臨床呼吸生理與床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)(RT培訓(xùn))首都醫(yī)科大學(xué)

Questions-1流量觸發(fā)靈敏度為3L/min，呼吸機(jī)提供基礎(chǔ)氣流為5L/min，若呼吸回路存在持續(xù)漏氣2L/min，請(qǐng)問患者的吸氣流速至少為多少才能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣？

A1L/minB2L/minC3L/minD7L/minE8L/min當(dāng)前1頁(yè)，總共71頁(yè)。Questions-2流量觸發(fā)靈敏度為3L/min，基礎(chǔ)氣流為5L/min，若此時(shí)外接霧化器行持續(xù)霧化吸入治療，氧氣流速為5L/min，請(qǐng)問患者的吸氣流速至少為多少才能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣？

A3L/minB5L/minC7L/minD8L/minE10L/min當(dāng)前2頁(yè)，總共71頁(yè)。Questions-3V-A/C模式通氣時(shí)，哪些因素可影響氣道峰壓值？

APEEPB吸氣流速

CVTD呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性

E氣道阻力

FPEEPi當(dāng)前3頁(yè)，總共71頁(yè)。Questions-4V-A/C模式通氣時(shí)，哪些因素可影響平臺(tái)壓值？

APEEPB吸氣流速

CVTD呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性

E氣道阻力

FPEEPiG平臺(tái)時(shí)間當(dāng)前4頁(yè)，總共71頁(yè)。Questions-5V-A/C模式通氣時(shí)，如預(yù)設(shè)RR為10次/min，患者自主呼吸頻率為5次/min，則呼吸機(jī)的實(shí)際工作頻率為

A5次/minB10次/minC15/minD10-15/minE5-10次/min當(dāng)前5頁(yè)，總共71頁(yè)。Questions-6在PCV模式下，若設(shè)置支持壓力不變，哪些因素可以使潮氣量增加？

A患者自主呼吸努力增強(qiáng)

B胸肺順應(yīng)性下降

C氣道阻力增加

DPEEPi增加

EPEEP下降

F呼吸頻率增快當(dāng)前6頁(yè)，總共71頁(yè)。臨床呼吸生理

與床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所姚秀麗2011-03-08當(dāng)前7頁(yè)，總共71頁(yè)。與呼吸力學(xué)相關(guān)的呼吸生理及流體力學(xué)知識(shí)當(dāng)前8頁(yè)，總共71頁(yè)。解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前9頁(yè)，總共71頁(yè)。解剖結(jié)構(gòu)當(dāng)前10頁(yè)，總共71頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共71頁(yè)。肺通氣的機(jī)制吸氣吸氣肌主動(dòng)收縮胸廓擴(kuò)張胸內(nèi)負(fù)壓增加肺擴(kuò)張肺容積增加肺內(nèi)壓下降與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度氣體進(jìn)入肺泡呼氣膈肌、肋間肌松弛胸廓彈性回縮胸內(nèi)負(fù)壓減少肺回縮肺容量減小肺內(nèi)壓升高與大氣壓產(chǎn)生壓力梯度氣體排出當(dāng)前12頁(yè)，總共71頁(yè)。肺通氣的動(dòng)力動(dòng)力：驅(qū)動(dòng)壓力中樞驅(qū)動(dòng)力外周驅(qū)動(dòng)力/機(jī)械驅(qū)動(dòng)力與之相關(guān)的壓力：胸內(nèi)壓肺泡內(nèi)壓氣道壓跨肺壓：肺收縮/擴(kuò)張的直接動(dòng)力跨胸壁壓跨胸壓：機(jī)械通氣時(shí)的總驅(qū)動(dòng)壓跨氣道壓當(dāng)前13頁(yè)，總共71頁(yè)。肺通氣的阻力肺通氣阻力彈性阻力靜態(tài)阻力，2/3非彈性阻力動(dòng)態(tài)阻力，1/3肺彈性阻力胸廓彈性阻力黏性阻力慣性阻力肺黏性阻力氣道黏性阻力胸廓黏性阻力肺慣性阻力氣道慣性阻力胸廓慣性阻力肺通氣總阻力=肺彈性阻力+胸廓彈性阻力+氣道阻力當(dāng)前14頁(yè)，總共71頁(yè)。彈性阻力彈性彈性物質(zhì)在外力作用下變形時(shí)，對(duì)抗變形和彈性回位的傾向平靜呼吸時(shí)，約占總阻力的2/3吸氣時(shí)的阻力，呼氣時(shí)的動(dòng)力當(dāng)前15頁(yè)，總共71頁(yè)。順應(yīng)性物體的易擴(kuò)張性，指單位壓力改變所引起的容積改變C＝ΔV/ΔP當(dāng)前16頁(yè)，總共71頁(yè)。順應(yīng)性彈性阻力的倒數(shù)容積依賴性，比順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性氣流阻斷后所測(cè)得的順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性未阻斷氣流所測(cè)得的順應(yīng)性當(dāng)前17頁(yè)，總共71頁(yè)。單肺通氣，順應(yīng)性嚴(yán)重差的肺移植患者通氣狀況當(dāng)前18頁(yè)，總共71頁(yè)。影響順應(yīng)性的因素彈性阻力增加（順應(yīng)性降低）肺水腫，實(shí)變，纖維化，肺不張氣胸、胸腔積液脊柱側(cè)彎或其他胸壁畸形肥胖、腹脹動(dòng)態(tài)肺充氣當(dāng)前19頁(yè)，總共71頁(yè)。非彈性阻力黏性阻力與慣性阻力以氣道黏性阻力為主（80%~90%）平靜呼吸時(shí)，約占總阻力的1/3當(dāng)前20頁(yè)，總共71頁(yè)。非彈性阻力黏性阻力氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力以及呼吸時(shí)組織發(fā)生相對(duì)位移時(shí)的摩擦阻力氣道阻力、肺組織黏性阻力、胸廓黏性阻力慣性阻力氣流在發(fā)動(dòng)、變速、換向時(shí)由于氣流與組織的慣性所產(chǎn)生的阻止運(yùn)動(dòng)的因素當(dāng)前21頁(yè)，總共71頁(yè)。氣道阻力層流阻力來源于氣體之間的相互摩擦Raw＝8ηl/(πr4)湍流阻力來源于氣體之間以及氣體與氣道壁之間的相互摩擦Raw＝vl*摩擦因子/4π2r5層流示意圖湍流示意圖氣體分子之間、氣體分子與氣道壁之間的摩擦力當(dāng)前22頁(yè)，總共71頁(yè)。不同氣流形態(tài)下壓力與流速關(guān)系層流

P=kv湍流

P=kv2層流：壓力與流速呈線性關(guān)系湍流：壓力隨流速呈指數(shù)性增長(zhǎng)當(dāng)前23頁(yè)，總共71頁(yè)。氣道阻力的分布當(dāng)前24頁(yè)，總共71頁(yè)。氣道管徑與吸呼氣相的關(guān)系影響氣道阻力的因素氣流形態(tài)氣流速度氣道管徑氣道長(zhǎng)度氣體的粘性與密度肺容積身材與年齡氣道阻力與肺容積的關(guān)系氣道阻力具有流速與容積依賴性當(dāng)前25頁(yè)，總共71頁(yè)。MV時(shí)影響氣道阻力的因素氣道阻力增加與人工氣道有關(guān)管腔狹小，扭曲，貼壁，痰痂形成與氣道有關(guān)氣道痙攣，分泌物增加當(dāng)前26頁(yè)，總共71頁(yè)。氣道陷閉當(dāng)前27頁(yè)，總共71頁(yè)。床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)當(dāng)前28頁(yè)，總共71頁(yè)。呼吸力學(xué)的概念

——以物理力學(xué)的觀點(diǎn)和方法對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)進(jìn)行研究的一門學(xué)科

——以壓力、容積和流速的相互關(guān)系解釋呼吸運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象當(dāng)前29頁(yè)，總共71頁(yè)。動(dòng)態(tài)呼吸力學(xué)研究壓力與流速的相互關(guān)系靜態(tài)呼吸力學(xué)研究壓力與容積的相互關(guān)系呼吸力學(xué)的內(nèi)容當(dāng)前30頁(yè)，總共71頁(yè)。呼吸力學(xué)的基本特性氣道阻力彈性阻力+PEEPi當(dāng)前31頁(yè)，總共71頁(yè)。呼吸力學(xué)的基本特性

P=P摩擦阻力+P彈性阻力i機(jī)械通氣的靈魂---運(yùn)動(dòng)方程當(dāng)前32頁(yè)，總共71頁(yè)。阻力和順應(yīng)性的監(jiān)測(cè)吸氣末阻斷法患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數(shù)：方波、PEEPe“吸氣末屏氣”當(dāng)前33頁(yè)，總共71頁(yè)。PpeakPplat當(dāng)前34頁(yè)，總共71頁(yè)。計(jì)算公式Raw=(Ppeak-Pplat)/FCst=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)當(dāng)前35頁(yè)，總共71頁(yè)。注意事項(xiàng)消除自主呼吸的影響足夠的平衡時(shí)間流速與容積依賴性PEEPPEEPi當(dāng)前36頁(yè)，總共71頁(yè)。舉例：設(shè)置：VT350ml，PEEPe5cmH2O，F(xiàn)low30L/min(方波)監(jiān)測(cè)：Ppeak34cmH2O，Pplat27cmH2O，PEEPi5cmH2O請(qǐng)計(jì)算R?C?當(dāng)前37頁(yè)，總共71頁(yè)。MV時(shí)順應(yīng)性計(jì)算公式總靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）

=VT/(Pplat-PEEP-PEEPi)總動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）

=VT/(Ppeak-PEEP-PEEPi)肺靜態(tài)順應(yīng)性（Clst）

=VT/(Pplat-Ppl-PEEP-PEEPi)胸壁順應(yīng)性＝總順應(yīng)性－肺順應(yīng)性當(dāng)前38頁(yè)，總共71頁(yè)。氣道阻力的計(jì)算方法非MV時(shí)的氣道阻力Raw=Pao-Pal/vMV時(shí)的氣道阻力Raw=Ppeak-Pinit/v呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的為總黏性阻力Raw=Ppeak-Pplat/v當(dāng)前39頁(yè)，總共71頁(yè)。呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)的三要素壓力（pressure，Ｐ）氣道開口壓，食道壓，隆突壓流速（flow，Ｆ）容積（volume）計(jì)算流量對(duì)時(shí)間的積分當(dāng)前40頁(yè)，總共71頁(yè)。常用壓力指標(biāo)氣道峰壓（Ppeak）氣道平臺(tái)壓（Pplat）氣道平均壓（Pmean)內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）呼氣末正壓（PEEP）當(dāng)前41頁(yè)，總共71頁(yè)。當(dāng)前42頁(yè)，總共71頁(yè)。氣道峰壓（Ppeak）的影響因素定容通氣，方波Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP用于克服氣道阻力、彈性阻力和PEEP影響因素：順應(yīng)性潮氣量PEEPPEEPi氣道和氣管內(nèi)導(dǎo)管阻力吸氣流速當(dāng)前43頁(yè)，總共71頁(yè)。氣道峰壓的臨床意義氣道峰壓是設(shè)置壓力報(bào)警限的根據(jù)實(shí)際氣道峰壓之上5-10cmH2O以不高于45cmH2O為宜

氣道峰壓與肺損傷的關(guān)系當(dāng)前44頁(yè)，總共71頁(yè)。平臺(tái)壓（Pplat）的影響因素定容通氣，方波Pplat=Volume/Compliance+PEEP用于克服彈性阻力和PEEP影響因素：順應(yīng)性PEEP潮氣量當(dāng)前45頁(yè)，總共71頁(yè)。平臺(tái)壓（Pplat）的意義可近似反應(yīng)肺泡壓與肺損傷的關(guān)系更為密切限制平臺(tái)壓不超過30cmH2O當(dāng)前46頁(yè)，總共71頁(yè)。平臺(tái)壓（Pplat）的監(jiān)測(cè)吸氣末阻斷法患者：充分鎮(zhèn)靜模式：容量控制參數(shù)：方波“吸氣末屏氣”當(dāng)前47頁(yè)，總共71頁(yè)。流速或氣道阻力對(duì)氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對(duì)平臺(tái)壓無(wú)影響順應(yīng)性的變化對(duì)氣道峰壓和平臺(tái)壓都產(chǎn)生相同影響當(dāng)前48頁(yè)，總共71頁(yè)。氣道峰壓增加的臨床意義不伴有平臺(tái)壓的增加Ppeak-Pplat=FlowxResistance用于克服氣道阻力反應(yīng)氣道問題伴有平臺(tái)壓的增加肺實(shí)質(zhì)或間質(zhì)問題肺含氣狀態(tài)變化PpeakPplat當(dāng)前49頁(yè)，總共71頁(yè)。

Paw(cmH2O)NormalNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHigh

RawPIPPPlat氣道阻力對(duì)峰壓的影響當(dāng)前50頁(yè)，總共71頁(yè)。肺順應(yīng)性對(duì)峰壓的影響Time(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormal

PPlat(NormalCompliance)Increased

PPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP當(dāng)前51頁(yè)，總共71頁(yè)。虛點(diǎn)面積在特定的時(shí)間間隔上所計(jì)算的壓力相加求其均數(shù)即平均氣道壓平均氣道壓(Pmean)當(dāng)前52頁(yè)，總共71頁(yè)。平均氣道壓(Pmean)數(shù)個(gè)周期中氣道壓的平均值與影響PIP的因素及吸氣時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)近似于平均肺泡壓與對(duì)心血管系統(tǒng)的影響直接相關(guān)當(dāng)前53頁(yè)，總共71頁(yè)。內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在肺的彈性回縮下導(dǎo)致呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為PEEPi只要呼氣時(shí)間小于肺排空的實(shí)際時(shí)間就會(huì)產(chǎn)生PEEPiPEEPi的存在說明存在動(dòng)態(tài)肺過度充氣（DPH）當(dāng)前54頁(yè)，總共71頁(yè)。PEEPi的影響因素氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動(dòng)態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時(shí)間不足呼氣肌的作用當(dāng)前55頁(yè)，總共71頁(yè)。PEEPi的臨床意義增加呼吸功,導(dǎo)致呼吸肌疲勞增加肺損傷的危險(xiǎn)性對(duì)循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響當(dāng)前56頁(yè)，總共71頁(yè)。呼氣末肺容積與呼吸系統(tǒng)壓力變化FRCPalv=0PEEPPEEPiΔVdynΔVstTotalPEEP當(dāng)前57頁(yè)，總共71頁(yè)。PEEPi的監(jiān)測(cè)方法:間接觀察

胸圍增大；患者呼吸費(fèi)力；心血管功能惡化；呼氣末有持續(xù)呼氣氣流，呼氣的最后部分突然被吸氣中斷；壓力控制通氣時(shí)潮氣量或每分通氣量下降；不能用呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降解釋的平臺(tái)壓升高；容量控制通氣時(shí)氣道壓力升高。

當(dāng)前58頁(yè)，總共71頁(yè)。監(jiān)測(cè)有無(wú)PEEPi當(dāng)前59頁(yè)，總共71頁(yè)。呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi當(dāng)前60頁(yè)，總共71頁(yè)。呼氣末阻斷法測(cè)定PEEPi患者：充分鎮(zhèn)靜模式：？？參數(shù)：PEEPe全肺平均PEEPi當(dāng)前61頁(yè)，總共71頁(yè)。PEEPe對(duì)PEEPi的影響**當(dāng)前62頁(yè)，總共71頁(yè)。PEEPi的臨床處理降低PEEPiCOPD，哮喘降低氣道阻力減少分鐘通氣量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間消除呼氣肌的作用增加PEEPiARDS，間質(zhì)性肺病延長(zhǎng)吸氣時(shí)間PEEPe當(dāng)