基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)清潔護(hù)理

（優(yōu)選）基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)清潔護(hù)理當(dāng)前1頁(yè)，總共79頁(yè)。1.什么是身體的清潔?2.病人對(duì)清潔的需求會(huì)隨著自理能力的下降而下降嗎?臨沂市沂水中心醫(yī)院2當(dāng)前2頁(yè)，總共79頁(yè)。清潔——人類最基本的生理需求之一臨沂市沂水中心醫(yī)院防止微生物繁殖促進(jìn)血液循環(huán)增強(qiáng)皮膚抵抗力預(yù)防感染和并發(fā)癥清潔：清除身體表面微生物和污垢使人感覺(jué)舒適愉快維持良好的自我形象3當(dāng)前3頁(yè)，總共79頁(yè)。臨沂市沂水中心醫(yī)院六潔——頭發(fā)、口腔、皮膚、指（趾）甲、會(huì)陰清潔護(hù)理口腔護(hù)理會(huì)陰護(hù)理頭發(fā)護(hù)理皮膚護(hù)理4當(dāng)前4頁(yè)，總共79頁(yè)。護(hù)士怎么做？臨沂市沂水中心醫(yī)院共同探討，制定合理有效的計(jì)劃病人的病情、清潔狀況、清潔習(xí)慣、清潔能力指導(dǎo)建立新的清潔模式評(píng)估計(jì)劃指導(dǎo)幫助幫助病人滿足清潔的需要身心最佳狀態(tài)5當(dāng)前5頁(yè)，總共79頁(yè)。課堂練習(xí)劉某，68歲，患大葉性肺炎昏迷8天，8天內(nèi)給予大量抗生素治療，近日發(fā)現(xiàn)其口腔黏膜破潰，創(chuàng)面上附著白色膜狀物，拭去附著物可見(jiàn)創(chuàng)面輕微出血。１、該病人口腔病變?cè)蚩赡苁牵ǎ?真菌感染Ｂ.維生素缺乏Ｃ.凝血功能障礙Ｄ.銅綠假單胞菌感染Ｅ.病毒感染Ａ２、為該病人進(jìn)行特殊口腔護(hù)理時(shí)可選用的漱口溶液是（）Ａ.生理鹽水Ｂ.朵貝爾溶液Ｃ.1-4%碳酸氫鈉溶液Ｄ.0.02%呋喃西林溶液Ｅ.0.1%醋酸溶液Ｃ6臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前6頁(yè)，總共79頁(yè)。7CompanyLogo１.如何選擇漱口溶液？２.怎樣為昏迷病人做口腔護(hù)理？３.預(yù)習(xí)壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡的病理分期與臨床表現(xiàn)課后作業(yè)：臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前7頁(yè)，總共79頁(yè)。學(xué)習(xí)內(nèi)容口腔護(hù)理1頭發(fā)護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理2皮膚清潔護(hù)理3臥床病人床整理及更換床單法、晨晚間護(hù)理4臨沂市沂水中心醫(yī)院8當(dāng)前8頁(yè)，總共79頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)皮膚清潔護(hù)理：掌握壓瘡的概念、發(fā)生的原因、易患部位、預(yù)防、臨床分期及其護(hù)理要點(diǎn)熟悉壓瘡發(fā)生的高危人群熟悉皮膚護(hù)理的目的、操作步驟及注意事項(xiàng)，能正確實(shí)施床上擦浴臨沂市沂水中心醫(yī)院9當(dāng)前9頁(yè)，總共79頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)皮膚清潔護(hù)理：掌握壓瘡的概念、發(fā)生的原因、易患部位、預(yù)防、臨床分期及其護(hù)理要點(diǎn)熟悉壓瘡發(fā)生的高危人群熟悉皮膚護(hù)理的目的、操作步驟及注意事項(xiàng)，能正確實(shí)施床上擦浴臨沂市沂水中心醫(yī)院10當(dāng)前10頁(yè)，總共79頁(yè)。調(diào)節(jié)體溫保護(hù)功能吸收功能排泄功能分泌功能感覺(jué)功能皮膚功能皮膚六大功能臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前11頁(yè)，總共79頁(yè)。一、皮膚評(píng)估顏色溫度柔軟性和厚度彈性完整性感覺(jué)清潔度臨沂市沂水中心醫(yī)院12當(dāng)前12頁(yè)，總共79頁(yè)。（一）顏色蒼白常見(jiàn)于休克或貧血患者由血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚黏膜呈青紫色由單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致常見(jiàn)于口唇、耳廓、面頰、肢端臨沂市沂水中心醫(yī)院13當(dāng)前13頁(yè)，總共79頁(yè)。（一）顏色發(fā)紅由毛細(xì)血管擴(kuò)張充血，血流速度加快及紅細(xì)胞含量增多所致生理情況見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、飲酒后；疾病情況見(jiàn)于發(fā)熱性疾病，如大葉性肺炎、肺結(jié)核、猩紅熱等色素沉著由皮膚基底層黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深臨沂市沂水中心醫(yī)院14當(dāng)前14頁(yè)，總共79頁(yè)。（一）顏色黃染皮膚、黏膜發(fā)黃，皮膚黏膜乃至體液和其他組織黃染時(shí)，稱為黃疸由血中膽紅素濃度增高所致多見(jiàn)于膽道阻塞、肝細(xì)胞損害或溶血性疾病臨沂市沂水中心醫(yī)院15當(dāng)前15頁(yè)，總共79頁(yè)。（二）溫度有賴于真皮層血循環(huán)量提示有無(wú)感染和循環(huán)障礙受室溫影響，伴隨顏色變化臨沂市沂水中心醫(yī)院16當(dāng)前16頁(yè)，總共79頁(yè)。（三）柔軟性和厚度柔軟性受皮膚含水量、皮下脂肪量、質(zhì)地、飽滿性、真皮層纖維的彈性以及皮膚水腫等因素影響厚度受身體部位、年齡及性別因素影響臨沂市沂水中心醫(yī)院17當(dāng)前17頁(yè)，總共79頁(yè)。（四）彈性與感覺(jué)彈性檢查：前臂內(nèi)側(cè)提起少量皮膚判斷：放松時(shí)皮膚很快復(fù)原，表明皮膚彈性良好感覺(jué)通過(guò)觸診評(píng)估臨沂市沂水中心醫(yī)院18當(dāng)前18頁(yè)，總共79頁(yè)。（五）完整性與清潔度完整性檢查皮膚有無(wú)破損，斑點(diǎn)、丘疹、水泡和硬結(jié)注意皮膚有無(wú)損傷以及損傷的狀況清潔度通過(guò)嗅患者體味和觀察患者皮膚的濕潤(rùn)、污垢和油脂情況評(píng)估臨沂市沂水中心醫(yī)院19當(dāng)前19頁(yè)，總共79頁(yè)。20二、皮膚的清潔護(hù)理淋浴和盆浴病情較輕，有自理能力，全身情況良好的病人（能夠自行完成洗浴的患者）床上擦浴適用于病情較重、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)或活動(dòng)受限，不能自理的病人（無(wú)法自行沐浴的患者）背部按摩目的：促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；觀察患者一般情況、皮膚有無(wú)破損，滿足患者身心需要臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前20頁(yè)，總共79頁(yè)。（一）淋浴和盆浴【操作流程】

核對(duì)解釋(信號(hào)鈴、調(diào)節(jié)水溫、不要閂門(mén))→送入浴室→協(xié)助入浴(盆浴,室溫24℃左右，先調(diào)好水溫40～45℃,浸泡時(shí)間不超過(guò)20分鐘)→觀察記錄(如遇意外,應(yīng)迅速救治和護(hù)理)?！驹u(píng)價(jià)】舒適、安全、溝通臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前21頁(yè)，總共79頁(yè)。注意事項(xiàng)沐浴應(yīng)在進(jìn)餐1小時(shí)后進(jìn)行沐浴中防止意外發(fā)生掌握禁忌證妊娠7個(gè)月以上的孕婦禁盆浴,衰弱、創(chuàng)傷、心臟病需要臥床休息不宜淋浴或盆浴。傳染病人按隔離消毒原則進(jìn)行（一）淋浴和盆浴臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前22頁(yè)，總共79頁(yè)。23（二）床上擦浴【操作流程】

核對(duì)解釋→調(diào)節(jié)溫度（調(diào)室溫24℃±2℃，調(diào)試水溫50～52℃

）→清洗面部（內(nèi)眥→外眥）→擦洗上肢(為病人脫去上衣時(shí),先脫近側(cè)后脫對(duì)側(cè),如肢體有外傷,先脫健側(cè)后脫患側(cè))→泡洗雙手→擦洗胸腹→擦洗背部（必要時(shí)背部按摩）→更衣平臥(為病人穿上衣時(shí),先穿遠(yuǎn)側(cè)后穿近側(cè),或先穿患肢后穿健肢)→擦洗下肢→泡洗雙足→擦洗會(huì)陰→穿褲梳發(fā)→整理記錄。

注:擦洗時(shí)一般用熱水擦凈,浴巾擦干即可；如皮膚油污較多應(yīng)做到一濕、二皂、三凈、四干。淋浴、盆?。核疁?0～45℃臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前23頁(yè)，總共79頁(yè)。CompanyLogo24臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前24頁(yè)，總共79頁(yè)。CompanyLogo25CompanyLogo臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前25頁(yè)，總共79頁(yè)。26（二）床上擦浴注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)注意節(jié)力原則掌握擦洗步驟，擦凈皮膚皺褶處動(dòng)作輕柔、敏捷,關(guān)心體貼病人，注意遮擋擦洗中,密切觀察病情及皮膚有無(wú)異常臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前26頁(yè)，總共79頁(yè)。【用物準(zhǔn)備】【目的】

浴巾、毛巾、面盆(內(nèi)盛50～52℃熱水)、50%乙醇、潤(rùn)滑劑、清潔衣褲(按需準(zhǔn)備)◆促進(jìn)背部血液循環(huán),預(yù)防壓瘡等◆觀察病人的一般情況,滿足其身心需要◆促進(jìn)病人舒適,減輕體位性疲勞（三）背部按摩（P122）臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前27頁(yè)，總共79頁(yè)。

【操作流程】核對(duì)解釋→調(diào)節(jié)室溫(24℃±2℃)→翻身觀察→清潔背部→按摩背部(用50%的乙醇或潤(rùn)滑劑以按摩法、揉捏法、叩擊法按摩.同一部位每個(gè)動(dòng)作執(zhí)行3～5次,時(shí)間4～6分鐘)→擦干穿衣→整理記錄（三）背部按摩全背按摩：手掌大小魚(yú)際蘸少許50%乙醇，環(huán)形方式按摩；骶尾部-肩部-上臂-髂脊部位脊柱按摩：拇指指腹蘸少許50%乙醇；骶尾部-肩部-頸部-骶尾部其他部位：手掌大小魚(yú)際蘸少許50%乙醇按摩時(shí)，手勿離開(kāi)患者皮膚臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前28頁(yè)，總共79頁(yè)。1.維護(hù)病人隱私,注意保暖

3.注意節(jié)力原則,根據(jù)按摩部位調(diào)整身體姿勢(shì)注意事項(xiàng)2.了解病人病情,背部手術(shù)或肋骨骨折病人禁止背部按摩（三）背部按摩臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前29頁(yè)，總共79頁(yè)。三、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理

1、壓瘡的概念

2、壓瘡發(fā)生的原因

3、壓瘡的好發(fā)部位

4、壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估

5、壓瘡的預(yù)防

6、壓瘡的病理分期和臨床表現(xiàn)臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前30頁(yè)，總共79頁(yè)。壓瘡（pressuresore）也稱壓力性潰瘍，是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。（一）壓瘡的概念壓瘡概念臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前31頁(yè)，總共79頁(yè)。壓瘡不是原發(fā)疾病，一般是由于某些疾病發(fā)生后，病人沒(méi)有得到很好的護(hù)理而造成的損傷。一旦發(fā)生：病人痛苦、加重病情、繼發(fā)感染等。壓瘡概念臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前32頁(yè)，總共79頁(yè)。潮濕使皮膚被軟化而抵抗力下降化學(xué)物質(zhì)刺激使皮膚酸堿度發(fā)生改變，表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，易繼發(fā)感染臥床病人長(zhǎng)時(shí)間不改變體位，局部組織受壓過(guò)久使用石膏、繃帶、夾板、約束帶牽引時(shí)，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜全身出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙過(guò)度肥胖機(jī)體脫水水腫貧血局部組織持續(xù)受壓局部組織理化刺激機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良（二）壓瘡發(fā)生的原因臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前33頁(yè)，總共79頁(yè)。（二）壓瘡發(fā)生的原因機(jī)體新陳代謝率增高，組織細(xì)胞對(duì)氧的需求量增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧嚴(yán)重老化過(guò)程導(dǎo)致皮膚在解剖結(jié)構(gòu)、生理功能及免疫功能等方面出現(xiàn)衰退現(xiàn)象活動(dòng)障礙：自主活動(dòng)能力減退或喪失，局部組織長(zhǎng)期受壓，循環(huán)障礙感覺(jué)受損：機(jī)體對(duì)傷害性刺激反應(yīng)障礙，保護(hù)性反射遲鈍，長(zhǎng)時(shí)間受壓后局部組織壞死年齡體溫升高機(jī)體活動(dòng)和（或）感覺(jué)障礙臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前34頁(yè)，總共79頁(yè)。剪切力由兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進(jìn)行性的相對(duì)移位所引起，由摩擦力和壓力相加而成。與體位有關(guān)，半坐臥位時(shí)易產(chǎn)生剪切力。組織血管拉長(zhǎng)、扭曲、斷裂，形成損害，進(jìn)而深部壞死。摩擦力病人長(zhǎng)期臥床，皮膚受到床單表面的逆行阻力摩擦，如皮膚被擦傷受到汗液、尿液等浸漬，則易發(fā)生壓瘡是引起壓瘡的最主要原因。當(dāng)毛細(xì)血管壓超過(guò)16mmHg，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌注；壓力超過(guò)30~35mmHg，持續(xù)2h以上即可引起壓瘡垂直壓力壓瘡發(fā)生的力學(xué)因素（二）壓瘡發(fā)生的原因臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前35頁(yè)，總共79頁(yè)。壓瘡發(fā)生力學(xué)因素壓力壓力剪切力剪切力摩擦力摩擦力（二）壓瘡發(fā)生的原因臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前36頁(yè)，總共79頁(yè)。（三）壓瘡的好發(fā)部位壓瘡：好發(fā)于經(jīng)常受壓和無(wú)肌肉包裹或肌層較薄、缺乏脂肪組織保護(hù)的骨隆突處，壓瘡的發(fā)生與臥位有密切關(guān)系。臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前37頁(yè)，總共79頁(yè)。（三）壓瘡的好發(fā)部位1.仰臥位：好發(fā)于枕骨、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟及足趾2.側(cè)臥位：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝3.俯臥位：好發(fā)于面頰和耳廓、肩峰、女性乳房、男性生殖器及肋緣突出處、髂前上棘、膝部、足趾部等4.坐位：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前38頁(yè)，總共79頁(yè)。1.高危人群：（1）昏迷、癱患者：自主活動(dòng)喪失，長(zhǎng)期臥床，身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓。（2）老年人：機(jī)體活動(dòng)減少，皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮變薄，皮膚易損性增加。（3）身體肥胖者和瘦弱者：肥胖者機(jī)體過(guò)重，承受壓力過(guò)大；瘦弱者營(yíng)養(yǎng)不良，受壓處缺乏肌肉組織和脂肪組織保護(hù)。（4）水腫者：水腫時(shí)皮膚抵抗力降低，同時(shí)也增加了承重部位的壓力。（5）疼痛者：為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少，局部組織受壓過(guò)久。（6）石膏固定者：翻身和活動(dòng)受限，固定不恰當(dāng)，致受壓部血液循環(huán)不良。（7）大小便失禁者：皮膚經(jīng)常受潮濕摩擦的刺激。（8）發(fā)熱病人：體溫升高可致排汗增多，經(jīng)常受潮濕的刺激。（9）使用鎮(zhèn)靜劑者：自身活動(dòng)減少，局部組織受壓過(guò)久。（四）壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前39頁(yè)，總共79頁(yè)。2.危險(xiǎn)因素評(píng)分方式Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表：6～23分，常用Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表：5～20分，特別適于老年人（四）壓瘡的高危人群和危險(xiǎn)因素的評(píng)估臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前40頁(yè)，總共79頁(yè)。Braden危險(xiǎn)因素評(píng)估表項(xiàng)目/分值1234感覺(jué)：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力有問(wèn)題有潛在問(wèn)題無(wú)明顯問(wèn)題—評(píng)分≤18分，提示患者有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)

臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前41頁(yè)，總共79頁(yè)。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表身體狀況精神狀態(tài)活動(dòng)能力靈活程度失禁情況良好4思維敏捷4可以走動(dòng)4行動(dòng)自如4無(wú)失禁4一般3無(wú)動(dòng)于衷3需協(xié)助3輕微受限3偶有失禁3不好2不合邏輯2坐輪椅2非常受限2經(jīng)常失禁2極差1昏迷1臥床1不能活動(dòng)1二便失禁1評(píng)分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡

臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前42頁(yè)，總共79頁(yè)。

局部組織長(zhǎng)期受壓潮濕刺激

摩擦力和剪切力局部血液循環(huán)改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

避免避免避免促進(jìn)

增進(jìn)

壓瘡的預(yù)防關(guān)鍵在于消除其發(fā)生的原因。要求做到“六勤”即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理、勤交班。（五）壓瘡的預(yù)防臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前43頁(yè)，總共79頁(yè)。避免局部組織長(zhǎng)期受壓

◆正確使用石膏繃帶及夾板固定:使用時(shí)襯墊應(yīng)平整、松軟適度,嚴(yán)密觀察固定局部情況,認(rèn)真聽(tīng)取病人反映?！?/p>

保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處:將病人體位安置妥當(dāng)后,在身體空隙處墊軟枕、海綿墊。需要時(shí)墊海綿墊褥氣墊褥、水褥等?！?/p>

定時(shí)翻身,解除局部組織持續(xù)受壓:間歇性解除壓力是有效預(yù)防壓瘡的主要措施。一般每2h翻身一次,必要時(shí)1h翻身一次,建立翻身記錄卡。翻身時(shí)避免拖拉推。（五）壓瘡的預(yù)防臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前44頁(yè)，總共79頁(yè)。45避免潮濕刺激：●保持皮膚清潔干燥：大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及時(shí)擦洗干凈●床鋪保持清潔干燥、平整無(wú)碎屑,被服污染及時(shí)更換，不直接躺臥于橡膠單或塑料布上,小兒勤換尿布（五）壓瘡的預(yù)防臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前45頁(yè)，總共79頁(yè)。46避免摩擦力和剪切力

●協(xié)助病人翻身，避免拖、拉、推●半臥位時(shí)，應(yīng)防止身體下滑●使用便器時(shí)，不可硬塞、硬拉（五）壓瘡的預(yù)防臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前46頁(yè)，總共79頁(yè)。（五）壓瘡的預(yù)防促進(jìn)局部血液循環(huán)●全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)：根據(jù)每一特定關(guān)節(jié)可以活動(dòng)的范圍，來(lái)對(duì)此關(guān)節(jié)進(jìn)行屈曲和伸展運(yùn)動(dòng)，是維持關(guān)節(jié)可動(dòng)性的有效鍛煉方法?！穸ㄆ跒椴∪藴厮猎?，按摩受壓部位：①溫水擦?、谑址ò茨Γ壕植堪茨?、全背按摩●電動(dòng)按摩器按摩、紅外線燈照射臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前47頁(yè)，總共79頁(yè)。（五）壓瘡的預(yù)防改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況

●應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含鋅元素的飲食

●必要時(shí)鼻飼、靜脈營(yíng)養(yǎng)臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前48頁(yè)，總共79頁(yè)。壓瘡的發(fā)生是一個(gè)漸進(jìn)性過(guò)程，目前依據(jù)病理、發(fā)展過(guò)程和嚴(yán)重程度，分為六期（書(shū)上四期）（六）壓瘡的病理分期和臨床表現(xiàn)！臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前49頁(yè)，總共79頁(yè)。壓瘡的病理分期臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前50頁(yè)，總共79頁(yè)。1、可疑深部組織損傷組織損傷及特點(diǎn)：皮膚完整，潛在的軟組織受壓力或剪切力的損傷，皮膚局部變成紫色或褐紫色，或表皮出現(xiàn)充血的水泡。可伴有疼痛、硬塊或與鄰近組織相比較熱或冷。膚色較深的部位，深部組織損傷難以檢出。后壁水泡覆蓋下的組織損傷會(huì)更嚴(yán)重。此傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，暴露多層皮下組織。臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前51頁(yè)，總共79頁(yè)。1、可疑深部組織損傷描述：右足跟見(jiàn)一2x2cm大小、可疑深部組織損傷壓瘡，創(chuàng)面呈大于75%紅色，小于25%紫紅色，周圍皮膚顏色正常，中度疼痛。處理方法及注意事項(xiàng)：1.謹(jǐn)慎處理，不能被表象迷惑2.取得患者及家屬的同意3.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)4.早期可用水膠體（潰瘍貼、透明貼）使表皮軟化。臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前52頁(yè)，總共79頁(yè)。2、I期壓瘡——淤血紅潤(rùn)期

壓瘡初期：不可褪色紅斑

局部皮膚出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙1完整的皮膚，發(fā)紅、壓之不褪色，通常在骨突處位置。2與鄰近組織相比，該部位可能會(huì)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木。臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前53頁(yè)，總共79頁(yè)。描述：骶尾部見(jiàn)一3x2cm大小的I期壓瘡，傷口周圍皮膚顏色正常，中度疼痛。

處理方法：可逆性改變：加強(qiáng)翻身，避免皮膚持續(xù)受壓與潮濕，可用泡沫敷料、透明貼或潰瘍貼保護(hù)，換藥間隔7-10天或敷料自然脫落。避免局部按摩和應(yīng)用橡膠圈減壓2、I期壓瘡——淤血紅潤(rùn)期臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前54頁(yè)，總共79頁(yè)。3、Ⅱ期壓瘡——炎性浸潤(rùn)期

部分皮層喪失

血腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表皮與真皮層之間損傷。1真皮的部分皮層喪失，表現(xiàn)為無(wú)腐肉的紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍。亦可表現(xiàn)為完整或開(kāi)放/破裂的充滿漿液的水皰。2受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡，極易破潰。有疼痛感。

3如有皮膚瘀傷表明可疑深層組織損傷。

臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前55頁(yè)，總共79頁(yè)。描述：右足跟可見(jiàn)一3x2cmⅡ期壓瘡，傷口表面呈紅色，有少量漿液性滲液、無(wú)味，邊緣呈粉紅色、無(wú)內(nèi)卷，周圍皮膚紅腫，劇痛。3、Ⅱ期壓瘡——炎性浸潤(rùn)期臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前56頁(yè)，總共79頁(yè)。處理方法：

1重點(diǎn)是保護(hù)皮膚，避免感染：創(chuàng)面可覆蓋水膠體敷料，視傷口的滲液多少?zèng)Q定更換頻率，若滲液少，可待敷料自行脫落或一周后自行撕除；滲液較多可用藻酸鹽加泡沫敷料。

2水泡：直徑小于2cm，可自行吸收，局部粘貼透明膜保護(hù)皮膚；直徑大于2cm，局部消毒后在水泡的下面用5ml針頭穿刺并抽吸。3-5天更換敷料；若水泡已破潰，消毒創(chuàng)面及周圍皮膚，再無(wú)菌輔料包扎。3、Ⅱ期壓瘡——炎性浸潤(rùn)期臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前57頁(yè)，總共79頁(yè)。4、Ⅲ期壓瘡——淺度潰瘍期全層皮膚缺損1全層組織的缺損?？赡芤?jiàn)皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未暴露?？赡艽嬖诟?，但不會(huì)阻礙組織缺失深度的判斷，可能有潛行和竇道。2主要表現(xiàn)：表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰，真皮層有黃色滲出液，感染后有膿液流出。3疼痛感加重臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前58頁(yè)，總共79頁(yè)。4、Ⅲ期壓瘡——淺度潰瘍期處理方法1清潔創(chuàng)面，清除壞死組織，預(yù)防和控制感染：無(wú)感染時(shí)生理鹽水沖洗，有感染時(shí)選用合適的沖洗液。處理傷口滲出液：根據(jù)深處特點(diǎn)選擇合適的濕性敷料藥物治療：如碘伏、胰島素等臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前59頁(yè)，總共79頁(yè)。5、Ⅳ期壓瘡——壞死潰瘍期全層組織的缺損，壓瘡嚴(yán)重期1壞死組織侵入真皮下層和肌肉層：全層組織缺損伴有骨、肌腱或肌肉外露。傷口床局部可出現(xiàn)腐肉或焦痂。2嚴(yán)重者細(xì)菌及毒素侵入血液循環(huán)，引起敗血癥。壓瘡可能一年以上才能痊愈臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前60頁(yè)，總共79頁(yè)。5、Ⅳ期壓瘡——壞死潰瘍期處理方法：護(hù)理重點(diǎn)是去腐生新清創(chuàng)術(shù)清除焦痂和腐肉處理傷口潛行和竇道保護(hù)暴露的骨骼、肌腱、肌肉重者外科手術(shù)治療臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前61頁(yè)，總共79頁(yè)。6、不可分期深度不明1全層組織缺損，其基底被腐爛組織（黃、褐色、灰色、綠色或棕色)和/或焦痂(褐色、棕色或黑色)所覆蓋。2只有腐爛組織或焦痂去除充分，才能暴露PI的基底和其真正的深度,因此分期無(wú)法確定。足跟的傷口處理：由于足跟部組織的特殊性，傷口的顏色不夠鮮亮，誤認(rèn)為是傷口內(nèi)壞死組織，足跟的壓瘡要注意保護(hù)，避免清創(chuàng)，傷口以清潔干燥為主，注意減壓。臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前62頁(yè)，總共79頁(yè)。壓瘡的治療與護(hù)理局部治療為主、全身治療為輔治療原發(fā)病補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素及微量元素的攝入?？梢缘巫?fù)方氨基酸、血漿、人血清蛋白；可以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等。抗感染治療抗感染治療，預(yù)防敗血癥全身治療積極治療原發(fā)病，同時(shí)注意心理護(hù)理臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前63頁(yè)，總共79頁(yè)。ⅢⅣ期不可分期壓瘡的處理（一）1清除壞死組織傷口內(nèi)壞死組織松軟是可以保守銳器清創(chuàng)方法。傷口壞死組織比較致密，且與正常組織混合時(shí)，首先進(jìn)行自溶性清創(chuàng)，待壞死組織松軟后再進(jìn)行銳器清創(chuàng)。黑色結(jié)痂覆蓋時(shí)，可在焦痂外做一些劃痕再進(jìn)行自溶性清創(chuàng)。有竇道或潛行時(shí)可用機(jī)械清洗的方法進(jìn)行清除壞死組織臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前64頁(yè)，總共79頁(yè)。ⅢⅣ期不可分期壓瘡的處理（二）2控制感染傷口存在感染時(shí)應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，再選擇合適的抗生素治療，感染傷口可選用合適的抗生素沖洗傷口，再用Nacl沖洗，再用銀離子抗菌敷料。臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前65頁(yè)，總共79頁(yè)。ⅢⅣ期不可分期壓瘡的處理（三）3傷口滲液的處理

a黑色焦痂覆蓋時(shí)，沒(méi)有滲出或較少，用水凝膠。

b黃色組織時(shí)，滲液由少到多，用水膠體、藻酸鹽

c紅色肉芽組織較多或水腫時(shí)，滲液較多，用藻酸鹽、泡沫敷料或去除不健康肉芽。

d紅色肉芽組織填滿后，滲液漸少，用水膠體或薄的泡沫敷料臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前66頁(yè)，總共79頁(yè)。學(xué)習(xí)內(nèi)容口腔護(hù)理1頭發(fā)護(hù)理、會(huì)陰部護(hù)理2皮膚清潔護(hù)理3臥床病人床整理及更換床單法、晨晚間護(hù)理4臨沂市沂水中心醫(yī)院67當(dāng)前67頁(yè)，總共79頁(yè)。學(xué)習(xí)目標(biāo)臥床病人床整理及更換床單法：能正確實(shí)施臥床病人更換床單法了解臥床病人床整理法晨晚間護(hù)理：熟悉晨晚間護(hù)理的目的、操作步驟及注意事項(xiàng)臨沂市沂水中心醫(yī)院68當(dāng)前68頁(yè)，總共79頁(yè)。一、臥床病人床整理及更換床單法【適應(yīng)癥】：

昏迷、癱瘓、高熱、大手術(shù)或年老體弱等病情較重、長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限、生活不能自理的病人?！灸康摹俊静僮鳌吭u(píng)估：病人病情、合作程度、有無(wú)導(dǎo)管傷口、肢體活動(dòng)；床單位。計(jì)劃：病人、護(hù)士、用物、環(huán)境實(shí)施：床整理、更換床單評(píng)價(jià)：病人、護(hù)士、護(hù)患溝通1.保持病床、病室環(huán)境整潔、美觀、舒適。2.預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥。臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前69頁(yè)，總共79頁(yè)?；颊邆?cè)臥法更換床單患者仰臥法更換床單１、保證病人安全、舒適２、保護(hù)治療導(dǎo)管，防墜床３、觀察病情，出現(xiàn)異常及時(shí)處理４、防止污染，防止交叉感染５、及時(shí)更換，一般1-2次/周6、遵循節(jié)力原則臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前70頁(yè)，總共79頁(yè)。二、晨晚間護(hù)理晨間護(hù)理晚間護(hù)理臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前71頁(yè)，總共79頁(yè)。晨間護(hù)理【目的】使病人清潔、舒適，預(yù)防壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生觀察和了解病情，為診斷、治療和調(diào)整護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)進(jìn)行心理及衛(wèi)生指導(dǎo)，滿足患者心理需求，促進(jìn)護(hù)患溝通保持病室和床單位的整潔、美觀臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前72頁(yè)，總共79頁(yè)。晨間護(hù)理【內(nèi)容】生活護(hù)理：協(xié)助病人排便、漱口（口腔護(hù)理）、洗臉、洗手、梳發(fā)、翻身，檢查皮膚受壓情況，熱水擦洗背部，用50%乙醇進(jìn)行背部按摩及受壓部位按摩，安置舒適臥位等。采用濕式掃床法清潔并整理床單位。根據(jù)患者病情和自理能力，進(jìn)行心理護(hù)理和健康教育。整理病室，酌情開(kāi)窗通風(fēng)，保持病室空氣新鮮。根據(jù)需要給予叩背、協(xié)助排痰，指導(dǎo)有效咳嗽檢查各種管道的引流、固定和治療完成情況進(jìn)行晨間交流臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前73頁(yè)，總共79頁(yè)。晚間護(hù)理【目的】確保病室安靜、清潔，為患者創(chuàng)造良好的夜間睡眠條件，使病人清潔、舒適，易于入睡。觀察和了解病情變化，滿足患者身心需要，促進(jìn)護(hù)患溝通預(yù)防壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生臨沂市沂水中心醫(yī)院當(dāng)前74頁(yè)，總共79頁(yè)。晚間護(hù)理【內(nèi)容】整理床單位，必要時(shí)增加