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文檔簡介

胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎兒監(jiān)護(hù)的目的發(fā)現(xiàn)胎兒缺氧以便及時(shí)進(jìn)行干預(yù)預(yù)防對胎兒造成永久性損害或胎兒死亡2胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座

胎兒監(jiān)護(hù)內(nèi)容胎心監(jiān)護(hù)胎動計(jì)數(shù)羊水量及性狀胎兒物理評分超聲檢查胎兒血流情況胎兒酸堿狀態(tài)3胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心監(jiān)護(hù)(CEFM)概述電子胎心監(jiān)護(hù)儀是利用超聲多普勒原理及胎兒心電信號變化檢測制成的監(jiān)護(hù)儀器實(shí)時(shí)反映胎心率基線及其與宮縮壓力之間的關(guān)系分為宮內(nèi)監(jiān)護(hù)(內(nèi)監(jiān)護(hù))和腹壁監(jiān)護(hù)(外監(jiān)護(hù))目前,臨床上把胎心監(jiān)護(hù)作為估計(jì)胎兒宮內(nèi)安危的依據(jù)。4胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座使用CEFM的產(chǎn)婦指征高血壓疾患糖尿病心臟病嚴(yán)重貧血或血紅蛋白疾病甲亢腎臟疾病5胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座使用CEFM的胎兒指征

多胎妊娠 宮內(nèi)生長受限 早產(chǎn)(小于37周) 臀位 Rh同種免疫6胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座使用CEFM的產(chǎn)科指征

引產(chǎn)或加強(qiáng)宮縮 產(chǎn)程延長 阻滯麻醉 宮縮異常 顆粒胎糞 間斷聽診懷疑胎心異常 入院時(shí)胎心率曲線異常 產(chǎn)程中陰道出血7胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心監(jiān)護(hù)評估步驟DetermineRisk 風(fēng)險(xiǎn)確定Contraction 宮縮BaselineRAte 基線心率 Variability 變異Accelerations 加速Decelerations 減速OverallAssessment 總體評估8胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座風(fēng)險(xiǎn)確定產(chǎn)前的危險(xiǎn)因素產(chǎn)中的危險(xiǎn)因素胎兒儲備產(chǎn)程進(jìn)展9胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座宮縮監(jiān)護(hù)的方法觸診外監(jiān)護(hù)探頭宮內(nèi)壓監(jiān)護(hù)類型和強(qiáng)度適當(dāng)過度刺激(在15分鐘內(nèi)>7次)10胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座基線至少需要10分鐘才可確定正常:110~160bpm在宮縮間測定基線心率可受下列因素影響早產(chǎn)胎兒狀態(tài)的改變母體發(fā)熱、位置改變、使用藥物11胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座基線隨著胎兒的成熟,平均胎心率減慢孕16周,F(xiàn)HR平均160次/分孕40周,F(xiàn)HR平均140次/分約每周減少1次妊娠晚期正常的胎心率120-160次/分12胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座基線胎心活動—心動過緩胎心率低于120次/分,持續(xù)15分鐘以上分級輕度:FHR100-119次/分,由于枕后位或枕橫位導(dǎo)致胎頭受壓引起,若無減速,通常認(rèn)為無危險(xiǎn)中度:FHR80-99次/分重度:FHR<80次/分中重度提示胎兒先天性心臟病、心臟傳導(dǎo)異常,重度低氧血癥13胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座基線胎心活動—心動過速胎心率在160次/分以上輕度,F(xiàn)HR160-180次/分重度,F(xiàn)HR〉180次/分導(dǎo)致心動過速的因素羊膜炎胎兒窘迫心律失常藥物14胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座變異正常的胎心率基線呈擺動樣,稱為胎心率的變異性在打印紙上表現(xiàn)為程度不等的不規(guī)律性或變異性,稱為基線變異引起的原因是每次心跳時(shí)心率是有變化的15胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座變異正常:在基線上下10~15bpm反應(yīng)出正常的心血管功能和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能是胎兒預(yù)后的最好預(yù)測指標(biāo)16胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座短期變異指每一次心跳(或R波)至下一次心跳(或R波)間的瞬時(shí)胎心率改變是對兩次心臟收縮時(shí)間間隔的估測通過內(nèi)監(jiān)護(hù)頭皮電極直接測得外監(jiān)護(hù)可產(chǎn)生人為的變異,特異性差17胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座短期變異圖形圖示短期變異,通過胎兒頭皮電極得以測量(t為兩次相鄰R波間的時(shí)間間隔)18胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座長期變異描述在1分鐘內(nèi)因胎心率的擺動性致基線較大波動的次數(shù)正常頻率4-6次/分19胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座長期變異圖像

圖示胎心率長期變異,表現(xiàn)為胎心率在125次/分至135次/分間變化20胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心率變異性的意義基線變異性明顯增加在臨床不多見,意義不甚肯定變異性減少常提示缺氧/酸血癥造成對CNS的損害心肌缺氧胎兒睡眠周期早產(chǎn)先天異常(中樞神經(jīng)系統(tǒng))伴發(fā)高危妊娠的因素時(shí)應(yīng)高度警惕藥物神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑抗膽堿能藥物/抗副交感藥物皮質(zhì)激素21胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心率變異性分類-寂靜型基線平坦,擺動幅度0—5bpm,提示嚴(yán)重缺氧22胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心率變異性分類-狹小型擺動幅度6—10bpm,提示胎兒睡眠或受抑制23胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心率變異性分類-波浪型動幅度11-25bpm,周期4-6次/分,正常足月胎兒的波型24胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心率變異性分類-突變型擺動幅度>25bpm25胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心率變異特殊類型-正弦波型有規(guī)律的長程變異,而短程變異消失,有波浪型的基線,有較固定的擺動周期,幅度為5—15bpm。常見于血型不合,胎兒嚴(yán)重貧血,嚴(yán)重缺氧和酸中毒。26胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座周期性胎兒心律指宮縮引起的偏離基線的胎心律類型早期加速早期減速變異減速晚期減速延長減速27胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座早期加速隨宮縮的出現(xiàn),胎心率有相應(yīng)的加速FHR振幅>15bpm,持續(xù)超過15秒表明胎兒有良好的心血管系統(tǒng)交感神經(jīng)反應(yīng)28胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座早期加速增加15bpm,胎動或刺激后出現(xiàn)的加速是評估胎兒情況是否良好的方兒監(jiān)護(hù)專題知識講座早期減速胎心率的減速與宮縮同時(shí)進(jìn)行宮縮達(dá)最高峰,胎心下降至最低點(diǎn)宮縮結(jié)束后胎心率回到原水平胎心率與宮縮曲線正好呈相反的U型振幅不超過基線下40bpm,胎心率不低于100bpm30胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座早期減速8060402014012010031胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座早期減速生理機(jī)制:先露部在宮縮時(shí)受壓顱內(nèi)壓改變刺激迷走神經(jīng)竇房結(jié)釋放乙酰膽堿減速若長期存在,考慮存在臍帶受壓破水后更易發(fā)生32胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座變異減速減速的出現(xiàn)和消失與宮縮無固定關(guān)系特點(diǎn):減速的程度、時(shí)間、幅度不等在減速的前后常伴有加速-肩征胎心率常為U型或V型分級輕度:心率減至80bpm,或持續(xù)時(shí)間30秒以內(nèi)中度:心率減至70-80bpm,持續(xù)30-60秒重度:心率<70bpm,持續(xù)時(shí)間>60秒33胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座8060402001401201008060160180可變減速形態(tài)不一,與宮縮之間的關(guān)系不定,可能會有“肩”部征。變異減速“肩”部征34胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座變異減速機(jī)理:臍帶受壓血流阻斷迷走神經(jīng)反射減速預(yù)后吸氧或改變體位可使其減輕或消失 不緩解的重度變異減速應(yīng)視為急性、較嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫35胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座晚期減速與宮縮不同步,一般在宮縮頂峰或高峰后15’’出現(xiàn)胎心率下降及回升緩慢,在宮縮結(jié)束后20’’以上回到基線基線變異減小或消失吸氧后能改善,使圖形消失下降幅度多在10-20bpm,偶爾30-40bpm可反復(fù)發(fā)生于每次宮縮,可在臨產(chǎn)的任何階段見到

36胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座晚期減速37胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座晚期減速表示子宮-胎盤單位氧交換有障礙,即胎盤儲備功能不良若在晚減的基礎(chǔ)上出現(xiàn)基線變異減弱、消失或心動過緩表明胎兒心、腦等重要臟器缺氧失代償需迅速終止妊娠38胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座延長減速胎心率減速>30bpm,持續(xù)>2分鐘繼之出現(xiàn)心動過速及基線變異減弱或消失39胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座延長減速引起延長減速的原因重度變異減速及晚期減速的發(fā)展臍帶隱性或顯性脫垂催產(chǎn)素使用不當(dāng)或胎盤早剝引起的不協(xié)調(diào)強(qiáng)直性宮縮嚴(yán)重的子宮胎盤功能減退孕婦體位性或/和麻醉引起的低血壓子癇抽搐期的急性缺氧或藥物引起的呼吸抑制其它如陰道檢查、頭皮采血、胎頭下降迅速等40胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座延長減速預(yù)后如病因去除,胎心率回復(fù)至基線水平胎兒預(yù)后良好在嚴(yán)重的變異減速或晚減之后出現(xiàn)的延長減速胎兒瀕臨死亡立即終止妊娠無明顯原因反復(fù)發(fā)生的延長減速多為臍帶受壓所致立即終止妊娠為宜41胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座全面評估評估胎兒情況可靠(I類)可疑(II類)不可靠(III類)處理計(jì)劃根據(jù)臨床情況包括進(jìn)一步監(jiān)護(hù)的方案42胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座I類胎監(jiān)圖形包括胎心基線率:110–160bpm基線變異適度:5-25bpm無晚期減速和變異減速有或者無早期減速有或無加速43胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座

胎監(jiān)結(jié)果的解釋I類圖形為正常胎監(jiān)I類圖形預(yù)示胎兒正常的酸堿狀態(tài)I類圖形只需常規(guī)處理,不需要特殊的干預(yù)44胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座II類胎監(jiān)圖形包括II類圖形包括所有不能劃分在I或者III類中的,是臨床處理中遇到的主要部分胎心基線心動過緩但有基線變異心動過速基線變異最小的基線變異(<5bpm)基線變異消失但不伴頻繁減速顯著的基線變異(>25bpm)45胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座II類胎監(jiān)圖形包括加速胎兒刺激以后無法誘導(dǎo)出加速周期的或者間歇性的減速頻繁的變異減速伴隨最少的或者適量的基線變異延長的減速≥2min但是<10min)頻繁的晚期減速,伴有適量的基線變異變異減速伴有其他的表現(xiàn)如緩慢的回升到基線或者“肩征”46胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座II類圖形是不確定的II類圖形并不能預(yù)示異常的胎兒酸堿狀態(tài),不過目前沒有充分的證據(jù)將其劃歸到I類或III類II類圖形需評估,并繼續(xù)監(jiān)測后再評估,同時(shí)要綜合考慮臨床的其他因素胎監(jiān)結(jié)果的解釋47胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座III類胎監(jiān)圖形包括基線變異消失并有下面任何一種情況頻繁的晚期減速頻繁的變異減速心動過緩正弦波形48胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座III類圖形是異常的III類圖形預(yù)示著異常的胎兒酸堿狀態(tài)III類圖形需及時(shí)的評估,并根據(jù)臨床情況采取措施迅速改善這種異常的圖形,包括但不限于:母體供氧,停止刺激,糾正母體的低血壓胎監(jiān)結(jié)果的解釋49胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座對FHR監(jiān)測圖形的進(jìn)一步解釋?在變異降低的時(shí)候,如有反復(fù)出現(xiàn)的加速,應(yīng)該認(rèn)為是可靠的。?單一的標(biāo)準(zhǔn)的早期減速較少見,通常是良性的,因此沒有很特別的意義。?在產(chǎn)時(shí)發(fā)生的減速很多時(shí)候可能是變異減速。?如果胎兒心動過緩的時(shí)間超過3分鐘,緊急的醫(yī)學(xué)處理包括緊急分娩胎兒的準(zhǔn)備,這要求如果9分鐘內(nèi)胎心不恢復(fù),應(yīng)將孕婦送入手術(shù)室,如果胎心在9分鐘內(nèi)恢復(fù)了,根據(jù)孕婦和胎兒的情況再次評估分娩方式。50胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心監(jiān)護(hù)的弊端孕婦的活動受限和不適醫(yī)護(hù)人員與孕婦的接觸減少手術(shù)產(chǎn)率升高不可靠的曲線預(yù)后不一定差51胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心監(jiān)護(hù)能預(yù)測預(yù)防新生兒缺血缺氧性腦病和腦癱嗎?新生兒腦病的發(fā)生率為3.8/1000,缺血缺氧性腦病1.9/1000。腦病的病因很多,其中70%是在臨產(chǎn)之前就已經(jīng)發(fā)生,例如:產(chǎn)前中風(fēng),感染,腦畸形,以及遺傳因素等,只有19%的腦病符合分娩期缺氧的條件腦癱是一種源于大腦的慢性運(yùn)動性疾病,發(fā)生率為2-3/1000,在過去幾十年內(nèi)沒有發(fā)生過改變。研究顯示:只有痙攣性四肢麻痹,特別是合并運(yùn)動障礙的腦癱是可能和急性缺血有關(guān)。單純的運(yùn)動障礙性和共濟(jì)失調(diào)性腦癱,特別是有學(xué)習(xí)障礙時(shí),往往是有遺傳學(xué)病因,不是由分娩引起的52胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心監(jiān)護(hù)能預(yù)測預(yù)防新生兒缺血缺氧性腦病和腦癱嗎?目前國際上普遍認(rèn)為,只有滿足以下4個(gè)條件時(shí),才能考慮腦癱可能與分娩窒息有關(guān):分娩時(shí)臍帶血有代謝性酸中毒的證據(jù):PH小于7,堿缺失大于等于12mmoL/L34周以后出生的嬰兒很早出現(xiàn)嚴(yán)重的或中度的新生兒腦病痙攣性四肢麻痹腦癱或運(yùn)動障礙性腦癱除外其他的病因,例如創(chuàng)傷、凝血障礙、感染或遺傳性疾病53胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心監(jiān)護(hù)能滿足我們的目標(biāo)嗎?胎心監(jiān)護(hù)的目的是降低圍產(chǎn)兒死亡率和病率,大腦是我們關(guān)注的重要器官,但是我們無法監(jiān)測大腦功能,只能通過監(jiān)測心電活動間接判斷。54胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎心監(jiān)護(hù)能滿足我們的目標(biāo)嗎?與間隙聽胎心相比,胎心監(jiān)護(hù)并不能改善胎兒或新生兒的長期預(yù)后臨產(chǎn)后的持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)可以減少新生兒抽搐,但是并不能顯著降低長期的后遺癥,例如腦癱、嬰兒死亡率等持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)會增加產(chǎn)科干預(yù),例如剖宮產(chǎn)、陰道器械助產(chǎn)、麻醉55胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座不推薦NST無反應(yīng)時(shí)補(bǔ)充葡萄糖NST無反應(yīng)時(shí)推胎頭(無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)在臨床上常規(guī)使用胎心監(jiān)護(hù)波形分析NST無反應(yīng)時(shí)進(jìn)食56胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座產(chǎn)前胎心率試驗(yàn)-無負(fù)荷試驗(yàn)一、無負(fù)荷試驗(yàn)(Non-stresstest簡稱NST)1.基本原理觀察無宮縮時(shí),胎動和胎心率變化之間的關(guān)系,以了解胎盤功能及胎兒氧的儲備能力2.適應(yīng)癥其為非侵犯試驗(yàn),適用于懷孕32周后的所有孕婦3.試驗(yàn)結(jié)果及臨床意義58胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座產(chǎn)前胎心率試驗(yàn)-無負(fù)荷試驗(yàn)1)NST有反應(yīng)型①胎心率基線正常、穩(wěn)定。②有正常的變異性。③20分鐘內(nèi)有三次或以上伴有胎心率加速的胎動。④加速的幅度≥15bpm,持續(xù)時(shí)間≥15"。⑤胎兒醒睡周期明顯,約20—40分鐘間隔交替。這樣的結(jié)果提示胎兒宮內(nèi)生長情況良好。59胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座產(chǎn)前胎心率試驗(yàn)-無負(fù)荷試驗(yàn)2)NST無反應(yīng)型①胎心率基線在正常范圍②基線變異性減小或消失③20分鐘內(nèi)無胎動或少于二次胎動④胎動后無加速或加速的幅度<15bpm,持續(xù)時(shí)間<15"⑤經(jīng)各種刺激后仍無胎動或無胎心率基線的明顯加速60胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座產(chǎn)前胎心率試驗(yàn)-有負(fù)荷試驗(yàn)

1.基本原理當(dāng)宮縮時(shí),胎兒處于暫時(shí)缺氧狀態(tài),將胎兒暴露于缺氧條件下,觀察胎心率的變化,了解胎兒的儲備能力,預(yù)測胎兒能否耐受臨產(chǎn)過程2.適應(yīng)癥①所有可影響胎兒胎盤功能的高危妊娠②NST無反應(yīng)型3.禁忌癥各種原因不適合陰道分娩者61胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座產(chǎn)前胎心率試驗(yàn)-有負(fù)荷試驗(yàn)4.結(jié)果評定①陰性:十分鐘內(nèi)有三次持續(xù)40秒以上,適當(dāng)強(qiáng)度的宮縮,而不出現(xiàn)胎心率的晚期減速。②陽性:由自然或催產(chǎn)素引起的大部分宮縮時(shí)出現(xiàn)胎心率的晚期減速。③可疑:雖有晚減出現(xiàn),但不經(jīng)常(<50%)需在24小時(shí)后重復(fù)試驗(yàn)。④不滿意:雖有宮縮,但其強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和頻率未達(dá)到試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)于24小時(shí)后重復(fù)試驗(yàn)。

62胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座產(chǎn)前胎心率試驗(yàn)-有負(fù)荷試驗(yàn)5.臨床意義①陰性結(jié)果意味著胎兒在宮內(nèi)生長情況良好,不必加以干擾,亦可預(yù)測胎兒能度過正常的臨產(chǎn)過程②陽性結(jié)果提示胎盤功能不良,胎兒有慢性宮內(nèi)缺氧存在,胎兒損傷率可達(dá)57%③可疑、不滿意結(jié)果應(yīng)于24小時(shí)后復(fù)試63胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座產(chǎn)前胎心率試驗(yàn)-有負(fù)荷試驗(yàn)6.處理(1)CST或OCT陰性,則間隔一周復(fù)試(2)CST或OCT陽性,如胎兒已成熟,應(yīng)考慮終止妊娠,如胎兒未成熟,則不能單獨(dú)依據(jù)其陽性結(jié)果,可多項(xiàng)指標(biāo)綜合判斷胎兒在宮內(nèi)情況,分娩方式多以剖宮分娩為宜

64胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座胎動監(jiān)測意義是監(jiān)測胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)完整性及功能狀態(tài)的間接方法之一強(qiáng)有力的胎動使胎兒健康的可信指標(biāo)受主觀因素影響很大,重要的是指導(dǎo)其重視并熟悉胎動規(guī)律特點(diǎn)重要,但是胎動異常單項(xiàng)不能作為胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)65胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座數(shù)胎動的注意事項(xiàng)高危妊娠:26-32周開始數(shù)胎動健康孕婦應(yīng)該意識到胎動的重要性,在妊娠晚期,如果感覺到胎動減少的趨勢,需要開始數(shù)胎動2小時(shí)內(nèi)胎動少于6次,需要盡快到醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查

附:理論上從肺發(fā)育角度,20-24周可以促肺成熟,但從腦發(fā)育角度,26周后可以促肺成熟。66胎兒監(jiān)護(hù)專題知識講座數(shù)胎動的注意事項(xiàng)如果2小時(shí)內(nèi)胎動少于6次,需要對母親和胎兒情況

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