冠心病之心肌梗死

冠心病之心肌梗死第1頁/共26頁

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概念：是指冠狀動脈粥樣硬化，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病。簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。第2頁/共26頁年齡、性別血脂異常高血壓主要危險因素吸煙糖尿病肥胖缺少活動次要危險因素家族史其他：A型性格病因第3頁/共26頁臨床分型

不穩(wěn)定性心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高性心肌梗死

ST段抬高性心肌梗死

冠心病猝死

穩(wěn)定性心絞痛慢性缺血綜合征冠脈正常的心絞痛

無癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭第4頁/共26頁

概念心肌梗死：是心肌長時間缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴重而持久地急性缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。第5頁/共26頁病因及發(fā)病機制冠脈狹窄側(cè)枝循環(huán)未充分建立血供急劇減少和中斷心肌持續(xù)缺血20-30分鐘以上不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰、出血、急性血栓形成冠狀動脈持續(xù)痙攣，使冠狀動脈完全閉塞第6頁/共26頁誘因

6am～12am交感神經(jīng)活動增加

飽餐（尤其是進食大量脂肪）重體力活動，情緒激動，用力排便休克、脫水、出血等第7頁/共26頁臨床表現(xiàn)50-81.2%的患者發(fā)病前數(shù)天有乏力，胸部不適活動時心悸，氣急，心絞痛以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出

先兆第8頁/共26頁癥狀臨床表現(xiàn)1、胸骨后疼痛最早出現(xiàn)最突出，休息含服硝酸甘油不緩解2、低血壓和休克休克約20%，為心肌廣泛壞死心排血量急劇下降3、心律失常75-95%，24小時內(nèi)多見室性心律失常最多，室顫是AMI早期，特別是入院前的主要死因4、心力衰竭32-48%，主要是急性左心衰竭5、全身癥狀發(fā)熱、心動過速，惡心、嘔吐、上腹脹痛第9頁/共26頁

臨床表現(xiàn)心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低可有與心律失常、休克心力衰竭有關(guān)的其他體征體征第10頁/共26頁臨床表現(xiàn)（二）心臟破裂一周內(nèi)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂（三）栓塞左心室附壁血栓脫落，下肢靜脈血栓脫落

（四）心室壁瘤主要見于左心室，發(fā)生率5-20%并發(fā)癥（一）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂二尖瓣乳頭肌脫垂及關(guān)閉不全發(fā)生率50%

（五）心肌梗死后綜合征

10%，心包炎，胸膜炎，肺炎，發(fā)熱、胸痛第11頁/共26頁

心電圖特征性改變1．心肌壞死區(qū)病理性Q波（寬而深）2．心肌損傷區(qū)ST段抬高呈弓背向上型3．心肌缺血區(qū)T波倒置(冠狀T)ST段抬高性心梗：第12頁/共26頁第13頁/共26頁心電圖特征性改變1．無病理性Q波，有普遍的ST段壓低2.無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置非ST段抬高性心梗:第14頁/共26頁冠狀動脈閉塞與心肌梗塞的定位關(guān)系ECG改變梗塞部位冠狀動脈閉塞部位V1-2V3-4V5-6V1-6Ⅰ、avLV7-9Ⅱ、Ⅲ、avFV3R-V7R前間壁前壁前側(cè)壁廣泛前壁高側(cè)壁后側(cè)壁、正后壁下壁右心室

LAD

左前降支

LCX

左回旋支

RCA

右冠狀動脈第15頁/共26頁血象：24-48小時候白細胞增高，中性粒細胞增高，血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高肌酸激酶同工酶CK_MB：4小時內(nèi)增高,16-24達高峰，適于早期診斷心肌肌鈣蛋白I或T：診斷心梗最特異性敏感的首選2-4小時升高血液檢查實驗室及其他檢查第16頁/共26頁急性心肌梗死診斷至少具備以下兩條A：缺血性胸痛的臨床病史B：心電圖的動態(tài)演變

C：心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的

表現(xiàn)，特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者第17頁/共26頁一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測（CCU）、阿司匹林解除疼痛：杜冷丁或嗎啡、硝酸甘油再灌注心?。喝芩ǒ煼?；PTCA、PCI消除心律失常：室早、室速首選利多卡因控制休克治療心力衰竭其他治療：抗凝療法、β受體阻滯劑、ACEI、極化液治療要點：第18頁/共26頁疼痛:胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)

1、飲食與休息急性期絕對臥床12h，限制探視2、吸氧3、心理護理

4、給嗎啡或杜冷丁止痛

5、建立靜脈通路，溶栓病人詢問有無腦血管病病史、活動性出血等禁忌癥。溶栓療效觀察護理措施及依據(jù)第19頁/共26頁活動無耐力1、評估進行康復(fù)治療的適應(yīng)證2、解釋合理活動的意義3、制訂個體化運動處方4、活動時的監(jiān)測護理措施及依據(jù)第20頁/共26頁

恐懼1、陪伴病人，允許說出內(nèi)心感受2、環(huán)境安靜，向病人介紹CCU環(huán)境，監(jiān)護儀的作用3、積極采取止痛的措施4、醫(yī)護人員工作有條不紊，忙而不亂護理措施及依據(jù)第21頁/共26頁

有便秘的危險1、評估病人排便情況2、心理疏導(dǎo)，解除思想負擔3、指導(dǎo)病人采取通便的措施，無腹瀉用緩瀉劑4、為病人排便提供隱蔽條件潛在并發(fā)癥——心律失常、猝死1、持續(xù)心電監(jiān)護發(fā)現(xiàn)問題及時處理2、準備好搶救器材及藥品3、注意有無電解質(zhì)紊亂

護理措施及依據(jù)第22頁/共26頁潛在并發(fā)癥——心力衰竭1、嚴密觀察病人有無心衰的表現(xiàn)2、避免一切可能增加心臟負擔的因素3、控制輸液量和輸液速度

護理措施及依據(jù)第23頁/共26頁健康指導(dǎo)1、疾病知識指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)、調(diào)整和改變以往的生活方