佝僂病和骨軟化癥

佝僂病和骨軟化癥第1頁/共59頁鈣平衡及其調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣含量和分布成年人體重的2%，約700-1500克99%儲存于骨骼和牙齒中1%存在于細胞外液可供自由交換第2頁/共59頁ECFPTHbonekidneyintestineCa++Ca++Ca++1,25(OH)DCT鈣平衡及其調(diào)節(jié)第3頁/共59頁糞便825mgECF900mg飲食1000mg175mgCa++10000mg9825mg300mg175mg125mg500mg500mg尿鈣正常值<350mg/24hrs,小兒<4~6mg/kg/24hrs鈣平衡及其調(diào)節(jié)第4頁/共59頁糞便500mgECF550mg飲食1400mg900mgPi7000mg6100mg200mg900mg1100mg350mg350mg尿磷正常值700~1400mg/24hrs,或12~20mg/kg/24hrs磷平衡及其調(diào)節(jié)第5頁/共59頁腸磷吸收的調(diào)節(jié)作用少于腸鈣吸收磷平衡中起主要作用的是腎臟血清磷水平代表了近端小管的磷腎閾值磷腎閾值=腎小管磷吸收（TmP）/腎小球濾過率（GFR）TmP/GFR主要受PTH調(diào)節(jié)正常成年人血磷低于2.0mg/dl,應(yīng)無尿磷排出兒童的血磷值高于成年人磷平衡及其調(diào)節(jié)第6頁/共59頁代謝性骨病全身性、普遍骨轉(zhuǎn)換受影響非感染非原發(fā)于骨骼的腫瘤性疾病第7頁/共59頁代謝性骨病礦化異常;佝僂病/骨軟化癥骨轉(zhuǎn)換異常;pagets;甲旁亢低骨量;骨質(zhì)疏松癥；成骨不全高骨量;骨硬化癥第8頁/共59頁Formationofbonecollararoundhyalinecartilagemodel.1234Cavitationofthehyalinecartilagewithinthecartilagemodel.Invasionofinternalcavitiesbytheperiostealbudandspongyboneformation.5Ossificationoftheepiphyses;whencompleted,hyalinecartilageremainsonlyintheepiphysealplatesandarticularcartilagesFormationofthemedullarycavityasossificationcontinues;appearanceofsecondaryossificationcentersintheepiphysesinpreparationforstage5.HyalinecartilagePrimaryossificationcenterBonecollarDeterioratingcartilagematrixSpongyboneformationBloodvesselofperiostealbudSecondaryossificationcenterEpiphysealbloodvesselMedullarycavityEpiphysealplatecartilageSpongyboneArticularcartilage軟骨內(nèi)成骨的過程第9頁/共59頁骨軟化癥Osteomalaciaisagroupofdiseasesinadults,theessentialfeatureofwhichisadelayinmineralizationasosteoidislaiddown.骨軟化癥是指發(fā)生在骨骺生長板已經(jīng)閉合的成人骨基質(zhì)礦化障礙

第10頁/共59頁佝僂病Ricketsistheequivalenttermusedinchildrenwherethediseasemanifestsparticularlyatthegrowthareasofbone兒童時期骨骼的生長板骨基質(zhì)（骨骺軟骨及骨）礦化缺陷造成干骺端增寬，影響身高增長

第11頁/共59頁礦化過程第12頁/共59頁正常骨骼礦化的條件細胞外液供應(yīng)足夠的鈣和無機磷成骨細胞和軟骨細胞功能正常骨基質(zhì)膠原正常礦化部位有合適的pH（約為7.6）骨基質(zhì)中無過多的礦化抑制劑

GlimcherMJ：MetabolicBoneDisease.Philadelphia,WBSaundersCo.,1990,pp42-68第13頁/共59頁佝僂病和骨軟化癥的病因維生素D磷鈣酸堿性磷酸酶藥物及中毒第14頁/共59頁骺板軟骨礦化不足往往出現(xiàn)在軟骨的成熟帶軟骨細胞數(shù)的高度增加，細胞排列緊密，不規(guī)則增殖區(qū)間的礦化缺陷骺板增厚，橫徑增寬，使干骺端膨大呈杯口樣變佝僂病的主要病理改變第15頁/共59頁骨軟化癥的病理變化

類骨質(zhì)的大量堆積類骨質(zhì)的容積和寬度均增加礦化前沿減少礦化時間延長礦鹽沉積率減低第16頁/共59頁臨床表現(xiàn)第17頁/共59頁佝僂病的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為骨骼疼痛、畸形、骨折、骨骺增大和生長緩慢。低磷性佝僂病常會表現(xiàn)肌無力和肌張力減低低鈣血癥明顯時常有手足搐搦維生素D依賴性佝僂病II型常有禿發(fā)。第18頁/共59頁佝僂病的臨床表現(xiàn)６個月至２歲的嬰幼兒童，常有多汗、睡眠不安、易激動、肌肉張力減低，腹脹、便秘、頭發(fā)稀少、枕禿等。稍大的兒童近端肌肉無力，類似成人的表現(xiàn)，骨骼改變可能不明顯，可出現(xiàn)在承重的膝關(guān)節(jié)處?？杀憩F(xiàn)出牙遲緩和牙釉質(zhì)缺陷。第19頁/共59頁骨軟化癥的臨床表現(xiàn)

骨痛活動常受限，步態(tài)搖擺、步行困難，病理性骨折，四肢長骨、肋骨、骨盆和脊柱骨均可發(fā)生胸廓兩側(cè)內(nèi)陷，胸腔縮小兩側(cè)肋緣可及髂嵴或其間距明顯縮短。骨盆三葉畸形，身高縮短，可達１０cm以上。第20頁/共59頁神經(jīng)肌肉表現(xiàn)嬰幼兒－－全身驚厥或喉痙攣成人－－手足搐搦，Chvosteksign和Trousseau’ssign陽性，（血清鈣7.5mg/dl)低磷性佝僂病患者肌肉無力癥狀較為明顯第21頁/共59頁主要影響生長快的骨骼佝僂病對軟骨內(nèi)成骨的影響較膜內(nèi)成骨更為明顯主要累及生長迅速的長骨遠端部位不同年齡段會有不同的臨床表現(xiàn)。“方顱”、Harrison’sSulcus和串珠肋、手鐲樣（尺側(cè)較橈側(cè)明顯）佝僂病的特征第22頁/共59頁佝僂病的特征骨骼畸形發(fā)生在4歲以前，可被糾正青春期常表現(xiàn)病情嚴(yán)重導(dǎo)致膝外翻病情嚴(yán)重者，才出現(xiàn)假骨折線（Looser’sZone）和椎體雙凹變形。

第23頁/共59頁生化檢查血清堿性磷酸酶水平顯著升高（almostallexceptrenaltubuledisease）鈣代謝異常－－鈣源性磷代謝異常－－磷源性第24頁/共59頁鈣源性－－生化異常血清鈣水平明顯降低血磷水平也可能降低并可繼發(fā)性甲旁亢，因此血PTH水平增高。營養(yǎng)缺乏佝僂病常有血清25羥維生素D水平降低，通常會小于10ng/ml，偶爾會10-20ng/ml血清1,25（OH）2D3水平可能并無明顯下降維生素D代謝異常（1α羥化酶缺乏）常會出現(xiàn)單純1,25（OH）2D3水平降低維生素D抵抗者1,25（OH）2D3的水平升高

第25頁/共59頁磷源性－－生化異常血鈣水平通常在正常范圍特征性的改變?yōu)檠姿斤@著降低血磷值≤1.5mg/dl,即0.48mmol/L為嚴(yán)重低磷血癥血清25（OH）D水平和PTH水平可能在正常范圍多數(shù)的患者血清1,25（OH）2D3水平可在正常范圍。體內(nèi)1a羥化酶的活性可能會降低。

第26頁/共59頁X線表現(xiàn)第27頁/共59頁Rickets第28頁/共59頁第29頁/共59頁APviewlooser’szonefroglegviewlooser’szone第30頁/共59頁Bonescan第31頁/共59頁維生素D代謝異常日照不充分和營養(yǎng)性維生素D缺乏

維生素D吸收不良胃腸道疾患膽汁性肝硬化、膽道梗阻慢性胰腺功能不全維生素D代謝異常肝臟疾病藥物誘發(fā)的疾病維生素D依賴性佝僂病I型維生素D依賴性佝僂病II型第32頁/共59頁治療維生素D缺乏補充維生素D維生素D2400—800IU一般不超過每日4000IU增加鈣磷攝入第33頁/共59頁治療維生素D吸收不良補充維生素D維生素D21250-5000IU/日嚴(yán)重口服無效，需肌肉注射維生素D12,500-25,000IU/月增加鈣磷攝入鈣劑1-1.5克/日

第34頁/共59頁治療VDDRI1,25雙羥維生素D3（羅鈣全）1.0μg/日維生素D220,000-100,000U/日或25羥維生素D（0.1-1.0mg/日）增加鈣磷攝入：鈣劑1-1.5克/日VDDRII對鈣劑和維生素D的反應(yīng)均欠佳第35頁/共59頁磷代謝異常腸道內(nèi)磷吸收異常飲食中磷缺乏（如長期素食）磷吸收不良（如小腸疾病腹瀉和腸道接受外科手術(shù)）使用藥物（如與磷結(jié)合的氫氧化鋁凝膠）腎小管磷回吸收異常第36頁/共59頁DietaryPhosphateDepletion第37頁/共59頁

SporadicHypophosphatemicOsteomalacia第38頁/共59頁低磷維生素D-抵抗性佝僂病/骨軟化癥，其特征：低磷血癥活性維生素D生成不足骨骼或軟骨礦化不良。腎小管磷回吸收異常第39頁/共59頁X連鎖低磷性佝僂?。╔-linkedhypophosphatemicrickets，XLH）常染色體顯性遺傳低磷性佝僂?。ˋutosomaldominanthypophosphatemicrickets，ADHR）腫瘤誘發(fā)的骨軟化癥（Tumorinducedosteomalacia,TIO）遺傳性低磷性佝僂病合并高尿鈣癥（Hereditaryhypophosphatemicricketswithhypercalciuria,HHRH）X連鎖隱性低磷性佝僂?。╔-linkedrecessivehypophosphatemicrickets，XRHR）腎小管磷回吸收異常第40頁/共59頁OncogenicOsteomalacia第41頁/共59頁OncogenicOsteomalacia第42頁/共59頁治療同時補充磷和活性維生素D鈣三醇30—60ng/kg/日，分2次服磷1-4克每日分5－6次分服并補充鈣劑元素鈣每日１～2ｇ以往采用大劑量維生素D2，每日４萬～20萬IU，可使骨病變好轉(zhuǎn)。第43頁/共59頁治療中性磷溶液配方是：磷酸氫二鈉（Na2HPO4-12H2O）73.1g加磷酸二氫鉀（ＫＨ2PO4）6.4ｇ加水至1000ml，ｐＨ＝7.0，其中每100ml中含磷779mg，口服中性磷溶液只能使血磷短暫的升高，服用1.5小時后血磷水平達到最高點，4小時后下降到基礎(chǔ)水平治療中應(yīng)監(jiān)測血鈣和磷，注意定期追隨骨Ｘ線相的改變監(jiān)測腎臟B超。第44頁/共59頁TIO的治療生長抑素受體（奧曲肽）核素顯像首選治療是將相關(guān)腫瘤切除奧曲肽顯像陽性的腫瘤通過奧曲肽核素治療50到100μgSC每日3次骨化三醇和中性磷制劑治療，常用的劑量為為羅蓋全0.25~1.5μg/日或加用中性磷2-4g/日

第45頁/共59頁范可尼綜合征先天性：一種常染色體隱性遺傳疾病，腎小管近端多種轉(zhuǎn)運系缺陷，可能由于酶缺陷所致。獲得性：由于外來或內(nèi)生毒性物質(zhì)損壞腎小管所致，外來：金屬鎘、汞、鉛、過期變質(zhì)的四環(huán)素等內(nèi)生：多發(fā)性骨髓瘤的本周蛋白、肝豆?fàn)詈俗冃缘你~、胱氨酸病中的胱氨酸、糖原沉著病中的糖原、奶糖血癥中的磷奶糖第46頁/共59頁骨骼病變的主要原因：低磷血癥酸中毒成人獲得性范可尼綜合癥合并骨軟化對補充磷和維生素D治療的反應(yīng)良好。存在酸中毒，應(yīng)加以糾正。范可尼綜合征第47頁/共59頁腎小管酸中毒

（Renaltubularacidosis,RTA）一種腎臟保存碳酸氫鹽能力下降的疾病臨床特點血液中碳酸氫鹽濃度減低代謝性酸中毒基本的病理生理改變：腎臟碳酸氫鹽的重吸收減少腎小管泌氫障礙第48頁/共59頁RTA引起骨軟化癥和佝僂病的病理生理機制酸中毒時骨骼局部PH下降，骨骼的礦化障礙酸中毒時骨骼中礦鹽的溶解增加，骨吸收增強遠端RTA時尿液鈣排出增加近端RTA可能是范可尼綜合征的一部分，出現(xiàn)骨軟化和佝僂病主要與低磷血癥有關(guān)維生素D缺乏，1,25(OH)2D不足，引起腸鈣吸收減少或骨骼的礦化不足第49頁/共59頁第50頁/共59頁RTA的治療糾正酸中毒：NaHCO3(1.0－1.5mmol/kg日)Shohl合劑（枸櫞酸140g加枸櫞酸鈉98g或枸櫞酸鉀96g，加水至1000ml，每日30至100ml分次口服）。枸櫞酸在體內(nèi)經(jīng)氧化代謝為CO2排出，不會加重酸中毒尿中排出的枸櫞酸鹽可溶性大，可以減少腎結(jié)石和腎臟鈣化的危險性在腎功能不全，宜使用碳酸氫鈉需補充鈣劑和維生素D制劑第51頁/共59頁骨基質(zhì)的異常：骨化性成纖維不全－－少見、散發(fā)、以難治性骨痛為特征的疾病，易累及中年人