二醫(yī)血十八項(xiàng)與臨床

二醫(yī)血十八項(xiàng)與臨床第1頁/共76頁 本院血常規(guī)檢測(cè)采用日本生產(chǎn)的“多項(xiàng)目自動(dòng)血球計(jì)數(shù)分析儀”[SysmexKA-21N]（三分類法）自動(dòng)化測(cè)定。測(cè)定能力：60個(gè)標(biāo)本/小時(shí)第2頁/共76頁一次性檢測(cè)項(xiàng)目達(dá)十八項(xiàng)：1、白細(xì)胞（WBC）2、淋巴細(xì)胞百分率（LYM%）3、中間細(xì)胞百分率（MXD%）4、中性粒細(xì)胞百分率（NEUT%）5、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值（LYM＃）6、中間細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值（MXD＃）7、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值（NEUT＃）8、紅細(xì)胞（RBC）9、血紅蛋白（HGB）10、紅細(xì)胞壓積（HCT）第3頁/共76頁11、紅細(xì)胞平均體積（MCV）12、紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）13、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）14、紅細(xì)胞分布寬度(CV)（RDW）15、血小板（PLT）16、血小板平均體積（MPV）17、血小板分布寬度（PDW）18、大血小板比率（P-LCR）附加三個(gè)直方圖：白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板直線方程圖第4頁/共76頁第5頁/共76頁血細(xì)胞計(jì)數(shù)原理（電阻法）

根據(jù)血細(xì)胞相對(duì)非導(dǎo)電的性質(zhì)，懸浮在電解質(zhì)溶液中的血細(xì)胞顆粒，在通過計(jì)數(shù)小孔時(shí)可引起電阻的變化為基礎(chǔ)，對(duì)血細(xì)胞進(jìn)行計(jì)數(shù)和體積的測(cè)定。 將測(cè)定的某些數(shù)值經(jīng)儀器設(shè)定的固定公式求出其余數(shù)據(jù)。

第6頁/共76頁直線方程圖生成原理在上述數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，儀器對(duì)不同體積的細(xì)胞通過小孔時(shí)產(chǎn)生的電脈沖大小進(jìn)行分群，將大小2~450fl的血細(xì)胞產(chǎn)生電脈沖細(xì)分入256個(gè)通道，每個(gè)通道為1.64fl。同一類細(xì)胞產(chǎn)生的電脈沖相同或相近歸屬為同一區(qū)域，從而顯示出各類細(xì)胞的體積直方圖。第7頁/共76頁血球儀可在一分鐘之內(nèi)對(duì)樣本同時(shí)進(jìn)行紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三種細(xì)胞的直方圖繪制。

35 90 160 300 450%白細(xì)胞三分類直方圖第8頁/共76頁血球儀可在一分鐘之內(nèi)對(duì)樣本同時(shí)進(jìn)行紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板三種細(xì)胞的直方圖繪制。

第9頁/共76頁一、白 細(xì) 胞 直 方 圖血液分析儀器在35~450fl范圍內(nèi)將白細(xì)胞分為3群。正常白細(xì)胞直方圖（圖1-1）的左側(cè)又高又陡，跨越35~95fl定為淋巴細(xì)胞群（小細(xì)胞群），以成熟小淋巴細(xì)胞為主；最右側(cè)又低又寬，跨越160~450fl定為中性粒細(xì)胞群（大細(xì)胞群），以中性粒細(xì)胞為主；左右兩峰之間較平坦區(qū)定為單個(gè)核細(xì)胞區(qū)（中間細(xì)胞群），主要以單核細(xì)胞為主，也包含嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞及白血病細(xì)胞等。第10頁/共76頁35 90 160 300 450%正常白細(xì)胞三分類直方圖（1-1）小細(xì)胞群大細(xì)胞群中間細(xì)胞群第11頁/共76頁白細(xì)胞直方圖與臨床應(yīng)用白細(xì)胞直方圖的變化，可評(píng)價(jià)血液中白細(xì)胞群體的變化，但這種變化的細(xì)胞圖并無特異性，某一類白細(xì)胞的增多或減低均可使直方圖產(chǎn)生相似的變化。因此，異常白細(xì)胞直方圖（如圖：1-4~1-16）只能提示白細(xì)胞分群之間比例變化或可能出現(xiàn)異常白細(xì)胞，故必要時(shí)可用顯微鏡復(fù)查血涂片（外周血細(xì)胞學(xué)分析）。第12頁/共76頁中性粒細(xì)胞比例增高

（淋巴細(xì)胞相對(duì)減低）中性粒細(xì)胞比例增高（淋巴細(xì)胞相對(duì)減低直方圖顯示淋巴細(xì)胞峰明顯縮小甚至缺如，中性粒細(xì)胞右側(cè)區(qū)域異常。常見于各種原因引起的中性粒細(xì)胞增多、淋巴細(xì)胞減低癥等。（圖1-4）。第13頁/共76頁35 90 160 300 450%中性粒細(xì)胞比例增高（淋巴細(xì)胞相對(duì)減低）白 細(xì) 胞 直 方 圖 （1-4）中性粒細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第14頁/共76頁35 90 160 300 450%中性粒細(xì)胞比例增高（淋巴細(xì)胞相對(duì)減低）白 細(xì) 胞 直 方 圖 （1-4）中性粒細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第15頁/共76頁中性粒細(xì)胞比例減低

（淋巴細(xì)胞比例增高）中性粒細(xì)胞比例減低（淋巴細(xì)胞比例增高），直方圖顯示淋巴細(xì)胞峰明顯增大，而中性粒細(xì)胞峰明顯縮小。多見于嬰幼兒、再生障礙性貧血、中性粒細(xì)胞缺乏癥、淋巴細(xì)胞增多癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥、慢性淋巴細(xì)胞白血病等。（圖1-5）。第16頁/共76頁35 90 160 300 450%中性粒細(xì)胞比例減低（淋巴細(xì)胞相對(duì)增高）白 細(xì) 胞 直 方 圖 （1-5）中性粒細(xì)胞群淋巴細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第17頁/共76頁35 90 160 300 450%中性粒細(xì)胞比例減低（淋巴細(xì)胞相對(duì)增高）白 細(xì) 胞 直 方 圖 （1-5）中性粒細(xì)胞群淋巴細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第18頁/共76頁嗜酸性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞增高

直 方 圖嗜酸性粒細(xì)胞或單核細(xì)胞增高，直方圖在98~132fl區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞峰明顯增高，并通常儀器出現(xiàn)不能判斷中間細(xì)胞區(qū)域值而報(bào)警，提示淋巴細(xì)胞與單個(gè)核細(xì)胞之間的區(qū)域異常、單個(gè)核細(xì)胞與中性粒細(xì)胞峰之間區(qū)域有異常，可能存在異型淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、原始細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞等。根據(jù)患者臨床情況必要時(shí)行外周血細(xì)胞學(xué)分析進(jìn)一步檢查。（圖1-6和1-7）。第19頁/共76頁35 90 160 300 450%嗜酸性粒細(xì)胞增高白細(xì)胞直方圖（1-6）中性粒細(xì)胞群淋巴細(xì)胞群嗜酸性粒細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第20頁/共76頁35 90 160 300 450%單核細(xì)胞增高白細(xì)胞直方圖（1-7）中性粒細(xì)胞群淋巴細(xì)胞群單核細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第21頁/共76頁35 90 160 300 450%中間細(xì)胞增高白細(xì)胞直方圖（1-6/7）中性粒細(xì)胞群淋巴細(xì)胞群單核細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第22頁/共76頁急性白血病直方圖白血病細(xì)胞在某一區(qū)域出高大細(xì)胞峰，同時(shí)儀器報(bào)警。白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，必須指出，不同類型的白血病可出現(xiàn)相似的直方圖，同一標(biāo)本在不同的儀器分析，其直方圖也有所差異。患者出現(xiàn)白血病共性特征時(shí)須骨髓細(xì)胞學(xué)明確診斷。（圖1-8和1-9）第23頁/共76頁35 90 160 300 450%急性非淋巴細(xì)胞白血病直方圖（1-8）原始、幼稚細(xì)胞增多（單一主峰）幼稚細(xì)胞主峰群虛線為正常白細(xì)胞曲線第24頁/共76頁35 90 160 300 450%急性淋巴細(xì)胞白血病直方圖（1-9）原始、幼稚細(xì)胞增多（單一主峰）幼稚細(xì)胞主峰群虛線為正常白細(xì)胞曲線第25頁/共76頁35 90 160 300 450%急性白血病直方圖（1-8/9）原始、幼稚細(xì)胞增多（單一主峰）幼稚細(xì)胞主峰群虛線為正常白細(xì)胞曲線第26頁/共76頁圖1-8和圖1-9主體坡峰極為相似，單靠血十八項(xiàng)不能確定急性非淋巴細(xì)胞與急性淋巴細(xì)胞，必需進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)分析明確診斷。第27頁/共76頁慢性白血病直方圖治療前白細(xì)胞總數(shù)明顯增高，在單個(gè)核細(xì)胞區(qū)和中性粒細(xì)胞區(qū)左側(cè)范圍有一高大的細(xì)胞峰，圖形呈一平臺(tái)狀；（圖1-10）冶療后如療效佳，白細(xì)胞總數(shù)減低，直方圖可恢復(fù)正常；（圖1-11）若發(fā)生急變，直方圖可出現(xiàn)向急性白血病直方圖趨勢(shì)。（圖1-12）第28頁/共76頁35 90 160 300 450%慢性白血病冶療前白細(xì)胞直方圖（1-10）平臺(tái)狀主峰群虛線為正常白細(xì)胞曲線第29頁/共76頁35 90 160 300 450%慢性白血病冶療后好轉(zhuǎn)白細(xì)胞直方圖（1-11）冶療前曲線虛線為正常白細(xì)胞曲線治療后曲線第30頁/共76頁35 90 160 300 450%慢性白血病急變白細(xì)胞直方圖（1-12）虛線為正常白細(xì)胞曲線治療后曲線好轉(zhuǎn)后急變傾向第31頁/共76頁異型淋巴細(xì)胞增高直方圖由于異型淋巴細(xì)胞體積比正常淋巴細(xì)胞偏大，儀器將其歸屬于中間細(xì)胞群，直方圖上表現(xiàn)為小細(xì)胞群與中間細(xì)胞群融合，呈駱峰形。此曲線并非具有特異性，應(yīng)與單核細(xì)胞增高直方圖區(qū)別，鑒別方法為外周血細(xì)胞學(xué)分析。（圖１-13）第32頁/共76頁35 90 160 300 450%異型淋巴細(xì)胞增多白細(xì)胞直方圖（1-13）虛線為正常白細(xì)胞曲線異型淋巴細(xì)胞群單核細(xì)胞群第33頁/共76頁有核細(xì)胞干擾直方圖白細(xì)胞直方圖顯示淋巴細(xì)胞起點(diǎn)較高，分類值后均顯示警號(hào)。提示淋巴細(xì)胞左側(cè)區(qū)有異常，可能存在有核紅細(xì)胞、巨大血小板或乳糜顆粒等。（圖1-14~1-15）

第34頁/共76頁35 90 160 300 450%巨大血小板干擾白細(xì)胞直方圖（1-14）巨大血小板群虛線為正常白細(xì)胞曲線第35頁/共76頁35 90 160 300 450%有核紅細(xì)胞干擾白細(xì)胞直方圖（1-15）有核紅細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第36頁/共76頁35 90 160 300 450%有核紅細(xì)胞干擾白細(xì)胞直方圖（1-15）有核紅細(xì)胞群虛線為正常白細(xì)胞曲線第37頁/共76頁血小板聚集干擾直方圖血小板聚集易引起儀器堵塞；若其三五成群呈微小結(jié)構(gòu)聚集，儀器將血小板團(tuán)誤認(rèn)為巨大血小板，白細(xì)胞直方圖顯示和巨大血小板干擾相似（圖1-16）；通常血小板聚集使血小板計(jì)數(shù)會(huì)有不同程度地下降。儀器報(bào)警說明結(jié)果不可靠或管道堵塞，應(yīng)重新取樣本復(fù)查。第38頁/共76頁35 90 160 300 450%血小板聚集干擾白細(xì)胞直方圖（1-16）血小板聚集干擾群虛線為正常白細(xì)胞曲線第39頁/共76頁二、紅細(xì)胞直方圖儀器在36~360fl范圍內(nèi)分析紅細(xì)胞，橫坐標(biāo)表示紅細(xì)胞體積，縱坐標(biāo)表示不同體積紅細(xì)胞出現(xiàn)的頻率。正常紅細(xì)胞主要分布在50~200fl范圍內(nèi)（圖1-2），直方圖上可見兩個(gè)細(xì)胞群體，從50~125fl區(qū)域有一介幾乎兩側(cè)對(duì)稱、較狹窄的正態(tài)分布曲線，主峰右側(cè)約分布在125~200fl區(qū)域的細(xì)胞為大紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞。紅細(xì)胞體積大小發(fā)生變化，直方圖可出現(xiàn)左移、右移或出現(xiàn)雙峰現(xiàn)象。第40頁/共76頁100 200 300 400%正常紅細(xì)胞直方圖（2-1）兩側(cè)對(duì)稱、正態(tài)分布曲線第41頁/共76頁100 200 300 400%紅細(xì)胞左移、右移直方圖（2-3）紫紅色虛線為正常紅細(xì)胞直方圖藍(lán)色曲線為紅細(xì)胞左移直方圖黑色曲線為紅細(xì)胞右移直方圖第42頁/共76頁紅細(xì)胞直方圖與參數(shù)關(guān)系紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞比容、紅細(xì)胞平均指數(shù)、紅細(xì)胞體積分布寬度都會(huì)影響直方圖的形態(tài)；為此先行了解各參數(shù)之間的關(guān)系對(duì)紅細(xì)胞直方圖的判別有較大幫助。紅細(xì)胞直方圖主要對(duì)于臨床貧血患者有診斷價(jià)值。第43頁/共76頁紅細(xì)胞平均指數(shù)包括：紅細(xì)胞平均容積（MCV）：指每個(gè)紅細(xì)胞平均體積的大小，用飛升（fl）表示；紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）：指每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)平均所含血紅蛋白的量，以皮克表示（pg）；紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）：指每升紅細(xì)胞中所含血紅蛋白濃度，用克每升表示（g/L）。第44頁/共76頁紅細(xì)胞平均指數(shù)計(jì)算公式紅細(xì)胞平均容積（MCV）=每升血液中血細(xì)胞比容÷每升血液中紅細(xì)胞個(gè)數(shù)=HCT÷RBC紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量（MCH）=每升血液中血紅蛋白含量÷每升血液中紅細(xì)胞個(gè)數(shù)=HGB÷RBC紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）=每升血液中血紅蛋白含量÷每升血液中血細(xì)胞比容=HGB÷HCT第45頁/共76頁紅細(xì)胞體積分布寬度（RDW）RDW是一個(gè)較新的紅細(xì)胞參數(shù)，由血液分析儀根據(jù)紅細(xì)胞體積的直方圖導(dǎo)出，反映所測(cè)標(biāo)本中紅細(xì)胞體積大小的異質(zhì)程度，常用變異系數(shù)（CV）表示。它比血涂片上紅細(xì)胞形態(tài)大小不均的觀察更為客觀準(zhǔn)確。RDW結(jié)果的判斷應(yīng)結(jié)合臨床及紅細(xì)胞直方圖的變化，同時(shí)分析其異常是否由于紅細(xì)胞碎片、紅細(xì)胞聚集或雙相性細(xì)胞引起。第46頁/共76頁紅細(xì)胞參數(shù)的意義紅細(xì)胞的三個(gè)平均指數(shù)都由紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞比容三者經(jīng)固定公式計(jì)算得出。單獨(dú)某個(gè)參數(shù)對(duì)疾病無診斷意義，必須聯(lián)合多個(gè)參數(shù)才能有效鑒別。1983年Bessman提出用MCV和RDW兩項(xiàng)參數(shù)作為貧血的形態(tài)學(xué)分類指標(biāo)。如今，我們使用MCV、RDW配合紅細(xì)胞直方圖，則更有助于判別貧血的病情和療效。第47頁/共76頁紅細(xì)胞直方圖在貧血中的應(yīng)用1、小細(xì)胞性貧血：指細(xì)胞體積較小，MCV低于正常值。包括以下情況：①：RDW正常，紅細(xì)胞主峰左移，分布在55~100fl，頂峰在75fl處，基底較窄為典型均一性圖形，提示為小細(xì)胞低色素；常見于輕型珠蛋白生成障礙性貧血；（圖2-3）第48頁/共76頁100 200 300 400%輕型β-珠蛋白生成障礙性貧血直 方 圖（2-3）虛線為正常紅細(xì)胞曲線小細(xì)胞均一細(xì)胞群第49頁/共76頁②：RDW輕度增高：紅細(xì)胞主峰左移，分布在55~100fl，頂峰在65fl處。提示為小細(xì)胞低色素細(xì)胞不均一性，常見缺鐵性貧血；（圖2-4）臨床用鐵劑治療有效后，直方圖有明顯變化，可出現(xiàn)雙峰圖形。（圖2-5）第50頁/共76頁100 200 300 400%缺鐵性貧血直方圖（2-4）虛線為正常紅細(xì)胞曲線小細(xì)胞不均一細(xì)胞群第51頁/共76頁100 200 300 400%缺鐵性貧血經(jīng)鐵劑治療后直 方 圖（2-5）虛線為正常紅細(xì)胞曲線治療前曲線治療有效后曲線（雙峰）第52頁/共76頁③：RDW明顯增高：紅細(xì)胞直方圖顯示兩個(gè)細(xì)胞峰，小細(xì)胞峰明顯左移，峰頂位于50fl處，較大細(xì)胞峰位于90fl，基底較寬；提示為小細(xì)胞低色素和不均一性。見于鐵粒幼細(xì)胞性貧血（圖2-6）。在骨髓細(xì)胞學(xué)細(xì)胞鐵染色片中可見環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，百分比＞15%為確診依據(jù)。缺鐵性貧血治療有效時(shí)，也可出現(xiàn)類似圖形（圖2-5）。第53頁/共76頁100 200 300 400%鐵粒幼細(xì)胞性貧血直方圖（2-6）虛線為正常紅細(xì)胞曲線雙主峰曲線第54頁/共76頁2、大細(xì)胞性貧血：指MCV超過正常范圍，紅細(xì)胞體積較大。包括以下情況：①RDW正常：紅細(xì)胞主峰明顯右移，主要分布在75~130fl，頂峰位于100fl處，提示為大細(xì)胞性，體積較一致。見于溶血性貧血、白血病前期、再生障礙性貧血。（圖2-7）第55頁/共76頁100 200 300 400%再生障礙性貧血直方圖（2-7）虛線為正常紅細(xì)胞曲線大細(xì)胞群，主峰在100fl第56頁/共76頁②RDW輕度增高：紅細(xì)胞峰明顯右移，基底增寬，主峰在75~150fl，峰頂約在105fl處，提示為大細(xì)胞不均一性。見于因葉酸、維生素B12缺乏引起的巨幼細(xì)胞性貧血。（圖2-8）第57頁/共76頁100 200 300 400%巨幼細(xì)胞性貧血直方圖（2-8）虛線為正常紅細(xì)胞曲線曲線右移，主峰頂在105fl處第58頁/共76頁③RDW明顯增高：紅細(xì)胞峰明顯右移，出現(xiàn)兩峰，以100fl處細(xì)胞峰為主。提示大細(xì)胞不均一性，常見于巨幼細(xì)胞性貧血葉酸、維生素B12治療初期。（圖2-8）巨幼細(xì)胞性貧血經(jīng)維生素B12、葉酸治療后可出現(xiàn)向正態(tài)轉(zhuǎn)變曲線。（圖2-9）第59頁/共76頁100 200 300 400%巨幼細(xì)胞性貧血治療有效直方圖（2-8）虛線為正常紅細(xì)胞曲線治療有效初期雙峰曲線治療前期曲線第60頁/共76頁100 200 300 400%巨幼細(xì)胞性貧血治療有效直方圖（2-9）虛線為正常紅細(xì)胞曲線治療有效向正態(tài)曲線轉(zhuǎn)變治療前期曲線第61頁/共76頁3、正細(xì)胞性貧血直方圖示正常分布，細(xì)胞大小較一致，血十八項(xiàng)中紅細(xì)胞與血紅蛋白成比例降低，RDW可正常，也可輕度增高。常見于慢性病、骨髓纖維化、骨髓發(fā)育不良、急性失血等。（圖2-10）第62頁/共76頁100 200 300 400%急性失血性貧血直方圖（2-10）虛線為正常紅細(xì)胞曲線曲線無明顯異常第63頁/共76頁三、血小板直方圖儀在2~30fl范圍內(nèi)分析血小板。正常血小板呈左偏態(tài)分布（圖3-1），主要集中在2~15fl內(nèi)。由于血小板檢測(cè)與紅細(xì)胞檢測(cè)在儀器內(nèi)的同一通道，小紅細(xì)胞和細(xì)胞碎片、血小板自身的聚集都會(huì)影響血小板計(jì)數(shù)及平均血小板體積。直方圖能反映這些變化，可根據(jù)圖形的變化，了解血小板計(jì)數(shù)的準(zhǔn)確性。第64頁/共76頁10 20 30%正常血小板直方圖（3-1）左偏態(tài)分布曲線第65頁/共76頁10 20 30%正常血小板直方圖（3-1）左偏態(tài)分布曲線

第66頁/共76頁1、大血小板增多：直方圖圖形右移，血