風心二狹患者的麻醉

關于風心二狹患者的麻醉第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日心臟瓣膜病概念：瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導致瓣口狹窄及(或)關閑不全．

風濕性心臟?。L心?。菏秋L濕炎癥過程所致瓣膜損害。第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日病因

炎癥創(chuàng)傷粘液樣變性退行性改變?nèi)毖詨乃老忍煨曰尾∫蝻L濕性炎癥第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣疾病二尖瓣狹窄MitralStenosisMS第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄病因和病理病因：

最常見為風濕熱、女性多見(2/3)常有反復關節(jié)腫痛史或扁桃體炎史病理：１、瓣膜交界處粘連２、瓣葉游離緣粘連３、腱索粘連融合４、復合病變第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄病理第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄病理第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄病理正常：4-6cm2

輕度：>1.5cm2中度:1～1.5cm2重度:<1cm2第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日右心室增大與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高MS☆嚴重MS時可有左心室的廢用性萎縮.MS主要累及左心房與右心室。LVRVRALAPALung癥狀體征癥狀、體征體征第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄臨床癥狀呼吸困難（最常見早期癥狀）：

1)勞力性呼吸困難

2）靜息時呼吸困難

3）陣發(fā)性呼吸困難

4）端坐呼吸

5）急性肺水腫

第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄臨床癥狀咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大聲嘶：擴大左房壓迫左喉返神經(jīng)

第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄臨床體征心臟外體征二尖瓣狹窄本身的心臟體征肺A高壓和右室擴大的心臟體征第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄臨床體征二尖瓣面容第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄臨床體征

視：心尖搏動正?；虿幻黠@

觸：心尖部可觸及舒張期震顫

叩：典型者呈梨形改變

聽：心尖部Ｓ１亢進、開瓣音（瓣膜彈性良好）、心尖部低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音心臟體征第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄臨床體征肺動脈高壓和右心室擴大的心臟體征

肺動脈高壓：P２亢進或伴分裂

肺動脈擴張：Graham-Steel雜音

右心室擴大：心前區(qū)心尖搏動彌散三尖瓣區(qū)收縮期吹風樣雜音第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄的并發(fā)癥心房顫動；常見、相對早期發(fā)生急性肺水腫；重度MS的嚴重并發(fā)癥血栓栓塞；晚期常見并發(fā)癥（部位？觀察？護理？）右心衰竭；發(fā)生率20%感染性心內(nèi)膜炎；較少見肺部感染；常見

第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄的輔助檢查X線檢查

左心房增大肺動脈干擴張右心室擴大左前斜位增大的左房壓迫食管下段后移肺淤血第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日胸片后前位（左圖）示兩肺淤血。兩肺門大而模糊。心臟如梨狀。心尖位于橫膈之上。肺動脈段及左心耳段均膨出。主動脈球大小如常。左側(cè)位（右圖）示食管左心房段有明顯壓跡。食管與心后緣間有一透亮三角區(qū)。表明無左心室增大。第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄的輔助檢查心電圖

二尖瓣型Ｐ波第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日心電圖示心房纖顫，P波消失，心律絕對不規(guī)整

心電圖還提示右室肥厚，電軸右偏，側(cè)壁導聯(lián)S波深大。

心電圖上同時出現(xiàn)心房纖顫和電軸右偏提示MS的可能性大

Xiangya-3ECG第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二狹輔助檢查超聲心動圖

M型：二尖瓣前葉活動雙峰消失，舒張早期形成E峰，形成城墻樣改變，二尖瓣前后葉同向運動第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄的診斷診斷心尖部舒張期隆隆樣雜音X線/心電圖示左心房增大超聲心動圖特征第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日二尖瓣狹窄麻醉管理原則（1）防止心動過速，心動過速時舒張期短，更減少左室充盈，心排量進一步下降。（2）防止心動過緩，每分鐘心排量需一定數(shù)量心率補償每搏量的不足，如心動過緩失去代償功能，血壓將嚴重下降。（3）右側(cè)壓力增高和左側(cè)低心排使心臟應變能力很小，藥物作用或液體的輸入，無論數(shù)量和速度都應格外謹慎。第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日尖瓣狹窄麻醉管理原則（4）除非血壓明顯下降，一般不用正性肌力藥物，因不但很少有幫助可能有害。（5）血壓明顯下降時，為保證足夠主動脈舒張壓供應冠狀動脈血流，應用血管加壓藥。（6）房顫伴過快的室率，用洋地黃控制心率。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日尖瓣狹窄麻醉管理原則（7）保持足夠血容量，但要注意輸入量及速度，以防肺水腫。（8）患者對體位的改變十分敏感，應緩慢實施。（9）術后可能需一定時間呼吸機輔助。第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日本例患者病史資料患者，女性，71歲，49KG，155CM，392990，因“突發(fā)上腹痛一天”，診斷為“急性膽囊炎，膽石癥”入院，擬行“LC術”既往有直腸癌手術史，5年前被診斷為“風心病，二尖瓣狹窄”，一直口服地高辛，丹七片，武都力，入院后停藥。BP130/80mmHg,P68次/分R21次/分第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日體格檢查患者神志清，二尖瓣面容，平素偶有呼吸困難，口唇不發(fā)紺，步行可行2Km，心律絕對不齊，偶及早搏第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日實驗室檢查血常規(guī)、生化、凝血功能、胸片均正常心電圖示房顫心律，不完右心超示風心病，二狹二閉（輕），輕度肺動脈高壓43mmHg第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日患者心功能II級，ASAIII級擬靜吸復合喉罩全麻第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日手術經(jīng)過患者入室BP120/65mmHg，P82次/分入室后常規(guī)開放靜脈后，在超聲引導下行右橈動脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈置管。在超聲中明顯發(fā)現(xiàn)患者頸內(nèi)靜脈擴張。補液警惕250ml，膠體250ml后準備誘導開始麻醉第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日麻醉誘導力月西1mg，依托咪酯20mg，芬太尼0.2mg，愛可松50mg后3#LMA喉罩插管成功吸入七氟醚1%；靜脈丙泊酚150mg/h，順式阿曲庫銨8mg/h，瑞芬太尼0.2mg/h維持第33頁，共36頁，2023年，2月20日，星期日麻醉誘導后查動脈血氣分析示K3.6，BE-0.8，HGB9.6G/L，PH7.43，PO2547，PCO235.予KCL2g，硫酸鎂2.5g術中維持血壓在120/70mmHg，心率70次/分左右第34頁，