支氣管哮喘防治進(jìn)展培訓(xùn)課件

支氣管哮喘防治進(jìn)展

全球約有1.6億患者，各國患病率1%～13%不等，我國患病率1％～4％。其中兒童發(fā)病率高于成人，城市高于農(nóng)村，發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家，40%的患者有家族史。研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。哮喘全球防治倡議（GlobalInitiativeforAsthma,GINA)是目前哮喘防治的綱領(lǐng)。概述2支氣管哮喘防治進(jìn)展GINA回顧1993年GINA專家組成立1995年發(fā)表GINA系列叢書1998年修訂，對哮喘嚴(yán)重程度進(jìn)行分類2002年及此后每年內(nèi)容更新2006年內(nèi)容更新：哮喘控制水平進(jìn)行分級；對哮喘治療藥物的新認(rèn)識；哮喘管理方案的改變；哮喘治療的5個步驟。GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention20063支氣管哮喘防治進(jìn)展

2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會參照GINA的有關(guān)內(nèi)容制定了我國的《支氣管哮喘防治指南》。2008年又在2003年“指南”基礎(chǔ)上，參照2006年版GINA，結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果重新作進(jìn)行了修訂，是我國目前哮喘防治工作中權(quán)威性的導(dǎo)文件。

中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，3：132-138

4支氣管哮喘防治進(jìn)展一、定義

支氣管哮喘（哮喘）是由多種細(xì)胞（嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和氣道上皮細(xì)胞）和細(xì)胞組份參與引起的氣道慢性炎癥，這種慢性炎癥使患者的氣道反應(yīng)性增高，引起廣泛多變的可逆性氣流受限和反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶和咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或通過治療緩解。5支氣管哮喘防治進(jìn)展二、病因遺傳因素（宿主因素）哮喘發(fā)病吸入感染食物藥物氣候運(yùn)動其他環(huán)境因素（激發(fā)因素）6支氣管哮喘防治進(jìn)展參與細(xì)胞(10余種)

-肥大細(xì)胞-巨噬細(xì)胞-嗜酸細(xì)胞-T淋巴細(xì)胞-上皮細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞-血小板-中性粒細(xì)胞-嗜堿細(xì)胞

炎癥介質(zhì)(50多種)快速釋放性介質(zhì)

-組胺繼發(fā)釋放性介質(zhì)-白三烯(LTs)-前列腺素(PG)-血小板活化因子(PAF)-血栓素（TX）

-激肽、緩激肽-游離氨基

氣道慢性炎癥7支氣管哮喘防治進(jìn)展氣道上皮和血管內(nèi)皮還可產(chǎn)生以下物質(zhì)：內(nèi)皮素1（ET-1）基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）細(xì)胞間粘附分子（AMs）

這些物質(zhì)在介導(dǎo)氣道重塑和白細(xì)胞粘附、遷移過程具有重要作用。

8支氣管哮喘防治進(jìn)展

氣道高反應(yīng)性（airwayhighreaction，AHR）

是指氣道對各種刺激因子表現(xiàn)出過早、過強(qiáng)的收縮反應(yīng)。慢性炎癥氣道上皮受損神經(jīng)末稍裸露AHR遺傳因素9支氣管哮喘防治進(jìn)展AHR是哮喘患者共有的病理生理特征。一般來說哮喘患者都有AHR，但出現(xiàn)AHR并不一定都是哮喘。長期吸煙、接觸臭氧、病毒感染及COPD等也可出現(xiàn)AHR，要注意鑒別。哮喘AHR≠10支氣管哮喘防治進(jìn)展神經(jīng)-受體失衡

受體收縮型舒張型腎上腺素能a2膽堿能M1M3M2NANCP物質(zhì)VIP

神經(jīng)激肽NO正常時兩種受體處于動態(tài)平衡中，一旦平衡打破，即可引起支氣管痙攣。

神經(jīng)11支氣管哮喘防治進(jìn)展環(huán)境因素遺傳易感個體炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)受體失衡氣道上皮、平滑肌異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘12支氣管哮喘防治進(jìn)展早期粘膜充血水腫，炎細(xì)胞浸潤，纖毛上皮脫落，平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增生，管腔分泌物增多，可有粘液栓形成。晚期長期反復(fù)發(fā)作，可使管壁纖維組織增生，平滑肌增生肥大，最終導(dǎo)致氣道重建，甚至并發(fā)肺氣腫和肺心病。三、病理改變13支氣管哮喘防治進(jìn)展四、臨床表現(xiàn)

四大主要癥狀：

發(fā)作性喘息胸悶咳嗽呼氣性呼吸困難

體征：一般發(fā)作時：胸廓飽滿，雙肺叩診呈過清音，聽診滿布哮鳴音，伴呼氣音延長。

嚴(yán)重發(fā)作時：患者常端坐呼吸，大汗淋漓，煩燥不安，紫紺，心率增快，奇脈，寂靜肺。14支氣管哮喘防治進(jìn)展五、診斷標(biāo)準(zhǔn)（2003年修訂）1、反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、運(yùn)動及上呼吸道感染等有關(guān)。2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，伴呼氣相延長。3、上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。4、除外其他能引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。5、臨床表現(xiàn)不典型者至少應(yīng)有下列3項之一：①支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性；③PEF日內(nèi)（或2周）變異率＞20%。

符合1～4或4～5可以診斷支氣管哮喘15支氣管哮喘防治進(jìn)展一、呼吸功能檢查：（一）測定氣道的反應(yīng)性氣道激發(fā)試驗：在指定激發(fā)劑量范圍內(nèi)，F(xiàn)EV1

下降＞20%為陽性。運(yùn)動試驗：運(yùn)動后FEV1下降＞15%為陽性。（二）測定氣流受限的可逆性峰流速晝夜變異率：PEFR＞20%為陽性。支氣管舒張試驗：用藥后FEV1增加≥12%，且絕對值增加＞200ml為陽性。

相關(guān)診斷試驗16支氣管哮喘防治進(jìn)展二、痰液中嗜酸粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計數(shù)

三、呼出氣NO分壓(FeNO)

四、動脈血氣分析五、血清特異性IgE測定

六、特異性變應(yīng)原的檢測17支氣管哮喘防治進(jìn)展哮喘分期急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征。根據(jù)病情嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度、危重度4個等級。非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期）：沒有急性發(fā)作的表現(xiàn)，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)都有不同頻度和程度的喘息、胸悶、咳嗽等癥狀。過去根據(jù)其病情嚴(yán)重程度分為間歇、輕度、中度和重度4級。目前認(rèn)為評估哮喘控制水平對指導(dǎo)治療意義更大，故分為控制、部分控制和未控制3個等級。18支氣管哮喘防治進(jìn)展

急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌哮鳴音脈率(次/分）奇脈吸藥后PEF值PaO2(FiO221%)PaCO2SaO2pH步行、上樓時可平臥連續(xù)成句可有焦慮/尚平靜無輕度增加常無散在，呼吸末期<100無>70%正常<40mmHg>95%稍事活動喜坐位常有中斷時有有增加可有響亮、彌漫100--120可有50--70％60--80mmHg<40mmHg90--95%休息時端坐呼吸單字常有大汗淋漓常>30常有響亮、彌漫>120常有<50%,<60>45<90降低不能講話嗜睡意識模糊胸腹矛盾運(yùn)動減弱、消失變慢或不規(guī)則無（呼吸肌疲勞）臨床指標(biāo)輕度中度重度危重19支氣管哮喘防治進(jìn)展病情分級臨床特點

間歇（一級）癥狀<1次/周,夜間哮喘癥狀<2次/月，PEF或FEV1≥80%預(yù)計值，PEF變異率<20%。

輕度（二級）癥狀≥1次/周，但<1次/天，夜間哮喘癥狀≥2次/月,但<1次/周，PEF或FEV1≥80%預(yù)計值,PEF變異率20-30%。

中度（三級）每日有癥狀，影響活動和睡眠，夜間哮喘癥狀>1次/周，PEF或FEV160-79%預(yù)計值，PEF變異率>30%。重度（四級）每日有癥狀，頻繁發(fā)作，夜間經(jīng)常發(fā)作，體力活動受限，PEF或FEV1<60%預(yù)計值，PEF變異率>30%。慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級20支氣管哮喘防治進(jìn)展哮喘控制水平分級任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項可靠的測試指標(biāo)GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制的特征≥3種<80%預(yù)計值或個人最佳值正?；颉?0%預(yù)計值或個人最佳值肺功能?

(PEForFEV1)

1次或1次以上/年*無急性發(fā)作＞2次/周無或≤2次/周需緩解劑的次數(shù)有無夜間癥狀或覺醒有無活動受限＞2次/周無或≤2次/周日間癥狀未控制

部分控制

(任意一周內(nèi)出現(xiàn)以下1～2項)

控制(滿足以下條件)特征21支氣管哮喘防治進(jìn)展

支氣管哮喘是一種對病人、家庭和社會都是嚴(yán)重負(fù)擔(dān)的慢性疾病，目前尚無特效療法，現(xiàn)有藥物只能控制癥狀，減少或避免復(fù)發(fā)，不能根治哮喘。部分患者（多為兒童）病程持續(xù)一定時間后可以自愈。治療目標(biāo)：①控制癥狀，防止病情惡化和復(fù)發(fā)；②促進(jìn)肺功能恢復(fù)正?；蚪咏?；③避免藥物不良反應(yīng)；④防止不可逆性氣流受限；⑤降低病死率。

六、治療22支氣管哮喘防治進(jìn)展

治療措施（一）脫離變應(yīng)原

緩解癥狀（平喘藥）（二）藥物治療

控制發(fā)作（抗炎藥）（三）哮喘長期治療方案（慢性持續(xù)期的治療）

（四）急性發(fā)作的處理23支氣管哮喘防治進(jìn)展（一）脫離變應(yīng)原

避免危險因素

對于過敏性和職業(yè)性哮喘患者脫離變應(yīng)原（過敏原）是最有效的防治方法!!!引起哮喘急性加重的各種危險因素，稱為“觸發(fā)因素”，包括變應(yīng)原、病毒感染、污染物、煙霧、藥物等。避免這些危險因素，不但有利于哮喘控制，而且可減少藥物用量。24支氣管哮喘防治進(jìn)展控制藥物：是需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用維持哮喘臨床控制，包括吸入和全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。緩解藥物：是按需使用的藥物。這些藥物可以迅速解除支氣管痙攣而緩解哮喘癥狀，包括吸入或口服速效β2-受體激動劑、全身用激素、吸入抗膽堿能藥物等。

（二）藥物治療25支氣管哮喘防治進(jìn)展

作用機(jī)理：抑制炎癥細(xì)胞的聚集和活化；抑制炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子的合成與釋放；降低微血管通透性；提高平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性。1、糖皮質(zhì)激素（激素）26支氣管哮喘防治進(jìn)展

常用糖皮質(zhì)激素分類：吸入：*必可酮（培氯米松，BDP）

-MDI（氣霧劑)*普米克（布地奈得，BUD）

-MDI-都保(干粉劑)-霧化溶液(令舒)-雷諾考特鼻噴霧劑*輔舒酮（氟替卡松，F(xiàn)P）

-MDI-碟劑（干粉劑）口服：甲強(qiáng)龍片：24mg～32mg/d，維持量≤8mg/d

強(qiáng)的松片：30mg～40mg/d，維持量≤10mg/d靜脈：甲強(qiáng)龍：80mg～160mg/d

氫化可的松：200mg～400mg/d

地塞米松：10mg～20mg/d

27支氣管哮喘防治進(jìn)展吸入給藥:

吸入激素（ICS）是長期治療哮喘的首選藥物。藥物直接作用于呼吸道，局部抗炎作用強(qiáng)。消化道和呼吸道吸收的藥物大部分可被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。研究證明吸入激素可有效減輕哮喘癥狀、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，降低病死率。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過多增加吸入劑量不能明顯增加療效反而會增加不良反應(yīng)。吸煙可以降低激素效果，故吸煙者須戒煙并加量吸入。吸入激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重發(fā)作之間有明確關(guān)系，所以，故嚴(yán)重哮喘患者長期大劑量吸入激素是有益的。28支氣管哮喘防治進(jìn)展

常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量與互換關(guān)系（國際推薦）藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松環(huán)索奈德低劑量(μg)200～500200～400100～25080～160中劑量(μg)500～1000400～800250～500160～320高劑量(μg)>1000～2000>800～1600>500～1000>320～128029支氣管哮喘防治進(jìn)展

研究表明，每天吸入低、中劑量激素，不會出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。已有證據(jù)表明吸入激素可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但與后囊下白內(nèi)障的發(fā)生沒有明確關(guān)系。

目前沒有證據(jù)表明吸入激素可增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時給予吸入激素治療。

吸入激素的局部不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染，吸藥后應(yīng)及時用清水含漱口咽部。選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。30支氣管哮喘防治進(jìn)展

口服給藥：

適應(yīng)證：①中度哮喘發(fā)作；②慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量激素?zé)o效者；③作為靜脈應(yīng)用激素后的序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（如潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍等）。對于激素依賴型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥，以減少激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。推薦劑量：潑尼松龍30～50mg/d，5～10d。維持劑量最好≤10mg/d。地塞米松因?qū)Υ贵w-腎上腺的抑制作用較大，不推薦長期使用。

對于伴有結(jié)核病、寄生蟲感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的患者應(yīng)慎用。31支氣管哮喘防治進(jìn)展靜脈給藥：

嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時，常用琥珀酸氫化可的松（400～1000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d）靜脈滴注。無激素依賴傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，癥狀控制后改為口服藥，并逐步減少用量。

32支氣管哮喘防治進(jìn)展

作用機(jī)制：

通過興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2-受體，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性等而緩解哮喘癥狀。2、

β2受體激動劑短效（維持4～6h）長效（維持12h）快速起效（數(shù)分鐘起效）緩慢起效（30min起效）分類33支氣管哮喘防治進(jìn)展（1）短效β2-受體激動劑（簡稱SABA）：常用的藥物如沙丁胺醇、特布他林和丙卡特羅等。吸入：氣霧劑、干粉劑和溶液等。這類藥物松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，數(shù)分鐘內(nèi)起效，可維持?jǐn)?shù)小時,是緩解輕、中度哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動性哮喘?？诜悍幒?5～30min起效，療效維持4～6h。使用雖較方便，但不良反應(yīng)比吸入給藥時明顯。靜脈：平喘作用迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國內(nèi)較少使用。貼劑：為透皮吸收劑型?，F(xiàn)有產(chǎn)品為妥洛特羅，每天只需貼敷1次，效果可維持24h。34支氣管哮喘防治進(jìn)展（2）長效β2-受體激動劑（簡稱LABA）：其分子中具有較長的側(cè)鏈，作用可維持12h以上，尤其適用于夜間哮喘和運(yùn)動性哮喘的預(yù)防和治療。沙美特羅（salmeterol）：氣霧劑或碟劑，給藥后30min起效，作用維持12h以上。推薦劑量：50μg,每天2次吸入。福莫特羅（formoterol）：都保裝置，給藥后3～5min起效，作用維持8～12h以上。本藥平喘作用具有一定的劑量依賴性，推薦劑量：4.5～9μg，每天2次吸入。福莫特羅因起效迅速，故可用于哮喘急性發(fā)作時的治療。

35支氣管哮喘防治進(jìn)展

近年來主張聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘。兩者具有協(xié)同抗炎和平喘作用，并可增加患者的依從性、減少大劑量吸入激素的不良反應(yīng)，尤其適合于中、重度持續(xù)哮喘患者的長期治療。

目前不推薦長期單獨使用LABA治療哮喘。信必可R

都保（阿斯利康公司）：福莫特羅4.5μg，布地奈德80～160μg，每日吸入2次。舒利迭TM準(zhǔn)納器（葛蘭素史克公司）：沙美特羅50μg，氟替卡松50μg～250μg，每日吸入2次。36支氣管哮喘防治進(jìn)展

常用β2-受體激動劑的分類起效時間作用維持時間短效長效速效沙丁胺醇吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑福莫特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑特布他林口服劑沙美特羅吸入劑班布特羅口服劑

37支氣管哮喘防治進(jìn)展

注意事項:正確掌握MDI、都保、碟劑的使用方法。長期單一應(yīng)用可引起β2受體活性下調(diào)。用量要適當(dāng)，不可過量。注意藥物毒副作用（骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂

）。38支氣管哮喘防治進(jìn)展白三烯調(diào)節(jié)劑是除吸入激素外惟一可單獨應(yīng)用的長效控制性藥物，可作為輕度哮喘的替代藥物和中、重度哮喘的聯(lián)合用藥。5-脂氧化酶抑制劑：減少白三烯合成半胱氨酰白三烯受體拮抗劑：抑制白三烯受體活性

目前在我國上市的白三烯受體拮抗劑：

*扎魯司特（安可來，阿斯利康公司20mg，bid）

*孟魯司特（順爾寧，美國默沙東公司10mg，qd）

3、白三烯調(diào)節(jié)劑39支氣管哮喘防治進(jìn)展本品既有平喘作用又有抗炎作用，可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、防止哮喘惡化。但其作用遠(yuǎn)不如吸入激素強(qiáng)，也不能取代激素。優(yōu)點：可作為一種聯(lián)合治療的藥物，減少中、重度哮喘患者吸入激素的劑量，并可提高吸入激素的臨床療效。

本品與吸入激素聯(lián)用的療效不如LABA與吸入激素聯(lián)合，但本品服用方便，尤其適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動性哮喘和伴有過敏性鼻炎的哮喘患者。本品使用較為安全。雖報道可引起Churg-Strauss綜合征，但其因果關(guān)系尚未肯定，可能與減少全身應(yīng)用激素的劑量有關(guān)。5-脂氧化酶抑制劑（齊留通）可能引起肝臟損害，需監(jiān)測肝功能。40支氣管哮喘防治進(jìn)展

作用機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP含量抑制腺苷受體活性，阻止組胺和白三烯釋放促使腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺興奮呼吸中樞，提高膈肌張力，防止呼吸肌疲勞具有一定強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈的作用。小劑量茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用4、茶堿41支氣管哮喘防治進(jìn)展

使用方法：口服劑量：6～10mg/kg/d，主張用緩釋片或控釋片靜點負(fù)荷量：4～6mg／kg，維持量：O.6～O.8mg/kg/h

最大量：24小時不宜超過1.0g

注意事項：治療窗窄，有效血濃度：6～15mg／L代謝存在較大的個體差異毒副作用：胃腸道癥狀：惡心、嘔吐心血管癥狀：心動過速、心律失常、血壓下降中樞興奮、失眠嚴(yán)重者抽搐、猝死42支氣管哮喘防治進(jìn)展盡管臨床上在治療重癥哮喘時仍習(xí)慣靜脈使用茶堿，但療效尚有爭議。短效茶堿舒張支氣管的作用與β2-受體激動劑對比，沒有任何優(yōu)勢，唯一的優(yōu)點是可能改善呼吸驅(qū)動力。所以，目前不推薦對長期服用緩釋型茶堿的患者靜脈輸注茶堿，除非該患者血清中茶堿濃度較低，或者可以監(jiān)測血清茶堿濃度。影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱、妊娠，抗結(jié)核藥物可降低茶堿的血藥濃度；而肝臟疾患、心力衰竭、甲氰咪胍、喹諾酮類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物均可影響茶堿代謝速度。多索茶堿的作用與氨茶堿相同,但不良反應(yīng)較輕。雙羥丙茶堿的作用較弱，不良反應(yīng)也較少。43支氣管哮喘防治進(jìn)展可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支（M受體），降低迷走神經(jīng)興奮性而使支氣管平滑肌舒張。起效慢，維持時間較長，與β2受體激動劑合用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用，長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥，適用于有吸煙史的老年哮喘患者及合并COPD的患者。本品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。常用異丙托溴氨（愛全樂），劑量為20～40μg/次，每日3～4次。經(jīng)霧化泵吸入的常用劑量為50～125μg/次，每日3～4次。賽托溴氨（思力華）系長效抗膽堿藥物，對M1和M3受體具有選擇性抑制作用，每天1次吸入給藥。副作用少，口苦或口干。妊娠、青光眼及前列腺肥大者慎用。主要用于不能耐受β2-受體激動劑的患者，目前尚無證據(jù)表明它對哮喘長期控制有顯著效果。5、抗膽堿藥物

44支氣管哮喘防治進(jìn)展抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者，尤其是經(jīng)吸入激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚未發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)，但因該藥臨床使用的時間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。另外，價格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。6、抗IgE治療45支氣管哮喘防治進(jìn)展通過皮下或舌下給予不同濃度變應(yīng)原提取液(如塵螨、貓毛、豚草等),以產(chǎn)生免疫耐受，降低氣道高反應(yīng)性，減輕哮喘癥狀。適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。

由于其遠(yuǎn)期療效和安全性尚不確定，變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也不夠完善，故此療法必須在醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下進(jìn)行。一般在嚴(yán)格環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無效的情況下才考慮使用該方法。

現(xiàn)在沒有證據(jù)支持使用復(fù)合變應(yīng)原進(jìn)行免疫治療的價值。7、變應(yīng)原特異性免疫療法(SIT)46支氣管哮喘防治進(jìn)展（三）哮喘長期治療方案

——慢性持續(xù)期的治療

哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平級別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

治療原則：強(qiáng)調(diào)個體化、聯(lián)合用藥，以最小量、最經(jīng)濟(jì)、最安全的藥物達(dá)到最佳控制效果為目標(biāo)。一般采用階梯式治療，每3～6個月對病情進(jìn)行一次評估，然后根據(jù)病情變化調(diào)整藥物，并選擇升級或降級方案。若哮喘癥狀連續(xù)控制3個月以上，即可試用降級治療。

哮喘長期治療方案分5級：48支氣管哮喘防治進(jìn)展哮喘教育環(huán)境控制

五級治療方案緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加LABA低劑量ICS加LABA低劑量ICS加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動劑

按需使用速效2-激動劑第一級第二級第三級第四級第五級升級降級GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention2006低劑量ICS加緩釋茶堿治療級別49支氣管哮喘防治進(jìn)展推薦降級治療方案：①單用中、高劑量ICS者，可將吸入量減少50%；②單用低劑量ICS者，可改為每日1次用藥；③聯(lián)合吸入激素和LABA者，將激素量減少50%，不減LABA；④聯(lián)合治療所需劑量較低時，可改為每日1次用藥或停用LABA，單用吸入激素治療；⑤若使用最低劑量控制藥物使哮喘控制1年不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。減量方案是否得當(dāng)需定期回訪驗證。通常在初診后2～4周回訪1次，以后每1～3個月隨訪1次。出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作時應(yīng)及時就診，并在發(fā)作后2～4周內(nèi)進(jìn)行回訪。50支氣管哮喘防治進(jìn)展

對貧困地區(qū)或經(jīng)濟(jì)條件較差的患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長期治療方案推薦如下：吸入低劑量激素口服緩釋茶堿吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿口服激素聯(lián)合口服緩釋茶堿這些方案的療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要注意長期口服激素可能引起的全身不良反應(yīng)。51支氣管哮喘防治進(jìn)展

治療目標(biāo)：盡快緩解氣道阻塞糾正低氧血癥恢復(fù)肺功能防止并發(fā)癥防止哮喘進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作

（四）急性發(fā)作期的治療原則：根據(jù)病情的嚴(yán)重程度采取分級治療52支氣管哮喘防治進(jìn)展可在家中或社區(qū)中治療；吸入糖皮質(zhì)激素200～500μgBDP/日；吸入短效β2受體激動劑（每3～4h吸2～4噴）效果不佳可加用口服β2受體激動劑控釋片；或加用小量茶堿控釋片(200mg/d)；或加用抗膽堿藥：吸入溴化異丙托品氣霧劑。急性發(fā)作期治療——輕度53支氣管哮喘防治進(jìn)展

可在家中或社區(qū)中治療，必要時到醫(yī)院就診；吸入糖皮質(zhì)激素500～1000μgBDP/日；規(guī)律吸人β2受體激動劑（第1小時每20min吸入2～4噴，以后每1～2h吸入6～10噴）；可同時吸人抗膽堿藥，或口服長效β2受體激動劑，亦可加用口服LT拮抗劑；若不能緩解，可持續(xù)霧化吸人β2受體激動劑，并口服糖皮質(zhì)激素（潑尼松龍0.5～1mg/kg）；必要時可用氨茶堿持續(xù)靜脈點滴。急性發(fā)作期治療——中度

54支氣管哮喘防治進(jìn)展急性發(fā)作期治療——重度和危重度

住院吸氧；解痙平喘：持續(xù)吸人β2受體激動劑，同時聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿藥、氨茶堿及LT桔抗劑；全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：大量、短期；推薦用法：潑尼松龍30～50mg每日頓服。嚴(yán)重者可用甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次靜脈給藥。靜脈-口服序貫可減少激素用量。充分補(bǔ)液：以稀釋痰液，防止粘液栓形成

；防治呼吸道感染：合理應(yīng)用抗生素；

防治其他并發(fā)癥：消化道出血，酸堿失衡，電解質(zhì)紊亂等

；如病情惡化可行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣（意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg等）。如癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預(yù)計值%恢復(fù)到個人最佳值60%者以上即可回家或到社區(qū)繼續(xù)治療。55支氣管哮喘防治進(jìn)展

對于具有重癥哮喘相關(guān)高危因素的患者，要特別重視，這些患者需盡早到醫(yī)院就診。

重癥哮喘相關(guān)高危患者包括：（1）曾經(jīng)有過氣管插管和機(jī)械通氣的的病史；（2）在過去1年中因為哮喘急性發(fā)作而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前尚未使用吸入激素；（5）過分依賴速效β2-受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（7）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。56支氣管哮喘防治進(jìn)展

盡管哮喘尚不能根治，但通過適當(dāng)?shù)闹委熀陀行У南芾恚梢詫崿F(xiàn)哮喘長期控制。其中哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。包括2個方面：一是對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行繼續(xù)教育，以提高醫(yī)務(wù)人員與患者溝通的技巧；二是對患者及家屬進(jìn)行教育，普及有關(guān)哮喘的基本知識，以增進(jìn)理解、增強(qiáng)信心、增加患者的依從性和自我管理能力，減少醫(yī)療保健資源的浪費(fèi)。

哮喘教育是一個長期、持續(xù)過程，需反復(fù)強(qiáng)化，不斷更新，持之以恒。七、哮喘管理57支氣管哮喘防治進(jìn)展1.教育內(nèi)容：（1）樹立信心，通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）尋找、避免誘發(fā)因素；（3）哮喘的本質(zhì)、發(fā)病機(jī)制；（4）制定哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置的使用方法；（6）作哮喘日記，包括癥狀評分、用藥情況、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）掌握哮喘發(fā)作征象和自我處理方法，把握好就醫(yī)時間；（8）常用藥物的劑量、用法和毒副作用；（9）根據(jù)自我監(jiān)測結(jié)果判定控制水平，合理調(diào)整治療；（10）提高心理調(diào)控能力。

58支氣管哮喘防治進(jìn)展2.教育方式：（1）初診教育：是啟蒙教育，是醫(yī)患合作的起始，應(yīng)提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望，預(yù)約復(fù)診時間，提供教育材料；（2）隨訪評價：是長期管理方法，隨訪時應(yīng)回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術(shù)和監(jiān)測技術(shù)，提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學(xué)校、學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會進(jìn)行大課教育和集中答疑；（4）自學(xué)：通過閱讀報紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進(jìn)行；（5）網(wǎng)絡(luò)：中國哮喘聯(lián)盟網(wǎng)（）、全球哮喘防治創(chuàng)議網(wǎng)GINA（）；（6）經(jīng)驗交流：舉辦患者防