急性胰腺炎基層診療指南

急性胰腺炎基層診療指南〔〕一、概述〔一〕定義急性胰腺炎〔acutepancreatitis，AP〕是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，它是由膽石癥、高甘油三酯血癥和飲酒等多種病因引發(fā)胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活，導(dǎo)致胰腺及胰周組織自我消化，消滅胰腺局部水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。臨床表現(xiàn)為突然上腹或中上腹苦痛，呈持續(xù)性，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，局部可消滅全身炎癥反響綜合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS〕，嚴(yán)峻患者并發(fā)器官功能衰竭[1,2,3]?！捕沉餍胁W(xué)AP[4]。在美國，AP的發(fā)病率為5~30例/10AP27500026[5]，相應(yīng)地，HTGP〕AP22023—2023HTGP2〔10.36%〕[63260HTG14.3%[7]，2023HTGAP17.5%[8]。中青年男性、肥胖、飲酒嗜好及糖尿病患者是HTGP病的高危人群[8,9,10]?！踩撤诸惻c分期1．嚴(yán)峻程度分類：3AP〔mildacutepancreatitis，MAP〕、中度AP〔moderatesevereacutepancreatitis，MSAP〕AP〔severeacutepancreatitis，SAP〕[3,11]。1~2AP60%~80%，病死率極低。中度重癥AP：存在局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥?？砂橛卸虝汗俟δ芩ソ摺渤掷m(xù)時間<48h〕AP10%~30%，病死率<5%。AP：伴有持續(xù)官功能衰竭〔持續(xù)時間>48h〕AP5%~1030%~50%。影像學(xué)分類：分為間質(zhì)水腫性胰腺炎〔interstitialoedematouspancreatitis，IOP〕和壞死性胰腺炎〔necrotisingpancreatitis，NP〕2[3]。IOP：胰腺布滿性〔間或為局部〕CT腺實質(zhì)相對呈均勻強(qiáng)化，胰周脂肪可有模糊或毛糙轉(zhuǎn)變，局部有胰周液體積聚。NP：最常見的表現(xiàn)為混合性壞死〔胰腺及胰周組織均有壞死是胰周組織壞死，極少數(shù)為單純性胰腺實質(zhì)壞死。胰腺及胰周壞死可保持無菌狀態(tài)，當(dāng)胰腺或胰周壞死組織繼發(fā)感染后稱為感染性胰腺壞死necrosis，IPN〕〔過去稱為胰腺膿腫〕，其病死率顯著增加。病程分期：AP的發(fā)病是一個動態(tài)過程，其中有兩個死亡的頂峰期：早期和后期。11[3]。SIRS，消滅器官功能衰竭及持續(xù)的時間是判定嚴(yán)峻程度的主要指標(biāo)。后期：特點是持續(xù)消滅全身病癥或有局部并發(fā)癥。輕癥AP在早期階APAP二、病因與發(fā)病機(jī)制〔一〕病因、誘因或危急因素我國AP的常見病由于膽源性、HTG和酒精性[11]。其他少見病因包括外傷性、藥物性、感染性、高鈣血癥、自身免疫、腫瘤、ERCP術(shù)后胰腺炎〔PEP〕等，無法找到病因者可稱為特發(fā)性AP。膽源性：AP病因，約占全部病因的60%。全部AP患者應(yīng)行腹部超聲檢查以評估膽石癥[12]。磁共振膽胰管造影〔MRCP〕有助于推斷膽總管或膽囊結(jié)石，超聲內(nèi)鏡〔EUS〕對于膽源性胰腺炎有較高的診斷價值，有助于覺察膽總管泥沙樣結(jié)石[11]。HTG：TG水平≥11.3mmol/LHTGAPTG水平≥5.65mmol/L<11.3mmol/LHTG是AP的病因；假設(shè)沒有找到其他明顯病因，或者發(fā)病24h以后TG≥5.65mmol/LHTGAP[12]。3．酒精性：酗酒者中有5%可發(fā)生AP，間或少量飲酒并不能作為AP的病因，只有飲酒≥50g/d，且>5發(fā)生AP的誘因主要有暴飲暴食、油膩〔高脂肪〕飲食、酗酒等其他因素，它們會誘發(fā)膽囊結(jié)石排入膽道，引起乳頭括約肌〔Oddi括約肌〕痙攣，TGAP〔二〕發(fā)病機(jī)制AP的發(fā)病機(jī)制尚未完全說明，可從病理生理機(jī)制和細(xì)胞分子機(jī)制分別闡述。病理生理機(jī)制：膽源性胰腺炎：可用“共同通道學(xué)說“解釋。胰管與膽總管集合成共同通道開口于十二指腸壺腹部，一旦膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石排入共OddiAPHTGP：HTGTG它們聚成膠團(tuán)狀，一方面直接損傷腺泡細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，另一方面導(dǎo)致胰腺缺血損傷。〔pancreaticacinarcell，PAC〕有直接毒性作用，長期飲酒者簡潔在胰管形成蛋白栓子堵塞胰管；當(dāng)某次大量飲酒和暴食的狀況下，胰腺分泌大量胰液和胰酶，因Oddi括約肌痙攣或胰管堵塞胰液排出不暢，可促發(fā)AP。細(xì)胞分子機(jī)制：AP的發(fā)病的細(xì)胞分子涉及一系列簡單的級聯(lián)大事。PAC內(nèi)胰蛋白酶APPACAPkappaB〔NuclearfactorkappaB，NF-κB〕是主要的炎癥信號通路，其調(diào)控的很多基因產(chǎn)物〔如細(xì)胞因子、趨化因子和黏附分子等〕都參與免疫細(xì)胞浸潤和炎癥反響[13,14]。其他重要大事包括氧化應(yīng)激、Ca2+超載、線粒體功能障礙、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、細(xì)胞自噬、溶酶體損傷和蛋白酶的釋放；損傷及factor-α，TNF-α〕，IL-6，趨化因子〔CXCL2〕等]和損傷相關(guān)模式分子[高遷移率細(xì)胞〔中性粒細(xì)胞等〕的浸潤和炎癥信號通路〔NF-κB等〕的活化，中性traps，NETs〕和釋SIRS[13,14]。三、診斷、病情評估與轉(zhuǎn)診〔一〕診斷臨床表現(xiàn)病癥：典型的病癥為急性起病，以上腹部苦痛為主要病癥，也向腰背部放射，常伴惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛無緩解?？捎休p、中度發(fā)熱，重癥患者可有心率和呼吸增快、血壓下降、少尿等表現(xiàn)。此外，臨床上一些膽石癥患者以陣發(fā)性上腹痛為首發(fā)病癥，是因膽道排石所致，誘發(fā)AP后腹痛即轉(zhuǎn)為持續(xù)性發(fā)作。體征：輕癥患者可有上腹壓痛，嚴(yán)峻患者有上腹或全腹腹肌緊急、壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消逝。伴麻痹性腸梗阻者有腹部膨隆，胰腺壞死出血者可有臍周、雙側(cè)腹皮膚青紫。膽總管結(jié)石或十二指腸壺腹部梗阻可有黃疸。關(guān)心檢查：外周血白細(xì)胞計數(shù)：常明顯上升。血清淀粉酶：在發(fā)病6h后上升，48h后下降，血清淀粉酶>正常值3AP。血生化：AST、LDH可上升，血鈣降低；膽源性胰腺炎可有膽紅素上升，HTGPTGAP可有麻痹性腸梗阻。腹部B超：可見胰腺腫大、胰腺特別及胰周積液，能診斷膽囊結(jié)石，了解膽管狀況。有條件的醫(yī)院可進(jìn)一步行以下關(guān)心檢查：血清脂肪酶：在發(fā)病24h后上升，持續(xù)7~10d，>正常值上限3倍AP。CRP：組織損傷和炎癥反響的標(biāo)志物，胰腺壞死時明顯上升〔>150mg/dl〕。CT檢查：對AP的診斷、鑒別診斷、評估嚴(yán)峻程度有重要價值。增加CT是診斷胰腺壞死的最正確方法，能檢測出胰腺實質(zhì)壞死的時間是發(fā)病72hMRI檢查：能覺察增加CT難診斷的胰周脂肪壞死，可鑒別胰腺假性囊腫和包裹性壞死；MRCPEUSAP[15]，EUS可覺察膽道微小結(jié)石、胰腺占位病變，并可行細(xì)針穿刺取得胰腺病變組織。EUS〔二〕診斷標(biāo)準(zhǔn)AP32AP[1,3,15]：腹痛符合AP特征：急性發(fā)作的、持續(xù)性的、猛烈的上腹或中上腹痛，常放射到背部。血清淀粉酶或脂肪酶>正常上限3倍。胰腺炎轉(zhuǎn)變。1。注：AP急性胰腺炎；SIRS全身炎癥反響綜合征；BUN尿素氮；HCT紅細(xì)胞壓積1急性胰腺炎診斷流程器官功能衰竭診斷：即氧合指數(shù)〔PaO2/FiO2〕<300mmHg〔1mmHg=0.133kPa〕，可診斷急性呼吸衰竭；血清肌酐>170μmol/L<90mmHg〔低容量性休克〕。其他全身并發(fā)癥：指既往存在的根底疾病〔如冠心病或慢性堵塞性肺疾病〕因患AP而加重。局部并發(fā)癥診斷：胰周液體積聚〔acuteperipancreaticfluidcollection，APFC〕、胰腺假性囊腫〔Pancreaticpseudocyst，PPC〕、急性壞死性積聚〔acute均可以是無菌性或感染性。CT述位置〔胰腺、胰周、其他〕，內(nèi)容物性質(zhì)〔液體、固體、氣體〕和囊壁厚度〔薄、厚〕；假設(shè)胰腺實質(zhì)灌注受損應(yīng)描述外形和范圍。CT檢查的時1CT2~4CT可4CT[16〔如造影劑過敏、孕婦等〕可選用MRI，MRI更好地顯示胰腺組織內(nèi)容物〔液體和固體〕和評估胰管完整性。發(fā)病4后，MRICT。B胃腸氣體干擾。AP2。其他局部并發(fā)癥包括胃流出道梗阻、腹腔間隔室綜合征、門靜脈系統(tǒng)〔含脾靜脈〕血栓形成、結(jié)腸壞死和胃腸道瘺?！踩宠b別診斷AP的特點是突然起病，以上腹或中上腹持續(xù)性脹痛為主要病癥，常伴惡心、嘔吐，需與以下疾病鑒別：消化性潰瘍急性穿孔：有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊急，肝濁音消逝，X線透視見膈下有游離氣體等。膽石癥和急性膽囊炎：Murphy征陽性，血及尿淀粉酶輕度上升，BX急性腸梗阻：腹痛為陣發(fā)性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，無排氣，可X心肌梗死：有冠心病史，突然發(fā)病，有時苦痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶上升，血淀粉酶正常。急性胃腸炎：有不潔飲食史，突然發(fā)病，臍周陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐、腹瀉，無腰背部放射痛，血淀粉酶正常?！菜摹巢∏樵u估發(fā)病早期的患者應(yīng)監(jiān)測生命體征〔血壓、脈搏、心率、呼吸頻率〕和尿量的變化，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，病情加重時監(jiān)測腹內(nèi)壓、血氣分析等。2023APⅡ〔APACHE-Ⅱ〕評分≥8AP〔BISAP〕評分≥3分，改進(jìn)CT〔MCTSI〕評分≥4AP[1]，2023〔AP診評估時使用?！参濉侈D(zhuǎn)診建議當(dāng)患者消滅以下狀況，建議向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診，包括有重癥醫(yī)學(xué)科〔ICU〕EUS、ERCP、介入、能處理胰腺壞死的醫(yī)院。緊急轉(zhuǎn)診：當(dāng)時診評估有重癥風(fēng)險時〔表3〕，即建議緊急轉(zhuǎn)診。如患者合并以下并發(fā)癥時，應(yīng)先行緊急處置的同時盡快緊急轉(zhuǎn)診：24hERCP克，賜予晶體液體輸注，去甲腎上腺素抗休克治療。低容量休克：有低血壓、少尿、皮膚濕冷等低血容量休克表現(xiàn)者，選500~1000ml訂正低血壓后再轉(zhuǎn)診。急性呼吸衰竭：有呼吸急促，SpO2低于90%轉(zhuǎn)診時應(yīng)賜予吸氧；嚴(yán)峻呼吸窘迫者應(yīng)氣管插管帶呼吸機(jī)轉(zhuǎn)診；有腹脹者應(yīng)插胃管行胃腸減壓，防止轉(zhuǎn)診過程中發(fā)生誤吸。嚴(yán)峻酸中毒、電解質(zhì)紊亂：休克可導(dǎo)致嚴(yán)峻酸中毒和高鉀血癥，應(yīng)給予靜滴碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等賜予訂正，以防止心臟驟停。一般轉(zhuǎn)診：AP1復(fù)發(fā)。如膽源性胰腺炎有膽囊結(jié)石者應(yīng)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院行膽囊切除術(shù)，膽道ERCPAP病因并行去除病因治療。此外，無接診急腹癥條件〔如檢測血淀粉酶等〕的基層醫(yī)院，也應(yīng)準(zhǔn)時轉(zhuǎn)診。四、治療基層醫(yī)院主要治療輕癥AP，治療重點是緩解病癥、阻擋病情加重，盡早恢復(fù)飲食[11AP2。注：APPPI2輕癥AP〔一〕AP1．一般治療：解，有饑餓感，可以嘗試開頭經(jīng)口進(jìn)食[12]。不以血清淀粉酶凹凸作為進(jìn)食指征[1]。液體復(fù)蘇：全部患者應(yīng)早期樂觀補(bǔ)液〔液體復(fù)蘇〕，在發(fā)病12~24h最為有效，超過24h250~500ml〔5~10mlkg-1?h-1〕的等滲晶體溶液?；颊叽嬖诼孕墓δ懿蝗蚰I衰竭時應(yīng)限液、限速。留意觀看輸液引起的肺水腫。6h24~48h樂觀液體復(fù)蘇的目標(biāo)有：臨床指標(biāo)：心率<120/min65~85mmHg，尿量>0.5~1.0mlkg-1?h-1。試驗室指標(biāo)：紅細(xì)胞壓積<44%，尿素氮水平下降。ICU<13%，中心靜脈壓8~12cmH2O〔1cmH2O=0.098kPa〕。抑胃酸和胰液分泌：輕癥AP無需使用生長抑素類藥物，可用質(zhì)子泵抑制劑〔PPI〕或H2受體拮抗劑通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。40mg30mg、泮40mg75mg20mg12h1AP3~7d。長期使用PPI類藥物可導(dǎo)致胃腸道養(yǎng)分物質(zhì)吸取特別、肺部感染、消化道黏膜病變、骨折等多種風(fēng)險增加[17]。鎮(zhèn)痛：一般通便之后腹部脹痛能緩解?？嗤疵土視r考慮鎮(zhèn)痛治療，在嚴(yán)密觀50mg25~100mg推舉應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品、山莨菪堿等，因前者會收Oddi抗菌藥物的使用：不建議常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。膽源性胰腺炎常合并膽道感染，可針對革蘭陰性菌選用第3代頭孢菌素〔如頭孢哌酮〕[11]。假設(shè)住院治療1周后臨床病癥未能改善或病情惡化，考慮存在感染性胰腺壞死的患者，可選用抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、可有效通過血胰屏障的藥物，如第3代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑或喹諾酮類抗菌藥物，并準(zhǔn)時轉(zhuǎn)診。胃腸減壓與通便治療：口服生大黃、硫酸鎂或乳果糖口服液促進(jìn)排便[11]。中醫(yī)中藥：可用單味中藥〔大黃、芒硝〕，中藥方劑〔如清胰湯〕[1]。生大黃片50g用約100ml80℃水浸泡10~15min，稍冷卻后口服；通便效果不6~10g2~4h2~4次/d；頻繁嘔吐或不能耐受口服者，可行鼻胃/空腸管注入，給藥后夾管2h500gERCP：AP24hERCP[16]。持續(xù)存在膽道梗阻者72h內(nèi)應(yīng)承受ERCP；假照試驗室或臨床證據(jù)未顯示存在膽ERCP；/或黃疸，MRCPEUSERCP不應(yīng)用于篩查。手術(shù)：膽囊結(jié)石引起的輕癥急性膽源性胰腺炎患者，在首次入院時即行膽囊切除術(shù)[2]。膽囊切除術(shù)可以預(yù)防胰腺炎的復(fù)發(fā)?！捕矨P早期加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，留意重癥AP的發(fā)生，掌握SIRS，盡早腸內(nèi)養(yǎng)分、預(yù)防感染。壞死組織感染首選介入、內(nèi)鏡等微創(chuàng)穿刺引流，并與外科等多學(xué)科親熱溝通，必要時手術(shù)?！踩矨PSIRS〔腸道等〕/腹腔間隔室綜合征、合理使用抗菌藥物。后期并發(fā)癥處理最主要的是感染性胰腺壞死，無病癥的胰腺壞死或胰周壞死、胰腺假性囊腫均不需干預(yù)治療；病情穩(wěn)定的感染性胰腺壞死患者，干預(yù)最好4〔即形成包裹性壞死〕；有病癥的感染性胰腺壞死患者，先經(jīng)皮〔腹膜后〕穿刺置管引流，或經(jīng)胃內(nèi)鏡下透壁引流；如病情無改善在4周后行壞死組織清創(chuàng)術(shù)，內(nèi)鏡下〔胃/十二指腸壞死組織清創(chuàng)術(shù)、視頻關(guān)心腹膜后清創(chuàng)術(shù)等微創(chuàng)清創(chuàng)技術(shù)，在降低并發(fā)癥發(fā)生率、病死率等預(yù)前方面優(yōu)于開腹壞死組織清創(chuàng)術(shù)[18]。五、疾病治理〔一〕治理流程接診患者并進(jìn)展初步診斷，無條件作出診斷時轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院確診。對診斷為輕癥AP的患者可進(jìn)展初步治療，病情穩(wěn)定后病因不明時轉(zhuǎn)診至有胰腺中心的綜合醫(yī)院，每日動態(tài)評估病情。如有重癥化風(fēng)險或已出現(xiàn)器官功能衰竭，緊急處置的同時轉(zhuǎn)診至二級以上綜合醫(yī)院。對后期并發(fā)糖尿病、胰腺外分泌功能不全者，可以納入分級診療效勞的，經(jīng)患者知情同意后簽約，建立安康檔案，納入慢性病治理。〔二〕隨訪與評估AP1、3、6APAP1評估內(nèi)容：行外周血常規(guī)、肝功能、血脂、血糖、血淀粉酶水平，糞便常規(guī)、腹部超聲檢查等，評估是否有全身并發(fā)癥、局部并發(fā)癥、病因〔HTG、膽石癥等〕是否去除。評估頻率：隨訪2~3次后如無并發(fā)癥，且病因去除的患者無需隨訪評估。HTG1~2六、預(yù)后AP1的關(guān)鍵是查找病因并去除病因。中度重癥AP患者常因并發(fā)癥〔如急性胰周液體積聚或急性壞死性積聚〕導(dǎo)致住院時間延長，但局部并發(fā)癥無腹痛等病癥或感染證據(jù)，也不需要特別治療，大局部在數(shù)月自行吸取，病死率較低。重癥AP患者預(yù)后較差，病死率可達(dá)30%，早期發(fā)生的器官