重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)管理

第1頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日2營養(yǎng)不良的原因重癥病人營養(yǎng)不良發(fā)生率100％重癥病人的代謝特點

第2頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日3應(yīng)激反應(yīng)

合成激素(兒茶酚胺,糖皮質(zhì)激素,胰高血糖素,甲狀腺素)(胰島素,生長激素)血糖增高150%～200%，主要因胰島素抵抗、糖原分解和糖異生增加所致脂肪分解為正常時的200%，主要為了提供熱量蛋白質(zhì)合成減慢、減少,分解加速，機體丟失氮大約增加20%～30%，出現(xiàn)負氮平衡

分解激素

嚴重創(chuàng)傷大手術(shù)嚴重感染危重病人代謝特點分解代謝>合成代謝第3頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日4合理的營養(yǎng)

避免過度喂養(yǎng)overfeeding→underfeeding

營養(yǎng)支持的原則第4頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)

首選生理性途徑腸外營養(yǎng)(PN)

人為的治療途徑常用營養(yǎng)方式混合營養(yǎng)（PN+EN

）“全營養(yǎng)”PPN+PEN第5頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日曠置腸道對機體的影響營養(yǎng)不良內(nèi)毒素/細菌易位SIRSSEPSISMODS消化吸收功能受限屏障功能削弱免疫功能不良腸道是應(yīng)激反應(yīng)的中心--是MODS的發(fā)動機，motor只需24h的禁食，腸粘膜便開始萎縮第6頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日充足的血液供應(yīng)。

如何維護腸道功能避免腸道長期曠置，及早進行EN。應(yīng)用保護腸粘膜的營養(yǎng)物質(zhì)。保護腸道固有菌群，避免濫用抗生素。第7頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日8推薦意見：重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)(B級)中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月

早期EN的概念：“進入ICU24～48h內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。EN的時機第8頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日9EN的程序㈢實施營養(yǎng)支持怎么給㈠評估營養(yǎng)狀態(tài)是否需要㈡確定營養(yǎng)需求要多少第9頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日10NRS2002:臨床營養(yǎng)支持標準化操作的有用工具第10頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日11

參數(shù)

輕度不良中度不良重度不良

下降下降下降體重(%)10～2020～40>40中上臂肌圍(%)>8060～80<60白蛋白(g/L)

30～35

21～30

<21轉(zhuǎn)鐵蛋白(g/L)

1.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白1.6～2.01.5-1.2<1.2體質(zhì)指數(shù)

17~18.5

16.9~16<16淋巴細胞計數(shù)(<109/L)>1200800～1200<800㈠評估營養(yǎng)狀況第11頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日12㈡確定營養(yǎng)需要量間接能量測定儀：代謝車人體成分測量儀Harris-Benedict公式避免過度喂養(yǎng)第12頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日①按基礎(chǔ)能量消耗計算Harris-Benedict公式:

BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A(male)

=655+9.5W+1.8H-4.7A(female)

(W：體重；H：身高；A：年齡)㈡確定營養(yǎng)需要量第13頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日根據(jù)患者身體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實際體重以及標準體重等因素綜合計算。肥胖體重=0.5×（實際體重-理想體重）+理想體重；早期20～25kcal/(kg.d)，病情穩(wěn)定后30～35kcal/(kg.d)。②按實際情況計算㈡確定營養(yǎng)需要量第14頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日營養(yǎng)底物熱量來源--脂肪、糖和蛋白脂肪(產(chǎn)熱9.3Kcal/g)糖(產(chǎn)熱4Kcal/g)蛋白質(zhì)(產(chǎn)熱4Kcal/g)㈡確定營養(yǎng)需要量第15頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日16糖脂比例=3:2或1:1非蛋白熱卡:氮=100～250:1蛋白質(zhì)1～3g/(kg.d)脂肪1～1.5g/(kg.d)非蛋白熱卡（糖和脂肪）雙能源系統(tǒng)葡萄糖>100g<250g/d第16頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日17人體必需營養(yǎng)素巨營養(yǎng)素碳水化和物脂肪蛋白質(zhì)微營養(yǎng)素3-4%維生素電解質(zhì)微量元素水:55-65%第17頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日18腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第18頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日19EN制劑類型①要素膳(elementaldiet)游離氨基酸：Vivonex(維沃)短肽類：百普素、百普力整蛋白制劑：能全力、安素等②非要素膳(non-elementaldiet)含膳食纖維制劑：能全力，瑞先等高能量制劑：高能能全力

瑞高等勻漿制劑(勻漿膳)③特殊膳食(糖尿病飲食等)：康全力第19頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日20勻漿膳2兩饅頭100ｇ233卡蛋白7.8ｇ1袋牛奶250ml162卡蛋白7.5ｇ2個雞蛋120ｇ187卡蛋白15.2ｇ花生油20ｇ(脂肪)200卡2-4兩冬瓜或西葫蘆炒

一份含800卡、蛋白30ｇ、800-900ml,每日二份,熱卡1600,蛋白60ｇ一個雞蛋=2兩豆腐=1兩瘦肉=1袋牛奶山東省千佛山醫(yī)院第20頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日21。

短肽類制劑代表產(chǎn)品為百普素和百普力百普素：125g/袋;無膳食纖維百普力：1.0卡/ml,500ml/瓶,500卡/瓶含水解蛋白20g,氮3g,含糖88g,熱卡352脂肪8.5g,熱卡80;糖脂比4:1;非蛋白熱卡:氮=144:1滲透壓440毫滲量.PH4.0每日1000-2000ml,加溫開水及電解質(zhì)等第21頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日22。

整蛋白制劑安素粉劑：400g,2000卡/瓶,無膳食纖維含水解蛋白64g,氮10g,含糖242g,熱卡968;脂肪16g,熱卡150;糖脂比6:1;非蛋白熱卡:氮=144:1滲透壓443毫滲量;PH4.0每平勺10g,50g加溫水200ml溶解至250ml,1卡/ml,濃度20%每日1000-2000ml,根據(jù)病情加入電解質(zhì)等第22頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日23整蛋白纖維型制劑能全力：1.0卡/ml,500ml,500卡/瓶含蛋白20g,氮3g,含糖62g,熱卡248;脂肪20g,熱卡196;非蛋白熱卡:氮=133:1糖脂比1.2:1;

7.5g膳食纖維滲透壓250毫滲量.PH6.4-6.8每日需要1000-2000ml,+溫開水電解質(zhì)等第23頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日①口服

②管飼㈢實施營養(yǎng)支持第24頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日25EN管飼途徑鼻胃(腸)管經(jīng)皮胃造口置管經(jīng)皮胃空腸造口置管第25頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日EN輸注途徑的選擇誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管(PEJ)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)時間>6周中華醫(yī)學(xué)會重癥分會,危重病人營養(yǎng)支持指南2006年5月

第26頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日27管飼方法聚氨酯鼻胃管(帶導(dǎo)絲)螺旋鼻胃腸管(被動和主動放置)液囊鼻空腸管(重力作用)第27頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日28第28頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日29復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管指征：返流：鼻胃管46％，小腸內(nèi)管飼6％嘔吐N外科胃癱重癥病人胃腸動力紊亂：胃食管返流率78％重癥胰腺炎 第29頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日30復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能；管道最前端23cm圓環(huán)，2.5圈內(nèi)徑2.4mm，外徑3mm全長約145cm，過幽門管道頭部有4個側(cè)孔不透X光，水激活第30頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日31復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管快速移動：胃動力正常時，8-12小時內(nèi)通過幽門，馬叮林10mg口服安全固定：具有專利的螺旋形管道將其自身固定在空腸錨定效果：減少自發(fā)的移位

第31頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日32復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管缺乏胃動力藥物輔助促進激發(fā)紅霉素:3mg/kg，0.25g稀釋100ml,20min靜滴15min后置管胃復(fù)安:10-20mg,置管前15minim12小時未達到位置，重復(fù)應(yīng)用第32頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日33螺旋型鼻腸管置入方法床旁置管至胃:被動等待過幽門；應(yīng)用藥物促進主動置管至十二指腸＆空腸X線透視下內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下第33頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日34腸內(nèi)營養(yǎng)實施要求第34頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日35分別、逐漸增加速度、濃度和量速度不能過快(100～120ml/h)濃度不能過高：滲透壓溫度不能過低(≥37℃)EN四度三沖洗床頭高度大于30°喂養(yǎng)飯后、喂藥前后、定時沖洗第35頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日36配制安素營養(yǎng)液第一天：50克+500ml;10%,20-40ml/h第二天：100克+1000ml;10%,40-60ml/h第三天：200克+1000ml;20%,60-80ml/h第四天：200克+1500ml;20%,60-80ml/h第五天：300克+1500ml;20%,100ml/h第六天:400克+2000ml;20%,100ml/h第36頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日37營養(yǎng)液輸入方式推注:＜30ml/min重力滴注（間斷或持續(xù)),6-8h

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):

始終采用泵喂養(yǎng)方式!!第37頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日38管飼營養(yǎng)液的方式空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液,因此經(jīng)腸道注入營養(yǎng)液應(yīng)持續(xù)進行,因內(nèi)壓不均,滴速難以控制,為了避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴張“傾倒”綜合征和腹瀉,應(yīng)采取恒速泵或胃腸泵控制滴速第38頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日39Flocarerange

復(fù)爾凱腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)第39頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日40營養(yǎng)液輸入方式

重癥胰腺炎患者先給予每天3次灌注中藥生大黃液30～50ml，病人出現(xiàn)肛門排氣，排稀爛便滴入5%葡萄糖水，以50ml/h速度滴入，病人無腹脹、腹痛加重和腹瀉情況時可輸注營養(yǎng)液百普力，開始用量20～30ml/h，如無不適，以后每24h加倍，可逐漸加量至100～120ml/h，第40頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日41惡心、嘔吐腹瀉、腹脹或便秘25％，63％EN并發(fā)癥防治誤吸或返流第41頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日42腹瀉、腹脹或便秘①食物喂飼有問題(滲透壓過高、溫度過低、輸入速度過快、輸入量過大)。②抗生素性腹瀉。最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%，ICU高達63%。發(fā)生原因：③胃腸功能障礙—亢進或蠕動減弱。④患者不適應(yīng)此種類型的EN制劑。第42頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日43處理原則嚴格遵循EN液輸入的原則。腹脹或便秘--胃腸動力藥、糾正脫水、灌腸及適當應(yīng)用緩瀉劑。生理性腹瀉--適當應(yīng)用收斂藥物。抗生素性腹瀉—立即停用靜脈抗生素，及時糾正菌群失調(diào)。更換EN制劑。嚴重者停用EN，必要時行胃腸減壓。第43頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日44也是EN常見并發(fā)癥，發(fā)生原因：營養(yǎng)液滲透壓過高--胃潴留。營養(yǎng)液溫度過低--影響胃腸蠕動。營養(yǎng)液輸注速度過快--排空障礙。嘔吐及返流胃腸功能障礙—胃潴留或腸梗阻。體位和營養(yǎng)管位置不當。不適應(yīng)此種類型的EN制劑。第44頁，共49頁，2023年，2月20日，星期日45速度不能過快(起始<30～40ml/h)濃度不能過高量不能過大溫度不能過低(≥37℃)調(diào)整營養(yǎng)素劑型。應(yīng)用胃腸動力藥。改鼻胃管為鼻空腸管或