剖宮產(chǎn)的麻醉處理

剖宮產(chǎn)的麻醉處理第1頁(yè)/共64頁(yè)3、產(chǎn)科麻醉須全面考慮麻醉用藥與術(shù)前用藥對(duì)母子的影響4.產(chǎn)科急癥手術(shù)，麻醉醫(yī)師應(yīng)掌握病理產(chǎn)程的經(jīng)過，全面估計(jì)母子情況。5.作好各種意外急救措施。

第2頁(yè)/共64頁(yè)孕婦生理變化第3頁(yè)/共64頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)血容量變化孕婦總循環(huán)血量逐日增多，妊娠33周達(dá)最高峰，平均增加50%左右，產(chǎn)后2—6周逐漸恢復(fù)正常。增加的血容量中，血漿占50-60%，血細(xì)胞占10-20%，所以血液呈稀釋狀，此即生理性貧血。第4頁(yè)/共64頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)改變因卵巢和胎盤雌激素的作用，妊娠10周內(nèi)即見心排血量增加，20-28周達(dá)高峰，比正常增加25-30%。心排血量增加主要由于每博量加大，其次是心率加快。第5頁(yè)/共64頁(yè)

妊娠末期血壓變化常受體位的影響。5-10%的孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，使回心血減少，而發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。當(dāng)從仰臥位改成側(cè)臥位時(shí)，心排血量增加22%，癥狀即解除。第6頁(yè)/共64頁(yè)靜脈壓隨妊娠月數(shù)而增高，下肢靜脈壓可比正常高10-15cmH2O。下腔靜脈受壓促使脊椎靜脈叢血流增加，硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔因靜脈叢擴(kuò)張而容積縮小，因此向該部位注入較少量局麻藥，即可得到較廣泛的阻滯范圍。同時(shí)硬膜外穿刺出血或血腫形成的發(fā)生率也相應(yīng)增加。妊娠期由于動(dòng)脈、靜脈張力增高，并存腦血管瘤者有可能發(fā)生破裂意外。第7頁(yè)/共64頁(yè)呼吸系統(tǒng)第8頁(yè)/共64頁(yè)妊娠期由于呼吸道毛細(xì)血管擴(kuò)張，鼻、咽喉、支氣管粘膜充血，可使鼻通氣不暢。妊娠早期潮氣量即開始增加直至妊娠后期，可達(dá)800ml。妊娠期肺活量不論坐、臥或站立無大變化。妊娠末期血?dú)夥治鰴z查PaO2100mmHg,PaCO232mmHg說明氣體交換能力無損害。第9頁(yè)/共64頁(yè)分娩疼痛可致分鐘通氣量達(dá)20L/min，PaCO2顯著下降達(dá)10-15mmHg，pH7.5以上，說明存在過度通氣和呼吸性堿中毒，堿中毒對(duì)妊娠子宮的循環(huán)和胎兒不利，利用硬膜外阻滯止痛，可保持PaCO230-32mmHg，PaO297-100mmHg,提示分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦、胎兒均有益。第10頁(yè)/共64頁(yè)血液系統(tǒng)第11頁(yè)/共64頁(yè)妊娠期血容量增加，出現(xiàn)生理性血液稀釋，孕婦血漿及尿紅細(xì)胞生成素增高，可刺激骨髓制造紅細(xì)胞。妊娠期白細(xì)胞變化個(gè)體差異大，可增高至1-1.2萬/mm3。妊娠期血漿纖維蛋白原由正常200-400mg/dl增至500-600mg/dl，血沉加快。凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ活性增加。第12頁(yè)/共64頁(yè)

胎盤和蛻膜含大量組織凝血活酶，與血液凝血活酶不同，無需許多因子的激活，在胎盤剝離的表面可很快發(fā)生血液凝固。第13頁(yè)/共64頁(yè)消化系統(tǒng)改變胃腸道張力降低、蠕動(dòng)減弱，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)，又因胃噴門括約肌松馳、腹壓增加，易導(dǎo)致內(nèi)容物返流。第14頁(yè)/共64頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)麻醉藥的敏感性增高吸入麻醉藥MAC明顯降低椎管內(nèi)麻醉所需的局麻藥用量明顯降低。第15頁(yè)/共64頁(yè)麻醉藥理第16頁(yè)/共64頁(yè)胎兒及新生兒藥物代謝特點(diǎn)

從胎盤經(jīng)臍靜脈入胎體的藥物約有50%進(jìn)入肝臟被逐漸代謝，余下部分從靜脈導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈入體循環(huán)，到達(dá)腦循環(huán)時(shí)藥物已稀釋。第17頁(yè)/共64頁(yè)胎兒與新生兒血腦屏障通透性高，藥物易通過。尤其是在呼吸抑制出現(xiàn)CO2蓄積和低氧血癥時(shí)膜通透性更大。肝臟解毒功能與成人差別不大。第18頁(yè)/共64頁(yè)腎濾過率差，藥物排泄能力低相對(duì)緩慢，腎小球?yàn)V過率為成人的30％～40％，腎小管排泄量比成人低20％～35％尤其對(duì)巴比妥類藥。

第19頁(yè)/共64頁(yè)麻醉藥對(duì)母體與胎兒的作用

麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥都有不同程度的中樞抑制作用，且均有一定數(shù)量通過胎盤進(jìn)入胎血循環(huán)。因此在用時(shí)必須慎重考慮用藥方式劑量，用藥時(shí)間及胎兒和母體的全身情況。如果胎兒在藥物抑制高峰時(shí)刻娩出，則有可能發(fā)生新生兒窒息，尤其是早產(chǎn)兒更應(yīng)注意。第20頁(yè)/共64頁(yè)麻醉性鎮(zhèn)痛藥

嗎啡、度冷丁、芬太尼等均極易透過胎盤屏障，對(duì)胎兒產(chǎn)生一定抑制。

嗎啡：因透過胎盤屏障的濃度大于度冷丁，禁用于早產(chǎn)兒。又因?qū)δ阁w易引起惡心、嘔吐頭暈等副作用，故在產(chǎn)科已棄用。第21頁(yè)/共64頁(yè)度冷丁：50mg靜注，2分鐘后胎血可檢測(cè)，6分鐘后與母體平衡；肌注，臍靜脈出現(xiàn)度冷丁較晚，濃度也較低。度冷丁對(duì)子宮收縮有促進(jìn)作用，但子宮肌張力不降，宮縮頻率及強(qiáng)度增加。故可使第一產(chǎn)程縮短，可能與其鎮(zhèn)痛以及加強(qiáng)皮質(zhì)對(duì)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)功能等作用有關(guān)。第22頁(yè)/共64頁(yè)度冷?。河诜置淝?小時(shí)肌注50-100mg，娩出的新生兒與未用藥者無明顯差異，因?yàn)槎壤涠∩锝到庑?-3小時(shí)。所以胎兒娩出前1小時(shí)內(nèi)或4小時(shí)以上可使用。臨床對(duì)胎兒娩出的時(shí)間不宜準(zhǔn)確估計(jì)，用藥以越接近娩出越好。第23頁(yè)/共64頁(yè)非巴比妥類鎮(zhèn)靜藥

安定：容易通過胎盤，10mg靜注30-60秒內(nèi)，10-20mg肌注3-5分鐘內(nèi)可進(jìn)入胎兒。母體肌注10mg，26-40分鐘以后臍靜脈血平均為70ng/ml，而母體僅38ng/ml，40分鐘后母胎血內(nèi)濃度達(dá)平衡。該藥可引起新生兒血內(nèi)游離膽紅素濃度增高，易誘發(fā)核黃疸。

第24頁(yè)/共64頁(yè)巴比妥類:

都可迅速透過胎盤屏障。S—P靜脈用于剖腹產(chǎn)很少引起新生兒睡眠，這是因?yàn)镾—P靜注后，移行到腦內(nèi)的S—P濃度低，不易引起新生兒睡眠。大劑量可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制在7mg/kg以內(nèi)。

第25頁(yè)/共64頁(yè)局部麻醉藥

局麻藥注入硬膜外腔，母體靜脈血局麻藥濃度可在20-30分時(shí)達(dá)最高值，臍靜脈血中濃度在30分時(shí)達(dá)最高值。第26頁(yè)/共64頁(yè)酯類：（普魯卡因、丁卡因）其分子在溶液中易于分解，尤其在加熱后，故在注射前不能加熱消毒。其酯鍵大多經(jīng)血漿膽堿酯酶水解，也在胎盤內(nèi)水解，移行至胎兒的量較少，較安全。第27頁(yè)/共64頁(yè)酰胺類：（利多卡因、布比卡因、羅派卡因等）藥較穩(wěn)定可加熱消毒，大部分在肝臟酶失活，通過N-脫羥基和水解作用使酰胺鍵裂解。不被胎盤分解，其代謝過程緩慢，故大量運(yùn)用不良反應(yīng)較酯類多。但由于酰胺類作用可靠,滲透性強(qiáng)，作用時(shí)間較長(zhǎng)，不良反應(yīng)尚不多，故仍被產(chǎn)科普遍應(yīng)用第28頁(yè)/共64頁(yè)全麻藥氯胺酮：具有催產(chǎn)、消除陣痛、增強(qiáng)子宮肌張力和收縮力作用，對(duì)新生兒無抑制，偶可引起新生兒肌張力增強(qiáng)和激動(dòng)不安，1.5mg/kg靜注可作全麻誘導(dǎo)。對(duì)有精神病史，妊娠中毒癥、先兆子癇子宮破裂的孕婦禁用。

第29頁(yè)/共64頁(yè)吸入麻醉藥

氨氟醚：鎮(zhèn)痛作用比氟烷稍強(qiáng)，低濃度吸入對(duì)子宮收縮抑制輕。

異氟醚：引起與劑量相關(guān)的子宮抑制，淺麻醉時(shí)對(duì)子宮抑制不明顯，對(duì)胎兒也無明顯影響；深麻醉對(duì)子宮有較強(qiáng)抑制，易引起子宮出血，同時(shí)對(duì)胎兒不利。

第30頁(yè)/共64頁(yè)肌松藥：一般不透過胎盤屏障。產(chǎn)科使用的理想肌松藥：起效快，持續(xù)時(shí)間短，很少通過胎盤屏障，新生兒排除該藥迅速。

琥珀膽堿：常用劑量極少向胎兒移行，用量>300mg或一次大量使用時(shí)可透過，應(yīng)注意。非去極化肌松藥：阿曲庫(kù)銨、維庫(kù)溴銨較理想。第31頁(yè)/共64頁(yè)麻醉選擇局部浸潤(rùn)麻醉：適用于飽胃產(chǎn)婦。硬膜外阻滯：其止痛效果可靠，麻醉平面和血壓的控制較容易，控制麻醉平面不超過T8，宮縮痛可以解除，呼吸循環(huán)無抑制。Ｌ１－２或Ｌ２－３隙穿刺，向上或向下置管。麻醉藥多選用1.5％～２％利多卡因。第32頁(yè)/共64頁(yè)硬膜外麻醉仍廣泛應(yīng)用，主要是方便術(shù)后鎮(zhèn)痛起效慢，但血流動(dòng)力學(xué)的影響小，肌松效果不強(qiáng)，有利于多胎妊娠和肺功能障礙的產(chǎn)婦，下肢“肌肉泵”功能完整，減少了靜脈血栓的發(fā)生率第33頁(yè)/共64頁(yè)4、脊麻-硬膜外聯(lián)合阻滯（CSE）：此方法起效快，可以減少局麻藥用量，作用可靠，也可以滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)需要。已越來越普遍使用。第34頁(yè)/共64頁(yè)起效快，鎮(zhèn)痛、肌松效果好，用藥量少，局麻藥毒性反應(yīng)小，持續(xù)時(shí)間有限，交感神經(jīng)的阻滯快，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定麻醉用藥：布比卡因第35頁(yè)/共64頁(yè)腰-硬聯(lián)合小劑量局麻藥用于剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性:0.5%--0.75%布比卡因或羅哌卡因1.3--1.5ml,不加葡萄糖液和蒸餾水,基本為等比重1萬余例,無一例嚴(yán)重并發(fā)癥,效果優(yōu)良率98%第36頁(yè)/共64頁(yè)Reilly等的一項(xiàng)回顧性研究顯示，從時(shí)間、成本、價(jià)格及并發(fā)癥等方面考慮，腰麻比硬膜外麻醉更適合于擇期剖宮產(chǎn)分娩；腰麻明顯減少布比卡因的單次用藥劑量。第37頁(yè)/共64頁(yè)布比卡因用量及恢復(fù)時(shí)間藥量T10平面運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（min）15mg162.1±33.812mg140±16.57.5-8.0mg+25mg硬膜外146±43.9腰硬聯(lián)合6.6mg+3.3ug芬太尼腰硬聯(lián)合第38頁(yè)/共64頁(yè)全身麻醉優(yōu)點(diǎn)：誘導(dǎo)迅速，低血壓發(fā)生率低；可確保呼吸道通暢及通氣最佳控制；適用于精神高度緊張或合并精神病、腰椎疾病或感染的產(chǎn)婦。第39頁(yè)/共64頁(yè)

缺點(diǎn)：氣管插管不順是產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥和死亡的重要原因。產(chǎn)科病人插管困難發(fā)生率是非妊娠病人的8倍；增加了反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；全麻可造成胎兒的抑制；全麻操作管理復(fù)雜，對(duì)麻醉人員的技術(shù)水平和設(shè)備要求高。但藥物選擇適當(dāng)全麻和局麻后新生兒Apgar評(píng)分無區(qū)別。第40頁(yè)/共64頁(yè)美國(guó)，產(chǎn)婦總死亡率中，麻醉相關(guān)的產(chǎn)婦死亡率：3%~12%死亡原因：插管失敗，呼吸抑制，缺氧和誤吸許多麻醉醫(yī)生認(rèn)為：除非絕對(duì)必要，一般選擇局麻第41頁(yè)/共64頁(yè)麻醉前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥一般在胎兒娩出后用抗膽堿藥較少用，減少食道下端括約肌的張力阿托品透過胎盤，至FHR增加，胎兒心率變異下降，必要時(shí)，麻醉前30~60分鐘，肌注胃長(zhǎng)寧（透過胎盤的速度，慢于阿托品，抗分泌作用更強(qiáng)）第42頁(yè)/共64頁(yè)

誘導(dǎo)藥穩(wěn)定母體血壓，心排量和子宮血流減少胎兒和新生兒的抑制母體意識(shí)消失和遺忘第43頁(yè)/共64頁(yè)硫賁妥鈉大量已出版的資料證實(shí)了其安全性對(duì)氣道無刺激作用正常孕婦血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，4mg/kg，無負(fù)性變力作用和血管擴(kuò)張作用，但低血容量者，可致血壓和心排量明顯下降第44頁(yè)/共64頁(yè)對(duì)胎兒的作用迅速誘過胎盤，用藥后30秒鐘就可在臍靜脈檢測(cè)出來，1分鐘達(dá)峰值,血漿濃度39~42ug/ml，其中游離成份5.9~6.3ug/ml，就能使角膜反射和疼痛反應(yīng)消失，進(jìn)入麻醉狀態(tài)血藥濃度低于4mg/kg的硫噴妥鈉，胎兒腦內(nèi)的血藥濃度很少超過抑制的域值,大劑量時(shí)（8mg/kg）新生兒明顯抑制第45頁(yè)/共64頁(yè)丙泊酚誘導(dǎo)迅速，平穩(wěn)，放置咽喉鏡和氣管插管的反應(yīng)小，蘇醒快，2.0~2.8mg/kg時(shí)，無明顯循環(huán)抑制，硫噴妥鈉降低妊娠母羊的子宮血流，和琥珀酰膽堿合用可致母體心動(dòng)過緩胎兒娩出時(shí)的臍血檢查，血?dú)夂蚿H值無不利影響第46頁(yè)/共64頁(yè)丙泊酚脂溶性，低分子，迅速透過胎盤胎兒娩出時(shí)，臍靜脈血：母體靜血比值=0.70迅速?gòu)男律鷥貉h(huán)清除，母乳中的濃度很低多數(shù)研究觀察：Apgar評(píng)分相似于硫噴妥鈉丙泊酚是使用最廣泛的麻醉誘導(dǎo)劑，特別是妊娠高血壓的病人，優(yōu)于硫噴妥鈉第47頁(yè)/共64頁(yè)氯胺酮誘導(dǎo)迅速，鎮(zhèn)痛效好，術(shù)中知曉發(fā)生率低間接交感興奮作用，直接心肌抑制作用，1mg/kg誘導(dǎo)，血壓增加14%，放置咽喉鏡和氣管插管增加30%也是胎兒窘迫者的一個(gè)良好的選擇大劑量增加子宮張力，1mg/kg無此作用第48頁(yè)/共64頁(yè)依托咪酯誘導(dǎo)迅速，恢復(fù)快對(duì)胎兒臍血血?dú)夂蚿H值和Apgar評(píng)分沒有什么影響Gregory觀察：0.3mg/kg對(duì)胎兒酸堿值的影響好于硫噴妥鈉注射痛和肌顫，對(duì)皮質(zhì)激素有抑制作用第49頁(yè)/共64頁(yè)咪唑安定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定出生后4小時(shí)內(nèi)對(duì)胎兒有抑制作用其它藥沒有絕對(duì)禁忌時(shí)，不要使用第50頁(yè)/共64頁(yè)琥珀膽堿1.0~1.5mg/kg靜脈注射，作用持續(xù)45秒極性水溶性，不透過胎盤，除非大于300mg血漿假性膽堿脂酶缺乏者，可致新生兒窒息孕婦血漿膽堿脂酶的活性下降30%，但不影響代謝時(shí)間第51頁(yè)/共64頁(yè)非去極化肌松劑羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，起效98秒維庫(kù)溴銨：起效時(shí)間慢（0.2mg/kg，175秒）阿曲庫(kù)銨：起效快，大劑量時(shí)，組銨釋放作用，順-阿曲庫(kù)銨無此作用無論選擇何種肌松藥，達(dá)到足夠肌松后才能放置咽喉鏡和氣管插管，用神經(jīng)刺激器指導(dǎo)僅有很少的肌松藥透過胎盤，新生兒不受影響臨床研究證實(shí)：母體注射肌松藥不影響Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為評(píng)分第52頁(yè)/共64頁(yè)麻醉維持對(duì)催產(chǎn)素不敏感時(shí)，可減少和停用吸入藥輔用阿片類藥，2ug/kg芬太尼，母乳和初乳中無蓄積，峰濃度（0.4ng/ml)45分鐘，10小后不能檢出任何肌松藥都可維持第53頁(yè)/共64頁(yè)先兆子癇患者的麻醉處理第54頁(yè)/共64頁(yè)最有效的治療是胎兒和胎盤的娩出，其他所有措施都是支持性治療，重點(diǎn)在于維持正常的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、防止抽搐發(fā)作以及糾正可能發(fā)生的凝血疾病。第55頁(yè)/共64頁(yè)補(bǔ)充血容量盡管先兆子癇孕婦體內(nèi)總的水分和鈉含量增加，但由于體液及蛋白質(zhì)從血管轉(zhuǎn)移至血管外，結(jié)果導(dǎo)致低血容量、低蛋白尿和外周性水腫。此種患者膠體滲透壓低于正常血壓的妊娠患者，有進(jìn)一步發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)。補(bǔ)充血容量能糾正低心排，正確輸液治療后，患者的尿量有所增加。第56頁(yè)/共64頁(yè)抗驚厥治療硫酸鎂，預(yù)防子癇機(jī)制不明。主要靠腎臟排泄。血液鎂離子的治療濃度6-8mg/L，12-14mg/L時(shí)可發(fā)生通氣功能不足，22-24mg/L則發(fā)生心跳停博。檢查膝腱深反射存在與否可以判斷鎂離子濃度，9-10mg/L反射消失。終止抽搐發(fā)作首選小劑量硫賁妥鈉。鎂離子可增強(qiáng)非去極化肌松劑的作用。第57頁(yè)/共64頁(yè)硬膜外低濃度局麻藥麻醉或腰硬聯(lián)合技術(shù)可實(shí)施無痛生產(chǎn)或陰式分娩。先兆子