醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍變更審批資料

醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍變更審批（包括名稱、地址、法定代表人、診療科目、床位等變更）（―）法定依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；《四川省醫(yī)療機構(gòu)管理條例》；《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》。（二）審批范圍在成都市龍泉驛區(qū)衛(wèi)生局登記注冊的醫(yī)療機構(gòu)。（三）辦理流程（時限：10個工作日）窗口受理

后臺經(jīng)辦人資料審查

首席代表審批

窗口制證、發(fā)件（四）申請材料注：申請資料應(yīng)用A4紙打?。▓D紙除外），逐頁加蓋公章，按次序裝訂；提交的材料為復(fù)印件的，均應(yīng)在復(fù)印件上寫明“系原件復(fù)印〃，并加蓋單位公章。申報資料的各項內(nèi)容應(yīng)真實、完整、清楚，不得涂改。非申請人本人前來辦理的，辦事人員應(yīng)提供申請人委托書。醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書（詳見附表1）；醫(yī)院申請（紅頭文件）；《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件及復(fù)印件；其他需要提交的資料；（1）變更名稱名稱變更的相關(guān)證明材料（上級主管部門文件、本機構(gòu)股東會議記錄決議等）；醫(yī)療機構(gòu)名稱變更的公告（原件）。（2）變更地址仍在原址執(zhí)業(yè)僅變更門牌地址的，出具公安機關(guān)證明材料;遷新址執(zhí)業(yè)的應(yīng)按照新設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審批流程辦理。（3）變更法定代表人、主要負責(zé)人醫(yī)院變更申明；新法定代表人簽字表（包括身份證復(fù)印件，詳見附表2）；新法定代表人任職證明（詳見附表3）；新法定代表人履歷表（詳見附表4）；新法定代表人如果是醫(yī)師的還需提供《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》復(fù)印件。（4）變更診療科目新增科室建筑布局平面圖；新增科室工作制度目錄（須出示原件審核）；新增科室設(shè)備清單；新增科室執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士花名冊；《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、《醫(yī)師職稱證書》及身份證復(fù)印件；《護士執(zhí)業(yè)證書》、《護士職稱證書》及身份證復(fù)印件；成都市行政審批技術(shù)專家組評審意見；若變更診療科目涉及放射診療或母嬰保健的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)提供醫(yī)療機構(gòu)《放射診療許可證》或《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》的正、副本復(fù)印件等其他需要審核的資料。（5）增加床位床位布局平面示意圖（反映醫(yī)療機構(gòu)能夠設(shè)置的總床位數(shù)）；醫(yī)、護、技人員花名冊；重要儀器、設(shè)備清單；醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)管理制度目錄；污水、污物處置情況說明；供應(yīng)室處置能力的情況說明；成都市行政審批技術(shù)專家組評審意見。（6）變更注冊資金醫(yī)療機構(gòu)近期的資信證明，即銀行出具的資信證明（原件）或者上級主管部門財務(wù)證明材料（原件，詳見附表6）。（五）前置條件醫(yī)療機構(gòu)上一周期校驗合格。（六）表格下載附表1:批準(zhǔn)文號:字（）第號醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（醫(yī)療機構(gòu)代碼）法定代表人（章）（主要負責(zé)人）申請日期年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制（一）申請變更登記事項項目原核準(zhǔn)登記事項申請變更登記事項名稱地址法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)方式注冊資金（資本）合計：合計：固定資金固定資金流動資金流動資金診療科目床位（牙椅）

備注:（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請變更登記提交文件、證件申請變更登記理由法定代表人（主要負責(zé)人）簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：電話：

I審查（調(diào)查、核實）

人員

意見簽字:（四）核發(fā)《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄人簽字：年月日備注（核準(zhǔn)變更登記事項）登記號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口核準(zhǔn)變更后登記事項名稱地址法定代表人（主要負責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象

服務(wù)方式注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表2：醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表姓名職務(wù)院長人事關(guān)系所在單位電話工作單位地址電話家庭住址電話簽字年月日人事關(guān)系所在單位（章）年月日身份證復(fù)印件：（此處貼身份證復(fù)印件）本醫(yī)療機構(gòu)印章：法定代表人印章：年月日附表3：醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明衛(wèi)生局：茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在—擔(dān)任職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況：特此證明人事主管部門（章）上級主管部門（章）年月日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。附表4:法定代表人（負責(zé)人）履歷表姓名曾用名性別貼相片出生年月文化程度政治面貌民族籍貫省市縣（區(qū)）

現(xiàn)任職務(wù)技術(shù)職稱處年月日至年月日在何地何單位工作任何職備注：附表5:醫(yī)療機構(gòu)診療科目申報表請在口中劃“"”代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□01.預(yù)防保健科□05.03計劃生育專業(yè)□05.04優(yōu)生學(xué)專業(yè)□02.全科醫(yī)療科□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□05.99其他□03.內(nèi)科□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□06.婦女保健科□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□06.01青春期保健專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□06.02圍產(chǎn)期保健專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□06.03更年期保健專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□06.04婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□03.06腎病學(xué)專業(yè)□06.05婦女營養(yǎng)專業(yè)□03.07內(nèi)分泌專業(yè)□06.99其他□03.08免疫學(xué)專業(yè)□03.09變態(tài)反應(yīng)專業(yè)□07.兒科□03.10老年病專業(yè)□07.01新生兒專業(yè)□03.99其他□07.02小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□04.外科□07.04小兒呼吸專業(yè)□04.01普通外科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學(xué)專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□04.06心臟大血管外科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□04.07燒傷科專業(yè)□07.11小兒免疫專業(yè)□04.08整形外科專業(yè)□07.99其他□04.99其他□08.小兒外科代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□08.01小兒普通外科專業(yè)□05.婦產(chǎn)科□08.02小兒骨科專業(yè)□05.01婦科專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□08.04小兒胸心外科專業(yè)□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□14.醫(yī)療美容科□08.99其他□15.精神科口。9?□0901二?時木沸硼菅□09.02JL?DD]t>XIItl=□0903JL?c>ffiH時首□09.04JL?mIn]}??XIItl=□0905JL?噩湎首□09.99M舂□lp曼□ILM?lls^-4□11.。1加善首□1102?善首□1103QS洲善xlttllk□11.99M舂□15.01s#>XIItl=□1502菰善HKFXIttllk□15.03叩普f置0xlltl=□15.04菰董湎首□15.05洋岡登nj>xlltl=□15.06□15.07理用菰善xlttllk□15.99M舂□16,^器善□16.01□16.02用潟Ba^>XIItl=□1603凄首□16.04B?a^>XIItl=□16.05菖wg翦>首□16.06fflBIFXIttllk□12?□里□12.01口鬲8善xlttllk□12.02□12.03用羸xlttllk□12.04口辱湎首□12.05口鬲固雖迪wXIttllk□12.99普□16.99M舂□17?H□18?S□19?軍?善□1W費4□13.01□13.02□13.99M舂□2W3|=>善□23.。1珊xlttllk□2P□21，?湎鬧強善□22?□32.09DA膏強菅□32.10503^NFXIItl=O\□23.02塵肺專業(yè)□32.99其他□23.03放射病專業(yè)□23.04物理因素損傷專業(yè)□50.中醫(yī)科□23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)□50.01內(nèi)科專業(yè)□23.99其他□50.02外科專業(yè)□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)□24.臨終關(guān)懷科□50.04兒科專業(yè)□50.05皮膚科專業(yè)□25.特種醫(yī)學(xué)與軍事醫(yī)學(xué)科□50.06眼科專業(yè)□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□26.麻醉科□50.08口腔科專業(yè)□50.09腫瘤科專業(yè)□30.醫(yī)學(xué)檢驗科□50.10骨傷科專業(yè)□30.011臨床體液，血液專業(yè)□50.11肛腸科專業(yè)□30.021臨床微生物學(xué)專業(yè)□50.12老年病科專業(yè)□30.03臨床生化檢驗專業(yè)□50.13針灸科專業(yè)□30.041臨床免疫、血清學(xué)專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□30.99其他□50.15康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□31.病理科□50.17預(yù)防保健科專業(yè)□50.99其他□32.醫(yī)學(xué)影像科□32.01X線診斷科專業(yè)□51.民族醫(yī)學(xué)科□32.02CT診斷專業(yè)□51.01維吾爾醫(yī)學(xué)代碼診療科目床位數(shù)代碼診療科目床位數(shù)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□51.02藏醫(yī)學(xué)□32.04核醫(yī)學(xué)專業(yè)□51.03蒙醫(yī)學(xué)□32.05超聲診斷專業(yè)□51.04彝醫(yī)學(xué)□32.06心電診斷專業(yè)□51.05傣醫(yī)學(xué)□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)□51.99其他□32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)□52.中西醫(yī)結(jié)合科附表6資信證明設(shè)置單位（人）地址

資金總額：力兀。其中