連續(xù)性血液凈化在重癥急性腎衰中的應(yīng)用

關(guān)于連續(xù)性血液凈化在重癥急性腎衰中的應(yīng)用第1頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六前言連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域最重要的進(jìn)展之一廣泛應(yīng)用于腎臟疾病和非腎臟疾病領(lǐng)域新技術(shù)的問(wèn)世進(jìn)一步擴(kuò)大臨床適用范圍是多種危重病救治所必需的輔助治療措施第2頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1960年,Scribner等人提出CBP1977年,Kramer等人將CBP應(yīng)用于臨床1983年,Lauer等人描述CBP理論CBP的發(fā)展史

第3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP的發(fā)展史1982年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)CAVH在ICU應(yīng)用1979年，Bischoff和Doehr應(yīng)用CVVH治療 心臟手術(shù)后ARF患者（Colgne）1982年，Bischoff將這一療法命名為CVVH，標(biāo)志CAVH系統(tǒng)更加復(fù)雜化1984年10月，Kramer去世第4頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP的發(fā)展史1984年,召開(kāi)國(guó)際CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議，CRRT

被全世界大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可1995年，第一屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在圣地 亞哥召開(kāi)（命名）1998年，CriticalCareNephrology(kidneyInt)1999年，HemofiltrationinMOF(kidneyInt)2000年，renalsupport（第五屆國(guó)際會(huì)議）2001年,Evidence-basedmedicineGuidline

2002年，Peakconcentrationhypothesis第5頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六Kramer首次描述的CAVH(1977)肝素泵超濾液動(dòng)脈靜脈第6頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBPVERSUSIHD

INACUTERENALFAILUREBommeletalAmerJKidneyDis1997第7頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六連續(xù)性血液凈化命名的發(fā)展連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過(guò)CAVH連續(xù)性腎臟替代治療CRRT連續(xù)性血液凈化CBP第8頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP的主要特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高有利于營(yíng)養(yǎng)支持清除炎癥介質(zhì)第9頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定緩慢、連續(xù)、等滲性地清除水和溶質(zhì)容量波動(dòng)小滲透壓波動(dòng)小腎素-血管緊張素系統(tǒng)穩(wěn)定超濾可引起代償性血管收縮補(bǔ)充生理性堿基體溫下降第10頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六EffectofCVVHonHemodynamic

ParametersinSepticPatients

Time(hours)Cardiacoutput(l/min)

andPAOP(mmHg)SystemicVascularResistance

(dyne.s/cm5)DeVrieseetal.,JASN1999第11頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六HVHF對(duì)升壓藥劑量的影響

Bellomoetal.Kidney

Int1998第12頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六溶質(zhì)清除率高CBP(1L/h)溶質(zhì)清除率與6次/周IHD相當(dāng)CBP置換量為2L/h時(shí)，則IHD必須7次/周、6-8h/次中-大分子物質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高、且溶質(zhì)濃度平穩(wěn)不發(fā)生失衡綜合征第13頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六SoluteControl:CRRTvsIHD

Mehtaetal,KidneyInt2001BUN.mg/dl第14頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六營(yíng)養(yǎng)支持熱能30-35kcal/kg/d(由糖和脂肪提供)蛋白質(zhì)1.5-1.8g/kg/d隨時(shí)調(diào)控體液(保障了熱能攝入)更好地控制氮質(zhì)血癥(保證蛋白攝入)CBP能維持正氮平衡IHD常造成負(fù)氮平衡(高達(dá)-10g/d)第15頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六清除炎癥介質(zhì)生物相容性的濾膜無(wú)菌、無(wú)致熱源置換液/透析液能清除多種炎癥介質(zhì)（TNF、IL等）清除原理：吸附、對(duì)流第16頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六清除炎癥介質(zhì)體外清除量與總體含量相比有意義體外清除與體內(nèi)清除相比有意義體外清除對(duì)控制疾病有意義第17頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

VariationofTNFandIL-1levels季大璽等，腎臟病與透析移植雜志2001年第18頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六治療原則指征治療劑量預(yù)后CBP在重癥ARF中的應(yīng)用第19頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重癥ARF治療原則在ICU的第一個(gè)24h的生理學(xué)損傷程度決定預(yù)后一種好的療法必須能夠維持危重病患者內(nèi)環(huán)境平衡一種安全有效的治療，應(yīng)該是能夠預(yù)防患者生理學(xué)損傷，不應(yīng)該等患者病情進(jìn)展危及生命后再去努力治療第20頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六重癥ARF患者CBP治療的指征少尿(尿量<200ml/12h)無(wú)尿(尿量<50ml/12h)高鉀血癥(K+>6.5mmol/L)重度酸中毒(pH<7.1)器官水腫(尤其是肺水腫)尿毒癥腦病尿毒癥心包炎尿毒癥神經(jīng)病變/心肌病變重度低鈉/高鈉血癥(Na+<115mmol/L或>160mmol/L)高熱藥物(CBP可清除的藥物)過(guò)量第21頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六回顧性研究（作者Reynold）對(duì)象：100例創(chuàng)傷后ARF患者分組：早透析組(Bun<60mg/dl)41例遲透析組(Bun>60mg/dl)59例結(jié)果：早透析組遲透析組CBP時(shí)間(天)10.519.4*生存率40%20%**

*p<0.01,**p<0.05第22頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP在重癥ARF中應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定連續(xù)，緩慢和等滲性去除液體和溶質(zhì)

末稍血管阻力和心輸出量增加清除炎癥介質(zhì)低溫減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生隨時(shí)調(diào)控水和溶質(zhì)的清除參數(shù)伴有心血管功能衰竭患者第23頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP在重癥ARF中應(yīng)用血漿滲量緩慢下降,防止失衡綜合征血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,保護(hù)腦灌注壓合并腦水腫患者選擇CBP的理由第24頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP在重癥ARF中應(yīng)用IHD控制氮質(zhì)血癥差血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定難以達(dá)到液體平衡CBP安全和充分調(diào)控液體平衡接受TPN控制氮質(zhì)血癥好KT/V值相同,CBP比IHD營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好伴有高分解代謝患者第25頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP治療劑量KT/VCBP通常治療量為20-40L/d連續(xù)性高容量血濾（＞75L/d）UFR20-35ml/h/kg體重（傳統(tǒng)劑量）UFR42.8ml/h/kg體重（大劑量）第26頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六PatientGroupsinCVVHDoseStudy

146Patients

completedstudy

withultrafiltrationof>85%ofprescribed139Patients

completedstudy

withultrafiltrationof

>85%ofprescribed140Patients

completedstudy

withultrafiltrationof

>85%ofprescribed146assigned

ultrafiltration

at20mLh-1kg-1139assigned

ultrafiltration

at35mLh-1kg-1140assigned

ultrafiltration

at45mLh-1kg-1425patientsrandomized67excluded492patientsconsideredRoncoetal.,Lancet2000第27頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六BaselineClinicalCharacteristicsinCVVHDoseStudy

Group1Group232±568±1161±1014%18.2±4.3309±13322±3

PrescribedUltrafiltration(L/hr)BodyWeight(kg)Age(yrs)PresenceofSepsisBUN(mmol/L)SerumCreatinine(mol/L)APACHEIIScore58±769±859±912%17.9±3.9327±14124±4

Group372±967±963±1211%19.3±4.3318±18622±4

Roncoetal.,Lancet2000第28頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六BUNATCVVHSTART80706050403020100Group1Group2Group3SurvivorsNonSurvivorsp<0.01

BloodUreaNitrogen(mg/dl)p<0.01p<0.01第29頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六1009080706050403020100Group1(n=146)(Uf=20ml/h/Kg)Group2(n=139)(Uf=35ml/h/Kg)Group3(n=140)(Uf=45ml/h/Kg)

41%

57%

58%p<0.001pn..s.p<0.001CUMULATIVESURVIVALVSTREATMENTDOSE%第30頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

ICUSurvivalGroupICUDeadGroupN 10 3 Male/Female7/3 2/1 Age(year) 50.611.3 50.68.8 CTScore 8.62.210.00.0 Ultrafiltrate(ml/h)30489112619819

TimefromonsettoCVVH(d)4.02.29.72.5#APACHEIIbeforeCVVH14.06.1 19.05.4 APACHEII24hafterCVVH 6.34.6*13.02.2# APACHEII48hafterCVVH 5.84.2* 12.02.2# APACHEII72hafterCVVH 5.54.1* 12.22.8# *Vspre-CVVH,P<0.01#vsSurvivalgroup,P<0.05(JinlingHospital,2000)

Characteristicsoftwogroups第31頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六不同腎臟替代治療方式的充分性CAPDAPDDHDCVVH連續(xù)性清除GotchFA.BloodPurif2001每周sKt/V第32頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六實(shí)際治療劑量較設(shè)定值低實(shí)際值往往比計(jì)算值低10-15%

尿素分布容積波動(dòng)大(0.29-0.74L/kg)尿素生成率波動(dòng)大實(shí)際治療時(shí)間往往短于設(shè)定時(shí)間濾器凝血或堵塞血流再循環(huán)（5-38%，與導(dǎo)管類型、置管部位、血流量相關(guān)）第33頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CBP和IHD對(duì)重癥ARF和MODS預(yù)后的影響

兩組相比*P＜0.05**P<0.01CBP組IHD組例數(shù)10192年齡42.2±19.331.2±6.6*APACHEII評(píng)分存活組17.3±6.210.4±3.9*死亡組26.4±5.418.1±5.5*功能障礙器官數(shù)2.24±0.21.66±0.2*機(jī)械通氣（％）33.3318.47**升壓藥（％）49.519.6**平均動(dòng)脈壓(kPa)9.88±0.4311.53±0.55*存活率（％）59.464.1JiDaxietal.ChineseMedicalJournal2001第34頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六SanDiego多中心研究CBP治療組患者病情重CBP組腎功能恢復(fù)率為92.3%IHD組腎功能恢復(fù)率為59.4%

HoytetalAmerJKidneyDis1997第35頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六結(jié)語(yǔ)不再限于清除代謝毒素,對(duì)炎癥介質(zhì)的清除,阻斷了病理生理過(guò)程的惡性循環(huán),促進(jìn)疾病恢復(fù)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),保證營(yíng)養(yǎng)支持等有獨(dú)特的作用,為危重病癥的救治創(chuàng)造條件第36頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，爭(zhēng)取時(shí)間治療原發(fā)病，從而大大提高救治成功率不僅限于腎臟替代治療，已在危重病例救治中發(fā)揮了重要作用結(jié)語(yǔ)第37頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六CRRT注射內(nèi)毒素LPSTNFIL-1IL-10IL-6IL-8血漿濃度時(shí)間動(dòng)物注射內(nèi)毒素后，血漿中促炎和抗炎癥濃度的峰值交替出現(xiàn)，而連續(xù)有效的血液凈化治療（包括CRRT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎癥反應(yīng)和細(xì)胞抑制的程度，減輕病情，改善體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)。峰值濃度假說(shuō)Roncoetal.CurrentOpinioninNephrologyandHypertension2001第38頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六謝謝第39頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期六

CBP和IHD對(duì)預(yù)后的影響