泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤

關(guān)于泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤課件第1頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五泌尿、男生殖系腫瘤腎腫瘤：腎細(xì)胞癌、腎母細(xì)胞瘤腎盂腫瘤輸尿管腫瘤膀胱腫瘤陰莖癌睪丸腫瘤前列腺癌男生殖系腫瘤泌尿系統(tǒng)腫瘤第2頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎腫瘤概述腎腫瘤包括腎本身、腎包膜和腎周圍脂肪囊的腫瘤。大多數(shù)為惡性。占成年人惡性腫瘤的1%左右，但在小兒惡性腫瘤中達(dá)20%。在泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于膀胱腫瘤而居第二位。第3頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分類腎腫瘤的分類比較復(fù)雜。Deming分類法(1970),分11類69種Glenn分類法(1980)，分6類17種臨床上比較常見的有三種：腎腫瘤第4頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌——腎細(xì)胞癌病理起源：腎小管上皮細(xì)胞大體病理細(xì)胞類型透明細(xì)胞癌顆粒細(xì)胞癌第5頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌：腎中部巨大腫塊，內(nèi)有纖維組織分隔腎癌：腎下極腫塊，已侵犯腎盂，突破腎包膜。第6頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎上極巨大腫瘤第7頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌并出血第8頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌侵入腎靜脈第9頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五轉(zhuǎn)移性腎腫瘤第10頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

透明細(xì)胞癌顆粒細(xì)胞癌梭形細(xì)胞癌腎第11頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌，轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)確診時(shí)約7~10%有鄰近器官轉(zhuǎn)移

穿破腫|內(nèi)侵腎盂

血尿

瘤包膜|外破腎包膜、腎周筋膜鄰近器官

血液轉(zhuǎn)移是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的主要途徑。

腎V、腔V形成癌栓，占同期腎癌的3~10%常見的轉(zhuǎn)移部位依次為肺、骨、肝、腦淋巴轉(zhuǎn)移確診時(shí)24~25%有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

最先轉(zhuǎn)移到腎蒂淋巴結(jié)。第12頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50-60歲，男：女=2：1三聯(lián)征血尿，發(fā)生率32-40%腫塊，發(fā)生率9-39%疼痛，發(fā)生率35-48%血尿、腫塊、疼痛三聯(lián)征俱全者僅7-11%第13頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌

腎癌腎外表現(xiàn)就診的?？萍捌湓虻?4頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第15頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)病因病機(jī)長(zhǎng)期情志不舒、飲食不潔、外傷造成氣滯。血瘀、痰凝、日久脾腎兩虧，脾虛不能攝血，腎虛則氣化不利，水濕不行，瘀積成毒，久而聚集成塊而發(fā)為本病。第16頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌的診斷癥狀和體征影象學(xué)檢查B-US：敏感性高，無(wú)創(chuàng)傷，是首選的方法KUB：腎外形增大不規(guī)則，有時(shí)可見鈣化IVU：腎盂、腎盞變形或充盈缺損RP：IVU不顯影時(shí)做逆行造影CT：了解腫瘤大小、位置、范圍、性質(zhì)、轉(zhuǎn)移MRI：了解腫瘤是否累及腔靜脈第17頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五平片示腎外形

增大，不規(guī)則第18頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五左腎中、下段腫瘤第19頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五左腎上盞腫瘤第20頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五左腎癌：逆行造影所見第21頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎動(dòng)脈造影：血管變形、紊亂第22頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五胸部平片：

肺部轉(zhuǎn)移病灶第23頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五

B超：顯示腎外形不規(guī)則，高回聲腫塊為實(shí)質(zhì)性腫瘤。縱切橫切第24頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五CT：了解腫瘤大小、位置、

范圍、性質(zhì)、轉(zhuǎn)移示右腎外側(cè)腫塊，與肝臟分界清楚。示右腎巨大腫塊，與肝臟分界不清。第25頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第26頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎癌，治療手術(shù)治療根治性腎切除包括腎周筋膜、脂肪和腎門淋巴結(jié)術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞可減少術(shù)中出血保留腎臟的腫瘤切除術(shù)適用于雙側(cè)腎癌或孤獨(dú)腎癌，腫瘤小于6cm免疫治療：根治術(shù)后的輔助治療、晚期腎癌非特異性免疫治療：卡介苗特異性免疫治療：IRNA，IFN，IL-2，LAK細(xì)胞第27頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎母細(xì)胞瘤病理特點(diǎn)起源：胚胎性腎組織，是上皮和間質(zhì)的混合瘤生長(zhǎng)速度極快。切面均勻灰黃色，可有囊性變、出血，分界不清早期侵入腎周圍組織。很少侵入腎盂、腎盞。雙側(cè)同時(shí)發(fā)病者大約占5%。第28頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎母細(xì)胞瘤，切面所見第29頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎母細(xì)胞瘤臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：多數(shù)在5歲以下。早期無(wú)癥狀。瘦弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點(diǎn)。血尿不明顯。僅1/3有鏡下血尿。發(fā)熱、高血壓常見。第30頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎母細(xì)胞瘤診斷嬰幼兒腹部進(jìn)行性增大的腫塊，首先考慮本病診斷方法KUB：可見腫物將內(nèi)臟推擠移位，偶見鈣化。IVU：2/3患者腎盂、腎盞移位變形，1/3不顯影B-US：可檢出腫物來(lái)自腎臟，鑒別囊性和實(shí)性

了解腎靜脈和下腔靜脈有無(wú)腫瘤侵入。CT和MRI：診斷價(jià)值同腎癌第31頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎母細(xì)胞瘤治療手術(shù)治療：經(jīng)腹腎切除，若腫瘤破潰復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加一倍化療，對(duì)提高本病的存活率有重要價(jià)值腫瘤過大不能切除時(shí)可先化療，縮小再手術(shù)術(shù)后規(guī)律化療放療，一般在手術(shù)后進(jìn)行，局限在腎的2歲以下嬰兒可不進(jìn)行放療。第32頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎盂腫瘤病理病理分型移行細(xì)胞乳頭狀癌，90%鱗狀上皮細(xì)胞癌9%腺癌1%淋巴轉(zhuǎn)移早第33頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎盂腫瘤臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡：40-70歲間隙性、無(wú)痛性肉眼血尿，約占70-95%腰部鈍痛，腫瘤致UPJ梗阻引起，約占30%腎絞痛，血塊或腫瘤組織堵塞輸尿管，18%腰腹部腫塊，腫瘤梗阻引起的腎積水，5-22%膀胱刺激癥狀，5-10%第34頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎盂腫瘤診斷尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查，陽(yáng)性率可達(dá)43%出血期膀胱鏡檢可見輸尿管口噴血尿。IVU可見腎盂內(nèi)充盈缺損變形，陽(yáng)性率58-80.8%。24%不顯影。RP：86%可發(fā)現(xiàn)腫瘤輸尿管腎鏡：可直視腫瘤并作活檢。CT：分辯率高，診斷正確率90%以上第35頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腎盂腫瘤治療根治性手術(shù)切除患腎和全長(zhǎng)輸尿管單純腎切除術(shù)后輸尿管殘端復(fù)發(fā)率20%以上除經(jīng)活檢為分化良好且無(wú)浸潤(rùn)的腎盂癌外，一般均應(yīng)行根治術(shù)。姑息性手術(shù)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，可做姑息性單純腎切除。有肝、骨、肺等轉(zhuǎn)移者，可試作全身化療。放射治療無(wú)效第36頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤

BladderCancer

膀胱腫瘤是全身比較常見的腫瘤，

在泌尿系統(tǒng)中屬最常見的腫瘤。第37頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤中美兩國(guó)膀胱癌發(fā)病率的比較第38頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：病因職業(yè)和化學(xué)致癌物，染料、橡膠、皮革等吸煙，吸煙者發(fā)病率比不吸煙者高4倍藥物：止痛藥，環(huán)磷酰胺粘膜慢性刺激體內(nèi)色氨酸代謝異常第39頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤:病理組織類型第40頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：病理分化程度Ⅰ

級(jí)：分化良好，屬低度惡性。Ⅱ

級(jí)：分化居Ⅰ,Ⅱ級(jí)之間，屬中度惡性。Ⅲ級(jí)：分化不良，屬高度度惡性。第41頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五I級(jí)：分化良好，細(xì)胞排列緊密，分層較少（7層）。II級(jí)：中度惡性，細(xì)胞排列更為緊密，分層較多（12層）。III級(jí)：高度惡性，大量的異型核，失去正常上皮細(xì)胞的特征。Ii級(jí)I級(jí)III級(jí)第42頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱癌

生長(zhǎng)方式和生長(zhǎng)部位第43頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤浸潤(rùn)深度：是腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)第44頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如何理解腫瘤的分級(jí)與分期？腫瘤分級(jí)（Grade）是指腫瘤的分化程度，是腫瘤惡性程度的等級(jí)。只有通過病理檢查才能對(duì)腫瘤進(jìn)行分級(jí)。腫瘤分期（Stage）是指腫瘤浸潤(rùn)的深度和廣度，是腫瘤發(fā)展的進(jìn)度指標(biāo)。分期方法：臨床分期病理分期

（ClinicStage）（PathologyStage）第45頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五腫瘤分級(jí)、分期的臨床意義判斷預(yù)后便于比較研究：診斷、療效分析指導(dǎo)治療膀胱腫瘤分級(jí)、分期的臨床意義表淺性與浸潤(rùn)性高級(jí)別與低級(jí)別第46頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：病理轉(zhuǎn)移途徑直接擴(kuò)散：穿透膀胱壁，浸潤(rùn)到膀胱外。淋巴轉(zhuǎn)移：常見，與腫瘤的期、級(jí)密切相關(guān)閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占74%髂外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占65%血行轉(zhuǎn)移：多在晚期，主要轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨和皮膚第47頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)病因病機(jī)寒溫不適、飲食不潔、情志不暢、勞倦等致正氣虛損，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致三焦氣化功能失調(diào)，氣滯血瘀，痰凝而成本病。病久耗傷氣血，致氣血兩虛之證。第48頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：50-70歲，男/女=4/1間隙性、無(wú)痛性血尿最常見，約85%的膀胱腫瘤有此癥狀，但由于不痛且容易自行停止而易被病人所忽視。程度與腫瘤大小、范圍、數(shù)目及性質(zhì)無(wú)關(guān)非上皮性腫瘤血尿較輕第49頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：臨床表現(xiàn)以膀胱刺激癥狀、尿潴留、下腹部腫塊就診者大約占10%，多屬晚期。晚期癥狀，貧血、腰骶部疼痛、下肢浮腫詢問病史時(shí)就應(yīng)該注意分析產(chǎn)生這些癥狀可能的病理生理基礎(chǔ)，根據(jù)自己的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)形成初步印象，然后對(duì)有關(guān)的病和項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)檢查。第50頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：診斷膀胱腫瘤的定性診斷一般并不困難。由于血尿是泌尿系統(tǒng)各種疾病所共有的癥狀，因此必須詳細(xì)詢問病史，全面檢查。定性診斷確立后，進(jìn)一步估計(jì)腫瘤的分化程度、浸潤(rùn)深度和范圍，盡可能做出確切的腫瘤分期；了解上尿路情況，選擇最佳的治療方案，并對(duì)預(yù)后作出比較準(zhǔn)確的評(píng)估。第51頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：診斷診斷——尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行，無(wú)創(chuàng)性缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性依賴于腫瘤的分化程度和檢查者的經(jīng)驗(yàn)。干擾因素多。采用正確的標(biāo)本采集方法可提高準(zhǔn)確性：留取早晨第2次新鮮尿采用膀胱刷洗液檢查應(yīng)用：早期癌篩選和術(shù)后隨訪第52頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱癌影象學(xué)檢查目的

IVU

和B-US腫瘤的浸潤(rùn)深度？腫瘤對(duì)腎

功能的影響？泌尿系統(tǒng)

其它部位

有無(wú)腫瘤？B-USCTMRI第53頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：診斷影象學(xué)檢查X線檢查IVU可了解腎盂輸尿管有無(wú)腫瘤及腎功能。膀胱造影可見充盈缺損，壁僵硬不整齊。CT和MRI可估計(jì)腫瘤部位、大小、深度及局部轉(zhuǎn)移病灶B-US：可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上腫瘤經(jīng)尿道超聲可用于分期第54頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五T2T2T2：右輸尿管開口前面腫塊，右輸尿管仍清晰可見T3a：膀胱右側(cè)壁腫塊，肌層已明顯受侵犯。T3b：膀胱右側(cè)壁腫塊，膀胱外側(cè)壁形成蟲咬樣缺口。T4：腫瘤不僅侵犯左輸尿管，而且有恥骨和髂骨骨質(zhì)破壞。第55頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五T3期腫瘤：顯示腫瘤侵犯膀胱右側(cè)壁，右髂窩淋巴結(jié)腫大。T2期腫瘤：顯示腫瘤位于左輸尿管開口周圍，對(duì)輸尿管開口造成梗阻第56頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤，B-US所見T1期腫瘤T2期腫瘤第57頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：診斷膀胱鏡檢查是診斷膀胱腫瘤最直接、最直觀的檢查。注意腫瘤的部位、大小、數(shù)目、形態(tài)蒂部和基底浸潤(rùn)程度以及腫瘤與輸尿管口的關(guān)系。腫瘤活組織檢查進(jìn)行病理分級(jí)分期。隨機(jī)活檢第58頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱癌分期

和膀胱鏡下所見第59頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五T1T3T4T2第60頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：診斷診斷，其它方法流式細(xì)胞術(shù)（FCM）原理：正常細(xì)胞DNA相同恒定，是二倍體

癌細(xì)胞DNA含量增加，為DNA的異倍體類型。作用：可快速定量分析尿內(nèi)癌細(xì)胞的DNA含量和倍

體類型，估計(jì)腫瘤的期、級(jí)和預(yù)后。第61頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：治療以手術(shù)治療為主手術(shù)治療原則Ta,T1和局限

的T2期腫瘤較大,多發(fā),

反復(fù)復(fù)發(fā)及

T2,T3期腫瘤經(jīng)尿道手術(shù)膀胱切開腫瘤切除膀胱部分切除保留膀胱手術(shù)不保留膀胱膀胱全切除術(shù)第62頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：治療治療：復(fù)查是治療的一部分膀胱腫瘤切除后容易復(fù)發(fā)。但復(fù)發(fā)者仍有可能治愈。2年內(nèi)半數(shù)腫瘤復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)常不正在原來(lái)部位。10-15%復(fù)發(fā)腫瘤惡性程度增加。任何保留膀胱的手術(shù)后患者都應(yīng)嚴(yán)密隨診。第63頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：治療表淺膀胱腫瘤的治療原位癌，（BCG治療效果最好，CR可達(dá)72%）分化不良、癌旁原位癌或已有浸潤(rùn)者，盡早行膀胱全切。分化良好的原位癌：藥物灌注后嚴(yán)密隨訪。T1期，占80%左右手術(shù)：經(jīng)尿道手術(shù)或切開膀胱行腫瘤電烙或切除術(shù)后選用下列藥物之一種行膀胱灌注治療第64頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：治療常用的膀胱灌注療法卡介苗BCG，首選藥物。60-120mg冰凍BCG溶于4C60ml生理鹽水，1次/每周*6周。絲裂霉素MMC，不易吸收，無(wú)骨髓抑制。40mg/40ml生理鹽水，1次/每周*8周，1次/每月*12月。塞替派Thiotepa，易吸收引起骨髓抑制。30mg/30ml或60mg/60ml生理鹽水，1次/每周*6-8周，1次/每月*12月。第65頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五膀胱腫瘤：治療浸潤(rùn)性膀胱腫瘤的治療T2、T3期手術(shù)治療膀胱部分切除：距腫瘤2cm以內(nèi)的全層膀胱壁。膀胱全切：全膀胱、前列腺和精囊，尿流改道放療，用于手術(shù)前或術(shù)后的輔助治療?；煟嘤糜谕砥诓±?、轉(zhuǎn)移病灶。常用順鉑、阿霉素靜脈化療，動(dòng)脈內(nèi)灌注化療T4期：姑息性放療或化療第66頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五第67頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五陰莖癌病因：包皮垢長(zhǎng)期刺激。病理病理類型以鱗癌最為常見。生長(zhǎng)方式乳頭型：常見，向外生長(zhǎng)結(jié)節(jié)型：向深部浸潤(rùn)，但很少浸潤(rùn)尿道轉(zhuǎn)移途徑淋巴轉(zhuǎn)移，常見第68頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五陰莖癌臨床表現(xiàn)好發(fā)年齡：40-60歲有包莖或包皮過長(zhǎng)陰莖頭部（包皮）腫物或經(jīng)久不愈的潰瘍伴有癌組織壞死時(shí)有惡臭分泌物腹股溝淋巴結(jié)腫大第69頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中醫(yī)病因病機(jī)肝主筋，陰莖為宗筋所聚之處；腎主二便，陰莖為腎之外竅，因此陰莖和肝、腎關(guān)系密切。陰莖癌的發(fā)生多因肝腎陰虛，憂慮過度，相火內(nèi)灼，水不涵木肝經(jīng)血少，脈絡(luò)空虛，虛火痰濁侵襲，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，積聚陰莖而成。第70頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五陰莖癌診斷根據(jù)以上病史和體征，診斷并不困難。必要時(shí)可做活檢，與陰莖頭炎、慢性潰瘍鑒別腹股溝淋巴結(jié)腫大的鑒別炎癥：質(zhì)中有彈性，壓痛、活動(dòng)，抗炎后縮小轉(zhuǎn)移：質(zhì)硬固定無(wú)壓痛，手術(shù)、抗炎后不縮小“前哨結(jié)”：是陰莖癌最早轉(zhuǎn)移的部位。即位于大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處內(nèi)上方的股淋巴結(jié)第71頁(yè)，共81頁(yè)，2023年，2月20日，星期五陰莖癌治療手術(shù)治療腫瘤切除術(shù)陰莖部分切除，距腫瘤2cm以上