下降的速度。COPD常用藥物包括吸入和口服治療。吸入治療為首選，在較小的藥物劑量下可有相同或更大的效果，且副作用更小。COPD患者的治療第27頁/共64頁

2、支氣管擴張劑常用有三類：β2受體激動劑、抗膽堿能藥物和茶堿類。支氣管擴張劑主要作用是松弛平滑肌，改善潮式呼吸過程中的肺排空（首選為吸入制劑）。COPD患者的治療第28頁/共64頁COPD患者的治療3、祛痰藥對痰不易咳出者可應用。常用藥物有氨溴索，溴己新。4、糖皮質(zhì)激素對重度和極重度患者，反復加重的患者，長期吸入糖皮質(zhì)激素與長效β2腎上腺受體激動劑聯(lián)合制劑，可增加運動耐量，減少急性加重發(fā)作頻率，如福莫特羅加布地奈德。第29頁/共64頁5、長期氧療(LTOT)指一晝夜吸入低濃度氧15小時以上，并持續(xù)較長時間，使PaO2≥60mmHg,或SaO2升至90%的一種氧療方法。糾正低氧血癥后：應注意有無二氧化碳潴留。動脈血氣分析是首選的測量方法，脈搏血氧飽和度(SpO2)可用于觀察治療反應。氧療的指征：PaO2<7.3kPa(55mmHg)。治療目標：休息、睡眠和活動過程中維持SpO2>90%。COPD患者的治療第30頁/共64頁COPD急性加重（AECOPD)的治療第31頁/共64頁AECOPD的定義：COPD患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基礎水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天日常的變異，需要改變治療。AECOPD治療參考標準：I級：在家治療；II級：需住院治療；III級：急性呼吸衰竭。AECOPD相關知識第32頁/共64頁AECOPD住院治療的指征：*高危的伴隨疾?。ǚ窝?，心率失常，充血性心衰，糖尿病，腎功能或肝功能不全），*門診治療癥狀緩解不明顯，*呼吸困難顯著加重，*癥狀影響進食或睡眠，*低氧血癥或高碳酸血癥惡化，*神志改變，*診斷不明確，*缺乏家庭護理。AECOPD相關知識第33頁/共64頁III級：急性呼吸衰竭*氧療：鼻導管吸氧或文丘里（Venturi）面罩。一般吸氧濃度為27%～35%。*通氣支持*支氣管擴張劑*糖皮質(zhì)激素*抗生素：根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。

COPD相關知識第34頁/共64頁02

PARTTWO簡要病史

第35頁/共64頁病史匯報

20床宋美英主訴：反復咳嗽、喘憋30年，加重6天

第36頁/共64頁病例介紹

現(xiàn)病史：患者于30前無明顯誘因出現(xiàn)反復咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋，咳白色粘性痰液，多于秋冬出現(xiàn)，不伴明顯咯血、胸痛、發(fā)熱、盜汗、下肢水腫、暈厥、意識障礙，無關節(jié)肌肉疼痛、眼干、口干，無皮疹、口腔潰瘍，日?；顒涌赡褪?，于當?shù)蒯t(yī)院行抗感染、平喘、化痰等治療后可緩解，平日服用“茶堿片”、“喘舒片”治療。6天前患者受涼后出現(xiàn)咳痰、喘憋加重，咳黃白色黏性痰液，晨起及夜間為重，伴有頭暈，無頭痛，咳嗽及體位改變時出現(xiàn)，咳嗽時雙側(cè)季肋區(qū)輕度疼痛，不伴腹痛、腹脹、腹瀉，不伴惡心、嘔吐，不伴發(fā)熱、盜汗，日?；顒用黠@受限，喜坐位，夜間可平臥，偶有憋醒。就診于我院急診，以“慢性阻塞性肺病急性加重”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)一般，食欲一般，睡眠較差，入睡困難，易早醒，每日睡眠約4小時，大便無異常，小便無異常，體重近期無明顯變化。第37頁/共64頁病例介紹既往史：患者平素身體較差，“肥胖”30年，“脂肪肝”20年，“肺心病”15年，未正規(guī)治療，“高血壓”10年，最高血壓可達170/100mmHg，規(guī)律服用“利血平”，血壓控制在140/80mmHg左右，“糖尿病”9年，皮下注射“諾和靈”早18U，晚18U，血糖控制一般，“膝關節(jié)炎”10年，“膽囊炎”10年，“慢性胃炎”10年，“腦動脈供血不足”10個月，否認肝炎病史，無結(jié)核病史，4月前曾有跌倒史（具體不詳），無輸血史,無食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。個人史：無吸毒史，無吸煙史，無飲酒史，無特殊藥物服用史，無冶游史。第38頁/共64頁AECOPD2型呼吸衰竭、糖尿病慢性肺源性心臟病入院診斷第39頁/共64頁03

PARTTHREE護理診斷及措施

第40頁/共64頁P2清理呼吸道無效：與氣管插管致咳嗽反射減弱有關P1氣體交換受損：與呼吸道炎癥、肺泡呼吸面積減少有關P4睡眠形態(tài)紊亂：與對氣管插管不耐受有關P3體溫過高：與肺部感染有關

護理診斷第41頁/共64頁P6營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與攝入減少、機體消耗增加有關P5焦慮：與病情危重、擔心預后及經(jīng)濟狀況有關P8皮膚完整性有進一步受損的危險：與全身水腫、長期臥床以及有糖尿病史有關P7知識缺乏（缺乏使用呼吸機相關知識）：與首次使用呼吸機有關

護理診斷P9潛在并發(fā)癥：呼吸機相關吸入性肺炎第42頁/共64頁

P1氣體交換受損：與呼吸道炎癥、肺泡呼吸面積減少有關

I1：提供安靜舒適、干凈的病房環(huán)境，保持合適的溫、濕度。I2：遵醫(yī)囑使用呼吸機輔助呼吸，選擇合適的通氣模式。I3：病情觀察：觀察呼吸困難的程度，監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況。第43頁/共64頁I5：用藥護理：醫(yī)囑使用抗生素、支氣管舒張藥物及祛痰藥物，觀察藥物療效和不良反應。2.20評價：患者神志清楚，缺氧狀況改善。

P1氣體交換受損：與呼吸道炎癥、肺泡呼吸面積減少有關

第44頁/共64頁I1：保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，定時開窗定時空氣消毒。I2：密切監(jiān)測體溫，體溫過高給予物理降溫。

P3體溫過高：與肺部感染有關第45頁/共64頁2.20評價：體溫正常I4

：根據(jù)痰培養(yǎng)，選擇合適的抗生素并密切觀察藥物療效。P3體溫過高：與肺部感染有關第46頁/共64頁I1:對待患者做到尊重與關心，與其做到有效交流。

I2:減少影響病人睡眠的相關因素。

I3:減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠，減少燈光刺激。

P4睡眠形態(tài)紊亂：與對氣管插管不耐受有關第47頁/共64頁2.20評價:患者焦慮情緒緩解，能積極配合。I1：細心向患者講解疾病知識及治療與預后。I2：向患者介紹監(jiān)護室內(nèi)相同疾病搶救成功病例。I3：與家屬溝通，取得親人支持及鼓舞。P5焦慮：與病情危重、擔心預后及經(jīng)濟狀況有關。第48頁/共64頁I4

：。I5

：鼻飼飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的流食；（百普力、立適康）。P6營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與攝入減少、機體消耗增加有關第49頁/共64頁I1：按時翻身，避免拖、拉病人，局部破損部位予烤燈照射、泡沫敷料應用。I2

：應用氣墊床，保持床單位的清潔、干燥、平整。P8皮膚完整性有進一步受損的危險：與全身水腫、長期臥床以及有糖尿病史有關第50頁/共64頁04

PARTFOUR知識延伸-機械通氣

第51頁/共64頁機械通氣相關基本知識機械通氣？呼吸機？呼吸機—電子打氣筒第52頁/共64頁呼吸機組成及類型PB760呼吸機PB840呼吸機第53頁/共64頁常用參數(shù)：f：12～20次/分VT：成人8～10ml/KgFiO2：21%～100%PEEP：5-10cmH2O通氣模式：控制、輔助、自主通氣VCV：容量控制通氣PCV：壓力控制通氣A/C:輔助/控制SIMV:同步間歇指令通氣SPONT：自主呼吸PSV：壓力支持第54頁/共64頁

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