普外科乳房手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

普外科乳房手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)乳房膿腫切開(kāi)引流術(shù)第二節(jié)乳房腫塊切除術(shù)第三節(jié)乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)第四節(jié)單純?nèi)榉壳谐g(shù)第五節(jié)乳癌改良根治性切除術(shù)第六節(jié)乳癌根治性切除術(shù)第七節(jié)乳癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)第八節(jié)乳房癌乳房部分切除術(shù)

第一節(jié)乳房膿腫切開(kāi)引流術(shù)【適應(yīng)證】1.乳房表淺膿腫，出現(xiàn)波動(dòng)時(shí)，應(yīng)切開(kāi)引流。2.乳房深部膿腫，局部波動(dòng)多不明顯，可在乳房局部皮膚紅腫壓痛明顯處或在B超導(dǎo)引下，以粗針（9號(hào)針頭）穿刺，確定診斷后即行切開(kāi)，【禁忌證】1.急性乳腺炎病程較早，尚未形成膿腫。2.懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉膿腫小而淺表者，可釆用局部麻醉。較大深在的膿腫也可果取靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位仰臥位。3.切口按膿腔部位不同，切口部位及切開(kāi)方向也不同。膿腫位于乳暈部者可沿乳暈部位弧形切口，切口達(dá)皮下，勿過(guò)深，以免切斷乳管、膿腫位于腺葉間者，為減少乳管損傷，可以乳頭為中心做放射狀切口，其長(zhǎng)度與膿腔基本一致。如膿腔較大或有分隔時(shí)，需做對(duì)口切開(kāi)。膿腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周邊與胸壁皺褶處做弧形切口，該切口不損傷輸乳管，且出血較少。如行對(duì)口切開(kāi)時(shí)，兩切口分離后的膿腔應(yīng)相交通。注意深部的創(chuàng)口應(yīng)與皮膚切口大小近似，防止皮膚切口大，深部切口小，難以充分引流。4.方法切開(kāi)皮膚、皮下組織，用血管鉗做鈍性分離，以減少乳腺組織及乳管損傷。然后以血管鉗插入膿腔后撐開(kāi)，排出膿液。乳房膿腫多有分隔，需伸入示指分開(kāi)間隔，以達(dá)到徹底引流的目的。5.引流膿液排盡后，用凡士林紗布條或其他油質(zhì)紗布條，自膿腔底至切口外，折疊置入膿腔內(nèi)、膿腔大者，可用多條紗布條填塞：開(kāi)始應(yīng)塞緊膿腔及切口，以壓迫止血，擴(kuò)大創(chuàng)道。然后覆蓋紗布包扎。【注意事項(xiàng)】1.切開(kāi)前應(yīng)先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)前穿刺尤為重要。不必抽膿過(guò)多，以免膿腔縮小后難以尋找。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.較大膿腫如采用局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針時(shí)，注射器應(yīng)與胸壁幾乎平行，以免刺入胸腔，然后再做切口的皮內(nèi)和皮下浸潤(rùn)。3.較大膿腫或伴有全身炎癥反應(yīng)者，應(yīng)給予抗生素治療。4.病人應(yīng)停止哺乳，為避免乳汁淤積，可采用吸乳器吸盡乳汁。5.術(shù)后換藥時(shí)，放置引流條應(yīng)自膿腔底部開(kāi)始，但勿過(guò)緊，以便肉芽組織由內(nèi)向外生長(zhǎng)，使皮膚切口最后愈合。如放置深度不夠或過(guò)早去除引流，均可造成引流不暢、切口過(guò)早閉合，以致重新形成膿腫。6.如形成乳瘺，經(jīng)換藥多能自行愈合。如遷延日久，應(yīng)予以退奶，乳腺停止分泌乳汁后，乳癭即可很快愈合。第二節(jié)乳房腫塊切除術(shù)【適應(yīng)證】1.乳房良性腫瘤，如乳房纖維腺瘤。2.局限性乳腺囊性增生癥。3.局限的慢性乳腺疾病，如乳汁郁積癥、經(jīng)久不愈的炎性瘺管、乳瘺及反復(fù)發(fā)作的乳腺結(jié)核等。【禁忌證】1.慢性炎癥急性發(fā)作期。2.月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90%。3.切口乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。4.手術(shù)步驟切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露乳腺組織后，以腫塊為中心，與周圍少量乳腺組織一并切除。創(chuàng)面仔細(xì)止血后，逐層縫合。若腫塊較大，創(chuàng)面大，可在縫合皮膚前放置橡皮引流片引流。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前用溫開(kāi)水清洗乳房皮膚，保持局部清潔。如屬哺乳期病人，為避免術(shù)后形成乳瘺，應(yīng)停止哺乳。2.皮膚準(zhǔn)備范圍包括患側(cè)腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁。3.如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤(rùn)麻醉。4.切口應(yīng)設(shè)計(jì)在乳腺癌根治術(shù)的切口范圍內(nèi)。5.術(shù)后為防止創(chuàng)口滲血，可用緊身乳罩或用繃帶加壓包扎。6.標(biāo)本常規(guī)送病理檢查。第三節(jié) 乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)【適應(yīng)證】乳房導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。【禁忌證】月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉局部浸潤(rùn)麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°。3.切口乳暈部腫塊采用弧形切口，乳房部腫塊一般采用放射狀切口，也可按皮紋方向選擇切口。若能觸及腫塊，即可在其表面做放射狀或弧形切口。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。4.手術(shù)步驟切開(kāi)皮膚、皮下組織，移動(dòng)針頭，以此引導(dǎo)尋找有病變的乳管。在乳暈下游離出乳管，直到接近乳頭處，用絲線結(jié)扎、切斷垓管。沿病變的乳管向周圍做銳性分離，切除病變的乳管及其周圍部分乳腺組織。分層縫合乳腺、皮下組織和皮膚。【注意事項(xiàng)】如選擇劈開(kāi)乳頭的放射狀切口，應(yīng)注意乳頭基底部的血運(yùn)，以免造成術(shù)后乳頭壞死。其余同“乳房腫塊切除術(shù)”。第四節(jié)單純?nèi)榉壳谐g(shù)【適應(yīng)證】1.乳癌病人全身情況較差，不宜行根治術(shù)。2.晚期乳癌伴有局部潰爛者，可行本手術(shù)以減輕病人的痛苦。3.乳腺肉瘤。4.乳房巨大或多發(fā)性良性腫瘤。5.乳房結(jié)核。6.乳腺囊性增生病細(xì)胞高度不典型增生且病變廣泛者?！窘勺C】1.重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)。2.月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。2.體位仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90°并固定于托板上。3.切口由腫塊所處的位置決定，可為縱梭形或橫梭行切口，一般選擇以乳頭為中心的橫梭形切口。切口線離腫塊邊緣不應(yīng)＜3cm。4.手術(shù)步驟(1)游離皮瓣：沿切口切開(kāi)皮膚、皮下組織后，用巾鉗將皮瓣?duì)块_(kāi)，以手術(shù)刀或電刀在皮膚及皮下脂肪之間做潛行分離，內(nèi)抵胸骨旁，外至背闊肌前緣，上方至第2肋骨，下方到第6肋骨水平。(2)切除乳腺：開(kāi)乳腺上緣淺筋膜，顯露并切開(kāi)胸肌筋膜，自上而下、自內(nèi)向外將乳腺?gòu)男丶∩戏蛛x，仔細(xì)結(jié)扎內(nèi)乳血管穿支，顯露胸大肌外緣及前鋸肌時(shí)，結(jié)扎動(dòng)脈，最后高位切除腋尾部組織。(3)止血、沖洗、引流和縫合：仔細(xì)結(jié)扎或電凝出血血管后，腫瘤病人采用蒸餾水、非腫瘤病人采用生理鹽水反復(fù)沖洗手術(shù)區(qū)域，腋下置引流管引流，縫合皮下組織和皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后用繃帶加壓包扎。2.放置的引流管采用持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后48?72h后視引流量拔除引流管。3.術(shù)前有瘺管及合并感染者，繼續(xù)給予抗生素。如為乳腺結(jié)核，應(yīng)給予抗結(jié)核治療。4..乳癌病人，可根據(jù)病理和全身情況決定是否行化療和(或)放療及內(nèi)分泌治療等。第五節(jié)乳癌改良根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】1.非浸潤(rùn)性乳癌或T期浸潤(rùn)性乳癌。2.二期乳癌臨床無(wú)明顯腋淋巴結(jié)腫大者，可選擇應(yīng)用改良根治性切除術(shù)；有明顯腋淋巴結(jié)腫大者，宜用根治性手術(shù)。3.部分三期乳癌，經(jīng)化學(xué)藥物治療，原發(fā)病灶明顯縮小者，可采用乳癌根治性切除術(shù)?！窘勺C】同本章第四節(jié)“單純?nèi)榉壳谐g(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉連續(xù)高位硬膜外麻醉，或靜脈麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉。2.體位仰臥位，病人上肢外展90°，外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。3.切口可采取縱行或橫行切口?？v切口上端在三角肌和鎖骨之間，下端到肋緣。皮膚切口應(yīng)距腫瘤邊緣3cm。橫切口內(nèi)側(cè)緣為胸骨緣，外側(cè)在腋中線及腋皺襞下2cm處，不應(yīng)進(jìn)入腋窩。4.手術(shù)步驟(1)游離皮瓣：用神經(jīng)鉤、巾鉗或組織鉗分段夾住皮瓣邊緣，拉挺、提起，用手術(shù)刀或電刀分離皮瓣。分離平面在真皮層之下，淺筋膜之上，皮瓣不應(yīng)帶有脂肪。皮瓣分離范圍內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下達(dá)腹直肌上緣。也可釆用鋒利的水果刀分離皮瓣，以節(jié)省時(shí)間。(2)切除乳腺：將乳腺與胸大肌筋膜一并自內(nèi)側(cè)向外側(cè)分離，迖胸大肌邊緣，結(jié)扎所有穿支血管。(3)腋窩淋巴結(jié)清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開(kāi)胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開(kāi)腋血管鞘，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保護(hù)、保留胸背及胸長(zhǎng)神經(jīng)。(4)創(chuàng)口止血、清洗后放置引流管。間斷縫合皮下及皮膚?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前常規(guī)體檢，以及心、肺、肝、腎功能檢查。2.皮膚準(zhǔn)備范圍自同側(cè)下頸部起到臍部，外側(cè)迖腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)達(dá)對(duì)側(cè)腋前線。3.麻醉清醒后取半臥位，以利呼吸。患側(cè)肢體抬高，以利靜脈及淋巴回流，減少肢體腫脹。4.引流管接持續(xù)負(fù)壓吸引，保持引流通暢。術(shù)后若引流量已不多則可拔除引流管。如有局部積液，可穿刺抽液，然后加壓包扎。5.術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素。6.引流管拔除后，早期鍛煉行上肢抬舉運(yùn)動(dòng)。7.根據(jù)腋淋巴結(jié)情況及其他預(yù)后指標(biāo)，決定是否應(yīng)用其他綜合治療。第六節(jié)乳癌根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】同“乳癌改良根治性切除術(shù)【禁忌證】同本章第五節(jié)“乳癌改良根治性切除術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽怼Ⅲw位和切口的選擇同乳癌改良根治性切除術(shù)。分離皮瓣同乳癌改良根治性切除術(shù)，于皮瓣分離結(jié)束后，于鎖骨下方約1橫指寬處，沿肌纖維方向由內(nèi)向外鈍性分開(kāi)胸大肌，直至其止點(diǎn)處，以沄指挑起胸大肌肌腱，靠近止點(diǎn)處切斷。向下?tīng)块_(kāi)胸大肌，即可顯露胸小肌，切開(kāi)胸小肌兩側(cè)筋膜，以示指通過(guò)其后方，向上分離胸小肌，直至其附著于喙突處，予以切斷，將胸大、小肌一起向下?tīng)块_(kāi)，顯露腋窩及鎖骨下區(qū)域。切開(kāi)喙鎖筋膜，顯露腋血管及臂叢。將通向胸大、小肌的血管在其起點(diǎn)處結(jié)扎切斷，同樣切斷胸前神經(jīng)。切開(kāi)側(cè)方皮瓣，分離至背闊肌前沿，將腋靜脈鞘連同周圍的淋巴結(jié)脂肪組織一并向下分離。自上而下地將乳腺、胸大肌、胸小肌及腋窩內(nèi)容一并切除。穿支血管予以結(jié)扎，注意勿損傷肋間肌及胸膜。其余步驟同乳癌改良根治性切除術(shù)?！咀⒁馐马?xiàng)】基本同本章第五節(jié)“乳癌改良根治性切除術(shù)”。第七節(jié) 乳癌擴(kuò)大根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】1.臨床二、三期浸潤(rùn)性乳腺癌，病灶位于內(nèi)側(cè)及中央者。2.臨床二、三i期浸潤(rùn)性乳腺癌，病灶位于外側(cè)而腋下淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者也可選用。【禁忌證】1.已發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期乳腺癌。2.其余同本章第六節(jié)“乳癌根治性切除術(shù)”。【操作方法及程序】麻醉、體位和切口的選擇同乳癌根治性切除術(shù)。分離皮瓣，內(nèi)達(dá)胸骨中線，外側(cè)達(dá)腋中線，上達(dá)鎖骨，下至腹直肌上緣。用手指自胸大肌外緣自下向內(nèi)分離出胸大肌胸骨片后，在肱骨頭部將其切斷。如已顯露胸骨肩峰血管及胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)予以切斷結(jié)扎，繼續(xù)沿胸骨緣將胸大肌切離達(dá)第2肋上緣。顯露胸小肌，用手指將其鉤出，自噪突處將其切斷。向下?tīng)坷匦〖?，并切斷其胸壁附著部。自喙肱肌及鎖骨下肌表面打開(kāi)胸鎖筋膜，顯露腋靜脈，將其周圍淋巴結(jié)脂肪組織清除。顯露鎖骨下區(qū)，將胸肩峰及腋靜脈周圍淋巴結(jié)脂肪組織清除。腋淋巴結(jié)清除范圍，在內(nèi)側(cè)達(dá)鎖骨頭部，外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)及肩胛血管應(yīng)予保留。從胸壁外側(cè)沿背闊肌與胸壁間的靜脈叢在分離時(shí)應(yīng)予以注意。標(biāo)本向內(nèi)側(cè)翻起，將胸小肌、胸大肌的胸壁附著點(diǎn)切斷達(dá)肋骨，肋軟骨交界部。保留胸大肌與第2、3、4肋軟骨及胸骨部的聯(lián)系。處理內(nèi)乳淋巴結(jié)，在第1肋間離胸骨緣1cm處切開(kāi)肋間肌，在胸內(nèi)筋膜表面脂肪內(nèi)找到內(nèi)乳動(dòng)、靜脈。此處胸膜極薄，解剖時(shí)宜輕巧，防止胸膜戳破.找到血管后予以結(jié)扎切斷，近端用4號(hào)及1號(hào)線結(jié)扎2次，遠(yuǎn)端結(jié)扎1次。于第4肋間胸骨旁切開(kāi)肋間外、內(nèi)肌，在胸橫肌表面用手指伸入肋間隙，由肋骨后方自內(nèi)向外，自上而下，逐步將胸膜連同胸橫肌一并推開(kāi)，達(dá)第3肋下緣。將第4肋軟骨外側(cè)切斷，用毛巾鉗將斷端提起，即可找到內(nèi)乳血管下端，予以分離結(jié)扎，再將肋軟骨與胸骨連接部切斷。沿胸膜表面繼續(xù)分離，將第2、3肋軟骨與胸膜分開(kāi)，第2肋間以上胸橫肌消失，形成一層筋膜，此時(shí)用示指由下而上在肋軟骨后方將胸膜推開(kāi)，手指在第1肋間部頂出，然后依次切斷第3、2肋軟骨，切斷胸大肌的胸骨附著點(diǎn)，標(biāo)本即可整塊切除。手術(shù)過(guò)程中如有胸膜戳破，小的缺損可用肌肉填塞、修補(bǔ)。缺損大或小缺損不易修補(bǔ)時(shí)易形成張力性氣胸，此時(shí)可將缺損稍擴(kuò)大，不必修補(bǔ)，如硬膜外麻醉時(shí)可氧氣面罩加壓吸氧，全麻時(shí)可做輔助呼吸。術(shù)后負(fù)壓吸引。內(nèi)側(cè)皮瓣皮下與肋軟骨斷端兩側(cè)肋間肌縫合，遮蓋缺損部，并可以減張、外側(cè)皮瓣下方置負(fù)壓吸引管，一根略粗（內(nèi)徑5.6mm），置于腋頂部，另一根稍細(xì)置于肱骨頭部胸大肌上端，負(fù)壓吸引。兩側(cè)皮瓣與胸壁固定數(shù)針依次縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)前常規(guī)體檢及心、肺、肝、腎功能檢査，如有糖尿病應(yīng)控制。2.皮膚準(zhǔn)備范圍自同側(cè)下頸部到躋部，外側(cè)達(dá)腋后線，包括肩部，內(nèi)側(cè)迖對(duì)側(cè)腋前線。 3.注意傷口出血，保持負(fù)壓通暢。術(shù)后1d引流量般為150?200ml，術(shù)后2d約50ml。粗的吸引管一般在術(shù)后3d拔除。細(xì)的吸引管可連續(xù)負(fù)壓吸引保持7d左右，以減少積液。4.如果胸膜有破損，由于應(yīng)用負(fù)壓吸引，不必再用胸腔引流。術(shù)后保持引流管通暢，鼓勵(lì)咳嗽，以利于肺部膨脹。5.拔除負(fù)壓管后傷口再有積液，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用注射器抽吸，防止皮下及腋窩積液可減少皮瓣壞死。6.術(shù)后盡早開(kāi)始上肢功能鍛煉。第八節(jié) 乳房癌乳房部分切除術(shù)【適應(yīng)證】1.腫瘤局限于乳房或僅累及同側(cè)淋巴結(jié)。2.腫瘤直徑不超過(guò)3cm。3.腫塊可活動(dòng)，與皮膚及胸肌等不粘連。4.雖有淋巴腫大，但淋巴結(jié)不與胸壁、神經(jīng)血管粘連。5.乳房必須足夠大，同時(shí)腫瘤所處的部位在腫瘤切除后的外觀效果能接受。【禁忌證】1.腫瘤位于乳暈區(qū)或距乳暈不到2cm。2.多中心的乳腺癌。3.無(wú)綜吾治療條件。4.病人態(tài)度不堅(jiān)決或與家屬（尤其是配偶）的意見(jiàn)不能一致時(shí)。5.其余同乳房單純切除術(shù)。【操作方法及程序】1.麻醉和體位同乳癌根治性切除術(shù)。2.切口：不論腫瘤位于乳房什么部位，均采用弧線形