經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)

關(guān)于經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)第1頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)概述1分類2術(shù)前評(píng)估3術(shù)后評(píng)估4護(hù)理措施5健康指導(dǎo)6第2頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五概述經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage，PTCD）是在經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影術(shù)（PTC）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)介入治療技術(shù)。PTC是在X線電視或B超的監(jiān)視下，利用特制的穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將對(duì)比劑直接注入膽道，而使肝內(nèi)外膽管迅速顯影的一種進(jìn)行性膽道直接造影方法。在臨床上，良性和惡性病變所致的梗阻性黃疸，均可行PTCD治療這項(xiàng)治療技術(shù)能很快緩解肝內(nèi)膽管的張力，明顯改善癥狀，從而可為擇期手術(shù)創(chuàng)造條件，也可作為長(zhǎng)期姑息治療的手段，提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)存活時(shí)間。近年來(lái)，隨著穿刺器械和穿刺技術(shù)的逐步改善和發(fā)展，PTCD已包括膽管外引流術(shù)、內(nèi)-外引流術(shù)、內(nèi)引流術(shù)等多種介入治療技術(shù)。根據(jù)病人的病變類型和程度選擇不同的引流方式。第3頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五經(jīng)皮經(jīng)肝膽汁引流術(shù)適應(yīng)癥1禁忌癥2第4頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[適應(yīng)癥]1.晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流。2.深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備（包括良性和惡性病變）。3.急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。4.良性膽道狹窄，經(jīng)多次膽道修補(bǔ)，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。5.通過(guò)引流管行化療、放療、溶石、細(xì)胞學(xué)檢查及經(jīng)皮行纖維膽道鏡取石等。第5頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五[禁忌證]1.對(duì)碘過(guò)敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者。2.肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者。3.超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，疑為肝包蟲病者。第6頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五分類膽管外引流術(shù)包括膽囊穿刺引流術(shù)和肝內(nèi)膽管外引流術(shù)，前者主要適用于急性化膿性膽囊炎及因肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不很嚴(yán)重而施行經(jīng)皮膽管穿刺不成功的病例。后者的適應(yīng)癥主要為重度梗阻性黃疸和膽道感染癥。內(nèi)-外引流術(shù)介于外引流術(shù)和內(nèi)引流術(shù)之間的一種PTCD術(shù)式。主要適應(yīng)癥為在施行外引流術(shù)時(shí)導(dǎo)絲及導(dǎo)管可通過(guò)梗阻部位但尚不宜或不能馬上實(shí)施完全性內(nèi)引流術(shù)的病例。內(nèi)引流術(shù)主要適應(yīng)癥有不能行根治手術(shù)的惡性阻塞性黃疸、外科性內(nèi)引流術(shù)、經(jīng)皮肝外引流術(shù)或內(nèi)-外引流術(shù)治療后癥狀和體征已有明顯好轉(zhuǎn)的病例。第7頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1.建康史：了解病人的年齡、性別、飲食習(xí)慣。詢問(wèn)病人的既往病史，有無(wú)反酸、噯氣、飯后飽脹厭油膩食物或因此引起腹痛發(fā)作史；有無(wú)膽石癥、膽囊炎、胰腺腫瘤、肝腫瘤、黃疸病史，有無(wú)膽道疾病手術(shù)史，有無(wú)心、肺、腎等重要臟器疾病史及藥物過(guò)敏史。2.身體狀況：包括局部和全身的身體狀況及輔助檢查情況。局部包括右上腹疼痛的誘因、部位、性質(zhì)及有無(wú)放射痛，有無(wú)腹膜刺激征，有無(wú)上腹部腫塊等。全身包括有無(wú)食欲減退、惡心、嘔吐、體重減輕、貧血、黃疸、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹水等癥狀。有無(wú)神志淡漠、煩躁、譫妄、昏迷等意識(shí)障礙。3.心理和社會(huì)支持狀況：病人對(duì)疾病發(fā)展、治療及護(hù)理的了解程度，本次發(fā)病病人的心理狀態(tài)，病人及家屬對(duì)手術(shù)的了解程度及經(jīng)濟(jì)承受狀況。術(shù)前評(píng)估第8頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五術(shù)后評(píng)估1.術(shù)中情況：介入治療的名稱、疾病的性質(zhì)、術(shù)中用藥、輸液情況、引流管放置的情況等。2.恢復(fù)狀況：觀察病人生命體征，腹痛、發(fā)熱、黃疸消退的情況，引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量，有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)并發(fā)癥的恢復(fù)情況。3.心理和認(rèn)知情況：病人及家屬對(duì)康復(fù)知識(shí)及引流管自我護(hù)理知識(shí)的掌握程度，社會(huì)支持力量如何。第9頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理診斷1.疼痛與膽道梗阻所致膽汁流出不暢及Oddi括約肌痙攣有關(guān)2.體溫過(guò)高與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)3.舒適的改變與黃疸所致的皮膚瘙癢、留置引流管有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染及惡性腫瘤所指的機(jī)體消耗有關(guān)5.焦慮與恐懼與嚴(yán)重的黃疸視覺(jué)刺激以及擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)6.知識(shí)缺乏缺乏對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解和引流管的護(hù)理知識(shí)7.潛在并發(fā)癥逆行感染、出血、膽汁性腹膜炎、膽汁血癥、胸腔并發(fā)癥等第10頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1.病情觀察：密切觀察病人的病情變化，注意病人腹痛程度及意識(shí)狀態(tài)2.緩解病人的疼痛3.改善和維持營(yíng)養(yǎng)狀況4.皮膚護(hù)理:溫水清洗、剪短指甲，嚴(yán)重者給予爐甘石洗劑涂擦局部5.心理護(hù)理：向入院病人進(jìn)行入院宣教，介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、護(hù)士，協(xié)助病人完善術(shù)前的各種檢查，例如：心電圖、血常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血試驗(yàn)、B超或CT、穿刺活檢取組織行病理檢查等，做好檢查前的宣教，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。6.術(shù)前準(zhǔn)備：1）術(shù)前一天沐浴，備右胸肋部皮膚，做碘、局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)。2)遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，治療或預(yù)防感染；肌注維生素K110mg，一日兩次，糾正凝血機(jī)制異常，防止出血。3）術(shù)前一天進(jìn)低脂流質(zhì)飲食，術(shù)前禁食4小時(shí)，半小時(shí)肌注阿托品及鎮(zhèn)靜劑。第11頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：1)生命體征的觀察:術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸一次，注意觀察病人的神志及精神狀態(tài)的變化。2）黃疸消退情況：皮膚、粘膜黃染、瘙癢癥狀有無(wú)減輕，大小便顏色有無(wú)變化并記錄2.休息與飲食：術(shù)后休息24小時(shí)，以后根據(jù)病情可取半臥位，逐漸下床活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)，咳嗽時(shí)用手按住引流管部位以防脫出。術(shù)后禁食6小時(shí)后給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的低脂流質(zhì)飲食，24小時(shí)后逐漸進(jìn)半流質(zhì)飲食。第12頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施3.PTCD引流管的護(hù)理1）妥善固定2）保持有效引流：平臥位引流管的高度不能高于腋中線，站位或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于切口位置，以防膽汁逆流引起感染。引流管不能受壓、扭曲、折疊。為保持引流通暢，術(shù)后5—7天，每日用生理鹽水50---100ml加入慶大霉素16萬(wàn)U沖洗導(dǎo)管，每日2次，待引流液從渾濁墨綠色變青黃色后改為每日一次或隔日一次。3）觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀：有無(wú)血性膽汁流出，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300---500ml，以后逐漸減少至200ml左右。術(shù)后1—2天引流液呈渾濁墨綠色，以后逐漸呈青黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少，應(yīng)首先檢查引流管是否脫出，如無(wú)明顯脫出，則用生理鹽水快速注入，觀察膽汁能否自然流出，仍不通暢是，可反復(fù)多次沖洗引流管，必要時(shí)造影檢查引流不暢的原因。4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日消毒引流管切口周圍皮膚。第13頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施5）拔管：病人無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸消退，血象、血膽紅素正常，膽汁引流量減少至200ml、清亮，膽管造影證實(shí)膽道無(wú)狹窄、結(jié)石、異物，膽道通暢，夾管試驗(yàn)無(wú)不適時(shí)，可考慮拔管。拔管前引流管開放2—3天，使造影劑完全排出。拔出后殘留竇道，在無(wú)菌條件下應(yīng)用明膠海綿條在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)將竇道封閉。膽管惡性腫瘤病人行PTCD術(shù)后需長(zhǎng)期保留外引流管，指導(dǎo)病人行導(dǎo)管自我護(hù)理。第14頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五護(hù)理措施4.并發(fā)癥的觀察與護(hù)理逆行感染出血膽汁性腹膜炎其他并發(fā)癥：如胸腔并發(fā)癥（氣胸、血胸、膽汁胸）、并發(fā)膽汁血癥等第15頁(yè)，共17頁(yè)，2023年，2月20日，星期五健康教育1.指導(dǎo)病人選擇低脂、高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，忌油膩食物及飽餐。2.指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的工作、休息和飲食規(guī)律，避免勞累及精神過(guò)度緊張。保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，教導(dǎo)自我調(diào)節(jié)情緒的方法。3.膽管癌晚期行PTCD術(shù)的患者需帶管出院，向病人解釋引流管的重要性，告知護(hù)理知識(shí)：A盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓。B忌盆浴，沐浴時(shí)用塑料薄膜覆蓋引流管處以防增加感染機(jī)會(huì)。C日常生活中避免提取重物或過(guò)度活動(dòng)，以免牽拉引流管而致脫出。D隔日用抗生素鹽水沖洗一次，嚴(yán)格無(wú)菌操作，以防逆行感染。在引流管上做出標(biāo)記，以便觀察是否脫出。E保持引流管口皮膚清潔，每日用消毒棉球擦洗一次，局部涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚，若敷料浸濕應(yīng)立即更換。F每日在同一時(shí)間更換引流袋，并記錄引流液的顏色、量和性狀。H若發(fā)現(xiàn)引