國(guó)家基本公公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目解讀課件

綱目一、健康檔案二、老年人管理三、慢病管理四、重性精神疾病管理五、中醫(yī)藥健康管理二、基本健康檔案健康檔案的基本概念

健康檔案的基本概念是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)）過(guò)程的規(guī)范、科學(xué)記錄。健康檔案是以個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民個(gè)人和健康管理需要的信息資源。建立基本健康檔案的意義可以說(shuō)，一個(gè)人對(duì)工作的了解，遠(yuǎn)勝于對(duì)自己身體狀況的了解。因?yàn)椋ぷ骷扔辛己玫挠?jì)劃，也有文件檔案整理等；但對(duì)自己身體的"了解"，僅限于生病的時(shí)候"頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳"。這是造成身體素質(zhì)不斷下降、疾病不能早期預(yù)防與治療等的主要因素。因此，建立健康檔案是有必要的。建立健康檔案的意義健康檔案是記錄每個(gè)人從出生到死亡的所有生命體征的變化，以及自身所從事過(guò)的與健康相關(guān)的一切行為與事件。具體的內(nèi)容主要包括每個(gè)人的生活習(xí)慣、以往病史、診治情況、家族病史、現(xiàn)病史、體檢結(jié)果及疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程等。三、老年人管理一、管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上的常住居民。二、管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)（一）登記造冊(cè)結(jié)合居民健康檔案，重點(diǎn)收集轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年居民健康基本信息，并登記造冊(cè)。（二）健康管理1.每年為老年人提供一次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況的評(píng)估，體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。三、老年人管理1、健康評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸引、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。2、體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、三、老年人管理腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力、和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。3、輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。4、健康指導(dǎo)通過(guò)健康評(píng)估和體格檢查，應(yīng)告知健康體檢結(jié)果，并結(jié)合生活方式和目前的健康狀況進(jìn)行個(gè)性化健康指導(dǎo)。

三、老年人管理（1）對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓病和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。（2）對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。（3）進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康教育，并應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。三、老年人管理（4）告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。針對(duì)行動(dòng)不便、臥床等特殊的老年人可提供預(yù)約上門健康檢查和健康咨詢與指導(dǎo)。五、健康指導(dǎo)核心內(nèi)容（一）、生活方式指導(dǎo)1、合理飲食。2、適量運(yùn)動(dòng)。3、戒煙限酒。4、心理健康。三、老年人管理（二）慢性病預(yù)防控制1、肥胖。2、血脂異常。3、心腦血管疾病。4、癌癥。5、骨質(zhì)疏松與老年人跌倒四、慢病管理一、高血壓（一）管理對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲以上原發(fā)性高血壓病患者。（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)1、高血壓常規(guī)篩查2、患者的隨訪管理（對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。隨訪工作要求：四、慢病管理1、測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。2、詢問(wèn)病情、癥狀，并了解患者心腦血管疾病、糖尿病等疾病情況。3、對(duì)患者的體重、心率、BMI等進(jìn)行測(cè)量。4、了解患者吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、攝鹽和用藥等情況并進(jìn)行健康指導(dǎo)。（三）分類管理。（四）健康指導(dǎo)。

1、生活方式指導(dǎo)

2、慢性病預(yù)防控制。四、慢病管理（五）健康體檢。1、對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年至少進(jìn)行一次較全面的健康體檢，可與隨訪相結(jié)合。2、檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。 四、慢病管理二、糖尿病（一）轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。（二）管理內(nèi)容與技術(shù)要點(diǎn)。1、空腹血糖篩查。對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民開(kāi)展空腹血糖篩查。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其半年至少測(cè)量一次空腹血糖。四、慢病管理2、患者隨訪管理對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)，至少進(jìn)行4次面對(duì)面隨訪。隨訪工作要求：（1）、測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，是否需緊急轉(zhuǎn)診。（2）、在詢問(wèn)病情、癥狀過(guò)程中，測(cè)量患者的體重，計(jì)算BMI指數(shù)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)，并了解患者心腦管疾病、糖尿病等疾病情況。

四、慢病管理（3）、進(jìn)一步了解患者吸煙、飲酒以及運(yùn)動(dòng)、主食攝入和用藥等情況并進(jìn)行健康指導(dǎo)。3、分類管理。（1）對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L),無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L或藥物不良反應(yīng)的患者，四、慢病管理結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有的藥物劑量、更換或增加不同類降糖藥物，2周時(shí)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診道上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。四、慢病管理4、健康指導(dǎo)。對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)，并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估健康指導(dǎo)與干預(yù)效果。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。5、健康體檢。（所檢內(nèi)容和高血壓病體檢內(nèi)容一樣）五、重性精神疾病管理一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。二、服務(wù)內(nèi)容（一）重性精神疾病患者檔案內(nèi)容。1、居民健康檔案（居民基礎(chǔ)檔案）

五、重性精神疾病管理2、重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。3、重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表。（二）、為重性精神疾病患者建立健康檔案三、隨訪管理每年進(jìn)行至少4次隨訪。隨訪可采用問(wèn)診、電話和家庭訪視相結(jié)合的方法。六、中醫(yī)藥健康管理中醫(yī)藥健康管理服務(wù)納入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目2013年7月31日，落實(shí)到港北區(qū)是11月份，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)了《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》，要求今年在基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中增加中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項(xiàng)目，每年為老年人提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，同時(shí)在兒童不同月齡段對(duì)兒童家長(zhǎng)進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)。六、中醫(yī)藥健康管理根據(jù)要求，開(kāi)展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）每年應(yīng)為65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，在中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)的基礎(chǔ)上對(duì)不同體質(zhì)老年人從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)；對(duì)轄區(qū)內(nèi)居住的0-36個(gè)月齡兒童，應(yīng)向家長(zhǎng)提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動(dòng)指導(dǎo)，并在兒童6月齡、12月齡時(shí)給家長(zhǎng)傳授摩腹和捏中醫(yī)藥健康管理脊方法，在18月齡、24月齡時(shí)傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法，在30月齡、36月齡時(shí)傳授按揉四神聰穴的方法。為推動(dòng)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)落實(shí)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局已經(jīng)開(kāi)展了以下工作：一是協(xié)調(diào)將“老年人和兒童中醫(yī)藥健康管理目標(biāo)人群覆蓋率均達(dá)到30%以上”寫入了國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年主要工作安排，推動(dòng)各級(jí)政府抓好中醫(yī)藥健康管理服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)。六、中醫(yī)藥健康管理二是制訂了《老年人和兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)技術(shù)規(guī)范》，指導(dǎo)各地開(kāi)展中醫(yī)藥健康管理技術(shù)服務(wù)。三是印發(fā)了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目培訓(xùn)指導(dǎo)方案》，指導(dǎo)各地規(guī)范開(kāi)展中醫(yī)藥健康管理服務(wù)培訓(xùn)?？偨Y(jié)

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目覆蓋我國(guó)13億多人口，與人民群眾的生活和健康息息相關(guān)。實(shí)施項(xiàng)目可促進(jìn)居民健康意識(shí)的提高和不良生活方式的改變，逐步樹(shù)立起自我健康管理的理念；可以減少主要健康危險(xiǎn)因素，預(yù)防和控制傳染病及慢性病的發(fā)生和流行;建立起維護(hù)居民健康的第一道屏障，對(duì)于提高居民健康素質(zhì)有重要促進(jìn)作用。我的演講完畢，謝謝大家！內(nèi)容總結(jié)綱目。健康檔案是以個(gè)人健康為核心、貫穿整個(gè)生命過(guò)程、涵蓋各種健康相關(guān)因素、實(shí)現(xiàn)信息多渠道動(dòng)態(tài)收集、滿足居民個(gè)人和健康管理需要的信息資源。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸引、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能