糖皮質(zhì)激素的合理使用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素的合理使用第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

糖皮質(zhì)激素的概念與分類第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五激素（Hormone）希臘文原意為“奮起活動”。它是內(nèi)分泌細(xì)胞釋放的高效能有機(jī)化學(xué)物質(zhì)，經(jīng)體液傳送后，對其他細(xì)胞或器官的功能起興奮或抑制的調(diào)節(jié)作用。第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)髓質(zhì)腎上腺球狀帶束狀帶和網(wǎng)狀帶鹽皮質(zhì)激素主要為醛固酮，每天分泌量為200g左右糖皮質(zhì)激素少量性激素主要為皮質(zhì)醇，每天分泌量為15-25mg第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五腎上腺皮質(zhì)激素去氧皮質(zhì)酮(desoxycortone,desoxycorticosterone)

醛固酮(aldosterone)等在體內(nèi)促進(jìn)鈉的潴留及鉀的排泄作用很強鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids)--球狀帶合成和分泌性激素--網(wǎng)狀帶細(xì)胞分泌，主要分泌雄激素氫化可的松(hydrocortisone)可的松(cortisone)等其分泌和生成受促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的調(diào)節(jié)在體內(nèi)對糖代謝的作用強，而對鈉、鉀的作用相對較弱糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids)--束狀帶合成與分泌分類--按生理功能第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五通常所指的腎上腺皮質(zhì)激素為糖、鹽皮質(zhì)激素不包括性激素臨床常用的腎上腺皮質(zhì)激素是指糖皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

糖皮質(zhì)激素的藥理作用

第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五生理效應(yīng)：影響物質(zhì)代謝藥理作用：抗炎、免疫抑制…糖皮質(zhì)激素第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素的生理作用——糖代謝

●

糖皮質(zhì)激素是機(jī)體主要的升糖激素之一●刺激肝臟葡萄糖異生

●抑制多種外周組織的葡萄糖利用

●刺激肝糖原合成來促進(jìn)糖原異生

●增加肝糖原、肌糖原含量

●減慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程

●減少機(jī)體組織對葡萄糖的利用糖皮質(zhì)激素過多時，出現(xiàn)類固醇性糖尿?。惶瞧べ|(zhì)激素缺乏時則發(fā)生低血糖。第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素的生理作用——脂肪代謝糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用來促進(jìn)脂肪分解、增加游離脂肪酸并進(jìn)入血中產(chǎn)生作用因其升高血糖的作用，刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，使身體內(nèi)總的脂肪量增多超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布，形成滿月臉和向心性肥胖。第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素的生理作用——蛋白質(zhì)代謝糖皮質(zhì)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡長期過量的糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素的生理作用—水和電解質(zhì)代謝皮質(zhì)醇在生理情況下可通過糖皮質(zhì)激素受體促進(jìn)鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泌，即保鈉排鉀作用皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11-羥類固醇脫氫酶的代謝能力達(dá)到飽和而與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留、鉀離子丟失糖皮質(zhì)激素引起鉀離子丟失的另一個原因是因組織蛋白質(zhì)分解增強而促使鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋放第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五抗炎免疫抑制影響代謝抗休克其它促進(jìn)胃酸及蛋白酶分泌退熱提高中樞興奮性增加血細(xì)胞濃度，縮短凝血時間

糖皮質(zhì)激素的藥理作用第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用現(xiàn)狀第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性疾病和自身免疫病

呼吸系統(tǒng)疾病

用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品藥物過敏的治療等診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征。

主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五血液系統(tǒng)疾病

腎臟系統(tǒng)疾病

嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)

自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等。

嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等

主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變

慢性運動系統(tǒng)損傷

預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥

如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。組織粘連、瘢痕攣縮等肌腱末端病、腱鞘炎

第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

糖皮質(zhì)激素的作用副作用藥理作用第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五中國藥師,2012,15(7)：1009-1011第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五無指征濫用退熱治療改善胃腸功能預(yù)防輸液反應(yīng)局部治療濫用驟停第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五28

北京,延慶女，56歲，左跟周疼痛一月 08.4.7 1st

局封，個體診所 08.4.14 2nd

局封 08.4.24 3rd

局封 08.4.27 跟腱斷裂，縣醫(yī)院跟腱修復(fù) 08.7.6 再次斷裂，張家口醫(yī)院手術(shù)由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五29由醫(yī)療事故鑒定案引發(fā)的思考（1）病案來源：北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)中心注射藥物：維生素B12、曲安奈德、利多卡因藥物劑量：共20ml，其中曲安奈德20mg注射時間：每周一次注射方法：直筋注射

第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五合理使用糖皮質(zhì)激素的基本原則

第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五糖皮質(zhì)激素副作用嚴(yán)重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏嚴(yán)重精神病史

癲癇

活動性消化性潰瘍

新近胃腸吻合術(shù)后骨折

創(chuàng)傷修復(fù)期單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍

第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重糖尿病

未能控制的感染（如水痘、真菌感染）活動性肺結(jié)核較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松妊娠初期及產(chǎn)褥期尋常型銀屑病

第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五慎重使用糖皮質(zhì)激素庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五

糖皮質(zhì)激素使用注意事項防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等藥物；如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重。根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型與某些藥物合用，改變血藥濃度；與排鉀利尿藥合用，可以造成過度失鉀；和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高過敏預(yù)防ADR藥物選擇相互作用

第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五氫化可的松針中含有50%乙醇，與頭孢菌素類藥物合用會出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，特別是頭孢哌酮尤為常見氫化可的松針是以酒精為溶媒，酒精進(jìn)入身體后競爭性抑制乙醛脫氫酶活性，誘發(fā)雙硫侖樣反應(yīng)第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）短效氫化可的松1.001.01.01.020.00908～12可的松0.010.80.80.825.00308～12中效潑尼松0.050.84.03.55.006012～36潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012～36甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012～36曲安西龍1.9005.05.04.00＞20012～36長效地塞米松7.10020.0～30.030.00.75100～30036～54倍他米松5.40020.0～30.025.0～35.00.60100～30036～54第38頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

（三）重視疾病的綜合治療。

（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

第39頁，共42頁，2023年，2月20日，星期五合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

根據(jù)不同疾病糖皮質(zhì)激素的特點品種選擇