脾破裂護(hù)理查房(5.13)

脾裂開護(hù)理查房

病例介紹

患者：3床朱玉環(huán)女性82歲現(xiàn)病史：于2017年5月07日12時(shí)入院，入院前4+小時(shí)，患者由坐位變?yōu)橹绷⑿凶邤?shù)步后出現(xiàn)頭暈，不慎摔倒，左眼撞于墻角，坐于地面，感難過伴左眉弓上活動(dòng)性出血，無意識丟失、無逆行遺忘，感惡心、無嘔吐，左肩難過，左上肢活動(dòng)稍受限，感左側(cè)胸腹部難過，無大小便失禁，無氣緊，無腹痛、無腹脹等。完善顱腦CT、胸部CT眼科會診予以清創(chuàng)縫合后，急診以“顱腦外傷，暈厥待診”？收住我科，住院治療。初步診斷：1、左眼眶骨折2、左眉弓皮膚裂傷3、胸部閉合傷；左肋骨骨折，4、體位性暈厥？既往史：自訴2慢支炎20+年，8+年前膽囊手術(shù)，腰椎壓縮性骨折，1+年前右眼白內(nèi)障手術(shù)。

病例介紹

查體：患者神志清晰，表情苦痛狀，左眼青紫腫脹，睜眼稍困難，左肩壓痛，左上肢活動(dòng)稍受限，腹部平軟，無壓痛及反跳痛。協(xié)助檢查急診CT；1左眼眶外側(cè)壁骨折左眼前房密度增高，考慮出血可能，腦白質(zhì)脫髓鞘變更，慢支炎、肺氣腫，雙肺少許間質(zhì)纖維化，右肺中葉部分肺不張，右上葉斑片狀磨玻璃影，左側(cè)第11肋骨骨折，斷端稍錯(cuò)位。初期診斷1、左眼眶骨折2、左眉弓皮膚裂傷3、胸部閉合傷；左肋骨骨折4、體位性眩暈病情變更患者于19:15分訴腹痛難忍，告知醫(yī)生后，尊醫(yī)囑洛芬待因緩釋片口服，醫(yī)生查體后行床旁彩超檢查，于20:25分接彩超室危機(jī)值電話：彩超示；脾裂開，告知醫(yī)生后請肝膽外科會診后，于20；56分護(hù)送患者轉(zhuǎn)肝膽外科治療。

什么是？脾裂開（定義）

脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的愛護(hù)，仍居腹腔臟器損傷的首位。據(jù)統(tǒng)計(jì)，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下裂開或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾裂開傷及脾門或脾臟部分別斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛裂開，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。相關(guān)學(xué)問開放性損傷；多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰(zhàn)時(shí)多見，往往伴有其他內(nèi)臟的損傷。閉合性損傷；多由于摔跌、車禍、拳等干脆暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。臨床表現(xiàn)1.閉合性脾裂開a.腹部難過：難過起先局限于左上腹，隨著出血，血液漸漸擴(kuò)散入整個(gè)腹腔，引起全腹彌散性難過，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性難過。b.內(nèi)出血癥狀：病人短期內(nèi)出現(xiàn)如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數(shù)病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發(fā)覺病人脈搏細(xì)弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血快速者，短時(shí)間內(nèi)血壓明顯下降，很快發(fā)生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現(xiàn)2.開放性脾裂開左胸部或左上腹部有傷口，如為貫穿傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾裂開常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴(yán)峻，往往在短期內(nèi)快速發(fā)生休克，死亡率極高。3.診斷性腹腔穿刺術(shù)：疑有脾裂開時(shí)，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結(jié)合病史可診斷。腹腔穿刺術(shù)部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經(jīng)臍水平線與腋前線相交處。協(xié)助檢查協(xié)助檢查1.腹部X線檢查：脾裂開后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側(cè)膈肌上升，活動(dòng)受限制。2.超聲波檢查：可發(fā)覺腹腔內(nèi)積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾裂開能剛好做出診斷，是首選的檢查方法。協(xié)助檢查4.試驗(yàn)室檢查：紅胞細(xì)計(jì)數(shù)、血紅蛋白呈進(jìn)行性下降趨勢，而白細(xì)胞計(jì)數(shù)可稍增高。5.選擇性腹腔動(dòng)脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及精確性。對診斷脾裂開的精確率達(dá)100%，因其有確定的危急性，故僅用于難以確診的病例。6.CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實(shí)質(zhì)損傷有特殊的診斷意義。治療手術(shù)指征：

①腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；

②腸鳴音漸漸削減、消逝或出現(xiàn)明顯腹脹者；③全身狀況有惡化趨勢；④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；

⑤血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至休克者；或主動(dòng)救治休克過程中，狀況不見好轉(zhuǎn)反而接著惡化者；⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。相關(guān)學(xué)問1.非手術(shù)治療病人護(hù)理視察內(nèi)容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，留意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的變更；

③檢查血常規(guī)，了解紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變更；

④B超檢查；

⑤必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)；⑥CT、血管造影等檢查。治療.視察期間特殊留意：①不要隨意搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補(bǔ)液，防治休克；

②應(yīng)用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④養(yǎng)分支持。

◆難過；與脾裂開、肋骨骨折有關(guān)◆潛在并發(fā)癥：失血性休克◆焦慮與意外創(chuàng)傷所致的難過，擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)護(hù)理問題難過：與骨折創(chuàng)傷、脾裂開有關(guān)護(hù)理措施：1.做好心理護(hù)理，與病人溝通轉(zhuǎn)移其留意力，指導(dǎo)其深呼吸以緩解難過。2.若患者運(yùn)用鎮(zhèn)痛泵，應(yīng)定時(shí)視察鎮(zhèn)痛泵的運(yùn)行效果，必要時(shí)遵醫(yī)囑運(yùn)用止痛藥物。3.運(yùn)用胸帶外固定，定時(shí)更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。潛在并發(fā)癥：失血性休克護(hù)理要點(diǎn)：1.嚴(yán)密視察生命體征，特殊是血壓和脈搏的變更，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)剛好報(bào)告醫(yī)生。2.視察期間需留意:①不隨意搬動(dòng)患者,以免加重傷情;②在診斷未明確前不注射止痛劑。3.體位與休息。若病情穩(wěn)定,可取半臥位,避開過多活動(dòng),以防肝、脾包膜下血腫裂開發(fā)生大出血。依據(jù)病情適當(dāng)變換體位。焦慮護(hù)理措施：1.做好心理護(hù)理，與患者多溝