傳染病學(xué) 第一講傳染病學(xué)總論

醫(yī)院感染內(nèi)科傳染病學(xué)總論

IntroductionofLemology

123傳染病—歷史與現(xiàn)狀?1346鼠疫開始在歐洲蔓延，5年內(nèi)歐洲減員近1/2?15世紀(jì)末～16世紀(jì)末天花使美洲原住民由3千萬減至1百萬?1918～1919Spanishflu導(dǎo)致~2500萬人死亡?1929AlexanderFleming發(fā)現(xiàn)青霉素?1935GerhardDomagk合成磺胺藥－百浪多息?1964Blumberg發(fā)現(xiàn)HBsAg?1980～1981美國發(fā)現(xiàn)，并由法美、CDC證實HIV和AIDS?1989Chiron公司發(fā)現(xiàn)HCV?1990Reyes發(fā)現(xiàn)HEV?2002～2003廣東省開始流行SARS，并蔓延到全球…45傳染病—歷史與現(xiàn)狀?已消滅：天花；麻風(fēng)？脊灰炎？?已控制：鼠疫、霍亂、血吸蟲病?正流行：乙肝，出血熱，腹瀉……?新發(fā)感染?。‥ID）：艾滋病、SARS、人感染高致病性禽流感（H7N9），MERS-CoV6

?病原體（微生物和寄生蟲）感染人體后引起的疾病稱為感染性疾病(infectiousdiseases)。?感染性疾病中有傳染性并可造成流行的稱為傳染?。╟ommunicablediseases)傳染病都屬于感染性疾病，但感染性疾病不一定都有傳染性。傳染病與感染性疾病7一．掌握傳染病及感染的概念。掌握感染過程的各種表現(xiàn)、感染過程中病原體的作用及傳染病的流行過程、基本特征、臨床特點。二．熟悉傳染病的發(fā)病機(jī)制、影響因素、診斷、治療及預(yù)防。學(xué)習(xí)要求8第一節(jié)感染與免疫9一、感染的概念?感染（infection)

病原體和人體之間相互作用的過程。?機(jī)會性感染（opportunisticinfection)

由于某些因素的影響，造成原來寄生的微生物或寄生蟲與宿主之間的平衡被打破而引起宿主的損傷。10臨床感染形式首發(fā)感染(Primaryinfection)重復(fù)感染(re-infection)混合感染(co-infection)重疊感染(superinfection)繼發(fā)感染(secondaryinfection)11二、感染過程的表現(xiàn)(感染譜)1.清除病原體

eliminationofpathogen2.隱性感染

covertinfection3.顯性感染

overtinfection4.病原攜帶狀態(tài)

carrierstate5.潛伏性感染

latentinfection12

1.清除病原體

非特異性防御能力

non-specificimmunity

特異性免疫功能

specificimmunity

—主動免疫

activeimmunity—被動免疫

passiveimmunity132.隱性感染病原體僅誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，不引起或只引起輕微的組織損傷，在臨床上不顯出任何癥狀、體征，甚至生化改變，只能通過免疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)

Onlymakethehostproducingspecificimmuneresponse,nothavinghistomorphologicaldamage,nosymptomsandsigns,noanybiochemicalchanges,onlydiscoveredbyimmunologicalexaminations病原體通常被清除，但少數(shù)人可轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶狀態(tài)

Pathogenscanbeeradicatedorcarried143.顯性感染病原體侵入人體后，不但誘發(fā)免疫應(yīng)答，而且通過病原體本身或機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)

Makethehostproducingspecificimmuneresponse,havingpathologicalchanges顯性感染過程結(jié)束后，有些傳染病可使感染者獲得較為穩(wěn)固的免疫力，另一些傳染病免疫力并不牢固

Immunitycanbeconsolidatedortemporary154.病原攜帶狀態(tài)

病原體侵入人體后，人體不出現(xiàn)任何的疾病狀態(tài)，但能攜帶并排出病原體，成為傳染病流行的傳染源

Noclinicalmanifestationbutmicroorganismexcreted分類：—按病原體：viruscarrier,bacteriacarrier

—按發(fā)生和持續(xù)時間：convalescent,healthyorincubatorycarrier

—按攜帶病原體的持續(xù)時間：

acuteorchroniccarrier165.潛伏性感染病原體感染人體后，機(jī)體免疫功能足以將病原體局限化但又不足以將病原體清除，病原體長期潛伏起來，待機(jī)體免疫功能下降時引起顯性感染

Locatesthepathogenbutcannotwipesitout,canlatentlyforalongtime,canoccursovertinfection潛伏性感染與病原攜帶狀態(tài)的區(qū)別？Whatisthedifferentpointbetweenlatentinfectionandcarrierstate?17潛伏感染顯性感染病原攜帶狀態(tài)隱性感染清除病原體

感染譜頻度18三、感染過程中病原體的作用侵襲力invasiveness毒力

virulence數(shù)量quantityofpathogens變異性variability病原體的致病能力19

1.侵襲力直接侵入人體

invadedirectly

Leptospira,filariformlarvaofAncylostoma先黏附于腸或支氣管黏膜表面，再侵入組織細(xì)胞，如志賀菌、結(jié)核分枝桿菌。致瀉性大腸埃希菌能表達(dá)受體（定植因子）和小腸細(xì)胞結(jié)合adhere,colonizeandproduceenterotoxin:Vibriocholera通過細(xì)菌表面成分（如傷寒沙門菌Vi抗原）抑制吞噬而促進(jìn)病原體擴(kuò)散

promotespread：ViantigenofSalmonellatyphi20

2.毒力

毒素toxins—外毒素

exotoxin(Vibriocholera,Clostridiumtetani,Corynebacteriumdiphtheriae)—內(nèi)毒素

endotoxin(S.typhi,Sh.dysentery)

其他毒力因子—穿透能力

filariformlarvaofAncylostoma—侵襲能力

Sh.dysenteriae—溶組織能力

Entamoebahistolytica213.數(shù)量同一種傳染病，入侵病原體的數(shù)量與致病能力成正比

Thenumberofinvadingpathogenispositiverelationwiththepathogenicityinthesameinfectiousdisease不同的傳染病，能引起疾病的最低病原體數(shù)量可有較大差異

Theleastnumberofthepathogentoinducediseasediffergreatlyindifferentdiseases.Forexample,S.typhiis10000andSh.dysenteriaeisonly1022

4.變異性

變異因素

variationfactors—環(huán)境

environmental、藥物

drug、遺傳

hereditary

變異類型

variousforms—致病力變異

pathogenicityvariation—抗原性變異

antigenicvariation—耐藥性變異

drug-resistantvariation23四、感染過程中的免疫應(yīng)答

保護(hù)性免疫應(yīng)答：有利于機(jī)體抵抗病原體

非特異性免疫

—天然屏障

naturalbarriers—吞噬作用

phagocytosis—體液因子

humoralfactors

特異性免疫

—細(xì)胞免疫

cell-mediatedimmunity—體液免疫

humoralimmunity

變態(tài)反應(yīng)：促進(jìn)病理改變—特異性24非特異性免疫1.天然屏障：完整的皮膚、粘膜及其分泌物（溶菌酶、氣管粘膜上的纖毛）、內(nèi)部屏障（血-腦脊液屏障、胎盤屏障等）2.吞噬作用：單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（血液中的大單核細(xì)胞、粒細(xì)胞，肝、脾、淋巴結(jié)、骨髓中的吞噬細(xì)胞）3.體液因子：補(bǔ)體、溶菌酶、纖連蛋白、IL1

～6、TNF、γ-干擾素、粒細(xì)胞-吞噬細(xì)胞集落刺激因子25特異性免疫：對抗原特異性識別而產(chǎn)生的免疫1.細(xì)胞免疫：致敏T細(xì)胞通過細(xì)胞毒性和淋巴

因子的作用來殺傷病原體及其所寄生的細(xì)胞

主要針對細(xì)胞內(nèi)寄生的病原體結(jié)核桿菌、傷寒桿菌、病毒、念珠菌、隱球菌、立克次體等2，體液免疫：致敏B細(xì)胞受抗原刺激后產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，中和毒素和病原體。

主要針對細(xì)胞外的病原體2627Theinnateimmuneresponsetoviral

infection28Hostimmuneresponseagainstacutevirusinfection29第二節(jié)傳染病的發(fā)病機(jī)制30一、傳染病的發(fā)生與發(fā)展入侵部位positionofinvasion

機(jī)體內(nèi)定位locationinthebody排出途徑routeofexclusion

31二、組織損傷的發(fā)生機(jī)制

直接損傷

directdamage

毒素作用actionofthetoxin

免疫機(jī)制immunitymechanism32三、重要的病理生理變化

發(fā)熱

pyrexia

急性期改變—蛋白代謝—糖代謝—水電解質(zhì)代謝—內(nèi)分泌改變33第三節(jié)

傳染病的流行過程34一、流行過程的基本條件

傳染源

sourceofinfection—患者

measles—隱性感染者poliomyelitis—病原攜帶者typhoidfever,bacillarydysentery

—受感染的動物

rabies,plague,leptospirosis,typhus35一、流行過程的基本條件

傳播途徑

routeoftransmission

—呼吸道傳播—消化道傳播—接觸傳播

contagioustransmission—蟲媒傳播

arthropod-bonetransmission(blood-suckingarthropods:mosquito,lice,flea,sandfly,mite,tick)

—血液、體液傳播

blood,bloodproductsandbodyfluid—其他：mothertoinfant(verticaltransmission)36一、流行過程的基本條件

人群易感性

susceptibilityofthecrowd—易感者

Theratioofsusceptiblepersonsdecidethecrowdsusceptibility

—流行的周期性

Thecrowdsusceptibilityisrelationtoperiodicityofanepidemic—人工免疫影響流行的周期性

Theperiodicityofanepidemicmaybepreventedbyartificialactiveimmunization37二、影響流行過程的因素

自然因素

naturalfactors—geography,

climate,ecology—疫源地focusofinfection—自然疫源性傳染病/人獸共患病zoonosis(plague,leptospirosis,humanavianinfluenza)

社會因素

socialfactors—socialbackground,economicalcondition,culturallevel,anti-epidemicmeasures3839第四節(jié)

傳染病的特征40一、四大基本特征

病原體pathogens傳染性infectivity流行病學(xué)特征epidemiologicfeature感染后免疫postinfectionimmunity41

1.病原體

有特異性

specific

應(yīng)用新技術(shù)可發(fā)現(xiàn)更多病原體Befoundwithnaturalscienceadvancements422.傳染性是傳染病與其他感染性疾病的主要區(qū)別

Infectivityisthemaindistinctionbetweentheinfectiousdiseasesandotherinfection可依據(jù)傳染期隔離患者

“Infectiveperiod”canbeusedasaruletoisolatethepatient43

3.流行病學(xué)特征

流行性

endemic(sporadic,epidemic,pandemic&epidemicoutbreak)

季節(jié)性

seasonaldistributionintime

地方性

regionaldistributioninspace

外來性

exotic(e.g.choleraandyellowfever)44

4.感染后免疫屬特異性、主動、保護(hù)性免疫

specific,active,protective,cantransfertonewbornsthroughplacenta

持續(xù)時間在不同傳染病中有很大差異

lastingtimevarieswiththediseases

持續(xù)時間短可出現(xiàn)再感染、重復(fù)感染

“concomitantimmunity”(helminthiasis)45㈠㈡㈢病程發(fā)展的階段性常見癥狀和體征臨床類型二、臨床特點46病程發(fā)展的階段性

潛伏期incubationperiod前驅(qū)期prodromalperiod癥狀明顯期periodofapparentmanifestation恢復(fù)期convalescentperiod471.潛伏期常態(tài)分布

normaldistribution,asimportantevidenceofobserving,detectingthecontactinquarantinework隨病原體的種類、數(shù)量、毒力與人體免疫力的強(qiáng)弱而定

relatedwithinvadingquantityofpathogens,timeofthetoxin(bacterialfoodpoisoning),woundlocation(rabies)潛伏期短的傳染病，流行時往往呈暴發(fā)482.前驅(qū)期非特異性

nonspecific為許多傳染病所共有coexistinmanyinfectiousdiseases一般持續(xù)1～3天

usuallypersistonetothreedays,evenmiss(suddenonset)493.癥狀明顯期充分表現(xiàn)特有癥狀和體征

Specialsymptomsandsignspresentedenough,suchasrashes,jaundice,heptomegaly,splenomegaly,meningealirritationsigns為許多急性傳染病所共有especiallyinsomeacutediseases—measles&varicella某些傳染病可缺如，即頓挫型abortivetype—poliomyelitis,epidemicencephalitis504.恢復(fù)期機(jī)體免疫力增長至一定程度，體內(nèi)病理生理過程基本終止

Immunityincreasestoacertainlevel，appetiteandphysicalstrengthrecovered可殘余病理改變（如傷寒）或生化改變（如病毒性肝炎），病原體尚未能被完全清除（如霍亂、痢疾）residualpathologic&biochemicalchange,infectivitymaypersist(convalescentcarrier)可出現(xiàn)再燃、復(fù)發(fā)

recrudescence&relapse,thesymptomsrepeatedlyandfeverriseagain51幾種特殊現(xiàn)象復(fù)發(fā)（Relapse）：有些傳染病患者進(jìn)入恢復(fù)期后，已穩(wěn)定退熱一段時間，由于潛伏在組織內(nèi)的病原體再度繁殖至一定程度，使初發(fā)病的癥狀再度出現(xiàn)。如傷寒、瘧疾、菌痢等再燃（recrudescence）：有些患者在恢復(fù)期時，體溫未穩(wěn)定下降至正常，又再發(fā)熱。后遺癥（Sequela）：有些傳染病患者在恢復(fù)期結(jié)束后，某些器官功能長期都未能恢復(fù)正常的情形。52常見的癥狀與體征發(fā)熱fever：三個階段、多種熱型皮疹

rash：時間、分布、次序、形狀毒血癥狀toxemicsymptoms單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)MPS53發(fā)熱三個階段：

體溫上升期(effervescence)：急劇上升：瘧疾、登革熱；緩慢上升：傷寒、副傷寒

極期(fastigium)：上升至一定高度，持續(xù)數(shù)d至數(shù)w

體溫下降期(defervescence)：急劇下降：間日瘧、敗血癥；緩慢下降：傷寒、副傷寒Q1：發(fā)熱的機(jī)制？54?熱程

?短程發(fā)熱

?長期發(fā)熱（>3周，≥38.5℃)

?慢性低熱（>1月）熱度（舌下，下同）低熱高熱37.3～37.9℃中度熱38～38.9℃39～40.9℃超高熱≥41℃臨床資料診斷依據(jù)

Q2?55熱型稽留熱（sustainedfever）弛張熱（remittentfever）間歇熱（intermittentfever）回歸熱（relapsingfever）馬鞍熱（saddletypefever)不規(guī)則熱（irregularfever）臨床資料診斷依據(jù)56副傷寒等。

稽留熱稽留熱：高熱，24h體溫相差不超過1℃。如：傷寒、57弛張熱弛張熱：發(fā)熱，24h體溫相差超過2℃，但最低點未達(dá)正58

間歇熱間歇熱：24h內(nèi)體溫波動于高熱與常溫之下。如瘧疾、敗血癥等59

回歸熱回歸熱：驟起高熱，持續(xù)數(shù)d，退熱數(shù)日后，高熱重復(fù) 出現(xiàn)。如：回歸熱、布魯菌病等。60如：登革熱馬鞍熱：發(fā)熱數(shù)d，退熱1d，又再發(fā)熱數(shù)d。61

不規(guī)則熱不規(guī)則熱：熱型不規(guī)則，無一定規(guī)律，見于多種感 染性發(fā)熱62皮疹丘疹papularrash皰疹vesicularrash膿皰疹pustularrash蕁麻疹ulticaria臨床資料診斷依據(jù)

斑疹maculorash63

皮疹特點發(fā)疹部位：皮疹（外疹） 粘膜疹（內(nèi)疹），如Koplik斑出疹時間：“風(fēng)1猩2天3麻4斑5傷6”第一d：風(fēng)疹、水痘第二d：猩紅熱第三d：天花第四d：麻疹第五d：斑疹傷寒第六d：傷寒64斑疹65丘疹66皰疹67膿皰疹68猩紅熱皮疹69臨床類型臨床類型：（clinicaltype）–急性、亞急性、慢性–輕、中、重、暴發(fā)型–典型、非典型70第五節(jié)

傳染病的診斷71傳染病的診斷依據(jù)

臨床資料clinicaldata

—詳盡的病史、細(xì)致的體檢

流行病學(xué)資料epidemiologicaldata

—發(fā)病年齡、職業(yè)、季節(jié)、地區(qū)，集體發(fā)病史

—預(yù)防接種史、過去史、家族史

實驗室檢查laboratorydata

—常規(guī)檢查、病原學(xué)檢查、免疫學(xué)檢查等72

實驗室檢查一般實驗室檢查病原學(xué)檢查分子生物學(xué)檢測免疫學(xué)檢查其他檢查73一般實驗室檢查

三大常規(guī)＋生化檢查血常規(guī)WBC升高：細(xì)菌（傷寒、布病例外）WBC正?；蚪档停涸x、病毒（乙腦、腎綜 合癥出血熱例外）嗜酸細(xì)胞增多：蠕蟲嗜酸細(xì)胞減少：傷寒74—直接檢出microscope

病原學(xué)檢查

鏡檢：瘧原蟲、微絲蚴、抗酸桿菌、隱球菌、各種寄生蟲卵、阿米巴原蟲75

—分離培養(yǎng)culturedorisolated細(xì)菌：培養(yǎng)后鑒定立克次體：動物接種或細(xì)胞培養(yǎng)病毒：細(xì)胞培養(yǎng)76—分子生物學(xué)檢測

分子雜交

hybridizationassay

聚合酶鏈反應(yīng)

polymerasechainreaction77

—特異性抗體檢測

—特異性抗原檢測

—免疫標(biāo)記技術(shù)

—細(xì)胞免疫功能檢查免疫學(xué)檢測78其他檢查1.結(jié)腸鏡：菌痢、阿米巴痢疾、血吸蟲2.氣相色譜：檢測特殊病原體的代謝產(chǎn)物3.影像學(xué)檢查：B超/X線/CT/MRI肝膿腫、肺吸蟲病4.活組織檢查：肝、淋巴結(jié)、各種寄生蟲病其他檢查79第六節(jié)

傳染病的治療80

傳染病的治療一、治療原則㈠治療與預(yù)防相結(jié)合治療病人，防止傳播；同時做好隔離、消毒、疫情報告、接觸者檢疫、流調(diào) ㈡病原治療與支持、對癥治療相結(jié)合81二、治療方法㈠一般治療及支持治療㈡病原或特效治療㈢對癥治療㈣康復(fù)和中醫(yī)中藥治療82一般及支持治療?????隔離護(hù)理合理的飲食補(bǔ)給適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)（熱量、維生素等）心理治療83

病原或特效治療?抗生素、化學(xué)制劑：細(xì)菌、真菌、寄生蟲?抗病毒藥物：HBV、HIV、flu?抗毒素：白喉、破傷風(fēng)抗毒素等吡喹酮—血吸蟲病、囊蟲病氯喹—瘧疾滅滴靈—阿米巴病抗生素—傷寒84?糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

對癥治療?降溫?維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡?脫水?鎮(zhèn)靜止痙?強(qiáng)心?抗呼衰?抗休克85第七節(jié)

傳染病的預(yù)防86傳染病的預(yù)防方法

控制傳染源managementofthesourcesofinfection

—病人：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早隔離、及時上報

—接觸者：檢疫、密切觀察、藥物預(yù)防/預(yù)防接種

—病原攜帶者：治療、教育、調(diào)整崗位、隨訪觀察切斷傳播途徑interruptionoftherouteoftransmission

—主要針對：消化道傳染病、蟲媒傳染病、寄生蟲病

—方法：消毒（預(yù)防性和疫源性）、殺蟲、衛(wèi)生措施

保護(hù)易感人群protectionofsusceptiblepopulation

—特異性主動免疫