2022年醫(yī)學(xué)專題-肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的診治

肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(wěndìng)的診治四川大學(xué)華西醫(yī)院(yīyuàn)骨科黃富國(fùɡuó)第一頁，共六十三頁。解剖解剖方面(fāngmiàn)三關(guān)節(jié)肱尺關(guān)節(jié)(guānjié)肱橈關(guān)節(jié)上尺橈關(guān)節(jié)運動(yùndòng)方面二個獨立單軸關(guān)節(jié)肱尺鉸鏈關(guān)節(jié)（屈戌）上尺橈樞軸（滑車）第二頁，共六十三頁。肘關(guān)節(jié)冠、矢狀切面(qiēmiàn)第三頁，共六十三頁?；顒?huódòng)范圍0°（伸）140°（屈）75°（旋前）80°（旋后）第四頁，共六十三頁。穩(wěn)定(wěndìng)結(jié)構(gòu)與生物力學(xué)正常(zhèngcháng)肘關(guān)節(jié)在運動中保持穩(wěn)定依賴于：骨性關(guān)節(jié)(guānjié)面完整及其匹配的結(jié)合關(guān)節(jié)囊與韌帶的完整肌肉系統(tǒng)的動力平衡第五頁，共六十三頁。骨性結(jié)構(gòu)(jiégòu)正常(zhèngcháng)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性最佳時的肘活動狀態(tài)：屈＜20°屈＞120°第六頁，共六十三頁。第七頁，共六十三頁。肱尺關(guān)節(jié)肱骨滑車(huáchē)與尺骨切跡Closkey·RF·尺骨冠狀突損達50%以上肘關(guān)節(jié)在承受軸向負荷(fùhè)時，發(fā)生不穩(wěn)尺骨鷹嘴切除(qiēchú)過多肱骨內(nèi)外髁骨折肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)AnkN第八頁，共六十三頁。第九頁，共六十三頁。肱橈關(guān)節(jié)肱骨小頭(xiǎotóu)與橈骨頭MorreyBF.橈骨小頭存在為肘關(guān)節(jié)外翻提供30%穩(wěn)定，若橈骨小頭切除的同時，有內(nèi)側(cè)副韌帶前束斷裂(duànliè)將導(dǎo)致明顯肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)第十頁，共六十三頁。第十一頁，共六十三頁。軟組織結(jié)構(gòu)(jiégòu)關(guān)節(jié)囊只在肘關(guān)節(jié)伸直時，關(guān)節(jié)囊前方有抗衡肘外翻、內(nèi)翻應(yīng)力作用第十二頁，共六十三頁。韌帶內(nèi)側(cè)副韌帶(rèndài)：為一復(fù)合體前束起于肱骨內(nèi)髁前下方止于尺骨冠狀突尺側(cè)后束起于肱骨內(nèi)髁后方(hòufāng)止于尺骨鷹嘴尺側(cè)橫束起于尺骨鷹嘴尺側(cè)止于冠狀突尺側(cè)第十三頁，共六十三頁。

MorreyBF(1985)

內(nèi)側(cè)副韌帶前束有70%發(fā)揮(fāhuī)外翻穩(wěn)定性作用，切除或嚴重損傷導(dǎo)致外翻不穩(wěn)定第十四頁，共六十三頁。外側(cè)(wàicè)副韌帶：復(fù)合體橈側(cè)副韌帶(rèndài)起于肱骨外髁前份止于環(huán)狀韌帶前份橈側(cè)尺副韌帶起于肱骨外髁外側(cè)止于尺骨冠狀突橈側(cè)環(huán)狀韌帶輔助性外側(cè)副韌帶起于尺骨橈側(cè)止于環(huán)狀韌帶第十五頁，共六十三頁。O’Driscoll(1993)橈側(cè)尺副韌帶抵抗(dǐkàng)肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)及關(guān)節(jié)內(nèi)翻第十六頁，共六十三頁。第十七頁，共六十三頁。肌肉CohenMS(2000)起于肱骨外上髁及外側(cè)間隙的伸肌群，抵抗肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。肱二頭肌、肱肌、肘肌、肱三頭(sāntóu)肌動力平衡也起肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定。第十八頁，共六十三頁。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)分類(fēnlèi)O’DriscollSW(2000)病程(bìngchéng)發(fā)展急性(jíxìng)慢性復(fù)發(fā)性部位肱尺關(guān)節(jié)最多見近尺橈關(guān)節(jié)第十九頁，共六十三頁。不穩(wěn)關(guān)節(jié)脫位(tuōwèi)程度脫位(tuōwèi)方向外翻內(nèi)翻前方(qiánfāng)不穩(wěn)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)多見于復(fù)發(fā)脫位完全脫位半脫位第二十頁，共六十三頁。單純(dānchún)不穩(wěn)：軟組織損傷即韌帶損傷多見復(fù)雜(fùzá)不穩(wěn)：骨折合并韌帶損傷（冠狀突，橈骨小頭）合并骨折的關(guān)節(jié)不穩(wěn)第二十一頁，共六十三頁。對肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻的人體(réntǐ)生物力學(xué)測試結(jié)果表明不同的組織擔(dān)負的作用不同，MorreyFB(1996)表1外翻穩(wěn)定性0°（伸）90°（屈）內(nèi)側(cè)副韌帶31%54%前關(guān)節(jié)囊38%10%骨關(guān)節(jié)面31%33%第二十二頁，共六十三頁。表2內(nèi)翻穩(wěn)定性0°（伸）90°（屈）外側(cè)副韌帶14%9%前關(guān)節(jié)囊32%13%骨關(guān)節(jié)面55%75%第二十三頁，共六十三頁。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)多表現(xiàn)于后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，有急性、慢性(mànxìng)損傷所致。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生(fāshēng)的機制第二十四頁，共六十三頁。急性損傷者：人跌倒、手外伸、肘關(guān)節(jié)在屈曲肘產(chǎn)生軸向壓力，且前臂旋后，加上外翻應(yīng)力，導(dǎo)致韌帶損傷。橈側(cè)尺副韌帶斷裂(duànliè)→橈側(cè)副韌帶及前后關(guān)節(jié)囊損傷→內(nèi)側(cè)副韌帶前束→內(nèi)側(cè)后束韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷→冠突、橈骨小頭骨折。最后致肘關(guān)節(jié)向后外側(cè)半脫位或完全脫位。第二十五頁，共六十三頁。肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)發(fā)生(fāshēng)機制第二十六頁，共六十三頁。慢性者：多見于舉重、投擲運動員，反復(fù)(fǎnfù)，多次肘關(guān)節(jié)過伸，外翻應(yīng)力作用于內(nèi)側(cè)副韌帶前束。損傷不愈，斷裂，進而發(fā)展肱橈關(guān)節(jié)，肱尺關(guān)節(jié)撞擊特別是鷹嘴尖后內(nèi)側(cè)與鷹嘴窩創(chuàng)擊，導(dǎo)致慢性局部炎癥，軟骨退變，骨贅形成，產(chǎn)生肘內(nèi)側(cè)疼痛，局部軟組織攣縮至使尺神經(jīng)卡壓征。第二十七頁，共六十三頁。前方(qiánfāng)不穩(wěn)定前方關(guān)節(jié)囊撕裂(sīliè)，冠狀突骨折＞50%，鷹嘴骨折伴側(cè)副韌帶損第二十八頁，共六十三頁。內(nèi)翻不穩(wěn)定(wěndìng)主要由外側(cè)副韌帶(rèndài)斷裂所致，在急性創(chuàng)傷或慢性損傷時，發(fā)生單純內(nèi)翻應(yīng)力致外側(cè)副韌帶(rèndài)斷裂情況較少見。第二十九頁，共六十三頁。診斷病史損傷先天性病變(bìngbiàn)急性(jíxìng)慢性(mànxìng)是否關(guān)節(jié)脫位第三十頁，共六十三頁。癥狀(zhèngzhuàng)

肘關(guān)節(jié)部位疼痛后外側(cè)(wàicè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)疼痛(téngtòng)影響功能關(guān)節(jié)鉸鎖第三十一頁，共六十三頁。病人仰臥位，患側(cè)上肢置于頭側(cè)，檢查者站立于患側(cè)頭側(cè)。握住患者腕、肘、肩關(guān)節(jié)外展，外旋。肘關(guān)節(jié)伸直(shēnzhí)，并施予外翻、旋后力，且給以軸向加壓，在此情況下，肘關(guān)節(jié)逐漸屈曲。特殊(tèshū)檢查方法肘關(guān)節(jié)外側(cè)(wàicè)軸移試驗第三十二頁，共六十三頁。第三十三頁，共六十三頁。第三十四頁，共六十三頁。第三十五頁，共六十三頁。陽性體征表現(xiàn)：

肘在屈30-40°肘，橈骨頭和尺骨呈半脫位，并形成肘關(guān)節(jié)后外側(cè)(wàicè)突起，在橈骨頭與肱骨小頭之間處表現(xiàn)一個陷窩，當(dāng)進一步屈肘時尺橈骨突然復(fù)位，并出現(xiàn)彈影響。陽性體征意義(yìyì)：橈尺側(cè)韌帶損傷或尺側(cè)副韌帶前束損傷第三十六頁，共六十三頁。外翻應(yīng)力(yìnglì)試驗患者(huànzhě)肘屈30°，并施以外翻應(yīng)力陽性體征表現(xiàn)(biǎoxiàn)：肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)后出現(xiàn)疼痛，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變寬意義

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷第三十七頁，共六十三頁。第三十八頁，共六十三頁。外翻伸直負荷(fùhè)試驗

在外翻應(yīng)力試驗基礎(chǔ)上，肘關(guān)節(jié)被動伸直。陽性體征：沿尺骨鷹嘴內(nèi)后側(cè)的疼痛。意義

肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶慢性損傷產(chǎn)生(chǎnshēng)的穩(wěn)定，尺骨鷹嘴撞擊。第三十九頁，共六十三頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)X片：正，側(cè)，斜位內(nèi)外翻應(yīng)力(yìnglì)檢查并與健側(cè)對照(duìzhào)CT：用于發(fā)現(xiàn)X片難以發(fā)現(xiàn)病變意義：關(guān)節(jié)間隙變化第四十頁，共六十三頁。影像學(xué)檢查(jiǎnchá)MRI：冠狀位：斜冠狀位用于顯示內(nèi)側(cè)副韌帶，外側(cè)副韌帶，屈肌總肌腱，矢狀位：肱二、三頭(sāntóu)肌腱，鷹嘴，鷹嘴窩關(guān)節(jié)鏡：肘關(guān)節(jié)內(nèi)病變第四十一頁，共六十三頁。治療任何關(guān)節(jié)，無論急性損傷或脫位或慢性損傷，若經(jīng)治療后，要得到關(guān)節(jié)功能完全發(fā)揮，關(guān)節(jié)穩(wěn)定(wěndìng)性是一個重要的基礎(chǔ)。因此，在診治關(guān)節(jié)損傷后或脫位的同時，要充分重視關(guān)節(jié)穩(wěn)定(wěndìng)性，應(yīng)盡最大努力防止漏診，以預(yù)防性成少二期關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(wěndìng)帶來的治療困難。第四十二頁，共六十三頁。要達到(dádào)上述目的，取決于三個條件：（就肘關(guān)節(jié)而言）組成肘關(guān)節(jié)的骨與關(guān)節(jié)面是否(shìfǒu)損傷及損傷程度穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)的韌帶是否損傷及損傷程度骨與關(guān)節(jié)損傷及韌帶損傷是否可通過外科治療解決第四十三頁，共六十三頁。治療(zhìliáo)流程圖創(chuàng)傷(chuāngshāng)關(guān)節(jié)(guānjié)穩(wěn)定性骨折關(guān)節(jié)不穩(wěn)定骨折或不能手法復(fù)位骨折關(guān)節(jié)脫位骨折骨折復(fù)位固定開放復(fù)位關(guān)節(jié)或骨折內(nèi)固定肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定60°伸第四十四頁，共六十三頁。是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定(wěndìng)60°伸是否康復(fù)(kāngfù)韌帶修復(fù)(xiūfù)或重建穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)60°過伸第四十五頁，共六十三頁。穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)60°過伸No肘關(guān)節(jié)可屈伸(qūshēn)的外固定支架康復(fù)(kāngfù)第四十六頁，共六十三頁。治療(zhìliáo)原則恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的骨性解剖結(jié)構(gòu)(jiégòu)為基礎(chǔ)，韌帶損傷的診治固定與早期活動關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位的韌帶重建第四十七頁，共六十三頁。治療(zhìliáo)方式影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性骨折的手術(shù)(shǒushù)治療鷹嘴(yīnɡzuǐ)骨折切開復(fù)位，內(nèi)固定冠狀突骨折較大者切開復(fù)位，內(nèi)固定橈骨頭骨折切開復(fù)位內(nèi)固定置換第四十八頁，共六十三頁。韌帶(rèndài)損傷單純，急性(jíxìng)，無骨折的肘關(guān)節(jié)脫位

保守治療急性，合并骨折的肘關(guān)節(jié)脫位

當(dāng)骨折復(fù)位，內(nèi)固定后應(yīng)檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性第四十九頁，共六十三頁。若關(guān)節(jié)(guānjié)不穩(wěn)定則手術(shù)探查、修復(fù)慢性(mànxìng)復(fù)發(fā)性肘關(guān)節(jié)脫位首先保守(bǎoshǒu)治療，鍛煉肘周圍的肌肉力量若保守治療無效時，可考慮手術(shù)第五十頁，共六十三頁。Jobe手術(shù)(shǒushù)方法(fāngfǎ)切口：位肱骨內(nèi)上髁10cm長切口暴露：于旋前圓肌、屈肌總起點后1/3切開分離暴露內(nèi)側(cè)副韌帶(rèndài)，并游離尺神經(jīng)第五十一頁，共六十三頁。穿骨孔在尺骨近側(cè)用3.2mm鉆頭鉆出前后骨孔再于冠狀結(jié)節(jié)水平鉆一骨隧道在肱骨內(nèi)上髁內(nèi)側(cè)副韌帶起點用4mm鉆頭鉆出一個1cm深的孔,然后(ránhòu)用3.2mm鉆頭鉆出于分叉式骨隧道，出口位于前間隔第五十二頁，共六十三頁。移植肌腱：掌長肌腱，15cm重建韌帶：將掌長肌腱穿過尺骨(chǐgǔ)，肱骨骨髓道口呈八字式，在肘關(guān)節(jié)屈45°，無內(nèi)翻或外翻的情況下，收緊縫合第五十三頁，共六十三頁。第五十四頁，共六十三頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)肘關(guān)節(jié)屈肘90°，固定10天，此期內(nèi)主動握拳。10天后，逐漸(zhújiàn)肩、肘關(guān)節(jié)主動活動，術(shù)后4-6周，腕及前臂肌力練習(xí)，4月內(nèi)避免肘關(guān)節(jié)外翻受力。第五十五頁，共六十三頁。橈側(cè)尺副韌帶(rèndài)重建術(shù)Morrey手術(shù)(shǒushù)切口：Koche