卷C201303：輸血科管理規(guī)

文件編號(hào)：CQJY/CBT/MRA/0

重慶市第九人民醫(yī)院

用血質(zhì)量管理體系

管理規(guī)程

（依據(jù)GB/T19001-2008idtISO9001：2008編制）

編制人：艾萬(wàn)輝

審核人：徐育云

批準(zhǔn)人：__________

發(fā)布日期：2013年4月30日

實(shí)施日期：2013年4月30日

文件編號(hào)：CBT-MR

重慶市第九人民醫(yī)院輸血科版本/修訂號(hào):A/0

生效日期:2013.04.20

主題內(nèi)容管理規(guī)程第2頁(yè)共81頁(yè)

目錄

CBT-MR-01-2013輸血科質(zhì)量管理規(guī)程.......................................4

CBT-MR-02-2013輸血科工作制度............................................6

CBT-MR-03-2013確保輸血安全管理規(guī)程.....................................7

CBT-MR-04-2013臨床用血審批管理規(guī)程.....................................9

CBT-MR-05-2013臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理規(guī)程................11

CBT-MR-06-2013控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案...................................13

CBT-MR-07-2013輸血感染的報(bào)告、調(diào)查和處理規(guī)程.................................15

CBT-MR-08-2013臨床輸血治療知情同意書(shū)管理規(guī)程..................................17

CBT-MR-09-2013輸血申請(qǐng)和血樣采集送檢管理規(guī)程...........................18

CBT-MR-10-2013輸血前檢查管理規(guī)程.......................................20

CBT-MR-11-2013臨床用血計(jì)劃與庫(kù)存預(yù)警管理規(guī)程...........................22

CBT-MR-12-2013血液入庫(kù)、核對(duì)和儲(chǔ)存管理規(guī)程.............................25

CBT-MR-13-2013輸血科查對(duì)制度............................................27

CBT-MR-14-2013血液制品運(yùn)送管理規(guī)程.....................................30

CBT-MR-15-2013血型鑒定和交叉配血管理規(guī)程...............................31

CBT-MR-16-2013領(lǐng)血發(fā)血管理規(guī)程.........................................33

CBT-MR-17-2013臨床輸血的監(jiān)護(hù)管理規(guī)程...................................35

CBT-MR-18-2013臨床輸血管理規(guī)程..........................................37

CBT-MR-19-2013輸血反應(yīng)登記和調(diào)查處理的管理規(guī)程.........................40

CBT-MR-20-2013輸血不良反應(yīng)回報(bào)管理規(guī)程.................................42

CBT-MR-21-2013輸血后血袋管理規(guī)程.........................................44

CBT-MR-22-2013輸血科血液報(bào)廢管理規(guī)程...................................45

CBT-MR-23-2013輸血科廢棄物處理管理規(guī)程.................................47

CBT-MR-24-2013輸血科感染管理規(guī)程.......................................49

CBT-MR-25-2013輸血科清潔消毒管理規(guī)程...................................51

CBT-MR-26-2013輸血科試劑管理規(guī)程.......................................53

CBT-MR-27-2013輸血科儀器設(shè)備認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢管理規(guī)程…55

CBT-MR-28-2013輸血相容性檢測(cè)室內(nèi)質(zhì)量控制管理規(guī)程.........................56

CBT-MR-29-2013輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)管理規(guī)程.........................60

CBT-MR-30-2013輸血科質(zhì)量記錄控制管理規(guī)程.................................62

CBT-MR-31-2013輸血不良事件登記、報(bào)告和處理的管理規(guī)程.........................63

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生效日期:2013.04.20

主題內(nèi)容管理規(guī)程第3頁(yè)共81頁(yè)

CBT-MR-32-2013緊急搶救非同型輸注的管理規(guī)程...............................65

CBT-MR-33-2013RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注管理規(guī)程..................69

CBT-MR-34-2013輸血科人員培訓(xùn)管理規(guī)程.....................................71

CBT-MR-35-2013科研工作制度................................................73

CBT-MR-36-2013輸血科值班與交接班管理規(guī)程.................................74

CBT-MR-37-2013輸血科微機(jī)信息管理規(guī)程.....................................76

CBT-MR-38-2013輸血科主任（副主任）職責(zé)...................................78

CBT-MR-39-2013輸血科工作人員崗位職責(zé).....................................79

CBT-MR-40-2013輸血科值班人員職責(zé).........................................81

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主題內(nèi)容管理規(guī)程第4頁(yè)共81頁(yè)

輸血科質(zhì)量管理規(guī)程

1、目的

為進(jìn)一步規(guī)范、指導(dǎo)醫(yī)院臨床安全合理用血，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》

（2012版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，制定本管理規(guī)程。

2、適用范圍

適用于輸血科對(duì)用血質(zhì)量安全的管理。

3、職責(zé)

3.1輸血科主任：負(fù)責(zé)本科室管理規(guī)程的制定和監(jiān)督執(zhí)行。

3.2輸血科工作人員：負(fù)責(zé)協(xié)助科主任制定管理規(guī)程并在實(shí)際工作中實(shí)施管理規(guī)程的相

關(guān)規(guī)定。

4,管理要求

4.1嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》和“三統(tǒng)一”原則，使用衛(wèi)生行政

部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)供應(yīng)的血源。

4.2輸血科工作人員應(yīng)具有良好的政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，愛(ài)崗敬業(yè)，工作認(rèn)真

仔細(xì)，責(zé)任心強(qiáng)，法制意識(shí)濃厚，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策、法規(guī)、規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

4.3建立全面質(zhì)量管理體系，科室內(nèi)設(shè)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)科室內(nèi)的質(zhì)量管理、質(zhì)量檢測(cè)和質(zhì)量

監(jiān)督，負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中、實(shí)驗(yàn)后的質(zhì)量監(jiān)督工作。

4.4進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)頒發(fā)

的許可證，試劑必須有專(zhuān)人統(tǒng)一管理，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)血液及試劑質(zhì)量，科主任監(jiān)督執(zhí)行。

4.5定期對(duì)各種儀器設(shè)備進(jìn)行檢查、校驗(yàn)和檢定。

4.6每天觀察電熱恒溫水箱溫度，觀察儲(chǔ)血冰箱、冰柜的溫度不少于3次，并作好記錄。

恒溫水箱內(nèi)保持清潔，解凍血漿時(shí)血漿漏出應(yīng)及時(shí)消毒、換水，并防止交叉污染和職

業(yè)暴露的發(fā)生。

4.7對(duì)工作人員定期進(jìn)行臨床輸血基礎(chǔ)理論、基本技能的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，積極參加各種培訓(xùn)I、

會(huì)議、學(xué)術(shù)交流和進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考試和考核，并存入檔案保存。

4.8臨床輸血申請(qǐng)、血樣采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、核對(duì)、儲(chǔ)存、

發(fā)放、運(yùn)輸、輸注、標(biāo)本及血袋保留、病歷書(shū)寫(xiě)等，必須按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》

和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。

4.9建立健全各項(xiàng)輸血管理規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，詳細(xì)記錄各種實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，原始資料完

好保存至少十年。

4.10積極開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)活動(dòng)，保證臨床輸血質(zhì)量和安全。

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重慶市第九人民醫(yī)院輸血科版本/修訂號(hào):三7。

生效日期：2013.04.20

主題內(nèi)容管理規(guī)程第看頁(yè)親81頁(yè)

4.11實(shí)行定期審核、評(píng)價(jià)和檢查管理規(guī)程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行認(rèn)真分析和解決，并采取相

應(yīng)措施，防止類(lèi)似事件再次發(fā)生。

建立輸血信息反饋管理規(guī)程。及時(shí)了解臨床輸血過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)科學(xué)分析，

及時(shí)解決，不斷改進(jìn)和提高臨床輸血質(zhì)量。

4.12有專(zhuān)人負(fù)責(zé)到血站領(lǐng)取血液，領(lǐng)血時(shí)必須認(rèn)真核對(duì)。核對(duì)內(nèi)容：獻(xiàn)血者血袋條碼

號(hào)、采血日期、效期、血液品種、血量、血液外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無(wú)誤后，雙方簽字認(rèn)

可。

4.13交叉配血標(biāo)本的運(yùn)送，臨床醫(yī)護(hù)人員必須持《臨床輸血申請(qǐng)單》，隨同血標(biāo)本?

起交輸血科?！杜R床輸血申請(qǐng)單》中各項(xiàng)要求填寫(xiě)完整，字跡清楚，有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)

技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師簽字和上級(jí)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字。血樣標(biāo)簽上正規(guī)書(shū)寫(xiě)病人姓

名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)等。

4.14輸血科工作人員接收標(biāo)本時(shí)，必須逐項(xiàng)認(rèn)真核對(duì)，并檢查標(biāo)本是否符合要求，無(wú)

誤后，雙方接收簽字。

4.15凡是《臨床輸血申請(qǐng)單》中填寫(xiě)有任何一項(xiàng)不符要求或有疑問(wèn)時(shí)，均不能接收血

標(biāo)本。請(qǐng)臨床科室重新驗(yàn)證后，重新抽取血標(biāo)本，必要時(shí)輸血科工作人員到床旁確認(rèn)

血型

4.16嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定和交叉配血復(fù)核管理規(guī)程。對(duì)多次輸血者，要查對(duì)前幾次血型,

一致后才可接收血標(biāo)本或配血。交叉配血前一定要再次復(fù)查獻(xiàn)血者和受血者血型。

4.17血型鑒定和交叉配血嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，AB0作正反定型，常規(guī)檢測(cè)RhD

血型。

4.18凡出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，積極配合臨床科室及時(shí)認(rèn)真調(diào)查和處理。

4.19嚴(yán)格執(zhí)行交接班規(guī)程。交接班有書(shū)面記錄，在工作中有疑難問(wèn)題應(yīng)及時(shí)與科室其

他同志協(xié)商，妥善解決，重大問(wèn)題及時(shí)上報(bào)科主任。

5、相關(guān)文件

5.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）

5.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

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生效日期:2013.04.20

主題內(nèi)容管理規(guī)程第6頁(yè)共81頁(yè)

輸血科工作制度

1、目的

為了使科室管理科學(xué)化、規(guī)范化、規(guī)程化，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012

版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本科室實(shí)際，制定本工作制度。

2、適用范圍

適用于輸血科對(duì)本科室的管理。

3、職責(zé)

3.1輸血科主任：負(fù)責(zé)本科室工作制度的制定和監(jiān)督執(zhí)行。

3.2輸血科工作人員：在實(shí)際工作中負(fù)責(zé)按工作制度進(jìn)行實(shí)施。

4、管理要求

4.1輸血科以“安全第一、服務(wù)臨床”為宗旨，為臨床各科提供各項(xiàng)優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

4.2認(rèn)真履行崗位職責(zé)，樹(shù)立良好的職業(yè)道德，提高服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持24h值班制，為臨

床提供準(zhǔn)確可靠的試驗(yàn)結(jié)果和安全可靠的血液及制品。

4.3做好本單位臨床用血的計(jì)劃申報(bào)工作。

4.4做好臨床用血規(guī)程的執(zhí)行情況的檢查監(jiān)督工作。

4.5積極參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。

4.6使用符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的試劑，使用儀器設(shè)備符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，做好儀器設(shè)備使用、維護(hù)、

保養(yǎng)和校驗(yàn)工作，確保儀器設(shè)備性能完好，建立儀器設(shè)備使用、維護(hù)和保養(yǎng)檔案。

4.7認(rèn)真做好標(biāo)本收集、處理、檢測(cè)、保留工作。

4.8認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血時(shí)的七查七對(duì)工作（姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、

住院號(hào)，血型），必須做AB0血型正反鑒定，常規(guī)檢測(cè)RhD血型，交叉配方法至

少應(yīng)該包括抗人球蛋白法和凝聚胺法。

4.9認(rèn)真做好血液入庫(kù)、儲(chǔ)存、出庫(kù)、領(lǐng)取、發(fā)放、運(yùn)送工作，以及配血標(biāo)本和輸血后

血袋的保留工作。

4.10認(rèn)真做好輸血不良反應(yīng)的調(diào)查、處理、登記工作。

4.11做好各種實(shí)驗(yàn)記錄及各種數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

4.12積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)教育培訓(xùn)，撰寫(xiě)科研學(xué)術(shù)論文，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

4.13做好實(shí)驗(yàn)室消毒滅菌，清潔衛(wèi)生工作，按規(guī)定做好生物垃圾的消毒處理、運(yùn)輸消

毀工作。

4.14做好實(shí)驗(yàn)室安全保衛(wèi)和消防工作。

4.15完成上級(jí)交辦的臨時(shí)性任務(wù)。

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主題內(nèi)容管理規(guī)程第7頁(yè)共81頁(yè)

確保輸血安全管理規(guī)程

1、目的

為了使輸血科管理科學(xué)化、規(guī)范化、確保用血安全，根據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管

理辦法》（2012版）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本科室實(shí)際，制定本

管理規(guī)程。

2、適用范圍

適用于輸血科對(duì)本科室的管理。

3、職責(zé)

3.1輸血科主任：負(fù)責(zé)本科室管理規(guī)程的制定，配合科室工作人員實(shí)施管理規(guī)程并負(fù)責(zé)

監(jiān)督管理規(guī)程的執(zhí)行。

3.2輸血科工作人員：在實(shí)際工作中負(fù)責(zé)按工作制度進(jìn)行實(shí)施。

4、管理要求

4.1為確保輸血安全有效，輸血科工作人員應(yīng)具備較強(qiáng)的法制意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，遵守一

切規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

4.2接收血液標(biāo)本時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)標(biāo)本的姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)，

血型和臨床診斷等。檢查血液標(biāo)本是否有溶血、污染、血量不夠等，不符合配血試驗(yàn)

要求的標(biāo)本拒收。

4.3配血前必須對(duì)病人及獻(xiàn)血者血型進(jìn)行確認(rèn)，必須作正反血型鑒定，無(wú)誤后方可配血…

4.4《臨床輸血申請(qǐng)單》上所填血型與標(biāo)本管標(biāo)示血型不符時(shí)，病人或家屬對(duì)血型有異

議時(shí)，立即通知臨床科室重抽標(biāo)本，復(fù)查血型，還有疑問(wèn)時(shí)，立即床旁復(fù)查血型，再

有疑問(wèn)時(shí)，立即請(qǐng)示科主任處理。

4.5配血中發(fā)現(xiàn)有凝集和（或）溶血時(shí)，一律不得發(fā)血，立即報(bào)告科主任，作進(jìn)一步檢

查。

4.6領(lǐng)血人必須是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，發(fā)血前必須核對(duì)受血者姓名、年齡、血型、住

院號(hào)，科別、床號(hào)、臨床診斷等，以及獻(xiàn)血者血袋條碼號(hào)、采血日期、效期、血液品

種、血量等，雙方核對(duì)無(wú)誤后，簽字認(rèn)可。

4.7如有群傷、需輸血的病人太多，分輕重緩急配血，先配危重病人的血液，再配病情

較輕病人的血液，并立即報(bào)告科主任請(qǐng)求援助。

4.8輸血科冰箱內(nèi)儲(chǔ)存至少3天的常規(guī)用血量，保證應(yīng)急用血。根據(jù)用血情況及時(shí)調(diào)

整庫(kù)存，發(fā)現(xiàn)異常者要及時(shí)報(bào)告，妥善處理，同時(shí)做好記錄。

4.9認(rèn)真做好輸血前檢查工作。

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主題內(nèi)容管理規(guī)程第8頁(yè)共81頁(yè)

4.10嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。

4.11正確合理使用化學(xué)試劑（藥品），有毒有害物品專(zhuān)人保管，防止事故發(fā)生.

4.12正確處理醫(yī)療生物垃圾，防止交叉污染發(fā)生。

4.13做好水、電、氣防火防災(zāi)工作。下班前必須關(guān)閉所有不用的儀器、空調(diào)等用電器,

關(guān)好水、氣管開(kāi)關(guān)，并作好交接班記錄。

4.14定期檢查通電線路，嚴(yán)防引發(fā)火災(zāi)，科室配備消防器材.，強(qiáng)化消防意識(shí)，加強(qiáng)消

防演練，人人警惕，消除隱患。一旦發(fā)現(xiàn)火源應(yīng)立即進(jìn)行消防處理，并立即報(bào)告醫(yī)院

保衛(wèi)科和119o

5、相關(guān)文件

5.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）

5.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

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主題內(nèi)容管理規(guī)程第9頁(yè)共81頁(yè)

臨床用血審批規(guī)程

1、目的

為了規(guī)范本院臨床科室用血，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理、有效用血，節(jié)約寶貴的血資源，

根據(jù)根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）的有關(guān)規(guī)定，特制定本管理規(guī)程。

2、適用范圍

適用于本院對(duì)各臨床用血科室科學(xué)合理用血的管理。

3、職責(zé)

3.1醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)對(duì)本院各臨床用血科室合理用血的管理和監(jiān)督，并負(fù)責(zé)相關(guān)的審批工

作。

3.2輸血科工作人員：在實(shí)際工作中負(fù)責(zé)審批情況的監(jiān)督。

3.3臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)按規(guī)程執(zhí)行審批申請(qǐng)和程序。

4、管理要求

4.1臨床經(jīng)治醫(yī)師須嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵照合理、科學(xué)的原則，制訂用血計(jì)劃，不

得浪費(fèi)和濫用血液。

4.2凡患者血紅蛋白低于60g/L（非手術(shù)）、70g/L（手術(shù)）屬輸血適應(yīng)癥，患者病情

需輸血治療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師決定需輸血量，血液品種及輸血方式。逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸

血申請(qǐng)單》，山上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血II期前（急診用血

及時(shí)）送交輸血科。

4.3臨床如果因病情需要，臨床輸血一次用血、備血量大于等于800少于1600ml時(shí)要

經(jīng)用血科室主任簽名批準(zhǔn)方可用血。大于等于1600ml的，由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)《臨床輸血

申請(qǐng)單》申請(qǐng)，由經(jīng)用血的科室主任簽名后，報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可用血。急救情況可先

用血，后應(yīng)補(bǔ)辦手續(xù)。

4.4決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血

傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療知情同意書(shū)》上簽字，

《輸血治療知情同意書(shū)》入病歷。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)

務(wù)部或分管院長(zhǎng)同意備案并記入病歷。同時(shí)抽取病人血樣檢查輸血病人在輸血前傳染

病的篩查試驗(yàn)。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，正常上班時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)部審批，

中夜班幾、節(jié)假日外報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)部或總值班簽名，醫(yī)務(wù)部及總

值班備案。

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4.5血液均有一定時(shí)間的保質(zhì)期，臨床醫(yī)師在申請(qǐng)所用成分血量時(shí)應(yīng)盡量按照病情需要

申請(qǐng)，避免過(guò)量申請(qǐng)備血不用而造成血液過(guò)期浪費(fèi)。

4.6對(duì)醫(yī)院出現(xiàn)的突發(fā)事件或特殊患者用血，由醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診，輸血科參與備血。

4.7患者親友互助獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師提出申請(qǐng)，并對(duì)患者家屬進(jìn)行確認(rèn)處，出具證明，到

重慶市中心血站采血點(diǎn)無(wú)償獻(xiàn)血，由血站進(jìn)行血液的初、復(fù)檢，并負(fù)責(zé)調(diào)配合格血液。

5,相關(guān)文件

5.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）

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臨床合理用血評(píng)價(jià)、公示與用血權(quán)限管理規(guī)程

1、目的

為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院臨床用血的管理，促進(jìn)更加科學(xué)、安全、合理的用血，將臨

床合理用血情況納入臨床醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限認(rèn)定的指標(biāo)體系。特制訂本管

理規(guī)程

2、適用范圍

適用于本院對(duì)各臨床用血科室科學(xué)合理用血的管理。

3、職責(zé)

3.1醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)對(duì)本院各臨床用血科室合理用血的管理和監(jiān)督，并負(fù)責(zé)臨床合理用血

的評(píng)價(jià)、公示。

3.2輸血科：負(fù)責(zé)監(jiān)督和對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)

送醫(yī)務(wù)部。

3.3臨床科室：負(fù)責(zé)每月對(duì)本科室醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析。

3.4臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)輸血前輸血適應(yīng)證的評(píng)估和輸血后療效評(píng)價(jià)及有無(wú)輸血不良反應(yīng)的

發(fā)生、處理、記錄。

4、管理要求

4.1臨床用血評(píng)價(jià)制度

4.1.1評(píng)價(jià)臨床科室和醫(yī)師合理用血和輸血后療效評(píng)估的實(shí)施情況?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用

血管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)

將患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷，《臨床輸血治

療知情同意書(shū)》、《輸血記錄單》隨病歷保存。

4.1.2用血合理性的評(píng)價(jià)：主要評(píng)價(jià)是否嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證進(jìn)行輸血，輸血適應(yīng)證按

照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求執(zhí)行。

4.1.3輸血后療效的評(píng)價(jià)：主要評(píng)價(jià)在輸血后是否有輸血治療的療效評(píng)價(jià)及有無(wú)輸血不

良反應(yīng)的發(fā)生、處理、記錄。

4.2評(píng)價(jià)方法

4.2.1評(píng)價(jià)內(nèi)容（見(jiàn)附件）：（1）《臨床輸血申請(qǐng)單》的填寫(xiě)是否規(guī)范；（2）輸血前

是否有免疫學(xué)檢查；（3）輸血前患者是否簽署《臨床輸血治療知情同意書(shū)》；（4）

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是否有相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，是否有臨床輸血指征；（5）大量用血是否有審批：（6）是

否有患者輸血適應(yīng)癥的評(píng)估，輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況。

4.2.3科室評(píng)價(jià)：臨床科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將醫(yī)師

合理用血評(píng)價(jià)結(jié)果用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。

4.2.4輸血科評(píng)價(jià)：醫(yī)務(wù)部授權(quán)輸血科每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，

并將評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)送醫(yī)務(wù)部。

4.2.5醫(yī)務(wù)部評(píng)價(jià)：根據(jù)報(bào)送材料和抽查，醫(yī)務(wù)部每季度對(duì)臨床科室及醫(yī)師合理用血情

況進(jìn)行評(píng)價(jià)、總結(jié)、分析，并將評(píng)價(jià)結(jié)果用于科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師用血權(quán)限的認(rèn)

定管理。

4.3公示與管理

以上檢查結(jié)果將在全院相關(guān)質(zhì)控''簡(jiǎn)報(bào)”公示，并按醫(yī)院用血獎(jiǎng)懲措施進(jìn)行處理，措

施如下：

4.3.1對(duì)于1個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予批評(píng)教育，督促其認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知

識(shí)。

4.3.2連續(xù)2個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予用血權(quán)限降一級(jí)處理，醫(yī)務(wù)部將給

予批評(píng)教育，組織其學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)并進(jìn)行考核，考核合格后若連續(xù)3月內(nèi)未出現(xiàn)用血

不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。

4.3.3連續(xù)3個(gè)月出現(xiàn)用血不合理情況或未按照用血規(guī)定用血，違反用血技術(shù)操作規(guī)范

的醫(yī)師取消用血資格，醫(yī)務(wù)部將給予批評(píng)教育，醫(yī)師做自我批評(píng)報(bào)告，組織其學(xué)習(xí)相

關(guān)知識(shí)并進(jìn)行考核，考核合格后若6月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復(fù)其用血權(quán)限。

4.3.4評(píng)價(jià)結(jié)果將作為科室質(zhì)量管理評(píng)定和醫(yī)師個(gè)人用血權(quán)限認(rèn)定的重要指標(biāo)，以便更

好提升臨床用血的科學(xué)管理，促進(jìn)臨床合理、安全、有效用血。

該制度自下發(fā)之日起實(shí)施。

5、相關(guān)文件及記錄

5.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）

5.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

5.3《臨床輸血申請(qǐng)單》

5.4《臨床輸血治療知情同意書(shū)》

5.5《輸血記錄單》

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主題內(nèi)容管理規(guī)程第-13-頁(yè)共81頁(yè)

控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案

1、目的

經(jīng)血傳播的疾病細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、螺旋體均可經(jīng)輸血傳播，其中病毒對(duì)受血

者威脅最大，特別是引起輸血后肝炎和艾滋病。以保障受血者安全，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制

定本預(yù)案。

2、適用范圍

適用于本院對(duì)各臨床用血過(guò)程中出現(xiàn)輸血嚴(yán)重危害的管理。

3、職責(zé)

3.1醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)對(duì)本院各臨床用血過(guò)程中出現(xiàn)的嚴(yán)重危害進(jìn)行調(diào)查，報(bào)告衛(wèi)生行政部

門(mén)和處理與控制。

3.2輸血科：負(fù)責(zé)配合輸血嚴(yán)重危害的調(diào)查處理和實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查以及上報(bào)醫(yī)務(wù)部和供

血機(jī)構(gòu)。

3.3臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)觀察、記錄和上報(bào)輸血嚴(yán)重危害，并配合處理與控制。

4、管理要求

4.1輸血嚴(yán)重危害：指輸血過(guò)程中或輸血后發(fā)生的與輸血有關(guān)的不良反應(yīng)，包括輸血副

作用、經(jīng)血傳播疾病等。

4.2控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案

4.2.1貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法規(guī)要求，

醫(yī)院輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院臨床輸血管理，對(duì)臨床輸血全過(guò)程進(jìn)行規(guī)范化管理。

4.2.2臨床用血來(lái)源于衛(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)，不自行采血（自體輸血除外）。

4.2.3監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。

4.2.4嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，提倡科學(xué)合理用血和自體輸血。

4.2.5血液入庫(kù)、發(fā)放和輸血過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真核查血液標(biāo)簽、血液外觀、血袋封口及包裝

等，嚴(yán)格執(zhí)行輸血相關(guān)操作規(guī)程。

4.2.6貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其它物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。

4.2.7輸血前必須檢查不規(guī)則抗體篩查實(shí)驗(yàn)。

4.2.8輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽個(gè)項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無(wú)誤方可

輸血O

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主題內(nèi)容管理規(guī)程第-14-頁(yè)共81頁(yè)

4.2.9加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，實(shí)施《職業(yè)暴露的預(yù)防和處理管理規(guī)程》，包括

職業(yè)暴露的預(yù)防和處理、職業(yè)暴露的登記、監(jiān)控和報(bào)告。

4.2.10加強(qiáng)醫(yī)院消毒與清潔管理，明確規(guī)定消毒與清潔的區(qū)域、設(shè)施設(shè)備和物品及其

消毒清潔方法和頻次，保持工作區(qū)域衛(wèi)生符合國(guó)家相應(yīng)要求。

4.2.11加強(qiáng)一次性使用輸血器具等物品的管理，使用后及時(shí)按醫(yī)療廢物管理規(guī)定消毒

焚毀。

4.2.12按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求，患者輸血前做好經(jīng)血傳播疾病項(xiàng)目（HBsAg、

抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體等）的檢測(cè)，并保存相關(guān)原始資料。

4.2.13對(duì)患者輸血前經(jīng)血傳播疾病檢測(cè)項(xiàng)目（HBsAg、抗TICV、抗TIIV、梅毒螺旋體抗

體等）為陽(yáng)性結(jié)果者\(yùn)主治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知患者和親屬或監(jiān)護(hù)人，檢測(cè)結(jié)果和對(duì)患者

的談話內(nèi)容、時(shí)間、患者或其親屬簽名等應(yīng)記錄在病歷中。

5、相關(guān)文件

5.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》（2012版）

5.2《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

5.3醫(yī)院《職業(yè)暴露的預(yù)防和處理管理規(guī)程》。

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主題內(nèi)容管理規(guī)程第-15-頁(yè)共81頁(yè)

輸血感染的報(bào)告、調(diào)查和處理規(guī)程

1、目的

為規(guī)范本院輸血感染疾病的管理，保障受血者安全，根據(jù)《輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血

傳播疾病管理程序》的相關(guān)要求，特制定本管理規(guī)程。

2、適用范圍

適用于本醫(yī)院臨床用血科室醫(yī)護(hù)人員、輸血科及業(yè)務(wù)部門(mén)對(duì)輸血感染疾病的管理

與控制。

3、職責(zé)

3.1醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)組織調(diào)查輸血感染，并配合調(diào)查，登記、處理和控制輸血感染，負(fù)責(zé)

向衛(wèi)生行政部門(mén)上報(bào)輸血感染情況.

3.2醫(yī)院感染管理部門(mén)：負(fù)責(zé)指導(dǎo)輸血感染的調(diào)查，處理及控制。

3.3輸血科

3.3.1負(fù)責(zé)出現(xiàn)輸血感染的相關(guān)檢測(cè)，協(xié)助診斷。

3.3.2負(fù)責(zé)協(xié)助輸血嚴(yán)重危害的調(diào)查處理和上報(bào)醫(yī)務(wù)部和供血機(jī)構(gòu)。

3.4臨床醫(yī)師：負(fù)責(zé)觀察、記錄和上報(bào)輸血感染，并配合處理與控制。

4、管理要求

4.1當(dāng)出現(xiàn)或懷疑輸血感染病例時(shí)1經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室主任或負(fù)責(zé)人報(bào)告，并及

時(shí)書(shū)面報(bào)告業(yè)務(wù)主管部門(mén)、醫(yī)院感染管理部門(mén)、臨床輸血管理委員會(huì)和輸血科。

4.2臨床科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找

感染原因，采取有效控制措施。

4.3輸血科在接到報(bào)告后應(yīng)深入臨床科室，記錄發(fā)生輸血后感染患者的姓名，血型，住院

號(hào)，科室，所輸血液制品的名稱(chēng)，獻(xiàn)血員姓名，血液編碼，輸入量，感染癥狀，處理方

法，結(jié)果等，對(duì)疑為輸血后感染病人進(jìn)行評(píng)估，并詳細(xì)做好記錄，必要時(shí)請(qǐng)市血液

中心專(zhuān)家會(huì)診評(píng)估。如是因輸血所發(fā)生的感染性疾