發(fā)熱水腫胸痛

發(fā)熱水腫胸痛第1頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱Fever體溫保持相對(duì)恒定大腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱----散熱過程第2頁(yè)/共101頁(yè)正常體溫

normalbodytemperature正常體溫:36~37℃腋下生理變異（physcialvariation）波動(dòng)<1℃第3頁(yè)/共101頁(yè)第4頁(yè)/共101頁(yè)體溫計(jì)

腋窩

5分鐘如何測(cè)量體溫第5頁(yè)/共101頁(yè)體溫計(jì)第6頁(yè)/共101頁(yè)體溫計(jì)第7頁(yè)/共101頁(yè)

發(fā)熱?Fever?體溫高出正常范圍0.3~0.5℃體溫中樞興奮或功能紊亂

人體患病時(shí)的一種病理生理反應(yīng)第8頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制產(chǎn)熱增加或散熱減少,致熱原性最常見1．致熱源多數(shù)患者的發(fā)熱外源性（exogenouspyrogen）內(nèi)源性（endogenouspyrogen）

(白細(xì)胞致熱源,leukocyticpyrogen）

2．非致熱源性發(fā)熱第9頁(yè)/共101頁(yè)外源性致熱源

exogenouspyrogen微生物病原體及其產(chǎn)物(內(nèi)毒素、外毒素)炎癥滲出物無(wú)菌性壞死物質(zhì)抗原-抗體復(fù)合物類固醇物質(zhì):與原膽烷醇有關(guān)第10頁(yè)/共101頁(yè)內(nèi)源性致熱原

endogenouspyrogen白細(xì)胞致熱原中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞釋放的致熱物質(zhì)

IL-1TNF干擾素壞死組織、或與外源性致熱原、類固醇致熱原、抗原-抗體復(fù)合物等接觸時(shí)產(chǎn)生和釋放第11頁(yè)/共101頁(yè)致熱原與體溫中樞內(nèi)源性致熱原進(jìn)入血腦屏障---直接作用于體溫中樞外源性致熱源/類固醇致熱原不能直接作用于體溫中樞，單核-吞噬系統(tǒng)

第12頁(yè)/共101頁(yè)非致熱源性發(fā)熱（1）體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損--下丘腦腦外傷出血炎癥退行性病變（2）產(chǎn)熱過多的疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)（3）散熱減少的疾病:

魚鱗癬、心力衰竭、先天性汗腺缺陷第13頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱的病因與分類

(etiologyandclassification)

感染性發(fā)熱infectivefever非感染性發(fā)熱noninfectivefever第14頁(yè)/共101頁(yè)

感染性發(fā)熱infectivefever臨床多見急性、亞急性慢性全身性局部性病原體病毒、細(xì)菌、支原體、立克次體螺旋體、真菌、寄生蟲除發(fā)熱外，還有全身毒血癥狀。第15頁(yè)/共101頁(yè)非感染性發(fā)熱

（noninfectivefever）（1）無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：AMI（2）抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病（3）內(nèi)分泌代謝障礙:甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)（4）皮膚散熱減少:（5）體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常：高熱無(wú)汗（6）自主神經(jīng)功能紊亂:常為低熱。第16頁(yè)/共101頁(yè)無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收①機(jī)械性、物理性或化學(xué)性損害（大面積燒傷、大手術(shù)、內(nèi)出血、大血腫）②內(nèi)臟梗死或肢體壞死③組織壞死與細(xì)胞破壞（癌、急性白血病、急性溶血等）第17頁(yè)/共101頁(yè)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常①物理性（如中暑）②化學(xué)性（如重度安眠藥中毒等）③機(jī)械性（如腦出血、腦震蕩、硬腦膜下出血、顱骨骨折等）第18頁(yè)/共101頁(yè)自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)熱①原發(fā)性低熱②感染后低熱注意與抵抗力降低潛在感染病灶活躍（如結(jié)核?。┗蚱渌碌母腥捐b別。③夏季熱④生理性低熱第19頁(yè)/共101頁(yè)

發(fā)熱的分度?低熱37.3—38℃中等度熱38.1—39℃高熱39.1—41℃超高熱41℃以上第20頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱的三個(gè)階段（1）體溫上升期驟升型：幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39～40C或以上，常寒戰(zhàn)。緩升型：逐漸升/數(shù)日達(dá)高峰，多不伴寒顫。（2）高熱期：體溫上升達(dá)高峰之后保持一定時(shí)間（3）體溫下降期驟降(crisis)：體溫于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速下降至正常或略低于正常，常伴大汗淋漓。漸降(lysis)：體溫?cái)?shù)天內(nèi)逐漸降至正常。第21頁(yè)/共101頁(yè)熱型及臨床意義

fevertypeandclinicsignificance六種熱型的特點(diǎn)及其臨床意義稽留熱（continuedfever）弛張熱（remittentfever）間歇熱（intermittentfever）波狀熱（undulantfever）回歸熱（recurrentfever）不規(guī)則熱（irregularfever）第22頁(yè)/共101頁(yè)稽留熱（continuedfever）第23頁(yè)/共101頁(yè)弛張熱

remittentfever

稽留熱continuedfever第24頁(yè)/共101頁(yè)

間歇熱

intermittentfever

第25頁(yè)/共101頁(yè)波狀熱undulantfever第26頁(yè)/共101頁(yè)回歸熱（recurrentfever）第27頁(yè)/共101頁(yè)不規(guī)則熱（irregularfever）第28頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn)寒戰(zhàn)（rigor）感染性疾病菌血癥（大葉性肺炎）敗血癥，瘧疾藥物熱、急性溶血或輸血反應(yīng)第29頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn)結(jié)膜充血咽結(jié)膜熱、流行性出血熱、斑疹傷寒鉤端螺旋體病等單純皰疹風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒口唇皰疹流行性腦脊髓膜炎、大葉性肺炎第30頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn)4．淋巴結(jié)腫大:

血液?。馨土?、惡網(wǎng)）癌腫傳染?。ú际蠗U菌病、傳染性單核細(xì)胞增多癥）5．肝脾腫大:同上。第31頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn)6．皮膚、粘膜出血:

流行性出血熱、鉤端螺旋體病、敗血癥、重癥麻疹、病毒性肝炎急性白血病、急性再生障礙性貧血、7．關(guān)節(jié)腫痛8．皮疹9．頭痛、嘔吐或昏迷:

乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、腦型瘧疾、腦溢血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中毒性痢疾第32頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱時(shí)的伴隨癥狀和表現(xiàn)10．尿痛、尿急、尿頻:尿路感染11．咳嗽、咳痰、胸痛:呼吸系疾病,上感、器官炎、肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核12．惡心、嘔吐、腹瀉、服痛:急性胃腸炎、細(xì)菌性疾病第33頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱問診要點(diǎn)圍繞”熱”點(diǎn)問全問細(xì)思路開闊第34頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱問診要點(diǎn)“熱”

高還是低（結(jié)核病、膽道感染）?畏寒、寒戰(zhàn)?持續(xù)性?間歇性?突高（大葉性肺炎）漸高（如傷寒）驟退或漸退?自動(dòng)退熱或用藥退熱?大汗或盜汗?病后診斷與治療情況?藥物療效?第35頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱問診要點(diǎn)誘因受涼、飲食?起病時(shí)間、季節(jié)?傳染病接觸史，疫水接觸史手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史?服藥史、職業(yè)?第36頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)熱診斷程序先常見病，后少見??；先定性，后定位;綜合分析:緩急、病程長(zhǎng)短、伴隨癥狀;實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查;臨床思維、診斷與鑒別診斷第37頁(yè)/共101頁(yè)水腫edema第38頁(yè)/共101頁(yè)第39頁(yè)/共101頁(yè)水腫?人體組織間隙過多的液體積聚使組織腫脹顯性隱性水腫水腫edema第40頁(yè)/共101頁(yè)水腫edema第41頁(yè)/共101頁(yè)分類全身與局部凹陷性與非凹陷性水腫edema第42頁(yè)/共101頁(yè)程度

輕中重第43頁(yè)/共101頁(yè)發(fā)生機(jī)制

組織間液的生成和循環(huán)----Starling力血管內(nèi)外靜水壓/膠體滲透壓細(xì)胞外液體積=通透系數(shù)–

淋巴液流量（平均毛細(xì)血管內(nèi)壓力-平均組織間液壓力）-（血漿滲透壓–

間質(zhì)滲透壓）液體從血管內(nèi)濾出增加/液體回吸收減少水腫edema第44頁(yè)/共101頁(yè)病因的可能機(jī)理①毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高---右心衰竭/體位性②血漿膠體滲透壓降低---低蛋白血癥③毛細(xì)血管壁通透性增加---過敏/腎炎④淋巴回流受阻---絲蟲病/

⑤組織壓力降低---組織疏松處易水腫⑥RASS系統(tǒng)激活水腫edema第45頁(yè)/共101頁(yè)病因與臨床表現(xiàn)

全身性水腫：特點(diǎn)：對(duì)稱組織疏松處\身體最低部位嚴(yán)重時(shí)胸腹腔內(nèi)積液局部性水腫特點(diǎn)：不對(duì)稱水腫edema第46頁(yè)/共101頁(yè)全身性水腫的原因心腎肝養(yǎng)內(nèi)特藥經(jīng)其他水腫edema第47頁(yè)/共101頁(yè)

凹陷性水腫腹水頸靜脈怒張第48頁(yè)/共101頁(yè)心源性水腫各種心臟病右心衰竭時(shí)特點(diǎn):

體位性：自立座位:下肢臥床:臀部、背部下午與晚間加重水腫edema第49頁(yè)/共101頁(yè)水腫edema第50頁(yè)/共101頁(yè)腎源性水腫腎小球腎炎、腎病綜合征特點(diǎn)：先在眼瞼、面部等疏松組織晨起較重水腫edema第51頁(yè)/共101頁(yè)肝源性水腫肝硬化原因:門靜脈壓升高低蛋白癥特點(diǎn)：發(fā)生緩慢以腹水為主全身水腫較輕，下肢明顯水腫edema第52頁(yè)/共101頁(yè)水腫edema第53頁(yè)/共101頁(yè)水腫edema第54頁(yè)/共101頁(yè)營(yíng)養(yǎng)不良性水腫低蛋白血癥病因攝食不足腸道吸收障礙慢性消耗性疾病

B1缺乏癥(附加因素)特點(diǎn):先瘦后腫水腫edema第55頁(yè)/共101頁(yè)

水腫edema第56頁(yè)/共101頁(yè)內(nèi)分泌疾病粘液性水腫非凹陷性水腫–

組織液蛋白含量高甲亢（脛前水腫）水腫edema第57頁(yè)/共101頁(yè)皮膚粘液性水腫

水腫edema第58頁(yè)/共101頁(yè)特發(fā)性水腫

特點(diǎn):女性眼瞼及下肢原因：體位變動(dòng)交感神經(jīng)興奮不足導(dǎo)致腦部供血不足，反射性醛固酮分泌增加水腫edema第59頁(yè)/共101頁(yè)

經(jīng)前期緊張綜合征

特點(diǎn):經(jīng)前7－14天出現(xiàn)來(lái)潮后消退原因:性激素功能失調(diào)水腫edema第60頁(yè)/共101頁(yè)藥物性水腫腎上腺皮質(zhì)激素甘草地平類降壓藥踝部水腫edema第61頁(yè)/共101頁(yè)

其他

結(jié)締組織疾病硬皮病、皮肌炎水腫edema第62頁(yè)/共101頁(yè)局部性水腫

特點(diǎn)：不對(duì)稱原因：局部靜脈，淋巴回流受阻毛細(xì)血管通透性增加病因：炎癥靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎上或下腔靜脈阻塞綜合征絲蟲病所致橡皮腫創(chuàng)傷或過敏第63頁(yè)/共101頁(yè)劉大媽就診記F60YHypertension下肢踝部水腫4個(gè)月下午重/清晨消失或減輕水腫edema第64頁(yè)/共101頁(yè)鄉(xiāng)醫(yī)院尿常規(guī)--血常規(guī)--心臟聽診--血壓130/78mmHg水腫edema第65頁(yè)/共101頁(yè)縣醫(yī)院肝腎功能正常血漿蛋白正常胸片左室稍大水腫edema第66頁(yè)/共101頁(yè)市醫(yī)院T3/T4/TSH腹部B超肝/脾心臟彩超水腫edema第67頁(yè)/共101頁(yè)省醫(yī)院病史服用藥物?水腫發(fā)生時(shí)間/程度?水腫與藥物的關(guān)系?尼群地平停藥—水腫消失水腫edema第68頁(yè)/共101頁(yè)胸痛chestpain

第69頁(yè)/共101頁(yè)第70頁(yè)/共101頁(yè)第71頁(yè)/共101頁(yè)胸部的結(jié)構(gòu)第72頁(yè)/共101頁(yè)胸痛的原因胸部胸壁：心臟血管疾?。汉粑到y(tǒng)疾?。嚎v隔疾?。盒赝飧文懠膊∵^度換氣綜合征第73頁(yè)/共101頁(yè)胸壁部位皮膚皮下組織肌肉骨骼神經(jīng)性質(zhì)創(chuàng)傷炎癥、肋軟骨炎感染帶狀皰神經(jīng)痛第74頁(yè)/共101頁(yè)

心臟血管疾病

心肌梗死、心絞痛心肌炎及心包炎胸主動(dòng)脈瘤、夾層主動(dòng)脈瘤第75頁(yè)/共101頁(yè)呼吸系統(tǒng)肺臟沒有感覺神經(jīng),侵及壁層胸膜時(shí)疼痛。膈胸膜--肩部、上腹及腹部放散壁層胸膜肺炎、氣胸、胸膜炎（干性或少量滲出）胸膜粘連、肺梗死、胸膜腫瘤氣管及支氣管神經(jīng)受刺激第76頁(yè)/共101頁(yè)縱隔疾病食道疾病縱隔炎食道及縱隔腫瘤第77頁(yè)/共101頁(yè)胸外肝疾病肝膿腫、肝炎膽疾病膽囊炎、膽石癥疼痛常在右胸或右肩部過度換氣綜合征第78頁(yè)/共101頁(yè)

帶狀皰疹:沿肋間神經(jīng)分布,刀割樣或灼痛；自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗死：患側(cè)腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，則疼痛也可放射到同側(cè)肩部干性胸膜炎：尖銳刺痛或撕裂痛；食管炎：燒灼痛；不同原因胸痛的特點(diǎn)

第79頁(yè)/共101頁(yè)胸痛綜合征心臟缺血性心絞痛和心肌梗死心前區(qū)與胸骨后或劍突下放射左肩、左臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指與小指左頸部與頰部重壓窒息感；恐懼感、瀕死感；非心臟缺血性第80頁(yè)/共101頁(yè)急性冠脈綜合征(ACS)缺血性胸痛無(wú)ST段抬高ST段抬高ECGAcute

ReperfusionHistory

PhysicalExam不穩(wěn)定型心絞痛非Q波MIQ波MI第81頁(yè)/共101頁(yè)胸痛問診

部位性質(zhì)程度持續(xù)時(shí)間誘因緩解措施第82頁(yè)/共101頁(yè)部位

定位明確體表局部病變不明確內(nèi)在臟器第83頁(yè)/共101頁(yè)部位范圍/放射部位部位反映病變部位肋間神經(jīng)分布區(qū)：肋間神經(jīng)痛或帶狀皰疹胸骨后：氣管及支氣管、心臟及血管、食道及縱隔疾病胸骨后或心前區(qū)：心絞痛可放散到左肩及左臂。第84頁(yè)/共101頁(yè)性質(zhì)刺痛：神經(jīng)痛壓榨性窒息感：心絞痛，急性心肌梗死燒灼痛：食道炎第85頁(yè)/共101頁(yè)持續(xù)時(shí)間陣發(fā)性：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血；心絞痛（1-5分）急性心肌梗死（30分）持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞。第86頁(yè)/共