-冠心病的學(xué)習(xí)教案

——冠心病的學(xué)習(xí)教案第1頁/共30頁學(xué)習(xí)目標(biāo)1.具有高度的責(zé)任心，關(guān)心、愛護(hù)、尊重老年病人；具有臨床思維能力，能分析老年人的患病特點(diǎn)，根據(jù)患病特點(diǎn)制訂周密的護(hù)理計(jì)劃。2.掌握老年冠心病病人的護(hù)理評(píng)估方法及護(hù)理計(jì)劃的制訂和健康指導(dǎo)的內(nèi)容與方式。3.學(xué)會(huì)運(yùn)用溝通技巧與老年人溝通，獲取全面的信息資料并進(jìn)行健康指導(dǎo)。第2頁/共30頁工作情景與任務(wù)導(dǎo)入情景：王爺爺，61歲，退休閑居在家，沒什么業(yè)余愛好，有煙酒嗜好，社交活動(dòng)較少，退休半年后，經(jīng)常無緣由地感到胸悶不適，常伴有心悸氣短，白天晚上均有發(fā)作，去醫(yī)院檢查心電圖，確診為冠心病，自此病人精神緊張，反復(fù)要求住院治療，剛剛出院不久，又再次要求住院，且經(jīng)常性失眠，焦慮、心煩，家屬也變得高度緊張不安。工作任務(wù)：1．請(qǐng)全面評(píng)估王爺爺?shù)慕】禒顩r。2．針對(duì)評(píng)估的情況，為王爺爺制訂護(hù)理計(jì)劃。第3頁/共30頁概述冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronaryatheroscleroticheartdisease)簡(jiǎn)稱冠心病，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的臨床綜合征。其患病率隨年齡的增加而增多，除了年齡因素，老年冠心病的發(fā)生與高血壓、糖尿病[等因素]有關(guān)，老年女性冠心病的增多還與雌激素水平下降有關(guān)。第4頁/共30頁冠狀動(dòng)脈第5頁/共30頁粥樣斑塊第6頁/共30頁概述既往冠心病常分為心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和原發(fā)性心臟驟停等臨床類型。近年來，由于對(duì)AMI（急性心肌梗塞）病理生理了解取得進(jìn)展的基礎(chǔ)上，重新認(rèn)識(shí)了AMI的表現(xiàn)形式，提出了急性冠脈綜合征的概念。并將現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征。第7頁/共30頁概述老年冠心病病人的臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：①病史長,病變多累及多支血管，常有陳舊性心肌梗死，且可伴有不同程度的心功能不全。②可表現(xiàn)為慢性穩(wěn)定性心絞痛，也可以急性冠脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和AMI)為首發(fā)癥狀。③常伴有高血壓、糖尿病、阻塞性肺氣腫等慢性疾病。④多存在器官功能退行性病變，如心臟瓣膜退行性變、心功能減退等。由于上述原因，老年冠心病病人發(fā)生急性冠脈綜合征的危險(xiǎn)性相對(duì)較大。本節(jié)重點(diǎn)介紹老年心絞痛和老年急性心肌梗死的護(hù)理。第8頁/共30頁詢問有無勞累、激動(dòng)、飽餐、受寒等；有無煙酒嗜好，缺乏體育鍛煉、社交活動(dòng)等危險(xiǎn)因素；有無高血壓、糖尿病、高脂血癥等病史。護(hù)理評(píng)估1．健康史第9頁/共30頁護(hù)理評(píng)估(1)老年心絞痛：疼痛誘因、部位、性質(zhì)等多不典型。類型以不穩(wěn)定性心絞痛居多。(2)老年急性心肌梗死特點(diǎn)：①老年AMI的胸痛表現(xiàn)不典型，尤其是伴有糖尿病的高齡老年人可無胸痛。②并發(fā)癥多：老年AMI病人各種并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于中青年。③其他特點(diǎn)：老年AMI病人非Q波性心肌梗死(NQMI)較多，再梗死及梗死后心絞痛發(fā)生率高，且易發(fā)生心肌梗死擴(kuò)展。2．身體狀況第10頁/共30頁心絞痛發(fā)作第11頁/共30頁護(hù)理評(píng)估病人易產(chǎn)生孤獨(dú)、自卑心理，對(duì)家庭、社會(huì)的期望值較高，更易產(chǎn)生失落感，病情的反復(fù)發(fā)作，會(huì)使病人產(chǎn)生焦慮、恐懼和抑郁的心理反應(yīng)。3．心理-社會(huì)狀況第12頁/共30頁護(hù)理評(píng)估(1)心電圖檢查：老年AMI病人的心電圖可僅有ST-T改變，而無病理性Q波。(2)血清心肌壞死標(biāo)記物及心肌酶測(cè)定：肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，但特異性不高，肌鈣蛋白I(cTnI)及肌鈣蛋白T(cTnT)比較延遲出現(xiàn)，但特異性高。老年AMI病人的心肌酶可顯示出不同于中青年的特點(diǎn)：肌酸激酶同工酶(CK-MB)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)及乳酸脫氫酶(LDH)峰值延遲出現(xiàn)，CK和AST峰值持續(xù)時(shí)間長，CK峰值低。4．輔助檢查第13頁/共30頁常見護(hù)理診斷1.急性疼痛與心肌缺血、缺氧或壞死有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力與心肌梗死心排血量減少引起全身氧供需失調(diào)有關(guān)。3.恐懼與胸痛產(chǎn)生的瀕死感、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥的相關(guān)知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：心律失常、心源性休克、心力衰竭。第14頁/共30頁護(hù)理措施(1)發(fā)作期護(hù)理：老年人心絞痛頻繁發(fā)作時(shí)要臥床休息。嚴(yán)密觀察胸痛的特點(diǎn)及伴隨癥狀，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、心電圖的變化，注意有無急性心肌梗死的可能。注意觀察發(fā)作的誘因與表現(xiàn)，記錄服藥后緩解的時(shí)間。疼痛發(fā)作時(shí)囑病人立即停止活動(dòng)，坐下或半臥位休息，立即舌下含服硝酸甘油或硝酸異山梨酯片，緩解疼痛。穩(wěn)定病人情緒，指導(dǎo)病人放松，緩解焦慮和恐懼。同時(shí)注意觀察用藥反應(yīng)，必要時(shí)吸氧。1.老年心絞痛病人的護(hù)理第15頁/共30頁護(hù)理措施(2)緩解期護(hù)理：①遵醫(yī)囑用藥：硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、阿司匹林等。②合理飲食：選擇低脂、低膽固醇，富含蛋白質(zhì)、維生素C的食物，避免食用過多的動(dòng)物性脂肪和高膽固醇食物，嚴(yán)禁暴飲暴食，戒煙酒。③生活規(guī)律：保持樂觀、愉快情緒，避免過勞和情緒激動(dòng)，勞逸結(jié)合，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、游泳、太極拳等有氧運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。保證充足睡眠。1.老年心絞痛病人的護(hù)理第16頁/共30頁護(hù)理措施(3)用藥護(hù)理：針對(duì)老年人口干的特點(diǎn)，口服硝酸甘油前應(yīng)先用水濕潤口腔，再將藥物嚼碎置于舌下，使藥物快速溶化生效。也可選用硝酸甘油噴霧劑，首次使用硝酸甘油時(shí)宜平臥，因老年人易出現(xiàn)減壓反射導(dǎo)致血容量降低。伴有慢性阻塞性肺病、心衰或心臟傳導(dǎo)病變的老年人對(duì)β受體阻滯劑很敏感，故應(yīng)逐漸減量、停藥。鈣拮抗藥可引起老年人低血壓，應(yīng)從小劑量開始使用。使用阿司匹林或肝素等藥物時(shí)，注意觀察有無出血。1.老年心絞痛病人的護(hù)理第17頁/共30頁護(hù)理措施(4)健康教育：指導(dǎo)病人了解心絞痛發(fā)作規(guī)律，去除各種誘因；有心絞痛發(fā)作史的老年人應(yīng)隨身攜帶并學(xué)會(huì)使用保健藥盒(內(nèi)有硝酸甘油、亞硝酸異戊酯、硝苯地平、地西泮)。說明不良情緒對(duì)疾病的影響，強(qiáng)調(diào)健康飲食、戒煙限酒的重要性。1.老年心絞痛病人的護(hù)理第18頁/共30頁護(hù)理措施(1)監(jiān)護(hù)：安置病人于冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、呼吸5～7天，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常，同時(shí)注意有無尿量、意識(shí)等改變。2．老年急性心肌梗死病人護(hù)理第19頁/共30頁護(hù)理措施(2)休息：病室保持安靜、舒適，限制探視，保證病人充足的休息和睡眠時(shí)間。第1～3天絕對(duì)臥床休息，一切日常生活均由他人協(xié)助進(jìn)行。病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量可促進(jìn)心臟側(cè)支循環(huán)的建立和心功能的恢復(fù)。無并發(fā)癥者發(fā)病后2～3天協(xié)助翻身，活動(dòng)肢體，以防止發(fā)生墜積性肺炎、便秘與深靜脈血栓形成。2．老年急性心肌梗死病人護(hù)理第20頁/共30頁護(hù)理措施(3)飲食護(hù)理：給予清淡、低鈉、低脂、低膽固醇、富含維生素、纖維素、易消化的飲食，以少量多餐為宜，不宜過飽。(4)預(yù)防便秘：保持大便通暢，避免用力排便，清晨空腹飲水一杯或起床前順時(shí)針腹部按摩，同時(shí)做提肛運(yùn)動(dòng)10～20次。2．老年急性心肌梗死病人護(hù)理第21頁/共30頁護(hù)理措施(5)特殊護(hù)理：對(duì)老年AMI病人，應(yīng)特別重視以下護(hù)理內(nèi)容。①溶栓治療及護(hù)理：腦出血是老年人溶栓治療時(shí)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，對(duì)接受急性溶栓治療的老年人，應(yīng)密切觀察有無頭痛、意識(shí)改變及肢體活動(dòng)障礙，注意血壓及心率的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血的征象。②急性[診]介入治療護(hù)理：老年AMI病人介入治療的并發(fā)癥相對(duì)較多，應(yīng)密切觀察有無再發(fā)心前區(qū)痛，心電圖有無變化，及時(shí)判斷有無新的心肌缺血發(fā)生。③藥物治療及護(hù)理：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可有[干咳、]頭暈、乏力、腎功能損害等副作用，故老年AMI病人應(yīng)使用短作用制劑，從小劑量開始，幾天內(nèi)逐漸加至耐受劑量，且用藥過程中要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、血清鉀濃度和腎功能。2．老年急性心肌梗死病人護(hù)理第22頁/共30頁急性心肌梗死病理解剖第23頁/共30頁急性心肌梗死病理生理第24頁/共30頁急性心肌梗死心電圖第25頁/共30頁冠狀動(dòng)脈造影第26頁/共30頁冠心病PTCA術(shù)第27頁/共30頁護(hù)理措施(6)心理護(hù)理：急性期注意安慰病人，消除緊張、恐懼