溶血尿毒綜合癥

關于溶血尿毒綜合癥第1頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據(jù)第2頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五Gasser首先報道1955ConradvonGasserHemolyticUremicSyndromediarrhea+hemolyticanemia+thrombocytopenia+acuterenalfailure第3頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

流行病學成人罕見，占ARF＜5%成人TTP-HUS約40-60%進展至CRF

Lupus2002(11):443-450AnnHematol,2000,79:66-72Transplant(2002)17:1228-1234占ARF的2.7%～12%，呈不斷上升趨勢

MayoClinProc,2001,76:1154-1162第4頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

典型的流行病學

多見于學齡前兒童發(fā)病前4-7天常有先兆性腹瀉，多

為出血性病程一般為2-3周，預后相對較好，

兒童死亡率＜5%5年完全緩解率達75%，罕見復發(fā)

JAMA，2003，290：1360-1370第5頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五血管內溶血的微血管病溶血性貧血、血小板減少和腎衰竭

概念第6頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據(jù)第7頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五血栓性血小板減少性紫癜（TTP）溶血尿毒綜合征（HUS）病因、發(fā)病機制、病理改變大致相同TTP/HUS綜合征or血栓性微血管?。═MA）CleveClinJMed,2001,68:857-864第8頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

病因與分類第9頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

發(fā)病機制第10頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五發(fā)病機制遺傳因素臨床表現(xiàn)、療效、預后受基因型的影響

Blood,15August2006第11頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據(jù)第12頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

病理改變三種主要類型腎動脈和腎內動脈病變腎小球病變腎皮質壞死第13頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

病理改變腎小球毛細血管袢內大量紅細胞，見血栓（PASM-Masson，x400）腎間質大量紅細胞，小動脈纖維素樣壞死，血栓形成（PASM-Masson,x400）第14頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

病理改變腎小球輕度分葉，內皮細胞腫脹、增生浸潤細胞≥5個（PAS，×400）第15頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

病理改變腎小球內皮細胞腫脹，內皮下疏松、增寬，見無定形的物質呈網狀分布（↓）（電鏡）腎小球內皮細胞增生，內皮下疏松、增寬，見細胞碎屑（△）及變形紅細胞（↓）（電鏡）第16頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

病理改變腎小球毛細血管袢內皮下疏松、增寬，見無定形的物質（電鏡）腎小球毛細血管袢內皮細胞腫脹、增生，胞漿連拱狀（↓），堵塞袢腔（電鏡）第17頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

臨床表現(xiàn)第18頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五不同類型溶血尿毒綜合征第19頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據(jù)第20頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

實驗室檢查第21頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據(jù)第22頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

診斷標準Nephrology,Ellipses,2005:243-244第23頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

診斷思路前驅期：D+HUS:胃腸炎、呼吸道感染

D-HUS:感染、藥物、移植、妊娠間歇期：數(shù)日或數(shù)周急性期：溶血性貧血、急性腎功能衰竭、出血傾向慢性期：慢性腎功能不全神經系統(tǒng)損害后遺癥尋找臨床線索第24頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

診斷思路病原學：糞檢、糞培養(yǎng)、血清學檢查血液學：Hb↓、網織紅細胞↑

↑、血清膽紅素↑紅細胞形態(tài)異常、血小板↓凝血因子：變化與病期密切相關尿常規(guī)：血尿、紅細胞碎片、蛋白尿腎功能異常：高鉀、氮質血癥、代酸其他：Coombs實驗（-）、LDH↓輔助檢查第25頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

診斷思路腎臟病理有助于確診腎小球病變腎小動脈病變腎小球及腎動脈病變同時存在第26頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

鑒別診斷溶血尿毒綜合癥（HUS)血栓性血小板減少性紫癜(TTP）血栓性微血管病以ARF、纖維蛋白沉積為主少或無神經系統(tǒng)病變ADAMTS13(-)以發(fā)熱、中樞神經系統(tǒng)病變、血小板沉積為主腎臟病變輕ADAMTS13(+)

更多見于成人，兒童罕見HUSTTP第27頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

鑒別診斷第28頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

鑒別診斷急性間質性腎炎

病史短，起病急起病前用藥史

水腫、高血壓，血肌酐進行性升高

發(fā)熱、皮疹血、尿嗜酸粒細胞高

雙腎體積不小

第29頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

鑒別診斷急進性腎小球腎炎

近期感染史

急進性腎炎綜合征

自身抗體如ANCA、抗GBM第30頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

鑒別診斷兒童患者中，以肝脾巨大、網織紅細胞減少為突出表現(xiàn)的非典型性HUS需與臨床提示惡性血液病合并腎損傷鑒別

Pidiatricemergcare2010.7.26第31頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

鑒別診斷子癇合并HELLP綜合征相同點：血小板減少微血管性溶血性貧血神經系統(tǒng)異常：如癲癇發(fā)作不同點：終止妊娠后幾天內癥狀緩解可不予血漿置換治療第32頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五基本概念及流行病學病因和發(fā)病機理病理及臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷及鑒別診斷治療方案及其循證醫(yī)學證據(jù)第33頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療無特效治療第34頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五治療控制溶血治療急性腎衰竭抗血栓改善微循環(huán)靜脈輸注新鮮血漿死亡率較高傳統(tǒng)治療第35頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第36頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五支持治療營養(yǎng)支持控制高血壓糾正嚴重貧血維持水電解質平衡支持治療支持治療是HUS治療的基礎非感染相關性HUS需盡快給予血漿治療

IndianPediatri.2009.Dec第37頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第38頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五早期透析早期透析指征嚴重高鉀血癥（K＞6.5mmol/L）嚴重水負荷過重合并肺水腫氮質血癥伴腦病或BUN＞53.55mmol/L持續(xù)少尿或無尿24h以上

嬰幼兒及學齡前患兒最廣泛的是腹膜透析嚴重結腸炎或腹膜炎者可考慮血液透析第39頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第40頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

血漿置換治療HUS最重要的措施生存率10%75%～92%PE普通HUS治療應首選輸注血漿療法重癥HUS應首選PE療法

TherApher,2001,5:182-185Blood,2000,96:1223-1229第41頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換分類非選擇性選擇性雙重血漿置換最大優(yōu)點：保存血漿白蛋白

節(jié)約血漿制品

減少感染第42頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換

疾病和病因PE治療的效果典型HUSVerotoxin毒素兒童不必進行，成人療效確定非典型HUS

肺炎鏈球菌感染禁忌HIV感染有一定效果

藥物必要時短期應用

妊娠及產后妊娠早期和產后主張使用

系統(tǒng)性疾病有一定效果

腫瘤和化療效果不肯定

移植相關性有一定效果

家族型意見不一

特發(fā)性有依賴性

第43頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

血漿置換兒童典型HUS不必進行PE僅支持可使絕大多數(shù)兒童康復Blood,2000,96:1223-1239第44頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換肺炎球菌感染繼發(fā)者PE是禁忌因為成人血漿含有抗TF抗原抗體該成分可加速聚合物的形成和溶血PediatrNephrol,2004,19:317-321第45頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五PE療程尚無定論1次/天，40ml/kg反映不佳PE2次/天+糖皮質激素血小板計數(shù)正常減少PE頻率反映良好停止PEHUS持續(xù)緩解Blood,2000,96(4):1223-1229第46頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五PE療程無條件行血漿置換輸血漿15～30ml/kg血漿輸注暫時治療措施不能替代血漿置換第47頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五PE療程完全緩解不進行PE＞30d后疾病復發(fā)PE過程中30d內復發(fā)重新PEBlood,2000,96(4):1223-1229第48頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五PE治療反應性指標治療反應性指標血小板計數(shù)Hb﹤9.0g/L發(fā)熱年齡﹥40歲臨床分類LDH特發(fā)性HUS藥物、妊娠、典型HUSSLE療效迅速延長療程不可預測第49頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五PE治療反應性指標PE治療反映低下PE數(shù)天后仍嚴重持續(xù)性血小板減少和溶血1次/天置換后病情一度好轉，再次血小板減少和溶血1次/天置換后出現(xiàn)新的神經系統(tǒng)異常表現(xiàn)第50頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換反應低下的治療

增加血漿置換的頻率和劑量1次/天→2次/天30-40ml/(kg·d)→80-120ml/(kg·d)糖皮質激素

劑量與模式無統(tǒng)一認識血小板輸注

大面積岀血時不應限制其他治療IVIG、免疫抑制藥、脾切除、抗血小板藥第51頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五血漿置換反應低下的治療脾切除：

血漿置換無反應或反復發(fā)作者

DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374BrJHaematol,2000，109：496-507第52頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五PE的并發(fā)癥發(fā)生率12%～40%容量失衡低血鈣心律失常血栓形成岀血過敏反應第53頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第54頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）HUS是一種由抗CD36抗體介導的免疫紊亂性疾病

BrJHaematol,2005,73(12):8306-8316第55頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）腎臟微血管CD36抗原表達增加CD36與STx的標志氨基酸序列80%同源早期應用IVIG以中和毒素BrJHaematal,2005,131(2)；247-252PediatrInt,1999(41)；223-227第56頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五靜脈輸注免疫球蛋白（IVIG）大劑量多價丙種球蛋白（IVIG）：400mg/Kg/d

與血漿置換同時使用

一般與PE和激素聯(lián)合使用DebourdeanPH.AnnMedInterne,1999:150:374

BrJHaematol,2000，109：496-507第57頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第58頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五抗生素E.ColiO157:H7感染抗生素治療增加發(fā)生HUS危險仍有爭議痢疾桿菌1型感染早期應用抗生素減少HUS發(fā)生大量毒素釋放+正常菌群失調ClinInfectDis,2006,42(3):356-362NEnglJMed,2000,342(26):1990-1991第59頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五抗生素抗生素對HUS有預防作用抗生素應用有降低志賀毒素的濃度，減少HUS發(fā)生的作用

ClinInfectDis,2006,42(3):356-362磷霉素

早期應用對于HUS發(fā)生有預防作用ClinNephrol,1999,52(6):357-362大腸埃希菌O157：H7感染早期應用氟喹諾酮明顯防止HUS發(fā)生KansenshogakuZasshi,1998,72(3)；266-272阿奇霉素能通過抑制志賀毒素引起的細胞因子產生而防止HUS發(fā)生

ClinInfectDis,2006,42(3):356-362第60頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

抗生素抗生素對HUS有誘發(fā)作用抗生素應用可以使HUS的發(fā)生發(fā)生率增高

NEnglJMed,2000,342(26):1930-1936磷霉素對于HUS有誘發(fā)加重可能

EpidemiolInfect,1997,119(1):101-103第61頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五抗生素抗生素與HUS的發(fā)生無相關性抗生素與HUS的發(fā)生無明顯關系JAMA,2002,288(8):996-1001無論哪種抗生素，在大腸埃希菌感染中都不能有效或安全的預防或防止HUS的發(fā)生ImmunInfect,1992,20(5):168-172第62頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五抗生素抗生素給藥途徑對HUS發(fā)生的影響95例口服磷霉素者無一例外發(fā)生HUS17例靜脈應用磷霉素者大多發(fā)生HUS口服用藥腸道局部抗生素濃度較高，利于真正發(fā)揮作用JpnJAntibiot,1997,50(7):591-596第63頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

抗生素抗生素種類對E.ColiO157:H7影響抑制蛋白質合成的抗生素不會引起志賀毒素釋放，故不易引起HUS發(fā)生卡那霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、四環(huán)素KansenshogakuZasshi,1997,71(2)；130-135IntJAntimicrobAgents,2003,21950,471-477第64頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

抗生素體外實驗實際效應尚不肯定第65頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第66頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五抗凝療法存在爭議

肝素100mg/kg+生理鹽水100ml

低分子肝素80IU/kg

iHqd

尿激酶負荷量6萬U，以后每日

半量維持

雙嘧達莫3～5mg/kg第67頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第68頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五血小板有爭議慎輸BrJHaematol,2000，109：496-507第69頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

治療血漿置換抗生素治療前景支持治療早期透析IVIG抗凝療法血小板輸注移植第70頁，共78頁，2023年，2月20日，星期五

腎移植兒童ESRD腎移植為首選。兒童典