透析患者貧血的防治

關(guān)于透析患者貧血的防治第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六腎性貧血的診斷第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六貧血的定義指血Hb低于正常最低值。貧血診斷標準的比較（海拔不高于1500米）：成人男性(g/L)成人女性(g/L)DOQI2006(NHANESIII)<135<120DOQI2000<120,HCT<37%絕經(jīng)前<110,后<120EBPG2004<130,70歲以上<120<115KDIGO<130<120WHO<130<120,孕婦<110KDIGO：改善全球腎臟病預后組織；EBPG：歐洲最佳血液透析實踐指南；DOQI：腎臟病生存質(zhì)量指導。

第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六腎性貧血主要是由于缺乏促紅細胞生成素而引起；此外血漿中尿毒癥毒素會干擾骨髓造血或者破壞紅細胞的正常生命周期，也會引起貧血。腎性貧血的定義：紅骨髓EPO產(chǎn)生不足腎性貧血腎功能衰竭紅細胞生成減少第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六

腎性貧血慢性腎臟病（CKD）的各個階段均可以出現(xiàn)，CKD晚期發(fā)生率更高。病理生理紊亂--→生活質(zhì)量、生存率

高動力狀態(tài)（心血管系統(tǒng)）組織缺氧第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六CKD貧血的原因主要原因:內(nèi)源性促紅素產(chǎn)生不足缺鐵：在CKD中很普遍，血液透析患者尤甚失血（胃腸道、常規(guī)抽血檢查、血液管路和濾器）紅細胞壽命縮短其它:炎癥或感染，繼發(fā)甲旁亢，鋁中毒，合并癥（腫瘤、AIDS等）、藥物（ACEI、ARB等）第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六CKD貧血的特點貧血的嚴重程度和腎功能相關(guān)：(1)對于一般人群,多在GFR＜60ml/min/1.73m2時出現(xiàn)Hb明顯下降,且GFR降低貧血的發(fā)生率和嚴重程度增加；(2)對于隨診的CKD患者,在CKD早期貧血的發(fā)生率并不低；(3)與非糖尿病患者比，糖尿病患者中貧血出現(xiàn)更早、發(fā)病率更高、更嚴重。(4)小管間質(zhì)損害嚴重的患者，貧血發(fā)生更早且嚴重。第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六CKD患者貧血的評估

初步評估應該在使用促紅素前進行評估的目的：除外其它原因引起的貧血，尤其患者在腎功能及原發(fā)病與貧血程度不相匹配時評估項目包括：體格檢查、實驗室檢查皮膚粘膜舌乳頭淋巴結(jié)骨壓痛毛發(fā)指甲牙齦肝脾第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六實驗室檢查

全血細胞計數(shù)：

鐵狀態(tài)指標：

血紅蛋白(Hb)、

RBC指標（MCV、MCH、MCHC）、白細胞和血小板計數(shù)一系減少或二系以上減少，細胞大小，形態(tài)，異常細胞

血清鐵蛋白（SF）：－反映鐵儲備

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度：－反映可利用鐵的充分性血清鐵及低色素性紅細胞比率VitB12，葉酸網(wǎng)織紅細胞（RET）絕對計數(shù)第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六其他檢查項目肝腎功能，電解質(zhì)尿常規(guī)、糞常規(guī)溶血性貧血相關(guān)檢查珠蛋白免疫球蛋白淋巴結(jié)活檢或穿刺特殊部位的活檢或穿刺出凝血檢查PAIgG，PAIgA，PAC3流式細胞儀，CD系列，CD59，CD55X線，B超，CT染色體檢查分子生物學檢查骨髓：增生程度，粒紅比例，細胞形態(tài)，異常細胞，組織化學染色，鐵染色第10頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六腎性貧血的危害第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六1、一般表現(xiàn)：Hb下降→缺氧→蒼白、乏力、頭暈2、系統(tǒng)表現(xiàn)：消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉腹脹或便秘等呼吸循環(huán)系統(tǒng)：由于缺氧，可有代償性呼吸、心率加快，活動或哭鬧后更明顯，嚴重者可出現(xiàn)全心擴大、心臟雜音甚至心力衰竭免疫功能降低：易患各種感染。T淋巴細胞功能減弱及粒細胞殺菌能力降低神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安或萎靡不振，注意力、記憶力減退造血系統(tǒng)：因貧血引起骨髓外造血增加，可發(fā)生肝、脾、淋巴結(jié)增大貧血的危害嚴重影響了患者的生活質(zhì)量并加快腎病進展和腎功能惡化第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六及時糾正貧血可以預防或改善上述危害，減緩腎病進展。對于腎性貧血應當及早發(fā)現(xiàn)并予以積極治療。如何消除貧血的不利影響第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六腎性貧血的

檢測頻率？第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六臨床提示貧血或原有貧血加重時慢性腎病（未透析）早期：至少每年檢測一次中期：至少每年檢測兩次晚期：至少每三個月檢測一次慢性腎?。ㄒ淹肝觯└鼓ね肝觯褐辽倜咳齻€月檢測一次血液透析：至少每月檢測一次

第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六全血細胞計數(shù)(CBC)：應包括Hb濃度，紅細胞計數(shù)，白細胞計數(shù)和分類，血小板計數(shù)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)血清鐵、血清鐵蛋白水平血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT)血清維生素B12和葉酸水平CKD患者貧血的常規(guī)檢測內(nèi)容第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六腎性貧血的治療第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六促紅素的作用

多能干細胞髓系干細胞紅系祖母細胞淋巴系干細胞巨核細胞集落形成單位紅系爆式形成單位紅系集落形成單位

原紅母細胞成熟紅細胞EpoEpo第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六促紅素的產(chǎn)生部位90%以上由腎皮質(zhì)小管間質(zhì)成纖維樣細胞分泌少量由肝細胞和貯脂細胞分泌第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六腎性貧血治療的重要里程碑——

rHuEPO的臨床應用

EPO是一種糖蛋白超過90%由腎臟產(chǎn)生促進骨髓中RBC系增殖、分化、成熟和釋放1950年由Reissmann首次在循環(huán)血中發(fā)現(xiàn)1957年Jacobson等首次發(fā)現(xiàn)EPO產(chǎn)生于腎臟1983年，Lin等分離并克隆出EPO基因1985年，Powell等重組人紅細胞生成素獲得成功并用于臨床研究1989年，大量的重組人紅細胞生成素開始用于臨床治療腎性貧血第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六腎性貧血治療的重要里程碑——

rHuEPO的臨床應用

國產(chǎn)促紅細胞生成素價格低廉，性能穩(wěn)定目前常用的國產(chǎn)促紅細胞生成素：益比奧、環(huán)爾博、濟脈欣等。第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六Hb≧10.0g/dl的成人非透析患者，不建議開始促紅素治療。Hb<10.0g/dl(<100g/l)的成人非透析患者，建議需根據(jù)患者Hb下降程度、先前對鐵劑治療的反應、輸血的風險、ESA治療的風險和貧血合并癥狀，個體化決定是否開始ESA治療何時開始促紅素治療？

第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六晚期慢性腎病患者，為避免Hb跌至9.0g/dl以下，建議Hb在9.0-10.0g/dl之間時開始使用促紅素治療。Hb高于10.0g/dl時開始ESA治療能改善部分患者的生活質(zhì)量，所以需要個體化的治療。何時開始促紅素治療？

第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六初始促紅素治療前，應處理各種導致貧血的可糾正原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))。促紅素治療時不建議Hb>130g/L。以下患者應用應用促紅素治療時應提高警惕慢性腎病合并活動性惡性腫瘤患者，尤其是預期能被治愈的腫瘤患者既往有惡性腫瘤史的患者既往有中風史促紅素治療時應注意什么？

第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六推薦根據(jù)患者Hb濃度、體重和臨床情況決定促紅素初始治療劑量。推薦根據(jù)患者Hb濃度、Hb濃度變化值、目前促紅素劑量和臨床情況調(diào)節(jié)促紅素給藥劑量。必需下調(diào)Hb濃度時，建議減少促紅素劑量而非抑制其作用。以下情況需重新評估促紅素劑量：

患者存在促紅素相關(guān)副作用患者合并急性或進展性疾病，可能導致促紅素反應低下第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六血液透析患者，建議選擇靜脈或皮下注射促紅素。慢性腎病非透析患者以及腹膜透析患者，建議皮下注射促紅素。建議根據(jù)慢性腎臟病分期、治療策略、有效性、患者耐受性和喜好、促紅素類型決定促紅素治療的頻率。第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六促紅素治療初始階段，至少每月監(jiān)測Hb濃度1次。非透析慢性腎病患者，促紅素治療維持階段至少每三個月監(jiān)測Hb濃度1次。透析患者，促紅素治療維持階段至少每月監(jiān)測Hb濃度1次。促紅素治療階段，每三個月評估鐵狀態(tài)是合理的，包括決定已接受鐵劑治療的患者是否繼續(xù)鐵劑治療。第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六促紅素的劑量

促紅素的初始劑量及劑量調(diào)整依據(jù)：

Hb、目標Hb、Hb增長速度和臨床情況:

促紅素:(1)SC80~120U/kg/wk；(2)IV120~180U/kg/wk保證ESA治療的連續(xù)性：（1）可減量，不停用；（2）有遺漏，早補上；（3）住院時，繼續(xù)用；（4）高血壓、血管通路閉塞、透析不充分、癲癇病史或營養(yǎng)狀況不佳非禁忌糾正期劑量一般比維持期高30％血紅蛋白（Hb）每月至少監(jiān)測1次第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六年齡≧15歲的患者，若給予體重計算的合適劑量治療一個月后，Hb濃度與基線相比未增加，則歸為促紅素反應低下。年齡≧15歲合并促紅素反應低下的患者，建議避免反復增加促紅素劑量超過根據(jù)體重計算的初始劑量的兩倍。初始促紅素治療反應低下第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六穩(wěn)定劑量的促紅素治療后，為維持穩(wěn)定的Hb水平需要兩次增加促紅素劑量且增加的劑量超過穩(wěn)定劑量的50%，則歸為獲得性促紅素反應低下。獲得性促紅素反應低下，建議避免反復增加促紅素劑量超過穩(wěn)定劑量的兩倍。隨后促紅素治療反應低下第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六影響rHuEPO治療效果的因素鐵缺乏失血感染炎癥甲狀旁腺功能亢進骨髓纖維化鋁中毒VB12/葉酸缺乏溶血骨髓功能失調(diào)血紅蛋白病血液透析不充分肉堿缺乏細胞因子的作用如TNF-α、IFN-λ等第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六評估患者是初始或獲得性促紅素反應低下，且治療導致促紅素反應低下的特殊原因。糾正可治療因素后仍然持續(xù)反應低下的患者，建議個體化方案治療。輸血治療促紅素反應低下的處理第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六促紅素的給藥途徑

可選擇途徑皮下、靜脈；不同給藥途徑的比較（RHuEPO):給藥途徑方便T1/2效率皮下持續(xù)長高(-30%dose)靜脈短低第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六慢性腎病貧血的治療靶目標治療的目標：Hb110~120g/L，不超過130g/L

（1）對于CKD患者，Hb應該不低于11.0g/dL；Hb<110g/L，有許多危害；（2）尚無充分證據(jù)建議常規(guī)維持Hb不低于13.0g/dL；Hb>130g/L，雖然可以繼續(xù)改善生活質(zhì)量，但可能增加心腦血管事件的風險。第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六ESA的給藥頻率為方便，主張較少的給藥頻度

ESA的給藥頻率視CKD分期、治療情況、有效性以及促紅素種類而定；

方便效力第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六用藥前403530252015012243648(周)Hct值(n=111)Mean±S.D.**：P<0.01與用藥前值相比對輸血量的影響對血壓的影響**************************（％）腎性貧血患者長期使用rHuEPO后Hct值的變化臨床效果第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六1080706050403020(%)惡化8070605040302010(%)改善項目(有癥狀的病例數(shù))失眠頭痛嗜睡不安感感覺不適，無活動力感覺異常(麻木感)肌力異常胸痛勞動時的呼吸困難食欲減退嘔吐便秘味覺異常n=129臨床成績EPO的使用與腎性貧血患者生活質(zhì)量的改善(1)第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六臨床成績EPO的使用與生活質(zhì)量的改善效果(2)心悸、氣短皮下出血鼻衄面色欠佳瘙癢畏寒性欲減退陽痿月經(jīng)異常上下臺階時氣短步行速度勞動、家務的持續(xù)性外出頻率運動次數(shù)n=1298070605040302010(%)改善1080706050403020(%)惡化項目(有癥狀的病例數(shù))EPO的使用與腎性貧血患者生活質(zhì)量的改善(2)第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六補鐵治療在腎性貧血中的應用

腎功能不全尤其透析病人缺鐵原因鐵缺乏判定指標腎性貧血病人靜脈補鐵與口服補鐵的比較靜脈補鐵的可能副作用靜脈補鐵的輔助治療及功能性鐵缺乏的治療第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六腎功能不全尤其透析病人缺鐵原因

食欲減退彌漫的消化道黏膜炎癥、糜爛、潰瘍致吸收不佳。長期的慢性不顯性失血及血液透析等原因造成的血液丟失應用EPO治療后大量消耗貯存鐵而未及時、有效地補充第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六怎樣判斷患者是否缺鐵？第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六鐵貯存鐵轉(zhuǎn)運紅細胞鐵正常鐵缺乏低色素紅細胞生成缺鐵性貧血第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六評價是否缺鐵的實驗指標MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%。血清鐵

–不可信，隨時間變化很大轉(zhuǎn)鐵蛋白

–代表轉(zhuǎn)運過程中的鐵，嚴重缺鐵時上升轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度

=血清鐵

/總鐵結(jié)合力

–較好的指標，如＜20%代表鐵缺乏鐵蛋白

–代表貯存鐵，是了解是否缺鐵的非常好的指標，但體內(nèi)有炎癥狀況時會上升低色素紅細胞比例>10%。骨髓鐵染色細胞內(nèi)外鐵均減少，細胞外鐵減少明顯，鐵粒幼細胞少于15%第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低下（<20%）

血清鐵蛋白<100μg/l

典型缺鐵性貧血的臨床表現(xiàn)絕對鐵缺乏第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六鐵被螯合在網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞系統(tǒng)中

其可利用速度無法滿足EPO治療的需要功能性缺鐵的概念血清鐵蛋白水平正常（100-500μg/L或更高）轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低下(<20%)低色素性紅細胞比例增加(>5-10%)試用靜脈鐵劑有效(500mg)

貯備正常、轉(zhuǎn)運低下第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六補鐵治療目標鐵貯備應達到：

–血清鐵蛋白200μg/l

–

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度20%–

血清鐵蛋白一般不要500μg/l–

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度不要50%第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六用量、用法

鐵劑總需求量總鐵缺乏[mg]=體重[kg]×（目標Hb-實際Hb）[g/l]×0.24+貯存鐵[mg]

例:60kg，Hb60g/l目標值為120g/l總鐵缺乏[mg]=60×60×0.24+500=864+500=1349mg第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六靜脈補鐵與口服補鐵的比較

由于胃腸道對鐵吸收較差，口服補鐵使一半以上患者血清鐵蛋白<100ug/L，不能滿足rHuEPO治療的需要。多數(shù)國內(nèi)外研究均證明：無論是血液透析還是腹膜透析病人，在提高鐵儲存量與糾正腎性貧血方面，靜脈補鐵均優(yōu)于口服補鐵。靜脈補鐵可明顯增加血清鐵蛋白含量和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度，升高血紅蛋白水平及紅細胞壓積第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六靜脈補鐵的可能副作用

過敏反應高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率鐵與心血管病的關(guān)系第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六高血漿鐵蛋白增加臨床患者感染發(fā)病率鐵蛋白促進了細菌的生長Th1細胞受到損傷宿主防御系統(tǒng)受到抑制特別是中性粒細胞的功能降低第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六靜脈補鐵注意事項右旋糖酐鐵須做過敏試驗對鐵儲備進行密切觀察小劑量靜脈注射，能防止鐵超負荷，減少過敏及感染發(fā)生率血漿鐵蛋白控制在不高于500ug/L及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和率<50%時，一般是安全的第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六鐵與心血管病的關(guān)系有些研究認為，鐵與動脈硬化有一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)鐵超負荷增加了心血管病的發(fā)生率及死亡危險。鐵離子介導的活性氧的形成及過氧化反應，不但誘發(fā)感染，也可加速動脈粥樣硬化，增加腫瘤的發(fā)生率。Sullinvanetal發(fā)現(xiàn)，血漿鐵蛋白>200ug/L者比低血漿鐵蛋白者急性心肌梗塞的發(fā)生率高2倍，二者之間的關(guān)系在男性更為明顯。第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六靜脈補鐵的輔助治療及

功能性鐵缺乏的治療

抗壞血酸去鐵胺（deferoxamine）維生素E第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期六靜脈補鐵的輔助治療及

功能性鐵缺乏的治療靜脈注射抗壞血酸在HD鐵超負荷、EPO抵抗病人有效可促進網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)鐵的釋放提高