前列腺癌診斷治療指南

前列腺癌診斷治療指南第1頁/共76頁前列腺癌診斷方法:

直腸指檢(Digitalrectalexamination，DRE)

前列腺特異性抗原檢查(Prostate-specificantigen，PSA)

經(jīng)直腸超聲檢查(Transrectalultrasonography,TRUS)

前列腺癌的其他影像學檢查

CT,MRI,X-ray,BoneScan

前列腺穿刺活檢(ProstateBiopsy)前列腺癌診斷指南第2頁/共76頁前列腺癌診斷指南PSA和DRE(直腸指診）（臨床）篩查：年齡＞50歲

有排尿癥狀者*

PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值PSA檢查：

DRE或影像學異常、有骨痛、骨折等臨床征象

時機:前列腺按摩后一周直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后射精24小時后前列腺穿刺一個月后進行

PSA檢測時應無急性前列腺炎、尿儲留等疾病。*

AUA,ASCO,臺灣指南：年齡＞50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查第3頁/共76頁前列腺癌診斷指南PSA正常值：tPSA（總）＜4ng/mlPSA＞4ng/ml：建議復查如tPSA4~10ng/ml，參考以下指標：

fPSA/tPSA

PSAD(PSADensity):

前列腺特異抗原密度

PSAV(PSAVelocity):

前列腺特異抗原速度*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8

中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7第4頁/共76頁

fPSA:fPSA/tPSA＞0.16為正常值*

fPSA/tPSA＜0.1，發(fā)生前列腺癌的可能性56%

fPSA/tPSA＞0.25，發(fā)生前列腺癌的可能性8%

PSAD正常值＜0.15PSAD=tPSA/PV(Prostatevolume)(前列腺體積經(jīng)直腸超聲測定計算所得)

PSAV正常值＜0.75ng/mlPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2

(兩年內(nèi)至少檢測三次PSA)*中華泌尿外科雜志,2002,23:26-8

中華泌尿外科雜志,2002,23:354-7前列腺癌診斷指南第5頁/共76頁XiaoyingYuChicago,ILtPSA與PSAV關系對PC診斷前有完整的系列PSA檢查1222例進行了分析PSA(ng/ml)<2.52.6-4.04.1-7.07.1-10.0>10PSAV＞2ng/ml/年0.8%13.9%29.9%52.3%63.3%結(jié)論PSAV根據(jù)總PSA的不同而不同。第一次tPSA值越高，PSAV越高THEASSOCIATIONBETWEENTOTALPSAANDPSAVELOCITY第6頁/共76頁tPSA與PSAV關系ISPSAVELOCITYASSOCIATEDWITHINITIALPSA?DavidConnolly,etal.UnitedKingdomInitialPSANo.ofmenMedianPSAV%withPSAV>0.750-1.99880.3845.52-3.991751.2166.94-5.991641.4770.16-7.991661.6177.18-9.991252.3176.8Average7181.4969.1%haveaPSAVhigherthan0.75ng/ml/year10.2%hadanegativePSAV第7頁/共76頁前列腺癌診斷指南經(jīng)直腸超聲檢查(TRUS):

年齡＞50歲(有PC家族史45歲)有排尿癥狀其他影像學檢查(MRI,CT):

MRI和CT不作常規(guī)檢查，多用于臨床分期

為避免影響分期，應在穿刺前行MRI檢查*

MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值

MRI波譜學(MRSpectroscopy,MRS)

前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝膽堿+肌酐/枸椽酸鹽＞0.86癌的可能性大*中華泌尿外科雜志2004，2:106-7

實用放射學雜志,2000,16:579-82第8頁/共76頁MRI波譜學(MRSpectroscopy,MRS)第9頁/共76頁前列腺癌的核素檢查和X線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期：

BS:一旦前列腺癌診斷，建議進行全身骨顯像檢查特別是在PSA＞20，GS評分＞7

X-ray等可疑骨轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移可行相應檢查前列腺癌診斷指南第10頁/共76頁前列腺癌診斷指南前列腺穿刺指征:

直腸指檢發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)，任何PSA值

B超發(fā)現(xiàn)低回聲結(jié)節(jié)或/和MRI發(fā)現(xiàn)異常信號，任何PSA

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值

PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常注:PSA4~10ng/ml

如f/tPSA、PSAD、影象學正常，應嚴密隨訪第11頁/共76頁前列腺穿刺穿刺時機:

前列腺穿刺活檢應在MRI之后前列腺穿刺方法:

直腸超聲引導下進行

前列腺系統(tǒng)穿刺

陽性率:10針以上優(yōu)于10針以下，并發(fā)癥發(fā)生率相似*前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢*JUrol.2004Mar;171(3):1089-92.BJUInt.2003Sep;92(4):385-8.第12頁/共76頁前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢重復穿刺的指征:

非典型性增生

PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA或PSAD

PSA4~10ng/ml，f/tPSA和/或PSAD值異常

PSA4~10ng/ml，DRE和/或影象學異常

PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD？、DRE、影象學均正常每3月復查PSA，PSA連續(xù)2次＞10ng/ml

PSAV＞0.75/ml/年應再穿刺?第13頁/共76頁重復穿刺的時機：

間隔1~3月前列腺癌診斷指南——前列腺穿刺活檢重復穿刺的次數(shù)：

有重復穿刺指征的建議2次以上穿刺

2次穿刺陰性，有嚴重排尿癥狀，可行經(jīng)尿道前列腺切除，送病理檢查如發(fā)現(xiàn)癌應給予適當治療第14頁/共76頁GleasonScore(Gleason評分)系統(tǒng)根據(jù)前列腺腺體細胞和細胞核大小形態(tài)、腺體排列結(jié)構(gòu)分為Ⅰ～Ⅴ級。Ⅰ級分化良好，Ⅴ級分化差Gleason評分的計算：主要分級區(qū)+次要分級區(qū)前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級第15頁/共76頁Gleason1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞漿和良性上皮細胞胞漿極為相近。Gleason2：癌腫很少見，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為片狀單一細胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細胞核大，核仁大而紅，胞漿染色可有變化。前列腺癌診斷指南——前列腺癌病理分級第16頁/共76頁前列腺癌分期

前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）

前列腺癌分期方法：

DRE

穿刺活檢陽性針數(shù)和部位

MRI、CT

骨掃描淋巴結(jié)切除活檢

PSA（協(xié)助分期）第17頁/共76頁區(qū)域淋巴結(jié)（N）臨床病理***Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評價PNx無區(qū)域淋巴結(jié)取材標本N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（一個或多個）pN1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

（一個或多個）遠處轉(zhuǎn)移（M）****Mx遠處轉(zhuǎn)移無法評估M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移M1a

有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移（單發(fā)或多發(fā)）M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移（伴或不伴骨轉(zhuǎn)移）***注：不超過0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；****注：當轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期第18頁/共76頁臨床(cT)病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評價pT2*

局限于前列腺T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉≤1/2T1不能捫及和影像無法發(fā)現(xiàn)的隱匿性腫瘤pT2b腫瘤超過單葉的1/2但限于該單葉T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如PSA升高）pT3a腫瘤突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b腫瘤侵犯精囊T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1）T2c腫瘤侵犯兩葉T3腫瘤突破前列腺包膜**T3a腫瘤突破包膜（單側(cè)或雙側(cè)）T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3第19頁/共76頁

低危

中危

高危PSA（ng/ml）

＜1010～20＞20Gleason評分≤67≥8臨床分期≤T2aT2b≥T2c前列腺癌危險因素分析:指導治療和判斷預后

前列腺癌診斷指南第20頁/共76頁前列腺癌的初次治療根治性治療后復發(fā)前列腺癌治療激素非依賴前列腺癌治療第21頁/共76頁前列腺癌治療指南第22頁/共76頁前列腺癌的初次治療

觀察等待治療(WatchfulWaiting)

根治手術(Radicalprostatectomy)

內(nèi)放療(Brachytherapy)

體外放療（EBRT）

內(nèi)分泌治療(HT)

實驗性前列腺癌局部治療第23頁/共76頁前列腺癌分類——根據(jù)危險因素低危前列腺癌(≤2Ta,PSA＜10，GS≤6)中危前列腺癌(2Tb,PSA10～20，GS=7)高危前列腺癌(≥2Tc,PSA＞20，GS≥8)

復發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS≥8

局部進展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)第24頁/共76頁

低危前列腺癌和預期壽命短的患者

Stage≤T2a,PSA＜10,GS≤6

晚期前列腺癌治療并發(fā)癥和風險大于延長壽命對臨床局灶性前列腺癌（如選擇觀察等待治療）患者必須了解并接受局部進展和轉(zhuǎn)移的危險。低危、中危PC治療——觀察等待治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7觀察等待治療第25頁/共76頁

3-6個月復診，必要時縮短復診間隔時間

PSA、DRE、

必要時復查BS、MRI等影象學進展者轉(zhuǎn)為其它治療觀察等待治療觀察指標：低危、中危PC治療——觀察等待治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第26頁/共76頁禁忌癥：嚴重心、腦、肺疾??；出血、凝血疾??；淋巴結(jié)、骨轉(zhuǎn)移；預期壽命＜10年根治性手術(RP)低危、中危PC治療——根治性手術

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7適應癥：分期≤T2

預期壽命＞10年

T2c,T3a：可選擇NHT+RP預期壽命計算（估算）？第27頁/共76頁手術方法：

經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術

腹腔鏡前列腺癌根治術(經(jīng)腹膜外和腹腔)

手術入路、切除范圍、淋巴結(jié)清掃等

保護神經(jīng)血管束——可選擇術中發(fā)現(xiàn)腫瘤可能侵及神經(jīng)血管束者禁忌手術時機

有人建議穿刺后6～8周，TUR-P后12周低危、中危PC治療——根治性手術

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第28頁/共76頁低危、中危PC治療——近距離照射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7單純近距離治照射療的適應證同時符合以下3個條件：臨床分期為T1-T2a期，Gleason評分為2－6，PSA<10ng/ml。統(tǒng)一名詞：近距離治照射療（近距離治療，內(nèi)放療，粒子植入等）第29頁/共76頁近距離照射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的適應癥前列腺體積＞60ml局限高危前列腺新輔助內(nèi)分泌治療和輔助內(nèi)分泌治療低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7近距離照射治療聯(lián)合外放療治療的適應癥臨床分期為T2b－T2cGleason評分8－10或PSA≧20ng/mlGleason評分7，PSA為10－20ng/ml者根據(jù)具體情況決定是否加用外放療第30頁/共76頁近距離照射治療的技術和標準：

經(jīng)直腸超聲確定前列腺體積，描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃，包括種植針的位置、粒子的數(shù)量和活度等

前列腺靶區(qū)處方劑量應包括前列腺及其周邊3~8mm范圍因此前列腺靶區(qū)大約是實際前列腺體積的1.75倍低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第31頁/共76頁低危、中危PC治療——內(nèi)放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7近距離照射治療（粒子值入）后的劑量學評估

種植后4周行CT劑量評估

發(fā)現(xiàn)有低劑量區(qū)，應及時補充再植粒子

發(fā)現(xiàn)大范圍的低劑量區(qū)，則可以考慮行外放療第32頁/共76頁問題：近距離照射治療是完全參照美國近距離照射治療指南需要進一步完善？是否符合中國人？第33頁/共76頁體外放療（EBRT）高齡、預期壽命＜10年低危、中危PC可達根治性放療目的低危、中危PC治療——體外放射治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7第34頁/共76頁低危、中危PC治療——內(nèi)分泌治療

Stage≤T2b,PSA＜20,GS≤7內(nèi)分泌治療(HT)預期壽命＜10年嚴重疾病不能耐受手術方法：

單純?nèi)菟幬锶莼蚴中g去勢

去勢+抗雄

間歇內(nèi)分泌治療

連續(xù)內(nèi)分泌治療第35頁/共76頁高危前列腺癌治療第36頁/共76頁

復發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部進展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療第37頁/共76頁根治性治療為主:聯(lián)合內(nèi)分泌治療

根治術+輔助內(nèi)分泌治療(RP+AHT)

新輔助內(nèi)分泌治療+根治術(NHT+RP)

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治療（T1cT2c，PSA>20或GS>8)高危前列腺癌治療預期壽命＞10年預期壽命＞5年

內(nèi)放療+輔助內(nèi)分泌治療(BT+AHT)

內(nèi)放療+外放療(BT+EBRT)不符合上述條件

內(nèi)分泌治療或觀察等待治療第38頁/共76頁

復發(fā)前列腺癌（PSAandclinicalrecurrence)高危前列腺癌治療Stage≥T2c,PSA＞20,GS8~10根據(jù)分期將高危前列腺癌分組：

局限高危前列腺癌（localizedhighrisk)T1cT2c，PSA>20或GS>8

局部進展前列腺癌（locallyadvancedPC)T3T4M0N0

轉(zhuǎn)移前列腺癌（MetastasisPC)高危前列腺癌治療第39頁/共76頁局部進展前列腺癌治療(T3-T4)

T3a 單側(cè)或雙側(cè)包膜侵犯

T3b 精囊受侵犯

T4 侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官

第40頁/共76頁局部進展前列腺癌治療(T3-T4)

分期T3a(包括T2c)

T3b前列腺穿刺：兩側(cè)葉受累或包膜受累影象學(MRI,B超)：包膜不完整或侵犯雙側(cè)精囊無異常

預期壽命＞10年BJUint.2005,95(6):751-6NHT+RP：

可選擇第41頁/共76頁

體外放療+輔助內(nèi)分泌治療（XRT+HT）

內(nèi)分泌治療（HT）

(LHRHonly，MAB，IHT)局部進展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療第42頁/共76頁體外放療放療的劑量：根據(jù)不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量：64～72Gy根據(jù)PSA、GS等調(diào)節(jié)照射劑量體外放療的照射范圍和技術：三維適形放療（3D-CRT）和強調(diào)放療（IMRT）減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射

局部進展前列腺癌治療（T3~T4）第43頁/共76頁局部進展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療去勢治療(Castration)

手術去勢

藥物去勢：LHRH-a，前2周加用抗雄藥物

雌激素治療：下調(diào)LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睪丸Leydig細胞功能

第44頁/共76頁最大限度雄激素阻斷(MAB)：

方法：LHRHa+非類固醇抗雄藥物局部進展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療與單純?nèi)菹啾?/p>

可延長總生存期3－6個月

平均5年生存率提高2.9%*

死亡風險降低20％,相應延長無疾病進展生存期***

Lancet,2000;355:1491-8**BJUInt,2004

;93:1177-82第45頁/共76頁間歇內(nèi)分泌治療(IHT)推薦：

適應癥：T3-T4；切緣陽性；根治術或放療后復發(fā)

IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa

停藥標準：PSA≤0.2ng/ml，維持3-6月

重新開始治療的標準：PSA＞4ng/ml？局部進展前列腺癌治療（T3~T4）內(nèi)分泌治療第46頁/共76頁輔助內(nèi)分泌治療(AHT)：

適應癥：

根治術后病理切緣陽性

術后病理淋巴結(jié)陽性(pN+)

術后病理證實＞T3期

T2，伴高危因素(Gleason＞7，PSA＞20ng/ml)治療時機：

文獻報道早期治療優(yōu)于延遲治療治療時限：

根據(jù)病理分期、副作用和患者經(jīng)濟狀況而定局部進展前列腺癌治療（T3~T4）高危前列腺癌治療第47頁/共76頁轉(zhuǎn)移前列腺癌治療早期內(nèi)分泌治療

藥物去勢（LHRHa）或手術去勢藥物或手術去勢+抗雄激素（MAB或CAB）高危前列腺癌治療

放療，放射性核素治療

鎮(zhèn)痛治療

雙膦酸鹽(zoledronicacid,Zometa)

降低骨相關事件發(fā)生率(SRE)骨轉(zhuǎn)移治療第48頁/共76頁PC診治指南——隨訪篇第49頁/共76頁治愈性治療后隨訪隨訪項目：

PSA、DRE：作為常規(guī)隨訪指標

CT、MRI：無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查

經(jīng)直腸B超和活檢：可疑局部復發(fā)者治愈性治療：根治術、近距離照射、體外放射治療隨訪方案：

第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等

2年內(nèi)每3月隨訪一次

2年后每6月隨訪一次

5年后每年隨訪一次

對高危PC患者可縮短隨訪間隔第50頁/共76頁

內(nèi)分泌治療后隨訪隨訪項目：

PSA：作為常規(guī)隨訪指標

肌苷，血紅蛋白，肝功的監(jiān)測

骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規(guī)隨訪檢查

PSA升高、骨痛時檢查

B超和胸片：必要時檢查隨訪時機：

PSA：每3～6月隨訪一次對M1、治療依從性差者更嚴密隨訪

抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功第51頁/共76頁治愈性治療后復發(fā)的診治篇

根治性前列腺切除術后復發(fā)的診治

根治性放射治療后復發(fā)的診治第52頁/共76頁生化復發(fā)的評估：血清PSA水平連續(xù)兩次≥0.2ng/ml定義為生化復發(fā)

根治術后復發(fā)的診治臨床復發(fā)的評估：

PSA生化復發(fā)

DRE：結(jié)節(jié)

B超和活檢：前列腺結(jié)節(jié)時活檢

骨掃描和CT：骨痛，PSA＞20ng/ml臨床復發(fā)狀況評估：

局部復發(fā)

區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

遠處轉(zhuǎn)移第53頁/共76頁根治術后復發(fā)的治療

觀察等待治療：適應于低危患者，生化復發(fā)的早期挽救性放射治療：預期壽命＞10年身體一般情況好生化復發(fā)，無臨床復發(fā)或轉(zhuǎn)移臨床局部復發(fā)

內(nèi)分泌治療區(qū)域淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移術前PSA>20ng/ml、Gleason評分＞7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯

根治術后復發(fā)的診治第54頁/共76頁放射治療后復發(fā)的診治生化復發(fā)的評估：放療后PSA值降至最低點后連續(xù)3次PSA升高定義為生化復發(fā)

臨床復發(fā)的評估：生化復發(fā)骨掃描、CT/MRI檢查陽性臨床復發(fā)狀況的評估：局部復發(fā)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠處轉(zhuǎn)移第55頁/共76頁放射治療后復發(fā)的診治放射治療后復發(fā)的治療觀察等待治療：適應于低?；颊?，生化復發(fā)的早期，發(fā)展緩慢挽救性根治術：適應癥：預期壽命＞10年臨床分期≤T2期放療后前列腺活檢Gleason評分＜7分挽救術前PSA＜10ng/ml

挽救性冷凍治療：適應于局部復發(fā)，但無大宗臨床驗證挽救性近距離照射治療：適應于局部復發(fā)，但無大宗臨床驗證內(nèi)分泌治療：適應癥：放療后復發(fā)、轉(zhuǎn)移時機：早期治療優(yōu)于延遲治療方式：去勢、抗雄、MAB、IHT第56頁/共76頁試驗性前列腺癌局部治療前列腺癌的冷凍治療(Cryo-surgicalablationoftheprostate,CSAP)

高能聚焦超聲治療(High-intensityfocusedultrasound，HIFU)組織內(nèi)腫瘤射頻消融(Radiofrequencyinterstitialtumourablation，RITA)第57頁/共76頁前列腺癌的冷凍治療(CSAP)早期文獻報道治療后排尿功能障礙和陽萎的發(fā)生率較高[3]，隨著技術和經(jīng)驗的不斷改進，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[4-5]。

CSAP為靶向冷凍，借助TRUS的引導，在前列腺局部置入多達12-15根17G的冷凍探針（cryoneedles），以便更準確地冷凍并破壞前列腺及其癌組織，同時使周圍組織不受影響。另外，在尿道外括約肌和膀胱頸等部位放置溫度感應器進行溫度監(jiān)測，并用細導管將溫熱的液體導入尿道，以免低溫凍傷。前列腺癌的冷凍治療，一般需在TRUS引導下進行二個凍融周期的處理，使中央部的腺體和血管神經(jīng)束部位的溫度都能降到-40℃，以保證治療腫瘤的效果[4-8]。試驗性前列腺癌局部治療JEndourol.2006;20:688-92.CurrOpinUrol.2006;16:152-6.第58頁/共76頁近期文獻報道HIFU對局限前列腺癌有較好的控制率，多用于年齡較大，預期壽命小于10年的局限前列腺癌[17-24]。目前文獻上已報道的前列腺癌HIFU治療病例不到1,000例，沒有臨床隨機對照研究、平均隨訪時間均不滿2年[15-18]。最大的一組研究包括559例中、低危前列腺癌患者，隨訪6個月后87.2%病人活檢陰性，PSA降至最低點（平均1.8ng/ml）。試驗性前列腺癌局部治療前列腺癌的高能聚焦超聲(HIFU)治療EurUrol.2007;51:381-7WorldJUrol.2006;24:585-590ProstateCancerProstaticDis.2006;9:439-43IntJUrol.2006;13:228-33第59頁/共76頁PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY1998～2005年 182例局限PC年齡：72(41-86)PSA：8.7ng/mL(0.1-701ng/mL)GS：7（5～10）高危：100例，中低危：82例平均隨訪：35.4月第60頁/共76頁結(jié)果:

94.8%治療后PSA降至低于治療前一半的最低點

(PSAnadirslowerthanhalftheoriginalpre-treatmentPSA)

平均PSA最低點1.59ng/ml

80.8%8年后PSA保持治療前一半以內(nèi)

(8yearKaplan-Meieranalysis)

18/21(85.7%)穿刺活檢陰性

1例(0.6%)進展

并發(fā)癥：2.2%尿失禁，2.3%直腸痛，2.4%尿儲留PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP):8-YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal.NewYork,NY結(jié)論:冷凍治療作為一線治療對局限前列腺癌是有效和安全的。進一步的隨訪和冷凍技術的改進將進一步證實這一結(jié)論第61頁/共76頁SALVAGECRYOABLATIONOUTCOMES-ANALYSISOFPREDICTIVEFACTORSINALARGECOHORTOFPATIENTSCheeKwanNg，etal.Canada冷凍治療時PSA和GS與治療效果相關PSA 5年BRFS 8年BRFS＜4ng/ml 56% 37%＞10ng/ml 14% 7%總生存率 97% 92%187例局限PC放療后局部復發(fā)行補救性冷凍治療Conclusion:SalvageCabPisaviabletreatmentoptionforpatientswithprostatecancerwhohavefailedradiationtherapy.SalvageCabPshouldbeperformedwhenserumPSAisstillrelativelylow(<4-5ng/ml)第62頁/共76頁SALVAGECRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE(TCAP)FORPATIENTSFAILINGRADIATION:EFFICACYANDTOLERABILITYAaronEKatz,etal.NewYork,NY215例局限PC放療后局部復發(fā)行補救性冷凍治療平均隨訪37月(3～122月)治療時平均PSA4.8ng/ml，平均GS=886例(41.1%)接受了新輔助內(nèi)分泌治療結(jié)果治療后PSA降至平均0.7ng/ml其中147(82.1%)PSA＞1ng/ml38/53(71.7%)穿刺活檢陰性3例(1.4%)PC相關死亡并發(fā)癥：尿失禁4.1%，排尿癥狀4.6%，直腸痛10.2%，尿儲留2.0%第63頁/共76頁激素非依賴前列腺癌治療第64頁/共76頁激素非依賴PC的治療篇激素非依賴PC的概念:

雄激素非依賴PC(AIPC)

激素非依賴發(fā)生的早期有些患者對二線內(nèi)分泌治療仍有效，稱為雄激素非依賴性前列腺癌

激素難治性前列腺癌(HRPC)

對二線激素治療無效或二線激