乳頭肌室早消融一例

乳頭肌室早消融一例演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共54頁(yè)。病史男，58歲，主訴“心悸5年加重2周”查體：神清語(yǔ)明，血壓140/70mmHg,雙肺呼吸音清，心律不齊，頻發(fā)早搏，心界不大，腹軟，雙下肢無(wú)水腫。24小時(shí)HOLTER示:室早21407次/24小時(shí)當(dāng)前2頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前5頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前6頁(yè)，總共54頁(yè)。在三維電解剖系統(tǒng)（CartoXP）指導(dǎo)下，跨主動(dòng)脈瓣逆行送入3.5mm冷鹽水磁定位標(biāo)測(cè)電極于左心室，以激動(dòng)標(biāo)測(cè)構(gòu)建左心室內(nèi)膜圖。當(dāng)前7頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前9頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前11頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前14頁(yè)，總共54頁(yè)。透視可見(jiàn)消融導(dǎo)管頭端滑動(dòng)較大，固定不佳。當(dāng)前15頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共54頁(yè)。如何設(shè)置功率，和放電時(shí)間？如何避免術(shù)后的乳頭肌功能失調(diào)導(dǎo)致的二尖瓣返流加重?消融策略?當(dāng)前17頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前18頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前19頁(yè)，總共54頁(yè)。以室早時(shí)提早最多；起搏時(shí)能得到12/12導(dǎo)聯(lián)一致的QRS形態(tài)放電20秒內(nèi)室早逐漸減少和消失作為理想靶點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前20頁(yè)，總共54頁(yè)。功率設(shè)置30-40W，溫度43℃，灌注17-20ml/min單元放電時(shí)間90-120S。當(dāng)前21頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前22頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前23頁(yè)，總共54頁(yè)。乳頭肌解剖LVAPMPPM當(dāng)前24頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前25頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共54頁(yè)。乳頭肌解剖當(dāng)前27頁(yè)，總共54頁(yè)。乳頭肌的致心律失常性KimYH,etal.Circ,1999當(dāng)前28頁(yè)，總共54頁(yè)。MRI：VTvsControlBogunF,etal.JACC2008;51;1794當(dāng)前29頁(yè)，總共54頁(yè)。MRI和電壓標(biāo)測(cè)吻合GoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530當(dāng)前30頁(yè)，總共54頁(yè)。起源于左心室乳頭肌的室早／室速患者的電生理特點(diǎn)（1）基線心電圖和心腔內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間正常；（2）后組乳頭肌起源室早／室速呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸朝上，前組乳頭肌起源室早／室速則電軸朝下；（3）心房和心室程序刺激不能誘發(fā)室速，心室超速起搏可能不能終止心動(dòng)過(guò)速；（4）室速不能夠被拖帶；（5）用異丙基腎上腺素可以誘發(fā)室早／室速；（6）最早激動(dòng)點(diǎn)位于左心室乳頭肌的基底部與心肌交界處；（7）在最早激動(dòng)點(diǎn)沒(méi)有高頻電位，提示浦肯野纖維不參與心動(dòng)過(guò)速。在消融成功處記錄到的浦肯野電位，在竇性心律下領(lǐng)先于局部的心室肌電位，而在室早／室速時(shí)則心室肌電位領(lǐng)先于浦肯野電位，提示可能為遠(yuǎn)場(chǎng)電位；（8）對(duì)用傳統(tǒng)方法消融后復(fù)發(fā)的患者使用冷鹽水灌注消融導(dǎo)管再次消融可獲成功，提示室早/室速起源于乳頭肌的深處。當(dāng)前31頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前32頁(yè)，總共54頁(yè)。LV-PPMVTECG特征5RBBB+電軸右上2RBBB+電軸左上QRS=158msDoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當(dāng)前33頁(yè)，總共54頁(yè)。Cardiactracings(left)andfluoroscopicimages(right)exhibitingthesuccessfulablationsiteofthePVCsoriginatingfromtheLVPPM.ThefirstbeatisasinusbeatandthesecondaPVC.Notethatatthesuccessfulablationsite,noPurkinjepotentialsw...YamadaTetal.CircArrhythmElectrophysiol2010;3:324-331Copyright?AmericanHeartAssociation當(dāng)前34頁(yè)，總共54頁(yè)。靶點(diǎn)影像DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當(dāng)前35頁(yè)，總共54頁(yè)。經(jīng)胸二維超聲確認(rèn)DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當(dāng)前36頁(yè)，總共54頁(yè)。靶點(diǎn)圖特征DoppalapudiH,etal.CircArrhythmElectrophysiol2008;1;23-29當(dāng)前37頁(yè)，總共54頁(yè)。ICEGoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530當(dāng)前38頁(yè)，總共54頁(yè)。當(dāng)前39頁(yè)，總共54頁(yè)。PPM-VTvsILVT-25ms-25ms-5ms-35msNop-30msHQ>15~20，HV>5msHQ<5，HV>5msNoppGoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530當(dāng)前40頁(yè)，總共54頁(yè)。激動(dòng)標(biāo)測(cè)GoodE,etal.HeartRhythm2008;5;1530當(dāng)前41頁(yè)，總共54頁(yè)。左室前組乳頭肌PVCs/VTYamadaT,etal.JCE,2009當(dāng)前42頁(yè)，總共54頁(yè)。YamadaT,etal.JCE,2009當(dāng)前43頁(yè)，總共54頁(yè)。Yamadat,etal.Europace,2008,靶點(diǎn)：心室電位當(dāng)前44頁(yè)，總共54頁(yè)。前組乳頭肌消融YamadaT,etal.Europace,2009當(dāng)前45頁(yè)，總共54頁(yè)。穿間隔途徑LiuXetal.HeartRhythm,2008,當(dāng)前46頁(yè)，總共54頁(yè)。穿間隔消融SeilerJ,etHeartRhythm,2009當(dāng)前47頁(yè)，總共54頁(yè)。經(jīng)胸超聲確認(rèn)YamadaT,etal.JCE,2009當(dāng)前48頁(yè)，總共54頁(yè)。特殊消融策略根部隔離LiuXetal.HeartRhythm,2008,當(dāng)前49頁(yè)，總共54頁(yè)。LVAPMPVCs靶點(diǎn)圖IIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6ABL當(dāng)前50頁(yè)，總共54頁(yè)。LVAPMPVCs靶點(diǎn)影像和超聲CBCA當(dāng)前51頁(yè)，總共54頁(yè)。小結(jié)左室后乳頭肌最常見(jiàn)后組乳頭肌起源室早／室速呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形伴電軸朝上，前組乳頭肌起源室早／室速則電軸朝下；前乳頭肌起源者V6導(dǎo)聯(lián)R/S≤1,后乳頭肌起源者QRS波時(shí)限常＞160ms

常用的AAD效果差，可以導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速心肌病RFCA可根治，但操作難度大,易復(fù)發(fā)。多需要鹽水灌注導(dǎo)管如何在增強(qiáng)消融強(qiáng)度、擴(kuò)大消融范圍