2022年醫(yī)學專題-脂蛋白及其代謝紊亂

五、膽固醇酯轉移(zhuǎnyí)蛋白（CETP）

結構特點：又稱脂質轉運蛋白(dànbái)，由肝、小腸、腎上腺和脂肪組織合成為一疏水性的糖蛋白基因位于16號染色體包括16個外顯子和15個內含子第一頁，共六十頁。膽固醇酯轉移(zhuǎnyí)蛋白（CETP）的生理功能CETP是膽固醇逆向(nìxiànɡ)轉運的關鍵蛋白質促進HDL與LDL、VLDL之間的膽固醇酯（CE）的交換CETP缺乏時，使HDL中的CE儲積，TG降低，無法交換給LDL和VLDL，出現(xiàn)高HDL血癥第二頁，共六十頁。第三頁，共六十頁。第五節(jié)脂蛋白的代謝(dàixiè)一、外源性脂質代謝：是指從食物中攝取的脂質（主要為TG），在小腸內被脂酶水解成脂肪酸（FFA）和甘油一脂后，由腸粘膜(zhānmó)吸收入細胞內，再重組為TG和磷脂，并與B48、AⅠ和少量的膽固醇構成大分子的CM，經(jīng)淋巴管進入血液循環(huán)的過程。第四頁，共六十頁。外源性脂質代謝(dàixiè)過程第五頁，共六十頁。二、內源性脂質代謝(dàixiè)是指由機體內通過脂質循環(huán)在肝臟合成的TG、CE、游離膽固醇、磷脂和載脂蛋白進入血液(xuèyè)進行的脂質代謝過程內源性和外源性脂質代謝包括以下脂質的代謝過程：（1）CM的代謝（2）LDL和VLDL的代謝（3）HDL的代謝第六頁，共六十頁。

一、CM的代謝(dàixiè)過程第七頁，共六十頁。CM的代謝(dàixiè)過程(1)小腸從食物中吸收富含TG的脂蛋白(2)小腸上皮合成CM,并分泌(fēnmì)入淋巴管(3)生成富含AⅠAⅡAⅣ和B48的新生CM入血(4)結合從HDL來源的ApoC和E后，AⅠ移行到HDL，形成成熟CM（5）LPL分解TG為脂肪酸和甘油脂肪酸，載脂蛋白在HDL3移行，產生CM殘粒。被肝臟分解。第八頁，共六十頁。二、VLDL的代謝(dàixiè)過程第九頁，共六十頁。VLDL代謝(dàixiè)步驟（1）VLDL在肝臟合成，其中Tc來源于CM殘粒，B100由肝合成，產生新生VLDL（2）在血中，接受來自HDL的C和E后，變成成熟VLDL（3）經(jīng)LPL分解，脫去C、E和甘油，（4）VLDL中膽固醇經(jīng)CETP與HDL交換(jiāohuàn)，變成IDL（VLDL殘粒）（5）大部分經(jīng)肝分解，小部分轉變?yōu)長DL代謝。第十頁，共六十頁。三、LDL的代謝(dàixiè)過程第十一頁，共六十頁。LDL代謝(dàixiè)步驟（1）肝臟LDL受體識別外周血中LDL（2）內吞后經(jīng)膜H＋－ATP作用(zuòyòng)，PH下降變酸（3）被細胞內溶酶體融合，經(jīng)酶水解（4）使膽固醇脫脂分解為游離膽固醇（5）游離膽固醇參與細胞分解和代謝第十二頁，共六十頁。四、HDL的代謝(dàixiè)過程第十三頁，共六十頁。HDL的代謝(dàixiè)步驟（1）HDL由肝合成，結合AⅠ和磷脂形成新生(xīnshēng)HDL（2）組織中膽固醇結合HDL上，在LCAT作用下，游離膽固醇脂化為膽固醇脂，變?yōu)镠DL3（3）組織中的甘油結合到HDL上，在LPL作用下，HDL3變?yōu)镠DL2（4）HDL2被肝臟HDL受體結合被肝臟分解第十四頁，共六十頁。第六節(jié)脂蛋白代謝(dàixiè)紊亂脂蛋白代謝紊亂是指血中TC或TG升高或各種脂蛋白組份水平發(fā)生變化，最主要的表現(xiàn)形式為高脂蛋白血（hyperlipoproteinemia）包括原發(fā)性代謝紊亂和繼發(fā)性代謝紊亂兩類原發(fā)性是由遺傳缺陷引起，多表現(xiàn)為家族性和多基因(jīyīn)性繼發(fā)性是由原發(fā)疾病如糖尿病、腎病引起的代謝紊亂第十五頁，共六十頁。

1970年WHO分型第十六頁，共六十頁。Ⅰ型高脂蛋白血癥表現(xiàn)：TG升高，TC正常，CM、VLDL含量增高，LDL和HDL降低，又稱高CM血癥原因：LPL活性降低和ApoCⅡ缺乏，使CM中的TG不能水解為CM殘粒，無法被LDL受體識別(shíbié)進行代謝第十七頁，共六十頁。Ⅱa型高脂蛋白血癥表現(xiàn)：血清(xuèqīng)TG、B、LDL和TC含量明顯增高，電泳可發(fā)現(xiàn)濃染的β－脂蛋白帶，又稱高β－脂蛋白血癥原因：LDL受體缺陷或活性降低，使LDL無法被識別和降解，導致血中LDL升高。第十八頁，共六十頁。Ⅱb型高脂蛋白血癥表現(xiàn)：Tc和TG增高，LDL和VLDl增高電泳時除有高β－脂蛋白帶外，還有前β－脂蛋白帶，但二者不融合，稱混合型高脂血癥原因：LDL受體正常，但VLDL合成旺盛，B合成旺盛，但VLDL代謝(dàixiè)未加強。造成VLDL在血中儲積。第十九頁，共六十頁。Ⅲ型高脂蛋白血癥表現(xiàn)：TC和TG增高，CⅡ、CⅢ、E增高，電泳可發(fā)現(xiàn)闊β－脂蛋白帶，（β－脂蛋白帶和前β－脂蛋白帶融合），也稱高β－VLDL血癥原因：（1）ApoE異常，使IDL在血中的異化速度減慢，β－VLDL經(jīng)肝ApoE受體清除受阻（2）肝從CM殘粒獲得外源性膽固醇減少，自身合成TC并分泌VLDL增多，使VLDL過渡(guòdù)生成（3）ApoE異常，使LPL活性降低，VLDL無法轉變?yōu)長DL第二十頁，共六十頁。Ⅳ型高脂蛋白血癥表現(xiàn)：高TG，LDL正常，HDL降低，又稱高TG血癥原因：病因尚不完全清楚，為顯性遺傳疾病，VLDL合成亢進，VLDL代謝速度(sùdù)減慢第二十一頁，共六十頁。Ⅴ型高脂蛋白血癥表現(xiàn)：TG增高，CM和VLDL增高，電泳表現(xiàn)為高CM和高前β－脂蛋白血癥共存的混合性高脂血癥，4℃放置血清可呈“奶油樣”。原因：LPL活性低下，和ApoCⅡ減少所致，導致(dǎozhì)TG不能降解和VLDL生成過多，引起血中淤積。第二十二頁，共六十頁。第七節(jié)脂蛋白代謝(dàixiè)與AS的關系一、血脂與AS的關系（1）血脂的異常增高是產生AS的重要因素（2）血管內皮炎癥、氧化型LDL在血管內膜中淤積和產生泡沫細胞是形成As的主要原因（3）高脂血癥引起(yǐnqǐ)的血粘度的改變，進而改變凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的各種因子的表達和功能，可促進血栓的形成，加速As的形成和發(fā)展第二十三頁，共六十頁。高脂血癥對纖溶的影響(yǐngxiǎng)（1）血脂對血小板功能的影響（血小板聚集作用加強）（2）血脂對纖溶的影響（VLDL是纖溶酶原的激活啟動因子）（3）血脂對纖維蛋白(xiānwéidànbái)原的影響（血漿纖維蛋白原的含量與LDL、Lp（a）、和TG正相關，與HDL負相關）第二十四頁，共六十頁。二、動脈粥樣硬化(yìnghuà)（AS）概述AS是動脈內膜的脂質、血液成分的淤積和纖維蛋白的增生并伴有鈣化和壞死及炎癥病變的一類慢性進行性病理過程。目前是人類第一發(fā)病率高的疾病，但對其發(fā)病機理尚不完全清楚，共同的觀點認為：血脂的改變、纖溶系統(tǒng)亢進、高血壓和血管(xuèguǎn)內膜炎癥是AS的重要病因第二十五頁，共六十頁。AS的發(fā)病(fābìng)機理假說第二十六頁，共六十頁。目前(mùqián)對AS研究的新觀點（1）脂蛋白的氧化oxLDL的形成是炎癥分子強有力的誘導物（2）血栓素和前列腺素平衡失常血小板的聚集可釋放血栓素導致血栓發(fā)生（3）內皮細胞損傷和鈣化內皮細胞損傷激活纖維蛋白(xiānwéidànbái)激活劑如組織因子，血小板激活因子，IL－1等促血凝物質，導致血管鈣化，加劇血栓形成。

第二十七頁，共六十頁。AS的病理(bìnglǐ)特征（1）局灶性病變易發(fā)生于動脈分叉處（2）病變始發(fā)于內皮細胞功能性改變（3）病變的主要細胞為平滑肌細胞（4）病灶隨嚴重程度不同(bùtónɡ)在細胞內外有不同(bùtónɡ)的脂質，其中多為TC第二十八頁，共六十頁。三、脂質異常與AS的發(fā)生

心血管疾病(jíbìng)血脂危險水平的分類(mmol/L)

我國建議血脂異常歐洲標準美國標準TC合適水平≤5.2－＜5.2臨界范圍5.2～5.7－5.2～6.2升高≥5.7＞5.0≥6.2LDL合適水平＜3.1－＜2.6接近合適水平－－2.6～3.3臨界范圍3.1～3.6－3.4～4.1升高≥3.6＞3.04.1～4.9極高－－≥4.9HDL合適水平≥1.0－－低≤0.9＜1.0＜1.0高－－≥1.6TG合適水平＜1.7－＜1.7臨界范圍－－1.7～2.2升高≥1.7＞2.02.3～5.6極高－－≥5.6第二十九頁，共六十頁。四、引起(yǐnqǐ)動脈粥樣硬化的脂蛋白（一）脂蛋白殘粒＊富含TG的CM和VLDL經(jīng)LPL水解生成脂蛋白殘粒，包含CM殘粒和IDL（VLDL殘粒）＊高TG血癥可使大量的CM殘粒和IDL淤積在外周血中。如Ⅲ型高脂血癥中β－VLDL殘粒，因肝臟的ApoE受體結合(jiéhé)率降低使血中的膽固醇酯和ApoE顆粒沉積于血管壁，引發(fā)AS第三十頁，共六十頁。（二）變性(biànxìng)的LDL與AS＊變性的LDL包括：LDL的氧化、乙酰化和糖化，目前對氧化的LDL研究的較多＊ox-LDL參與AS的機制：（1）趨化作用(zuòyòng)ox-LDL可使循環(huán)中的白細胞粘附血管內皮（2）抑制AS病灶中巨噬細胞游走（3）增加巨噬細胞攝取LDL的速度，形成泡沫細胞（4）細胞毒作用使內皮細胞功能改變，通透性增加，功能下降，最終變性沉積于血管壁第三十一頁，共六十頁。（三）LP（a）與AS＊LP（a）留存于內皮細胞，造成抗纖溶環(huán)境，促進泡沫細胞脂肪斑塊形成＊LP（a）作用于內皮細胞造成內皮細胞損傷(sǔnshāng)，刺激粘附因子表達，使白細胞和單核細胞粘附于血管壁＊LP（a）的自身氧化與ox-LDL一起被清道夫受體結合，誘導刺激單核細胞分化，使巨噬細胞向泡沫細胞轉化＊LP（a）通過活化轉化生長因子刺激平滑肌細胞增殖，抑制平滑肌細胞的遷徙第三十二頁，共六十頁。我國高脂血癥開始治療標準(biāozhǔn)和目標（1997年）

飲食方法標準藥物開始標準治療目標值AS疾?。ǎ㏕C＞5.69＞6.21＜5.69AS危險因素（－）LDL＞3.62＞4.14＜3.62AS疾?。ǎ㏕C＞5.17＞5.69＜5.17AS危險因素（＋）LDL＞3.1＞3.62＜3.1AS疾?。ǎ㏕C＞4.65＞5.17＜4.65AS危險因素（＋）LDL＞2.59＞3.1＜2.59第三十三頁，共六十頁。五高脂血癥的防治(fángzhì)合理飲食加強鍛煉控制體重食療和藥物(yàowù)治療相結合第三十四頁，共六十頁。第九節(jié)血脂測定(cèdìng)的方法學評價一、血脂測定的標準化問題標準化內容(nèiróng)：§準確度§精密度§實驗數(shù)據(jù)的可比性§實驗室數(shù)據(jù)的可移植性第三十五頁，共六十頁。二、國外血脂標準化工作(gōngzuò)的回顧和現(xiàn)狀※70年代中期(zhōngqī)，血脂與冠心病關系確立后，血脂測定工作和質量控制日益受到重視，美國西北臨床脂質研究中心（LRC）進行了實驗室間的血脂評價，發(fā)現(xiàn)CV值差距相當大?！?985年，美國CDC提出TC和TG測定的標準化計劃，并與WHO合作，當時有800多實驗室參加，由CDC提供標準血清，目的摸清實驗室間TC和TG測定的準確度和精密性，提高血脂測定水平。第三十六頁，共六十頁。※1985年，美國衛(wèi)生研究院（NIH）提出膽固醇教育計劃（NCEP），成立NCEP委員會，并投入大量資金，動員所有相關組織，成立了四個專家組（LSP），領導TC標準化工作。

※1990年，NCEP提出了膽固醇測定的方法學建議，并在1995年又提出了LDL、HDL和TG測定的建議，并對幾項脂類測定的現(xiàn)狀、變異來源、分析目標、醫(yī)學決定水平及方法學、制造商和機構提出了具體(jùtǐ)的建議，被稱為美國脂類測定的綱領性文件第三十七頁，共六十頁?！?981年，國際免疫學會聯(lián)盟的脂類載脂蛋白委員會和美國CDC提供了有ApoAⅠ和B的質控血清，分別在83年和87年進行了室間質量控制?！?989年，國際臨床化學聯(lián)合會（IFCC）召開了《載脂蛋白免疫化學測定的標準化會議》，整理了一個(yīɡè)統(tǒng)一的標準化計劃，并提出了一個(yīɡè)草案，于1989年7月討論實施。第三十八頁，共六十頁。目前國際脂類標準化體系和組成(zǔchénɡ)（美國）

美國心肺血液研究所國家協(xié)作委員會實驗室標準化專家（LSP）國家臨床實驗室標準化委員會（NCCLS）國家臨床實驗室參考系統(tǒng)（NRSL）國家膽固醇參考系統(tǒng)NRS／CHO學術團體政府機構

企業(yè)第三十九頁，共六十頁。美國(měiɡuó)脂類測定的標準化體系◆1.對各項脂類測定(cèdìng)提出分析目標

脂類測定分析目標(NCEP1994)組別總誤差%不準確性(偏差%)不精確度(CV)TC≤8.9≤±3≤3LDL≤12≤±4≤4HDL≤13≤±5≤4TG≤15≤±5≤5第四十頁，共六十頁。美國脂類測定(cèdìng)的標準化體系◆建立了脂質研究的實驗室網(wǎng)絡和國家膽固醇參考方法實驗室網(wǎng)絡◆有專門的機構提供標準化血清(xuèqīng)和標準化指導服務,(包括優(yōu)秀方法的研究和推薦,參考材料和質控材料的研究和提供),并定期做質量調查第四十一頁，共六十頁。三、我國脂類測定(cèdìng)的標準化現(xiàn)狀至今，我國尚無全國性的脂類標準化體系，但有區(qū)域性的調查和行業(yè)標準化，已做了大量的基礎性工作。（1）調查摸底1987年江浙和1992年京津滬醫(yī)院實驗室Tc測定調查（2）參考物的研制老年(lǎonián)所研制了膽固醇純度標準物質（GBW092030）和血清膽固醇標準物（GBW09138），1994年國家技術監(jiān)督局批準作為國家一級標準，達到了美國標準物同等水平，純度99.8％，最近又制備了APOA和B的定值血清，得到WHO的認可第四十二頁，共六十頁。我國脂類測定(cèdìng)的標準化現(xiàn)狀（3）參考方法的研究老年所提出了HLPC法為TC的參考方法其各項技術指標達到了美國ALBK法的要求（4）推薦(tuījiàn)常規(guī)測定方法1994年全國脂類測定研討會提出了TC、TG、HDL和LDL的推薦方法，2003年又發(fā)表了《臨床血脂測定建議》第四十三頁，共六十頁。四、血清(xuèqīng)脂質的測定血漿中的脂質隨年齡增長而變化，并與多種因素有關系，因此，研究分析前的變異是血脂標準化測定的基礎(jīchǔ)，也是必要的考慮因素。第四十四頁，共六十頁。（一）分析(fēnxī)前變異對血脂的影響☆生物學因素個體、性別(xìngbié)、年齡和種族☆行為因素飲食、肥胖、吸煙、緊張、飲酒☆臨床因素繼發(fā)代謝性疾病、腎病、糖尿病☆標本收集及處理禁食狀態(tài)、血液濃縮、抗凝劑☆關于血清和血漿建議用血清，如用血漿，則乘于1.03第四十五頁，共六十頁。（二）血脂測定(cèdìng)的方法學第四十六頁，共六十頁。1.血清(xuèqīng)膽固醇測定（1）化學法（ALBK法）皂化、提取(tíqǔ)、顯色、比色。美國參考方法（2）高效液相法我國的參考方法（3）酶法臨床常規(guī)測定方法第四十七頁，共六十頁。酶法測定(cèdìng)血脂的原理

膽固醇酯酶（CEH）脂性膽固醇游離膽固醇＋脂肪酸

膽固醇氧化酶（COD）游離膽固醇△4－膽甾烯酮＋H2O2

H2O2酶H2O2＋4－氨基(ānjī)安替吡啉＋萘酚紅色醌亞胺＋H2O

第四十八頁，共六十頁。（二）TG的測定(cèdìng)△目前(mùqián)尚無統(tǒng)一的參考方法，美國CDC的參考方法為二氯甲烷－硫酸－變色酸法，衛(wèi)生部老年所擬推我國的TG參考方法為HLPC法△TG又稱中性脂肪，由于其甘油骨架上分別結合了3分子脂肪酸，2分子脂肪酸和1分子脂肪酸第四十九頁，共六十頁。TG的測定方法（1）化學法

提取(tíqǔ)、分離、皂化、甘油糖的氧化和顯色（2）酶法

［氧化酶法］推薦常規(guī)方法第五十頁，共六十頁。酶氧化(yǎnghuà)法測定TG的原理脂肪酶（LPC）甘油三酯甘油＋游離(yóulí)脂肪酸

甘油激酶（GK）甘油＋ATP甘油－3－磷酸＋ADP

甘油－3－磷酸氧化酶甘油－3－磷酸磷酸二羥丙酮＋H2O2

H2O2酶H2O2＋4－氨基安替吡啉＋萘酚紅色醌亞胺＋H2O第五十一頁，共六十頁。（三）HDL的測定(cèdìng)1.超速離心法美國參考方法要求：a.離心率4000r/min,18.5h,去除富含TG的脂蛋白（CM、HDL）B.下層懸浮液用肝素－MnCL2離心(líxīn)沉淀（1500g,30min）C.用CDC參考方法測定血脂的含量第五十二頁，共六十頁。2.化學(huàxué)沉淀法多用磷鎢酸－鎂沉淀法衛(wèi)生部推薦法原理：一些陰離子（如磷鎢酸）與非離子多聚體或某些二價陽離子合用可使除HDL外的含ApoB的脂蛋白都沉淀，然后在行血脂的測定優(yōu)點：經(jīng)濟、適用于普通實驗室缺點：易受高TG的干擾(gānrǎo)，使沉淀后的上清液呈混濁狀，且鎂離子可抑制酶法測TC的酶活性。第五十三頁，共六十頁。3直接(z