MMU.4-4.1 處方和藥品醫(yī)囑管理規(guī)定

類別全院制度-藥事管理編號E-1-02名稱處方和藥品醫(yī)囑管理規(guī)定生效日期2012-08-01制定單位藥劑科責(zé)任人葛爭麗修訂日期2015-05-04定期更新每一年總頁碼3版本第2版一目的1規(guī)范臨床醫(yī)護人員在醫(yī)囑下達、處方開具，執(zhí)行過程中的行為，保障臨床用藥安全，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二范圍1適用范圍：全院臨床醫(yī)師、護理部、藥劑科。三定義1處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡稱藥師）審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。四權(quán)責(zé)1責(zé)任科室：藥劑科。五參考文獻1法律法規(guī)：1.1依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》主席令9屆第5號，1999年5月1日實施。1.2依據(jù)《處方管理辦法》衛(wèi)生部令53號，2007年5月1日更新實施。1.3依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）11號，2001年12月1日更新實施。2評鑒條文：2.1依據(jù)《JCI國際醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》第五版，MMU.4、MMU.4.1、COP.2.2、IPSG.2。2.2依據(jù)《三級綜合性醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》2011版，第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)質(zhì)量改進(十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進）4.15.3。六政策1總則1.1根據(jù)《處方管理辦法》及本院有關(guān)制度書寫和執(zhí)行處方和藥品醫(yī)囑。1.2本制度包括門急診處方、住院患者普通用藥醫(yī)囑、化療醫(yī)囑/處方、TPN醫(yī)囑的管理，特殊管理藥品處方和醫(yī)囑管理辦法見《特殊管理藥品管理制度》。醫(yī)囑根據(jù)時效又分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（ST醫(yī)囑）和備用醫(yī)囑。1.3藥品處方和醫(yī)囑必須由注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具并注明開具的日期和時間、用藥方法和劑量。若醫(yī)囑系統(tǒng)畫面出現(xiàn)藥物合理使用系統(tǒng)的提示訊息時，醫(yī)師應(yīng)確實評估用藥合理性。處方不清楚或有疑義時，藥劑師應(yīng)與醫(yī)生再次確認，否則不予發(fā)藥。1.4處方（醫(yī)囑）的完整信息包括：1.4.1患者信息：一般情況、臨床診斷、患者姓名、出生年月日、病歷號、性別、年齡、地址、診斷、體重（兒童、化療藥物、抗菌藥物、TPN處方醫(yī)囑）、過敏史、聯(lián)系電話。1.4.2藥品信息：藥品名稱、規(guī)格、劑型、劑量、給藥途徑、使用頻度或兩次用藥之間的時間間隔。1.4.3其它：開處方日期、醫(yī)生姓名及手寫簽名或蓋章。2門急診處方的管理2.1處方開具：2.1.1有處方權(quán)的醫(yī)生用自己的代碼和密碼進入院內(nèi)門急診處方系統(tǒng)開處方。2.2處方由前記、正文、后記組成：2.2.1前記包括：醫(yī)院名稱、處方編號、費別、患者姓名、出生年月日、性別、年齡、病歷號、科別、地址、臨床診斷、聯(lián)系電話和開具日期等，兒童、化療藥物、抗菌藥物、TPN處方必需寫明體重；2.2.2正文包括：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法和用量；2.2.3后記包括：醫(yī)生簽名和/或加蓋專用簽章、藥品金額以及調(diào)配、審核并核對發(fā)藥的藥劑師簽名。2.3處方書寫規(guī)則：2.3.1項目清晰完整，不得涂改。如有修改，在修改處簽名及注明修改日期；電子處方經(jīng)處方醫(yī)生簽名后有效；2.3.2處方必須使用通用名，不得書寫化學(xué)分子式及商品名；藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號；2.3.3 劑量應(yīng)按照藥品說明書中的常用量使用，必須注明單位，需超劑量使用時醫(yī)生應(yīng)注明原因并再次簽名；2.3.4每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。(輸液1組算一種)2.3.5藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。2.3.6處方醫(yī)生的簽名式樣和專用簽章必須在藥劑科留樣備查。2.3.7 處方限量：一般不得超過7日用量，急診處方一般不得超過3日用量，某些老年病、慢性病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長至1個月，但醫(yī)生須注明理由。2.3.8處方有效期：開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長不得超過3天。3住院患者普通用藥醫(yī)囑的管理3.1開醫(yī)囑：具有處方權(quán)的醫(yī)生通過電腦系統(tǒng)開具住院患者的藥品醫(yī)囑，內(nèi)容包括：3.1.1患者信息：姓名、出生年月、病歷號、床號、診斷、體重、過敏史等；3.1.2患者入院時，醫(yī)師應(yīng)記錄入院前用藥（尤其是外院用藥），與現(xiàn)在藥品進行比對，評估是否有重復(fù)用藥、交互作用等情況；3.1.3其他：醫(yī)囑開具日期及時間、醫(yī)囑有效期、醫(yī)生姓名；3.2醫(yī)囑按時效分類：分長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑（ST醫(yī)囑）和備用醫(yī)囑。3.2.1長期醫(yī)囑：是指自醫(yī)師開醫(yī)囑時起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止；有效期大于24小時的醫(yī)囑。3.2.2臨時醫(yī)囑：有效期在24小時以內(nèi)的醫(yī)囑。3.2.3備用醫(yī)囑：由醫(yī)師開具，注明執(zhí)行時間，需要時使用；護士每次執(zhí)行后記錄在護理單上，注明執(zhí)行時間并簽名，醫(yī)生注明停止時間，醫(yī)囑方為失效。常用于手術(shù)后病人或患晚期癌癥有持續(xù)疼痛的病人。3.5.4自動停止的醫(yī)囑：自動停止的用藥醫(yī)囑包含：臨床路徑。a患者轉(zhuǎn)科時所有醫(yī)囑即自動停止，必須重開醫(yī)囑。b一旦患者入手術(shù)室手術(shù)，所有術(shù)前醫(yī)囑自動停止，醫(yī)生須重開術(shù)后醫(yī)囑。4特殊藥品處分權(quán)的管理：參見《藥品處方權(quán)資格認定制度》。5住院患者TPN的管理5.1本院有處方權(quán)的醫(yī)生均可開具醫(yī)囑。5.2醫(yī)囑包括患者姓名、出生年月日、病歷號、床號、身高體重、醫(yī)囑開具時間和日期、所需用的藥品、需加放TPN中的藥品的精確用量、使用頻度、連續(xù)使用天數(shù)等。6其他規(guī)定6.1醫(yī)院允許有口頭醫(yī)囑流程（搶救與手術(shù)中），使用口頭醫(yī)囑必須有核對程序，接受者記錄并復(fù)述醫(yī)囑。6.2劑量與體重/體表面積相關(guān)的藥物，醫(yī)囑中必須附注相應(yīng)的信息，如抗菌藥物、TPN、化療醫(yī)囑、兒童等。6.3對于給藥頻率或給藥速度需要控制的藥品，需要在醫(yī)囑內(nèi)容中體現(xiàn)。6.4處方藥和給予患者