胃圍手術(shù)期指南解讀

關(guān)于胃圍手術(shù)期指南解讀第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）內(nèi)鏡下治療消化道病變的微創(chuàng)手術(shù)。早期胃癌的首選治療方式。第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五ESD圍術(shù)期是指從確定ESD手術(shù)至與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間，包括術(shù)前準備、術(shù)中操作、術(shù)后恢復至醫(yī)源性潰瘍愈合的全過程。第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五胃ESD禁忌證有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移者腫瘤侵犯固有肌層合并心肺腎腦血液等臟器嚴重疾病有嚴重出血傾向第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五胃ESD術(shù)前準備知情同意術(shù)前診斷術(shù)前使用PPI患者準備胃腸道準備麻醉和解痙第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五術(shù)前診斷1、組織病理學分型2、病變大小3、是否伴有潰瘍4、病變浸潤深度5、病灶邊界第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五胃ESD術(shù)中操作（一）術(shù)中操作步驟1.確定病變范圍與深度：了解病灶的部位、大小和形態(tài)，結(jié)合染色和放大內(nèi)鏡檢查確定病灶的范圍、性質(zhì)和浸潤深度。2.病灶邊緣標記：明確病灶邊界，在距病灶邊緣3~5mm處進行電凝標記。第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五3.黏膜下注射：于病灶邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射，將病灶抬起，與肌層分離，有利于ESD過程中完整地切除病灶，而不容易損傷固有肌層，減少穿孔和出血等并發(fā)癥的發(fā)生。4.切開：沿標記點或標記點外側(cè)緣切開病變周圍部分黏膜，再深入切開處黏膜下層切開周圍全部黏膜。第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五5.黏膜下剝離：在進行剝離前判斷病灶抬舉情況，必要時需反復黏膜下注射維持病灶充分抬舉，將黏膜與固有肌層完全剝離，一次完整切除病灶。6.創(chuàng)面處理：對剝離后創(chuàng)面上所有可見血管進行預防性止血處理，滲血部位使用止血鉗、氬離子血漿凝固術(shù)，對于局部剝離較深或肌層有裂隙者使用金屬夾夾閉。第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五黏膜下注射劑的選擇生理鹽水高滲鹽水和葡萄糖透明質(zhì)酸鈉10%甘油+5%果糖混合液纖維蛋白原0.4%羥丙基甲基纖維素通常注射劑生理鹽水需要使用染料著色（如靛胭脂）以幫助辨別剝離范圍。生理鹽水添加腎上腺素（腎上腺素濃度約為0.005‰）后，便于手術(shù)，而且術(shù)后出血發(fā)生率下降。第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五（二）術(shù)中并發(fā)癥處理----出血1.術(shù)中出血及出血的危險因素：急性少量出血是指術(shù)中創(chuàng)面滲血或噴射性出血持續(xù)1min以下，能夠成功內(nèi)鏡下止血；急性大量出血是指術(shù)中活動性滲血或噴射性出血且內(nèi)鏡下止血困難，需中斷手術(shù)和（或）輸血治療，手術(shù)當日或次日血紅蛋白濃度（Hb）較術(shù)前降低20g/L以上。急性出血的發(fā)生率為2.9%~22.2%。急性出血與位于遠端的腫瘤、腫瘤直徑≥40mm、組織病變及2種或2種以上抗栓治療等因素密切相關(guān)。第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2.出血治療原則：(1)在ESD操作中，預防出血比止血更重要。對較小的黏膜下層血管，可用各種切開刀電凝，對于較粗的血管，用止血鉗鉗夾后電凝。(2)黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，可用冰生理鹽水（含去甲腎上腺素）沖洗創(chuàng)面，明確出血點后可用氬離子血漿凝固術(shù)止血。小血管的滲血可以通過電凝刀或止血鉗電凝處理，而對于明顯的活動性出血和動脈出血，可以用止血夾夾閉。第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五（二）術(shù)中并發(fā)癥處理----穿孔1.術(shù)中穿孔及穿孔危險因素：術(shù)中內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)穿孔，或臨床上可見腹膜刺激征，術(shù)后腹部X線或CT提示穿孔表現(xiàn)，應(yīng)考慮為穿孔。據(jù)文獻報道，胃ESD的穿孔多為術(shù)中穿孔，病灶>2cm、位于胃上部的腫瘤（胃上2/3）、大面積黏膜下浸潤、伴有潰瘍瘢痕、手術(shù)時間長（如>2h）等是術(shù)中穿孔的危險因素。第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2.穿孔治療原則：(1)最大限度地限制空氣/CO2的注入。(2)當穿孔發(fā)生時，內(nèi)鏡下即可夾閉裂口進行修補，可使用金屬夾閉合裂口，以預防腹腔感染，降低腹膜炎的發(fā)生風險。禁食水（胃穿孔建議禁食2d）、胃腸減壓、靜脈輸液、抗菌藥物使用等保守治療。請外科醫(yī)生參與評估是否需要外科治療。第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五胃ESD術(shù)后處理（一）患者復蘇和觀察密切監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，直至患者意識清醒。術(shù)后第1天禁食；繼續(xù)監(jiān)測生命體征的變化；進行相關(guān)實驗室檢查和胸部、腹部X線檢查，如臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查無異常，術(shù)后第2天進流質(zhì)或軟食，隨后逐漸恢復正常飲食。如有穿孔、出血等并發(fā)癥出現(xiàn)時，可適當延長禁食禁水時間。第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五（二）減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生用藥1.抑酸藥PPI在減少胃ESD術(shù)后遲發(fā)出血和促進醫(yī)源性潰瘍愈合方面效果優(yōu)于H2RA。一般療程為4～8周。2.胃黏膜保護劑ESD術(shù)后PPI聯(lián)合胃黏膜保護劑的醫(yī)源性潰瘍愈合率顯著高于單用PPI。3.抗生素不推薦胃ESD圍手術(shù)期常規(guī)預防性使用抗菌藥物。第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五4.止血藥物止血藥物對胃ESD術(shù)后出血的預防和治療作用尚未證實，部分藥物有致血栓風險，不推薦作為一線藥物使用。5.根除幽門螺旋桿菌對于接受胃ESD治療的HP陽性患者，推薦行HP根除治療。建議胃ESD術(shù)后2周內(nèi)行HP根除治療。第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五（三）術(shù)后并發(fā)癥的處理1.術(shù)后遲發(fā)性出血的處理大部分遲發(fā)性出血發(fā)生在ESD術(shù)后48h內(nèi)，可持續(xù)至術(shù)后2周。胃ESD術(shù)后遲發(fā)性出血首選內(nèi)鏡下止血，如止血鉗止血、黏膜下注射藥物止血等。大量出血患者，推薦靜脈應(yīng)用PPI。第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2.術(shù)后遲發(fā)性穿孔的處理遲發(fā)性穿孔是指ESD期間無穿孔，ESD術(shù)后即刻無癥狀或游離氣體存在，隨后突然出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，或術(shù)后腹部平片或CT提示縱隔下有游離氣體存在的情況。遲發(fā)性穿孔是一種非常少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.1％～0.45％，多發(fā)生在ESD術(shù)后1～2d。保守治療及外科介入。第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五3.術(shù)后狹窄的處理主要見于賁門、幽門或胃竇部面積較大的ESD術(shù)后。狹窄在所有胃ESD患者中的發(fā)生率為0.9％～2.5％，在賁門處的發(fā)生率為0％～21.3％，胃竇和幽門前發(fā)生率為3.2％～18.8％。黏膜環(huán)