化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎第1頁/共58頁流行病學(xué)≥1月-?3月：B組鏈球菌（39%），革蘭氏陰性桿菌（32%），肺炎鏈球菌（14%），腦膜炎奈瑟氏菌（12%）?！?月-?3歲：肺炎鏈球菌（45%），腦膜炎奈瑟氏菌（34%），B組鏈球菌（11%），革蘭氏陰性桿菌（9%）≥3歲-?10歲：肺炎鏈球菌（47%），腦膜炎奈瑟氏菌（32%）≥10歲-?19歲：腦膜炎奈瑟氏菌（55%）第2頁/共58頁金黃葡、綠膿多見于腦室引流、腰穿或腦外科手術(shù)后，大腸桿菌腦膜炎常見于新生兒。金葡菌各個年齡段均可發(fā)生，新生兒及年長兒多見，預(yù)后差。第3頁/共58頁定義化膿性腦膜炎（purulentmeningitis）

是小兒時期常見的由化膿菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性感染性疾病，以嬰幼兒發(fā)病居多。第4頁/共58頁機體的免疫狀態(tài)１、機體的抵抗力弱：２、免疫功能低下：長期應(yīng)用皮質(zhì)激素原發(fā)免疫缺陷病、血液系統(tǒng)疾病

３、血腦屏障功能差4、先天畸形：腦脊膜膨出、先天或獲得的皮膚竇道使腦脊液（珠網(wǎng)膜下腔）與外界相通第5頁/共58頁傳播途徑

1.最常見的途徑是通過血流，即菌血癥抵達腦膜微血管。2.致病菌大多由呼吸道入侵血流3.少數(shù)為臨近組織感染擴散而來

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病理細菌毒素+多種炎癥相關(guān)細胞因子作用下→→形成以軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、表面腦組織為主的→→炎性反應(yīng)2.炎性反應(yīng)：表現(xiàn)為廣泛血管充血、大量中性粒細胞的浸潤纖維蛋白滲出彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫3.炎性滲出物：主要在大腦的頂部表面→→逐漸蔓延到大腦基底部和脊髓表面第7頁/共58頁細菌的細胞壁和細胞膜產(chǎn)物巨噬細胞上皮細胞細胞因子（IL-1，IL-6、TNF-α）和許多化學(xué)活性物質(zhì)在內(nèi)的炎性反應(yīng)血腦屏障毛細血管漏液腦水腫顱內(nèi)壓增高腦血流量第8頁/共58頁臨床表現(xiàn)

病史：

病前數(shù)日上呼吸道或消化道感染史年長兒——發(fā)熱、頭痛、畏光、惡心、嘔吐、意識模糊、嗜睡、和或煩躁不安嬰兒——發(fā)熱、低體溫、嗜睡、呼吸窘迫、黃疸、喂養(yǎng)困難、嘔吐、腹瀉、驚厥、煩躁不安、激惹，和或前囟隆起

第9頁/共58頁新生兒及小嬰兒化腦的特點：

多不典型，與典型癥狀的差異處：１、中樞感染癥狀:發(fā)熱可有可無、可高可低２、顱內(nèi)壓增高可不明顯:有吐奶和尖叫３、驚厥可不典型：面部、肢體局灶或多灶抽動4、腦膜刺激癥狀不明顯：前囟門緊張，

腰穿才能確診第10頁/共58頁體格檢查疑診細菌性腦膜炎兒童體格檢查需注意生命體征、一般情況、腦膜炎體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和皮膚檢查高血壓、心動過緩和呼吸抑制是顱內(nèi)壓增高晚期的信號。年齡小于18月（或前囟未閉）的兒童入院時即應(yīng)測量頭圍。（治療過程中也應(yīng)定期測量頭圍）注意其他部位細菌感染：如面部蜂窩組織炎、副鼻竇炎、中耳炎、關(guān)節(jié)炎、肺炎等第11頁/共58頁實驗室檢查

1、血常規(guī)：白細胞總數(shù)明顯升高，以中性粒細胞為主。（重癥者白細胞可表現(xiàn)為低下）2、※腦脊液檢查：1）外觀：膿性渾濁2）壓力：升高3）蛋白：升高4）細胞數(shù)：成百上千，以中性為主5）糖、氯化物：均降低（

若糖明顯減少還需排除隱腦或結(jié)腦）第12頁/共58頁常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊液特點第13頁/共58頁3、血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)：幫助尋找致病菌4、皮膚淤斑、淤點找菌：發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌的簡便方法

5、特異性細菌抗原檢查：１）對流免疫電泳（CIE）２）免疫熒光試驗３）酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）４）乳膠凝集試驗（LA）第14頁/共58頁診斷與鑒別診斷診斷：腰穿前應(yīng)用過抗生素者，腦脊液培養(yǎng)可能陰性，腦脊液細胞數(shù)增多。早期診斷:決定預(yù)后的關(guān)鍵，確定診斷的依據(jù):CSF檢查1.掌握不同年齡發(fā)病特點。2.急性發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱壓升高、腦膜刺激征和CSF異常)----診斷依據(jù)。3.病原菌檢查。第15頁/共58頁鑒別診斷

1、病毒性腦炎、腦膜炎2、結(jié)核性腦炎3、隱球菌性腦膜炎：CSF的改變和結(jié)腦類似，但病情進展慢+顱內(nèi)壓升高嚴(yán)重和持續(xù),墨汁染色找到菌4.寄生蟲所致顱內(nèi)感染5.其他：中毒性腦病等第16頁/共58頁并發(fā)癥全身并發(fā)癥感染性休克DICARDS膿毒癥反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦積水、腦室管膜炎硬膜下積液或積膿運動功能障礙神經(jīng)心理障礙腦血管畸形局灶性神經(jīng)功能損害（聽力喪失、顱神經(jīng)麻痹、偏癱、四肢癱瘓）癲癇發(fā)作腦水腫和顱內(nèi)壓增高智力損害第17頁/共58頁發(fā)生率結(jié)果有較大差異存活患兒發(fā)達國家16%發(fā)展中國家26%最常見并發(fā)癥：耳聾-11%，包括5%雙側(cè)聽力嚴(yán)重喪失智能遲緩-4%痙攣或癱瘓-4%驚厥性疾患-4%第18頁/共58頁聽力喪失所有聽力喪失兒童發(fā)病時有以下一項或多項危險因素：1.入院前癥狀持續(xù)2天以上2.無瘀斑3.腦脊液糖含量《0.6mmol/L4.肺炎鏈球菌感染5共濟失調(diào)6肺鏈腦炎患兒聽力喪失發(fā)生率比其他病原菌高2-3倍。共濟失調(diào)通常與聽力喪失有關(guān)，兩者都與細菌性迷路炎相關(guān)。第19頁/共58頁顱神經(jīng)麻痹腦水腫壓迫或鄰近的腦膜炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的神經(jīng)束膜炎

外展神經(jīng)麻痹：最常見，由于外展神經(jīng)鄰近腦干的顱內(nèi)節(jié)段長，細菌性腦膜炎引起的顱內(nèi)壓增高和炎癥反應(yīng)容易使其受損多為暫時性第20頁/共58頁癱瘓原因：顱內(nèi)病變（如皮層靜脈或矢狀靜脈血栓形成、腦動脈痙攣、硬膜下積液或積膿、腦積水、腦梗塞、腦膿腫、腦水腫）腦炎引起的癱瘓通常隨時間改變而改善。一份包括235名患者細菌性腦膜炎兒童的資料顯示出院后短期內(nèi)30名患兒（·12%）被發(fā)現(xiàn)偏癱或四肢癱，出院后一年后僅5名患兒（2%）存在癱瘓。第21頁/共58頁腦血管并發(fā)癥血栓形成血管炎急性腦出血腦梗塞腦血管動脈瘤的形成這些不同病變可有類似的局灶性異常表現(xiàn)，如偏癱或局灶性驚厥。第22頁/共58頁神經(jīng)精神損害認(rèn)知功能障礙-輕至重度智能遲緩是總所周知的兒童細菌性腦膜炎的并發(fā)癥：4%的細菌性腦膜炎存活者精神發(fā)育遲緩（IQ《70）細菌性腦膜炎患兒智商《70的比例較多第23頁/共58頁常見并發(fā)癥

硬腦膜下積液發(fā)生率為10-33%臨床表現(xiàn)隱匿或無癥狀小嬰兒：前囟隆起較大年齡兒童：硬膜下積液很少產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位多數(shù)兒童·，硬膜下積液幾乎無癥狀，不需要治療。但是發(fā)展為硬膜下積膿時需要引流第24頁/共58頁

腦室管膜炎1.年齡：多見治療延誤的嬰兒2.診斷依據(jù)：1）有效抗菌素下發(fā)熱不退；驚厥和意識障礙不改善；2）進行性加重的頸強+角弓反張3）腦脊液不恢復(fù)正常4）腦室擴大（CT)5）確診依據(jù)：側(cè)腦室穿刺—csf示異常6）死殘率高第25頁/共58頁腦積水：

1.產(chǎn)生：其原因是炎癥滲出物阻塞腦脊液循環(huán)通路所致。其中非交通性（梗阻性）腦積水為腦室內(nèi)腦脊液通路阻塞；交通性腦積水是因腦脊液吸收障礙引起。2.診斷依據(jù)：1）煩躁不安，嗜睡、嘔吐驚厥，頭顱進行性增大、骨縫分離、前囟飽滿2）頭顱破壺音（+）3.預(yù)后：智力落后和神經(jīng)功能倒退第26頁/共58頁少見并發(fā)癥脊髓并發(fā)癥：如橫斷性脊髓炎或梗塞，局部血管病變引起脊髓缺血可能是直接原因。腦膿腫：肺鏈腦膜炎、流感嗜血桿菌腦膜炎、流腦中很少發(fā)生，但在少見的坂畸氏腸桿菌或檸檬酸桿菌發(fā)生率較高。嚴(yán)重永久性腦積水顱內(nèi)血管動脈瘤形成，可能繼發(fā)于血管壁炎性改變。第27頁/共58頁低鈉血癥：

1.產(chǎn)生：炎癥累及下丘腦和神經(jīng)垂體，可發(fā)生抗利尿激素不適當(dāng)分泌，臨床呈現(xiàn)低鈉血癥和血漿滲透壓降低，加重腦水腫而產(chǎn)生低鈉性驚厥和意識障礙加重，甚至昏迷。2.表現(xiàn)：驚厥和意識障礙加重第28頁/共58頁治療延遲幾小時的抗菌療法即可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果。革蘭氏染色鏡檢陽性率只占50%～68%，培養(yǎng)和藥敏至少需2～3天。千萬不要為了等待陽性結(jié)果而一拖再拖！根據(jù)癥狀、體征和CSF結(jié)果只要不能排除化腦就應(yīng)立即開始抗菌治療。第29頁/共58頁治療及治療原則治療原則：早期、聯(lián)合、足量、足療程易透過血腦屏障的抗菌素第30頁/共58頁處理步驟治療前評估即刻處理支持治療1）液體治療2）監(jiān)測抗生素、地塞米松（目前有爭議）治療評估隨訪第31頁/共58頁治療前評估完整的病史紀(jì)錄體格檢查腦脊液檢查全血細胞計數(shù)和分類以及血小板計數(shù)血培養(yǎng)血電解質(zhì)血糖肝腎功能凝血功能（尤其是發(fā)現(xiàn)瘀斑瘀點時）第32頁/共58頁即刻處理保證充足的通氣和心臟灌注建立靜脈通路出現(xiàn)感染性休克，擴容，補充必需的液體量地塞米松（有爭議，后面有討論）首劑抗生素治療如果出現(xiàn)低血糖如果出現(xiàn)酸中毒和凝血功能障礙（糾酸；肝素100u/kg，首次靜推，后靜滴，4-6小時一次，不超過24小時）使用滲透性利尿劑，如20%甘露醇、速尿和高張鹽水（3%的鹽水）用于治療腦水腫和顱內(nèi)壓增高。第33頁/共58頁經(jīng)驗性治療覆蓋耐藥肺鏈，N腦膜炎和HIB的包括大劑量第三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢曲松）和萬古霉素頭孢噻肟（300mg/kg。d，最大劑量12g/天，分3-4次用），或頭孢曲松（100mg/kg。d，最大劑量4g/d，分1次或2次用）萬古霉素（60mg/kg。d，最大劑量2g/天，分4次用）第34頁/共58頁特異性治療肺鏈N。腦膜炎B型流感嗜血桿菌李斯特菌單胞菌革蘭氏陰性桿菌第35頁/共58頁肺炎鏈球菌敏感試驗結(jié)果抗生素管理對青霉素敏感停用萬古霉素及開始使用青霉素（和停用頭孢菌素）或單獨繼續(xù)使用·頭孢噻肟或頭孢曲松對青霉素不敏感（中間狀態(tài)和耐藥），對頭孢噻肟或頭孢曲松單敏感停用萬古霉素及繼續(xù)使用頭孢噻肟或頭孢曲松對青霉素不敏感（中間狀態(tài)和耐藥）及對頭孢噻肟或頭孢曲松單不敏感（中間狀態(tài)和耐藥）及對利福平敏感繼續(xù)萬古霉素及頭孢噻肟或頭孢曲松，在特定情況下，利福平可加用或替代第36頁/共58頁N。腦膜炎青霉素G（25-30萬u/kg.d,最高2400萬u/d,分4或6次）青霉素過敏兒童，第三代頭孢菌素是有效的替代藥，可能的方案包括：頭孢噻肟（225-300mg/kg.d,最大劑量12g/d,分3或4次），或頭孢曲松·（100mg/kg。d，最大劑量4g/d，1次或分2次）對第三代頭孢過敏患者，建議氯霉素用替代：75-100mg/kg.d,最大劑量2-4g/d.分4次。5-7天療程第37頁/共58頁B型流感嗜血桿菌氨芐西林耐藥HIB腦膜炎選用頭孢曲松或頭孢噻肟：

頭孢噻肟（200mg/kg.d,最大劑量12g/d，分3或4次）

頭孢曲松（100mg/kg.d,最大劑量4g/d.分1次或2次）氨芐西林對敏感株有效：

氨芐西林（300-400mg/kg。d，最大劑量10-12g/d,分4-6次）對青霉素過敏患者

脫敏療法氯霉素（100mg/kg.d,最大劑量·2-4g/d，分4次）HIB腦膜炎患者療程為7-10天第38頁/共58頁革蘭氏陰性桿菌超廣譜頭孢菌素和氨基糖甙類，推介的治療方案如下：頭孢噻肟（200-300mg/kg.d,最大劑量12g/d，分4次）或頭孢曲松（100mg/kg.d,最大劑量4g/d，分2次）+慶大霉素（7.5mg/kg.d,分3次）銅綠假單胞菌-頭孢他啶：頭孢他啶（150mg/kg.d,最大劑量6g/d，分3次）頭孢他啶耐藥-美羅培南：美羅培南（120mg/kg.d,最大劑量6g/d，分3次）第39頁/共58頁使用地塞米松?第40頁/共58頁地塞米松的機制地塞米松減輕了炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致腦損傷和死亡的主要因素。地塞米松正是通過抑制巨噬細胞和上皮細胞的活性而發(fā)揮其抗炎活性的。炎癥反應(yīng)的減弱可有效改善細菌性腦膜炎患者病理生理學(xué)改變，例如可以減輕通過炎癥細胞因子介導(dǎo)的腦水腫、降低顱內(nèi)壓、增加腦血流，從而減輕腦血管炎以及神經(jīng)損害等。第41頁/共58頁有效性2007年的一項metal分析發(fā)現(xiàn)地塞米松的應(yīng)用對死亡率無改善，但能減少細菌性腦膜炎患兒的嚴(yán)重聽力喪失的發(fā)生率，尤其是HIB腦膜炎患兒地塞米松不能改變嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生率（例如局灶性改變，癲癇，嚴(yán)重共濟失調(diào)，以及嚴(yán)重的記憶和注意力障礙）。多項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)在化膿性腦膜炎患者中應(yīng)用地塞米松有４個優(yōu)點：（１）患兒發(fā)熱持續(xù)時間縮短；（２）用藥后２４ｈ，腦脊液中乳酸和蛋白水平下降，而糖含量上升；（３）治療組在１２ｈ內(nèi)平均腦脊液開放壓和腦灌注壓有所改善，而且ＴＮＦα的濃度、血小板激活因子水平均有所下降，而對照組則上升；（４）減輕了神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生率，尤其是聽力損害。第42頁/共58頁劑量和方法如果決定使用地塞米松，應(yīng)考慮在首劑抗生素之前１０～２０ｍｉｎ應(yīng)用，或同時應(yīng)用。地塞米松的用法:地塞米松（0.15mg/kg/次，q6h，2-4天）。為期兩天的地塞米松應(yīng)用似乎比長療程使用有效而毒性更低。第43頁/共58頁療程抗生素治療療程取決于致病微生物的臨床病程腦脊液培養(yǎng)陽性-我們對下列病原體引起的無并發(fā)癥腦膜炎的療程建議如下？肺鏈：10-14天N.腦膜炎：5-7天流感嗜血桿菌：7-10天李斯特菌單胞菌：14-21天革蘭氏陰性桿菌：3周，或第一次腦脊液培養(yǎng)無菌后至少2周，按兩種療程中療程更長的方案。注：新生兒療程應(yīng)更長些，CSF細菌培養(yǎng)陰性后再用2周，或總療程≥3周

第44頁/共58頁療程腦脊液培養(yǎng)陰性——個體化對于腦脊液正常，血液和腦脊液培養(yǎng)48-72小時后仍無菌，我們通常會停止抗生素治。對于腦脊液細胞異常增多和血培養(yǎng)陽性，但腦脊液培養(yǎng)陰性，針對血培養(yǎng)中分離所得的病原體治療（作為血和腦脊液培養(yǎng)為同意病原體治療）。對于腦脊液細胞異常增多，血培養(yǎng)陰性，腦脊液培養(yǎng)陰性，我們根據(jù)臨床情況，對治療腦膜炎的抗生素計量和療程進行個體化。必要時請感染科專家會診。第45頁/共58頁并發(fā)癥治療

1.硬膜下積液：積液少的病兒，多在1-2個月內(nèi)自行吸收；積液量大或硬膜下積膿時均應(yīng)穿刺放液，必要時可手術(shù)。2.腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流，并可經(jīng)腦室注入抗生素。3.腦積水：手術(shù)治療。第46頁/共58頁監(jiān)測應(yīng)仔細觀察患兒有無并發(fā)癥發(fā)生（如顱內(nèi)壓增高，驚厥，感染后硬膜下積液），特別是在疾病治療的前2-3天（此時最有可能發(fā)生并發(fā)癥）應(yīng)根據(jù)護理級別，定時監(jiān)測心率、血壓、呼吸頻率應(yīng)每天進行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：在治療的最初數(shù)天內(nèi)，應(yīng)每天進行數(shù)次神經(jīng)系統(tǒng)功能快速評估18月以下患兒應(yīng)每天測量頭圍。第47頁/共58頁治療反應(yīng)臨床監(jiān)測治療反應(yīng)（如發(fā)熱曲線，癥狀體征的好轉(zhuǎn)）患者長時間意識模糊、煩躁、驚厥，局灶性