疾病預后的循證醫(yī)學評價及應用研究生定稿演示文稿

疾病預后的循證醫(yī)學評價及應用研究生定稿演示文稿1當前1頁，總共78頁。鄭州大學第二附屬醫(yī)院心內科2（優(yōu)選）疾病預后的循證醫(yī)學評價及應用研究生定稿當前2頁，總共78頁。循證醫(yī)學定義循證醫(yī)學（evidence-basedmedicine,EBM）又稱實證醫(yī)學，是指在疾病診治過程中，將個人臨床專業(yè)知識與現(xiàn)有最好研究證據(jù)、病人選擇結合起來進行綜合考慮，為每個病員做出最佳醫(yī)療決策。當前3頁，總共78頁。循證醫(yī)學“三要素”醫(yī)務人員豐富臨床知識（正確診斷）；現(xiàn)有最好研究證據(jù)（真實證據(jù)）；病人選擇（尊重患者權利）當前4頁，總共78頁。循證醫(yī)學與臨床實踐確定需要回答的臨床問題尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù)評價證據(jù)的正確性和有效性臨床上實施這一有效措施并回答臨床問題當前5頁，總共78頁。學習目的掌握科學評價預后研究文獻的標準掌握預后評定指標、預后研究三要素實踐案例----臨床預后評價當前6頁，總共78頁。實施研究結果的關鍵問題資料提供的研究結果是否正確可靠？結果是什么？這些結果對處理自己的病人是否有用？當前7頁，總共78頁。一、預后循證估計的概念預后（prognosis)----指疾病發(fā)生后，對疾病未來病程和結局的預測。預后是醫(yī)生、病人及家屬都十分關切的問題醫(yī)生在預測疾病病程和結局時，除結合專業(yè)知識、患者疾病特征和臨床經(jīng)驗外，還要選擇最佳科學證據(jù)，進行綜合判斷與估計，使預測疾病預后結果更可能接近患者真實結局。當前8頁，總共78頁。預后問題的三要素定性的：會有什么樣的結果發(fā)生定量的：這些結果發(fā)生的可能性有多大時序的：這些結果發(fā)生在何時當前9頁，總共78頁。預后研究的意義了解疾病發(fā)展趨勢和后果，為臨床治療決策提供依據(jù)；了解影響預后各種因素，通過改變預后因素改變預后；通過預后研究評價治療措施的效果當前10頁，總共78頁。查找預后證據(jù)的方法1、探討疾病對患者的危害性：2、探討影響預后的因素：3、探討改善預后的措施：當前11頁，總共78頁。1、疾病對患者的危害性患病后結局：痊愈、好轉、致殘、死亡不同結局概率多大？高度重視致殘率越高，或病死率越高，對人類危害就越大，作為首選疾病去研究，如冠心病、高血壓等，要注意疾病的轉歸，對預后要有明確的重點指標，還要注意導致不同結局的影響因素當前12頁，總共78頁。2、影響預后的因素無特殊治療的疾病，預后主要是研究自然轉歸有治療方法的疾病（如AMI)，要研究不同干預措施實施后的轉歸，觀察哪些因素與結局有密切關系有些疾病，某個因素可以是致病因素，又是重要的預后因素，如年齡、吸煙既是導致急性心肌梗死的危險因素，又是患者的不良預后因素某些疾病，不同的病情、病期、年齡、并發(fā)癥均成為預后因素干預措施對疾病預后有很大的關系，結合預后證據(jù)，評價影響預后的因素當前13頁，總共78頁。影響預后的因素預后因素（prognosticfactor)：凡是影響疾病結果的因素預后因素能用來正確預計疾病結果事件的發(fā)生當前14頁，總共78頁。影響預后的因素人口學特征：年齡、性別疾病本身特點：病情、病程、合并癥社會-經(jīng)濟地位和家庭因素：醫(yī)療條件：個性特征：心理因素和身體素質依從性：早期診斷、早期治療不同疾病的特殊預后因素當前15頁，總共78頁。人口學特征：年齡、性別不同的疾病有年齡和性別的差異同一疾病不同年齡和性別又有不同結局當前16頁，總共78頁。疾病本身的特點疾病的性質、臨床類型、病變程度和病情等，均可影響疾病的預后引用文獻作為臨床判斷預后的佐證時，一定要認真分析納入病例的臨床類型和病情，與實際病例有無差別，是否做過分層處理，這樣才能恰當?shù)乩梦墨I做出預后的判斷當前17頁，總共78頁。社會、家庭因素社會、家庭因素對患者預后都有一定關系。醫(yī)療制度、社會保障制度、家庭經(jīng)濟狀況、患者在家中地位及重要性、社會及家庭成員對患者的關懷、照顧程度以及患者文化程度和心理承受能力等都會影響疾病預后。當前18頁，總共78頁。醫(yī)療條件醫(yī)療條件的好壞，直接影響疾病的預后臨床文獻的應用，要了解研究單位的醫(yī)療設備及醫(yī)療水平，尤其是重病，預后的結果與醫(yī)療條件明顯相關。當前19頁，總共78頁。個性特征（心理因素和身體素質）患者的身體素質依據(jù)其年齡、性別、營養(yǎng)狀況、免疫功能、家族遺傳、心理素質等因素，均可影響預后，應綜合評價體質的好壞，患病后的癥狀輕重不同，疾病預后也不同當前20頁，總共78頁。早期診斷、早期治療早期正確診斷和早期合理治療是改善預后的最佳方案，對疾病的結局至關重要，否則很可能導致不好的結局發(fā)生。分析時要對疾病不同期的病例進行分層分析，否則結論可信度就差。當前21頁，總共78頁。其他：影響預后的因素依從性：干預措施對疾病的預后有很大的關系，結合預后的證據(jù)，在評價影響預后的結局中有重要作用，有些疾病干預后有好的結果，有些則相反。同一種干預措施結果和預后也不盡相同當前22頁，總共78頁。3、改善預后的措施改善預后必須是有效的防治措施，防止并發(fā)癥發(fā)生，積極治療并處理不良的預后因素。早期有效的治療、措施得當（藥物選擇合理、手術時機恰當）都可改善患者預后。同一組疾病，并發(fā)癥不同，預后也不同。如急性心肌梗死，并發(fā)心臟破裂、心衰、心律失常等都是影響預后的重要因素，如對疾病治療及時，處理得當，就可避免并發(fā)癥的發(fā)生，預后就大大改觀。所以我們該做的是如何使每種疾病得到滿意合理的干預而改善預后。當前23頁，總共78頁。如何為AMI患者制定合適有效的治療方案？目前對AMI患者可選擇的治療方案：藥物治療

冠脈支架術急診冠脈搭橋術當前24頁，總共78頁。合理的治療方案以人為本如何給病人選擇合適治療方案?每一位患者會有多種治療方案的選擇

同一種疾病患者會選擇不同治療方案兩個中心人病以病為中心良好的結局當前25頁，總共78頁。（一）、自然病史自然病史（naturalhistoryofdisease）：是指沒有任何干預措施情況下，疾病本身發(fā)生、發(fā)展到結局的整個自然過程。分四個時期：1、生物學發(fā)病期（biologicalonset)2、亞臨床期（sub-clinicalstage)3、臨床期（clinicalstage）4、結局（outcome)當前26頁，總共78頁。臨床流行病學循證醫(yī)學致病因素設計、衡量、評價DME疾病生物學發(fā)病期臨床期人體功能或結構發(fā)生改變暴露因素吸收劑量早期生物效應亞臨床期臨床期干預措施預后結局暴露因素-疾病發(fā)生-預后結局之間的關系當前27頁，總共78頁。（二）臨床病程臨床病程（courseofillness)：

指疾病首發(fā)癥狀或體征出現(xiàn)后，經(jīng)不同醫(yī)療措施處理后，到最后結局所經(jīng)歷的全過程。如果開始治療時已到疾病晚期，對預后影響很大。當前28頁，總共78頁。自然病史※＋D×痊愈好轉死亡生物發(fā)病期亞臨床期臨床期結局時間臨床病程首發(fā)癥狀或體征處理措施結局預后治療診斷當前29頁，總共78頁。（三）疾病轉歸與預后的描述任何疾病都要經(jīng)過長短不等的臨床病程，逐步發(fā)展為痊愈、好轉、無效、惡化、并發(fā)癥、后遺癥、致殘或死亡等結果在研究疾病的轉歸與結局中，不管小樣本還是大樣本的研究，其目的都是為臨床提供判斷預后方面的可靠證據(jù)當前30頁，總共78頁。描述預后常用的指標

----用簡單的率表示有效率（responserate)治愈率(recoveryrate)緩解率(rimissionrate)復發(fā)率(recurrencerate)致殘率：(disabilityrate)病死率(case-fatality)5年生存率(5-yearsurvivalrate)

應用這些指標，明確預后的終點，這樣才能在研究預后的文獻中，使用相同的指標相互比較，取得最佳證據(jù)，以期用于臨床對預后的判斷當前31頁，總共78頁。

描述預后常用的指標指標名稱定義有效率患某病經(jīng)過治療后，證實有效病例占同期該病總病例數(shù)的百分率緩解率患某病經(jīng)過治療后，達到臨床疾病消失期的例數(shù)占同期該病總病例數(shù)的百分率復發(fā)率患某病已經(jīng)緩解或痊愈后，重新復發(fā)患者占同期該病總病例數(shù)的百分率病死率某時期內因某病死亡的病例數(shù)占該病總病例數(shù)的百分率5年生存率從疾病某點開始到5年時存活病例占該病總觀察病例數(shù)百分率當前32頁，總共78頁。描述預后較為復雜的表達指標生存率曲線（survivalratecurve）:了解不同年份患者的生存率潛在減壽年數(shù)(potentialyearsoflifelost,PYLL)：綜合估計某種死因，對一定年齡組人群危害程度傷殘調整壽命年(disabilityadjustedlifeyear，DALY)：定量計算疾病造成的早死與殘疾，對健康壽命年損失的綜合指標。生存質量(qualityoflife)：當前33頁，總共78頁。預后因素研究的統(tǒng)計學方法單因素分析多元LogisticLogistic回歸分析：篩選與疾病相關的主要預后因素以及這些因素在決定預后中的相對比重Cox模型：建立疾病預后函數(shù)或預后指數(shù)。同時能有效處理隨訪時間長短不一、資料失訪等終檢值問題。當前34頁，總共78頁。二、預后研究的設計方案預后研究方案：前瞻性和回顧性兩大類型：隨機對照研究1、前瞻性研究方案隊列研究臨床對照研究描述性研究回顧性隊列研究2、回顧性研究方案病例-對照研究描述性研究當前35頁，總共78頁。預后研究中的關鍵問題隊列研究的起始點：必須有明確的標準；研究對象的來源和分組：研究人群與目標人群一致分組具有可比性隨訪和失訪當前36頁，總共78頁。1、隊列研究(cohortstudy)隊列研究是預后研究中最佳設計方案，可以對疾病結局及預后因素進行研究，具有很高的論證強度，實施較隨機臨床對照研究容易，病例數(shù)大，隨訪時間長。隨訪結束后可以按照人口學特征、病理學特征、病情特點，分為不同的亞組進行比較，獲得可信度較高的各種不同結局的可能性在實際工作中，如果過去的資料比較完整，為增大樣本數(shù)量，縮短研究時間，這時也可采用回顧性隊列研究當前37頁，總共78頁。隊列研究設計特點：1、可以追蹤一個或多個隊列2、研究要求納入的病人要有一定的代表性，能代表所研究的疾病人群3、研究對象入組時均不應該已經(jīng)具有或曾經(jīng)發(fā)生過該疾病的結局4、應該采取客觀的疾病終點指標統(tǒng)一的判斷標準，必要時采用盲法判斷5、研究的隨訪時間要足夠長，盡可能進行全程隨訪防止失訪人數(shù)增多，影響研究結果的真實性6、隊列研究可以是前瞻性或回顧性研究當前38頁，總共78頁。中國住院患者心力衰竭注冊研究

ChinaNationalHFregistry(CN-HF)中華人民共和國科技部十二五國家科技支撐計劃項目課題（2011BAI11B10）。全國性、多中心、登記人群隊列、前瞻性、觀察性研究。在中國50至100家二級和三級醫(yī)院中進行

當前39頁，總共78頁。入選/排除標準入選標準：（1）心血管內科出院的患者

（2）出院診斷或住院期間死亡診斷為心衰患者（3）同意簽署知情同意書

排除標準：（1）不同意簽署知情同意書

（2）此前住院期間已參加本研究的患者

當前40頁，總共78頁。2、隨機臨床對照研究

(randomizedclinicalcontrolledtyial，RCT)RCT是防治性研究中的金方案，研究預后時依然在應用，結論的真實性較好，該設計方案從可行性和倫理道德考慮采納者很少，在設計分組過程中及預后隨訪時間較長等方面，有一定困難。當前41頁，總共78頁。

RuryHolman

教授牛津大學，英國

潘長玉教授 胡大一教授

中國人民解放軍總醫(yī)院 北京大學人民醫(yī)院阿卡波糖心血管評估試驗(ACE)隨機，雙盲，多中心，對照試驗，比較阿卡波糖與安慰劑對冠心病合并IGT患者臨床效果當前42頁，總共78頁。主要入選標準男或女性，年齡≥50歲確診的心血管疾病1既往心肌梗死史2既往不穩(wěn)定型心絞痛史3穩(wěn)定型心絞痛優(yōu)化的心血管治療口服葡萄糖耐量試驗篩選，空腹血漿葡萄糖濃度＜7.0mmol/l，餐后血糖≥7.8mmol/l＜11.1mmol/l

簽署知情同意書冠脈造影狹窄≥50%當前43頁，總共78頁。JUPITER研究設計研究設計：隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心研究，評估瑞舒伐他汀20mg/d與安慰劑相比，是否可以降低首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率中位隨訪1.9年，最長隨訪5年RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207血脂CRP耐受性安慰劑導入1

–62

–43

04

13Final

3–5y6-monthlyVisit:

Week:隨機化瑞舒伐他汀20mg(8901)安慰劑(8901)導入/

符合要求既往無心血管疾病史男性≥50yrs女性≥60yrsLDL-C<130mg/dl(3.4mmol/L)hsCRP≥2.0mg/lTG<500mg/dl(5.6mmol/l)血脂CRP耐受性血脂CRP耐受性糖化血紅蛋白主要終點：首發(fā)主要心血管事件的發(fā)生率非致死性心肌梗塞、非致死性卒中、因不穩(wěn)定型心絞痛住院、動脈血運重建手術、心血管死亡當前44頁，總共78頁。治療12個月后，

對LDL-C、HDL-C、TG和hsCRP的影響-60-50-40-30-20-10010LDL-CHDL-CTGhsCRP自基線變化的百分比

(%)50%4%17%37%p<0.001p<0.001*p<0.001p<0.001瑞舒伐他汀和安慰劑之間變化的百分比RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207當前45頁，總共78頁。0123456789012345年安慰劑瑞舒伐他汀20mg瑞舒伐他汀顯著降低主要終點事件風險出現(xiàn)主要終點患者的百分比%44%危險度0.56(95%可信限0.46-0.69)P<0.000012年的NNT=955年的NNT*=25*以Altman和Anderson的方法為基礎外推的數(shù)據(jù)存在風險的患者人數(shù)瑞舒伐他汀 8901 8412 38931353538157安慰劑 8901 8353 38721333531 174RidkerPetal.NEngJMed2008;359:2195-2207當前46頁，總共78頁。其他研究方案3、臨床對照研究(clinicalcontrolledtrial，CCT)4、病例-對照研究(case-controlstudy)5、描述性研究(discriptivestudy)6、真實世界的研究(realworldstudy,RWS)當前47頁，總共78頁。真實世界研究(realworldstudy,RWS)起源于實用性臨床試驗，屬于藥物流行病學范疇，是指在較大樣本量基礎上根據(jù)患者的實際病情和意愿非隨機選擇治療措施，以進一步評價干預措施的外部有效性和安全性?？捎糜诜乐涡匝芯俊⒃\斷和預后病因等方面的研究。目的旨在獲得更符合臨床實際的證據(jù)是研究結果更易轉化到臨床實踐中。當前48頁，總共78頁。

RWS涵蓋范圍廣樣本量大效果研究研究時間長臨床觀察和隨訪為主非隨機、開放、非盲較寬納入和較小排除標準

RCT涵蓋范圍小樣本量較小效力研究研究時間短試驗性方法為主隨機、盲法、標準化嚴格納入和排除標準RWS與RCT的區(qū)別當前49頁，總共78頁。通心絡膠囊治療心絞痛真實世界研究

（TRWS)科研題目：通心絡膠囊治療冠心病心絞痛安全性和有效性的多中心、開放性臨床研究參加單位：全國1000家醫(yī)院全國啟動時間：2013年7月負責單位：第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院首席科學家：吳宗貴教授統(tǒng)計學單位：上海中醫(yī)藥大學臨床評價中心當前50頁，總共78頁。三、影響預后研究證據(jù)質量的常見偏倚

集合偏倚：又稱分組偏倚，就診偏倚；存在于現(xiàn)在不同醫(yī)療單位之間。存活隊列偏倚：分組偏倚的特殊形式，死亡病例沒有進入研究。遷移偏倚：退出、失訪、轉移測量偏倚：觀察與判定結局過程發(fā)生偏倚。當前51頁，總共78頁。1、集中偏倚（assemblybias）（就診偏倚）由于不正確的組成病例組和對照組進行觀察，沒有達到兩組病人的可比性，即從研究開始兩組病人就存在除研究因素以外的差異，如各醫(yī)院收治患者的病情、病程、醫(yī)院條件不同、臨床類型、地區(qū)不同、是否合并其他疾病、病人經(jīng)濟狀況及有無治療影響等，使研究結果發(fā)生偏倚，均會影響預后分析的結論。影響預后研究證據(jù)質量的偏倚當前52頁，總共78頁。影響預后研究證據(jù)質量的偏倚2、遷移性偏倚（migrationbias）：也叫撤退性偏倚（withdrawalbias），研究中病人可能移動到別的隊列或退出研究，如果離開某個隊列的病人特征與離開另一隊列的病人的特征相似，則不會發(fā)生偏倚。然而這種情況很少，通常病人退出研究或移動到別的隊列都與預后有關。如失訪病人等3、測量性偏倚（measurementbias)當前53頁，總共78頁。預后研究中偏倚的處理方法隨機化方法：增加組間的可比性限制：排除其他因素的干擾，但獲得結論有很大局限性，應用范圍小配對：消除潛在的混雜因素分層：標準化：多因素分析方法當前54頁，總共78頁。集中偏倚的控制措施：①隨機化（randomization):唯一能將已知和未知因素在組間達到平衡的一種方法，預后研究中通常不可能使用僅在某種特殊情況下，如在研究治療對預后的影響時采用②限制（restriction):即增加排除標準將已知存在混雜因素的對象不納入研究，規(guī)定各比較組在人口學特征上近似或疾病特征上相同，把納入研究對象限制在一狹窄特征范圍內，以保證其一致性。如年齡、性別、有無并發(fā)癥等限制，從而控制混雜作用；當前55頁，總共78頁。集中偏倚的控制措施：③配對(matching)：將某些影響預后的重要因素作為配對因素，使兩組除研究因素外，其他對預后有影響的因素盡量相同，以消除混雜作用，如年齡、性別、病程、病期、進展速度、前期治療等作為配對因素，以減少選擇性偏倚。當前56頁，總共78頁。集中偏倚的控制措施：④分層（stratification):主要是分層分析，是一種最常用檢查有無偏倚尤其是混雜性偏倚的方法⑤多因素分析（multivariableanalysis)：是唯一同時調整多個變量的方法。采取這種方法減少偏倚，研究結果可信度就大當前57頁，總共78頁。四、預后證據(jù)的質量評價循證醫(yī)學要求每一位臨床醫(yī)師在回答患者的醫(yī)學問題時，應基于當前最佳的科學證據(jù)醫(yī)生在面臨疾病預后問題時，要尋找已發(fā)表的有關疾病預后研究文獻所提供的最佳科學依據(jù)來回答病人的臨床問題當前58頁，總共78頁。評價防治措施真實程度，對患者是否安全有效評估治療措施的風險或不良反應:效益風險比患者依從性如何:社會經(jīng)濟因素:效益經(jīng)濟比其它用科學的方法評價分析達到最佳循證醫(yī)學防治實踐效果最佳的防治干預措施？當前59頁，總共78頁。預后證據(jù)的質量評價預后研究文獻是否可作為可靠證據(jù)應用于臨床，首先要對該文獻按照預后文獻評價原則進行評價，判斷設計是否嚴謹，有無偏倚，結論是否可信根據(jù)預后研究的質量水平，循證預后證據(jù)分五級：表13-1當前60頁，總共78頁。預后證據(jù)的質量評價循證醫(yī)學對預后證據(jù)的評價，應按照國際標準從三個方面進行分析：1、預后研究的證據(jù)是否具有真實性(validity)2、預后研究證據(jù)是否具有臨床重要性

(importance)3、預后研究的證據(jù)是否具有臨床實用性

(applicability)當前61頁，總共78頁。有關預后文獻分析步驟文獻結果是否真實，樣本的代表性隨訪的完整性結果評定標準的客觀性對重要因素是否進行校正研究結果是什么及發(fā)生的可能性研究結果發(fā)生可能性估計的精確性研究結果是否有助于自己的病人文獻中的病人與自己的病人比較有助于向病人解釋當前62頁，總共78頁。（一)、原始疾病防治研究證據(jù)真實性評價

----RCT質量評價關鍵因素1.分組是否真正科學隨機：分層、偏倚等問題2.診斷依據(jù)是否可靠，有否具體納入及排除標準3.組間臨床基線是否一致：可比性？（舉例）4.干預措施是否明確或采用盲法（單、雙盲等）5.研究對象是否接受試驗措施外的其它治療6.試驗觀測中中間指標和終末指標是什么？7.是否有足夠隨訪時間和是否隨訪了全部病例8.統(tǒng)計學方法是否正確合理。95%的可信度當前63頁，總共78頁。文獻結果的真實性(1)樣本的代表性：樣本人群是否具有代表性，人群范圍定義是否明確，患者是否在病程的相同起點開始隨訪檢查文獻的材料和方法部分：病人來源入選標準和排除標準入選病人的疾病分期當前64頁，總共78頁。文獻結果的真實性(2)隨訪的完整性失訪率以及失訪的處理失訪率高低影響研究結果的真實性從納入研究到研究規(guī)定終點：病人完全恢復、發(fā)生其他疾病、死亡、研究截止日期檢查文獻的方法部分與結果部分作者對隨訪方法的交代當前65頁，總共78頁。文獻結果的真實性(3)結果評定標準的客觀性結果的表示形式：存活或死亡，復發(fā)等定義結果的測量或評價標準，評價標準要有足夠的客觀性檢查文獻的方法學部分結果及結果的測量方法結果評定的盲法原則當前66頁，總共78頁。文獻結果的真實性(4)對影響預后的重要因素是否進行校正，如疾病的不同亞型，不同特征的患者人群檢查文獻的結果部分：是否考慮到重要的影響預后的因素是否進行校正校正的方法是否正確：分層分析，多因素回歸分析當前67頁，總共78頁。任何不客觀地將傳統(tǒng)臨床醫(yī)學與循證醫(yī)學對立都是不科學的！非RCT研究證據(jù)：1.CCT研究結果所提供的證據(jù)陰性------可信陽性------？？偏倚大2.疑難雜癥、罕見病研究證據(jù)：國外研究較多檢索的文獻可接受，也可進一步驗證。某一特效藥對某一確診疾病有效也可接受3.無先例疾病：SARS、禽流感等當前68頁，總共78頁。(二)、原始治療性證據(jù)的重要性評價真實性評價不真實、較差證據(jù)---------放棄重要性評價真實的證據(jù)真正陰性結果—無應用價值真實有爭議結果----進一步研究真實有效陽性結果---聯(lián)系實際用當前69頁，總共78頁。預后研究證據(jù)的臨床重要性評價1、對疾病結局患者生存概率觀察包括三個指標：①某時間點生存百分率（1年、5年生存率）②中間生存時間（mediansurvival)：即觀察到50%的研究對象死亡時的隨訪時間，中間指標作為療效證據(jù)決策時應取審慎態(tài)度，終點證據(jù)指導臨床治療決策更重要。③生存曲線（survivalcurves)1年生存率、中間生存時間、生存曲線一起才能全面反映疾病的最終歸屬，因此一個好的預后研