骨科評估的原則與觀念

關(guān)于骨科評估的原則與觀念第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日全面骨骼肌肉評估病史視診體格檢查運動檢査特殊檢査反射和皮節(jié)分布關(guān)節(jié)內(nèi)運動（Jointplaymovements）觸診診斷性影像學(xué)檢査第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日一病史問診提出的問題應(yīng)當(dāng)易于理解且不會誘導(dǎo)患者。比如，檢査者不應(yīng)問：“這增加了你的痛苦嗎？”，而應(yīng)該問：“你的痛苦有改變嗎？”。檢査者應(yīng)一次只問一個問題，并在得到回答后開始下一個問題。對于需要描述的問題要用開放式的提問，對于細(xì)節(jié)性的問題要用閉合或直接的提問。直接問題常用來填補開放式問題里的細(xì)節(jié)信息，它們只需要諸如“是”、“否”一類詞的回答。第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日1主訴患者感受最主要的痛苦，就診最主要的原因或最明顯的癥狀或（和）體征、性質(zhì)，以及持續(xù)時間。主訴盡可能用病人自己描述的癥狀，不用診斷用語。第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日2現(xiàn)病史和既往史你第一次注意到此癥狀是在什么時候？以前有沒有出現(xiàn)過相同的問題？癥狀發(fā)生時你在從事什么活動？當(dāng)時你是否覺察到任何特別的受傷機制？發(fā)生時你有聽到或感覺到什么嗎？最近在運動方面是否有改變？家族中是否有人出現(xiàn)類似的癥狀？第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日3時間癥狀是突然出現(xiàn)還是慢慢出現(xiàn)？癥狀持續(xù)了多久？癥狀是持續(xù)性還是間斷性？癥狀在何時出現(xiàn)？（運動前、運動中、運動后）第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日系統(tǒng)疼痛與肌肉骨骼疼痛的鑒別第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日4位置能否用一根手指指出最痛之處？疼痛是一處還是多處？第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日5特性疼痛的性質(zhì)（鈍痛、銳痛、放射痛、灼痛等）疼痛的程度（疼痛的視覺量表）疼痛是否放射至其他地方？如何可降低疼痛？如何會增加疼痛？癥狀如何影響活動？第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日疼痛描述與相關(guān)結(jié)構(gòu)疼痛類型結(jié)構(gòu)抽筋樣痛、酸痛、鈍痛肌肉鈍痛、酸痛韌帶、關(guān)節(jié)囊劇痛、放射痛神經(jīng)根劇痛、痛點清晰、閃電樣痛神經(jīng)灼熱痛、壓迫感、刺痛、酸痛交感神經(jīng)深部的、煩人的、鈍痛骨劇痛、嚴(yán)重疼痛、難以忍受骨折跳痛、彌漫性痛脈管系統(tǒng)第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日疼痛分級一級：某些活動后疼痛二級：活動開始熱身階段疼痛三級：活動期間或活動后疼痛，不影響活動四級：活動期間或活動后疼痛，影響活動五級：日常生活活動疼痛六級：休息時持續(xù)鈍痛，不影響睡眠七級：鈍痛影響睡眠第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日疼痛的視覺量表第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日疼痛的構(gòu)成因素第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日6個人處理是否接受過治療？是否使用過藥物？之前是否就醫(yī)？若有，是誰？診斷是什么？對于此癥狀，你自己有什么意見或想法？第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日“紅旗”癥狀癌癥夜間持續(xù)疼痛、身體任一部位的持續(xù)疼痛、不明原因的體重減輕（如2周內(nèi)體重減輕4.5-6.8kg）、食欲不振、不明腫塊、不明原因的疲勞心血管呼吸急促、眩暈、胸部疼痛或負(fù)重感、身體任何部位的跳痛、四肢低位的持續(xù)性或劇烈的疼痛、足部蒼白和疼痛、腫脹（無受傷史）胃腸/泌尿生殖系經(jīng)常腹痛或劇痛、經(jīng)常消化不良、經(jīng)常惡心或嘔吐、膀胱功能改變或異常（如尿路感染）、月經(jīng)不規(guī)律其他類發(fā)熱或夜間盜汗、近期嚴(yán)重的情緒波動、無外傷史的關(guān)節(jié)紅腫、妊娠神經(jīng)聽力改變、無受傷史的經(jīng)?；騽×翌^痛、視力改變（如模糊或失明）、吞咽或語言障礙、平衡和協(xié)調(diào)失?；虻埂⑼话l(fā)性昏倒、突發(fā)性無力第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日二視診目的是能通過視覺評估發(fā)現(xiàn)功能的障礙與連續(xù)性的異常，獲得有用的相關(guān)信息。多數(shù)的望診、視診都包含正常站立姿勢的評估。正常站立位視角范圍大，容易發(fā)現(xiàn)身體的非對稱情況，關(guān)鍵是判斷這些情況與病變是否有關(guān)系。在視診時，要求患者應(yīng)該根據(jù)情況脫去外衣，充分暴露受檢部位，并行合適的檢査。男患者最好只穿短褲，女患者最好只穿胸罩或胸衣和短褲。第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日明顯疼痛的表現(xiàn)保護—異常僵硬、在關(guān)節(jié)運動和身體轉(zhuǎn)換姿勢過程中，出現(xiàn)中斷或僵硬。固定—固定在一個完全伸展的位置，支撐與維持體重的異常分布。撫摸—用手按在受傷的地方（例如撫摸或按住受傷位置）。怪相—明顯疼痛的面部表情，有皺眉、瞇眼、嘴唇緊閉、嘴角向后緊繃和咬牙。嘆氣—夸張的呼吸伴有肩部明顯的先升后降，患者的臉頰擴張。第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日正常身體的序列是怎樣的？有無明顯的畸形？畸形包括關(guān)節(jié)活動度受限（如屈曲畸形），排列異常（如膝內(nèi)翻），骨骼形狀的改變（如骨折），或兩個關(guān)節(jié)面的結(jié)構(gòu)關(guān)系改變（如半脫位和完全脫位）。骨頭的輪廓與性質(zhì)是否正常并對稱？軟組織輪廓（如肌肉、皮膚、脂肪）是否正常并對稱？是否有明顯的肌肉萎縮？肢體的位置是否對等和平衡？比較四肢的大小、形狀、位置、萎縮情況、顏色和溫度。皮膚的顏色和質(zhì)地是否正常？在損傷或不舒服區(qū)域的皮膚與他處是否有區(qū)別？第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日有無任何瘢痕組織？這提示最近有無外傷或手術(shù)。病患活動關(guān)節(jié)時有無異常雜音？觀察有無紅、腫或熱的表現(xiàn)？患者的面部表情如何？是否有害怕、不適或失眠的情況？患者是否愿意活動？動作形態(tài)是否正常？如果不正常，是怎么樣的不正常？第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日三體格檢查因為評估的査體部分需要觸及患者的身體，在某些病例中還可能引起患者的不適感，因此在實施檢査前檢査者必須得到患者的一個有效的知情同意書。檢査是為了確診或者排除前面根據(jù)病史和視診所做的初步診斷。檢査者在尋求與鑒別診斷具有一致性的癥狀和體征時，這些檢査要系統(tǒng)性地進行。第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日（一）查體原則告知患者你要做什么檢查先査健側(cè)（非患部）先主動檢査，再被動檢査，最后等長抵抗運動檢査引起疼痛的檢査最后進行小心仔細(xì)地加壓以體驗終末感覺由病史判斷，讓患者做出相關(guān)的重復(fù)性或持續(xù)性動作在休息位置做抗阻等長運動對于被動運動和韌帶測試來說，動作的活動度和質(zhì)量都很重要韌帶測試時，緩慢增加壓力并且重復(fù)得進行。進行肌節(jié)測試時，至少維持收縮5秒鐘。提醒患者可能不適甚至疼痛加劇維護患者的尊嚴(yán)必要時轉(zhuǎn)診第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日需要進一步醫(yī)療會診的“紅色警示標(biāo)志”嚴(yán)重的持續(xù)性疼痛無法受藥物或姿勢調(diào)整而緩解的疼痛嚴(yán)重的夜間疼痛沒有外傷史的嚴(yán)重疼痛嚴(yán)重的痙攣連帶發(fā)生的心理問題第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日（二）篩查為了確保評估到所有癥狀的來源，特別是在沒有明確受傷史卻有癥狀時，更應(yīng)全面進行檢査。在這些情況下，系統(tǒng)篩查可以檢查出癥狀轉(zhuǎn)移的可能性。同樣地，針對懷疑有癥狀的部位，篩查也可以用來確定正確的診斷。身體上半部分從頸部脊髓開始包括顳頜關(guān)節(jié)、肩胛、上肢、手指等部分。下半部分則從腰椎開始直到腳趾。篩查的目的是在判斷是否存在從脊椎轉(zhuǎn)移到肢體的問題。第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日下列情形需要進行篩查無受傷病史有神經(jīng)根癥狀受傷并出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀肢體感覺改變脊髓癥狀病患有不正常的樣子懷疑有心理性疼痛第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日病史視診判定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問題？A.脊柱評估B.外周評估主動運動被動運動抗阻運動主動運動被動運動抗阻運動脊柱關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)的外周關(guān)節(jié)測試肌節(jié)感覺測試篩查主動運動被動運動頸椎或腰椎抗阻運動外周關(guān)節(jié)測試肌節(jié)感覺測試篩查特殊測試（對特定的脊柱區(qū)域）關(guān)節(jié)內(nèi)運動觸診影像學(xué)檢查判定：脊柱關(guān)節(jié)或外周關(guān)節(jié)的問題？特殊測試（對特定的外周區(qū)域）（感覺測試）（反射）關(guān)節(jié)內(nèi)運動觸診影像學(xué)檢查篩查以排除來自其他組織的轉(zhuǎn)移癥狀第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日1.脊髓和神經(jīng)根神經(jīng)根是連接周圍神經(jīng)和脊髓的部分，大部分會纏繞混合成神經(jīng)叢以形成不同的周圍神經(jīng)。第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日每個神經(jīng)根的感覺分布區(qū)域稱為皮節(jié)；每個神經(jīng)根所支配的肌肉群稱為肌節(jié)；每個神經(jīng)根所支配的骨頭或肌筋膜區(qū)域稱為骨節(jié)。第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日皮節(jié)第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日2.外周神經(jīng)混合周圍神經(jīng)（下運動神經(jīng)元）損傷*的癥狀和體征運動感覺交感神經(jīng)輕癱感覺喪失或有異常感覺汗腺喪失（干燥）反射喪失血管運動張力喪失：溫暖、發(fā)紅（早期）；發(fā)冷、變白（晚期）肌肉萎縮豎毛反應(yīng)消失喪失協(xié)同動作皮膚可呈鱗屑狀(早期)；薄、光滑和發(fā)亮(晚期）纖維化、攣縮和粘連皮膚皺褶變薄關(guān)節(jié)無力、不穩(wěn)指甲變化（有條紋、隆起、干的、脆的異常曲線、失去光澤）關(guān)節(jié)活動度下降、僵硬廢用性骨質(zhì)疏松潰瘍生長受影響*主要是軸突斷裂和神經(jīng)斷裂傷第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日（三）特定關(guān)節(jié)的檢查做運動檢査時，檢査者有時需尋找主觀證據(jù)，而有時則需尋找客觀證據(jù)。若頸椎檢査提示明確的椎間盤病變，則在上肢査體時，檢査者則應(yīng)尋找上肢肌力減退的體征（客觀），而不必花較多時間嘗試引出疼痛反應(yīng)（主觀）。相反，若病史提示肌肉病變，則檢査時應(yīng)重視疼痛的引出。無論如何，檢查時不要遺漏任何組織，只有在少數(shù)情況下，系統(tǒng)化的檢查才需要調(diào)整。當(dāng)不確定病變部位時，應(yīng)該要做篩查，加上脊椎和其他關(guān)節(jié)的評估。沒有受傷史，并且有多個部位的疼痛，需要做篩查。在傷病的急性期無法接受完整的系統(tǒng)化檢查。第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日1.主動運動主動運動檢查患者自主地收縮肌肉以產(chǎn)生動作的能力，而且主動運動本身就可以同時關(guān)節(jié)活動度、動作的控制、肌肉力量和患者的意愿，具有較高的診斷價值。第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日檢查者在做主動運動測試時要注意在每一個運動中患者何時或何處感到疼痛運動是否會增加疼痛的程度和性質(zhì)患者對疼痛的反應(yīng)觀察得到的受限程度運動模式動作的節(jié)律和性質(zhì)其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運動患者移動身體的意愿第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日2.被動運動被動運動檢查是患者在放松的情況下，由檢查者將關(guān)節(jié)被動地在全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)移動，也可視為生理上的或解剖上的動作。若主動運動和被動運動的活動度相差較大，可能的原因包括肌肉收縮或痙攣、肌肉缺陷、攣縮或疼痛等。第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日檢查者在做被動運動測試時要注意在每一個運動中患者何時或何處感到疼痛是否運動會加重疼痛的強度和性質(zhì)運動的限制模式運動的終末感覺其他相關(guān)關(guān)節(jié)的運動可做出的運動角度第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日終末感覺檢查者測試每個被動運動時，要在其關(guān)節(jié)活動范圍的終末時加上一個過度壓力來評估終末感覺。第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日惰性組織的損傷類型無痛，完整關(guān)節(jié)活動度每個方向都痛，角度受限某些方向動作會痛，且角度過大或過小無痛，但角度受限第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日3.等長抗阻運動等長抗阻運動是關(guān)節(jié)檢査中最后一項檢查內(nèi)容。這個測試需要靠肌肉做出有力的，靜態(tài)的（等長的）、可控制的主動收縮。經(jīng)常用來判斷是否有收縮性組織出現(xiàn)問題，也用來檢査肌肉的神經(jīng)支配。等長抗阻運動測試，檢查者應(yīng)記錄：是否引起疼痛，如有，疼痛的性質(zhì)和程度如何？收縮的力量如何？何種收縮出現(xiàn)癥狀（向心、等長、離心）第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日肌肉無力的原因肌肉拉傷疼痛/反射抑制周圍神經(jīng)損傷神經(jīng)根損傷（肌節(jié)）上運動神經(jīng)元損傷肌腱病變撕裂傷心理因素影響第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日姿勢性肌肉和階段收縮性肌肉的特點肌肉易于緊張(姿勢性肌肉）肌肉易于無力(階段收縮性肌肉）主要功能為維持姿勢主要為階段收縮功能與屈肌反射相關(guān)與伸肌反射相關(guān)主要為雙關(guān)節(jié)肌肉主要為單關(guān)節(jié)肌肉動作時迅速活化（時值短）動作時不迅速活化（時值長）容易變緊張、高張力、縮短或攣縮容易變得張力高、受抑制、無力不易萎縮易萎縮第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日上運動神經(jīng)元損傷的體征痙攣張力過高反射亢進（深肌腱反射）病理征陽性淺反射減弱或消失跖反射伸性（雙側(cè)）—腦癱第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日可收縮組織和神經(jīng)組織的損傷模型無痛，動作有力疼痛，動作相對有力疼痛，動作無力無疼痛，動作無力第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日（四）特殊測試在完成病史、視診和動作評估之后，對有問題的關(guān)節(jié)進行特殊檢査。每個關(guān)節(jié)都有許多特殊檢査，可用于判斷是否有特殊疾病、狀況或傷害存在。這些特殊測試要有正確的結(jié)果，必須要靠檢查者的技巧和能力。第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日特殊檢查應(yīng)用確定前面推測的診斷做出鑒別診斷區(qū)分出有問題的結(jié)構(gòu)了解異常的體征找出較困難的癥狀和體征第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日（五）反射和皮節(jié)分布做完特殊檢査后，檢査者可以測試淺、深腱反射和（或）病理反射，以檢査神經(jīng)或支配反射的神經(jīng)根。如果認(rèn)為患者的神經(jīng)系統(tǒng)是正常的，并不一定必須檢査反射及皮膚感覺定位。如果檢査者并不能確定是否存在神經(jīng)系統(tǒng)問題，則應(yīng)該通過檢査反射及感覺來確定診斷。第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日常用的淺反射檢查第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日常用的深反射檢查第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日常用的病理反射檢查第55頁，共61頁，2023年，2月20日，星期日（六）關(guān)節(jié)內(nèi)運動關(guān)節(jié)內(nèi)運動的測試規(guī)則患者完全放松檢查者也要放松，要用扎實但舒服的方式抓握住患者一次檢查一個關(guān)節(jié)一